Sprechen mit invasiver Beatmung.Wie geht das?

Sprechen mit invasiver Beatmung.Wie geht das?

25. Jahreskongress der DIGAB in Köln, 22.-24. Juni 2017, Workshop 0925. Jahreskongress der DIGAB in Köln, 22.-24. Juni 2017, Workshop 09

Stephan Stephan WalterspacherWalterspacherStephan Stephan WalterspacherWalterspacherStephan Stephan WalterspacherWalterspacherII. Medizinische Klinik, Klinikum KonstanzII. Medizinische Klinik, Klinikum KonstanzLungenzentrum, Studienzentrum Innere MedizinLungenzentrum, Studienzentrum Innere Medizin78464 Konstanz/Bodensee78464 Konstanz/BodenseeStephan.Walterspacher@glkn.deStephan.Walterspacher@glkn.de

Paul DiesenerPaul DiesenerHegauHegau--Jugendwerk, Neurologisches Krankenhaus und RehabilitationszentrumJugendwerk, Neurologisches Krankenhaus und RehabilitationszentrumFrührehabilitation, DysphagieFrührehabilitation, Dysphagie-- und und KanülensprechstundeKanülensprechstunde für Kinder und Erwachsenefür Kinder und Erwachsene78262 Gailingen am Hochrhein78262 Gailingen am HochrheinPaul.Diesener@glkn.dePaul.Diesener@glkn.de

www.dysphagiewww.dysphagie--netzwerknetzwerk--suedwest.desuedwest.de (Folien(Folien--Download!)Download!)

Stephan Stephan WalterspacherWalterspacherII. Medizinische Klinik, Klinikum KonstanzII. Medizinische Klinik, Klinikum KonstanzLungenzentrum, Studienzentrum Innere MedizinLungenzentrum, Studienzentrum Innere Medizin78464 Konstanz/Bodensee78464 Konstanz/BodenseeStephan.Walterspacher@glkn.deStephan.Walterspacher@glkn.de

Paul DiesenerPaul DiesenerHegauHegau--Jugendwerk, Neurologisches Krankenhaus und RehabilitationszentrumJugendwerk, Neurologisches Krankenhaus und RehabilitationszentrumFrührehabilitation, DysphagieFrührehabilitation, Dysphagie-- und und KanülensprechstundeKanülensprechstunde für Kinder und Erwachsenefür Kinder und Erwachsene78262 Gailingen am Hochrhein78262 Gailingen am HochrheinPaul.Diesener@glkn.dePaul.Diesener@glkn.de

www.dysphagiewww.dysphagie--netzwerknetzwerk--suedwest.desuedwest.de (Folien(Folien--Download!)Download!)

�� Mit invasiver Beatmung kann man nicht sprechen.Mit invasiver Beatmung kann man nicht sprechen.

�� Mit einer TrachealMit einer Tracheal--Kanüle kann man nicht schlucken.Kanüle kann man nicht schlucken.

Evidenz oder alternative Fakten?Evidenz oder alternative Fakten?

�� Die Erde ist eine Scheibe. Die Erde ist eine Scheibe.

�� ……für besseres (!) Sprechenfür besseres (!) Sprechen�� ……für besseres (!) Sprechenfür besseres (!) Sprechen

Tracheal-Kanüle und Beatmung als Hilfsmittel…

� …für aspirationsfreies (!) Essen und Trinken� …für aspirationsfreies (!) Essen und Trinken

Grundprinzipien der Aero-Digestiv-Trakt-Therapie

(Gailinger Konzept)

Grundprinzipien der Aero-Digestiv-Trakt-Therapie

(Gailinger Konzept)

KontextKontext

��Freie Atemwege Freie Atemwege (frei von Enge und Verstopfung)(frei von Enge und Verstopfung)

��Atmung & Ernährung sicher stellenAtmung & Ernährung sicher stellen��Stimme Stimme �� Lautsprachliche KommunikationLautsprachliche Kommunikation��Genussvolles orales Kostangebot Genussvolles orales Kostangebot �� KostaufbauKostaufbau

Trachealkanüle wie auch die PEG als Hilfsmittel anbieten.Trachealkanüle wie auch die PEG als Hilfsmittel anbieten.

RehazielRehaziel ist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittelist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittel--Beseitigung.Beseitigung.

Integration vonIntegration vonAtemAtem--/Atemwegs/Atemwegs--ManagementManagement

Trachealkanüle wie auch die PEG als Hilfsmittel anbieten.Trachealkanüle wie auch die PEG als Hilfsmittel anbieten.

RehazielRehaziel ist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittelist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittel--Beseitigung.Beseitigung.

Integration vonIntegration vonAtemAtem--/Atemwegs/Atemwegs--ManagementManagement�� AtemAtem--/Atemwegs/Atemwegs--ManagementManagement

�� DysphagieDysphagie--TherapieTherapie = = AeroAero--DigestivDigestiv--TraktTrakt--TherapieTherapie�� StimmStimm--RehabilitationRehabilitation

�� AtemAtem--/Atemwegs/Atemwegs--ManagementManagement

�� DysphagieDysphagie--TherapieTherapie = = AeroAero--DigestivDigestiv--TraktTrakt--TherapieTherapie�� StimmStimm--RehabilitationRehabilitation

Grundlage der Teilhabeorientierungist das kurative TK -Management

�� "Basis""Basis"--Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen.Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen.

�� Sprechprobleme bei COPDSprechprobleme bei COPD

AgendaAgenda

�� Sprechprobleme bei COPDSprechprobleme bei COPD

�� Pathophysiologie des Luftflusses bei COPDPathophysiologie des Luftflusses bei COPD

�� Sprechen mit invasiver Beatmung, LösungsmöglichkeitenSprechen mit invasiver Beatmung, Lösungsmöglichkeiten

�� Umgang mit SprachräubernUmgang mit Sprachräubern

TITEL

„Sprechen“ – wie geht das?

Da der allergrößte Teil der Folien von Dr. Walterspacherzum Thema Sprechen, Sprachgeneration, Physiologie und Pathophysiologie mit dem Schwerpunkt Sprechen bei COPD aus urheberrechtlichen Gründen nicht frei

Einrichtung, Klinik

Verfasser

Ort, Datum

Klinikum Konstanz, II. Medizinische Klinik

Stephan Walterspacher 25.07.2017

COPD aus urheberrechtlichen Gründen nicht frei verschickt werden können, hier für Rückfragen (Zusendung von Originalarbeiten im Einzelfall möglich) die e-mail-Adresse:

Stephan.Walterspacher@glkn.deStephan.Walterspacher@glkn.de

�� "Basis""Basis"--Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen.Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen.

�� Sprechprobleme bei COPDSprechprobleme bei COPD

AgendaAgenda

�� Sprechprobleme bei COPDSprechprobleme bei COPD

�� Pathophysiologie des Luftflusses bei COPDPathophysiologie des Luftflusses bei COPD

�� Sprechen mit invasiver Beatmung, LösungsmöglichkeitenSprechen mit invasiver Beatmung, Lösungsmöglichkeiten

�� Umgang mit SprachräubernUmgang mit Sprachräubern

Grundlage eines Teilhabe orientierten Kanülenmanage mentsist stets ein kuratives TK -Management

Die Problemzone,Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt).

Die Problemzone,Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt).

kurativekurative Zielsetzung:Zielsetzung:

��Sichere (Sichere (BeBe--)Atmung)Atmung

kurativekurative Zielsetzung:Zielsetzung:

��Sichere (Sichere (BeBe--)Atmung)Atmung

unter Verzicht aufunter Verzicht auf

��Sprache Sprache &&

��orale Ernährungorale Ernährung

also Teilhabealso Teilhabe

unter Verzicht aufunter Verzicht auf

��Sprache Sprache &&

��orale Ernährungorale Ernährung

also Teilhabealso Teilhabe

www.vcdwww.vcd--selbsthilfe.deselbsthilfe.de

Was benötigt die Stimme?• Stimmwerkzeuge (Kehlkopf, Stimmbänder)• Zugriff auf die Stimmbänder• offene Luftwege

Was benötigt das Sprechen?Was benötigt das Sprechen?• Wachheit, Aufmerksamkeit• Kognition• Artikulation (Kraft und Steuerung von Zunge, Kiefer, Lippen)

Was fehlt nun noch?

LUFT…LUFT…mit ausreichend Druck

Physiologische Stimmbildung

• Inspiration (aktiv vor allem durch das Zwerchfell)

• Exspiration (meist passiv durch die Rückstellkräfte von Thorax und Lunge)

• Dosierte Luftabgabe durch die fast geschlossenen

Stimmbänder

Situation bei invasiver Beatmung

• Inspiration (aktiv durch eine Maschine)

• Exspiration (passiv durch die Rückstellkräfte von Thorax und Lunge)

• Umgehung der Stimmbänder www.vcd-selbsthilfe.de

=

Sprechen bei invasiver Beatmung ?

• Intermittierende Spontanatmung und vorübergehende

Wiederherstellung der natürlichen AtemwegeWiederherstellung der natürlichen Atemwege

Wirklich ein guter Plan?

(wenn doch die Atmung Unterstützung braucht)

Warum nicht dieselbe Kraft, die Luft zum Atmen gibt

auch für‘s Sprechen nutzen?

• Leckagebeatmung (nicht identisch mit Beatmung über sog.

passives Exspirationsventil (früher Whisper Swivel Ventil))

Unter Spontanatmung in Kombination mitUnter Spontanatmung in Kombination mit

•• SprechventilSprechventil

•• KappeKappe

Intermittierend (nur unter Beatmung)Intermittierend (nur unter Beatmung)

Unter Spontanatmung in Kombination mitUnter Spontanatmung in Kombination mit

•• SprechventilSprechventil

•• KappeKappe

Intermittierend (nur unter Beatmung)Intermittierend (nur unter Beatmung)

Wie kommt die Luft zum Stimmband?Wie kommt die Luft zum Stimmband?Wie kommt die Luft zum Stimmband?Wie kommt die Luft zum Stimmband?

��Fenstern (Wechselinnenkanüle m/o Fenster)Fenstern (Wechselinnenkanüle m/o Fenster)

(Demonstration im Workshop: Korrekte Lage (Demonstration im Workshop: Korrekte Lage der Sieböffnungen im trachealen Lumen stets der Sieböffnungen im trachealen Lumen stets endoskopisch kontrollieren)endoskopisch kontrollieren)

��Fenstern (Wechselinnenkanüle m/o Fenster)Fenstern (Wechselinnenkanüle m/o Fenster)

(Demonstration im Workshop: Korrekte Lage (Demonstration im Workshop: Korrekte Lage der Sieböffnungen im trachealen Lumen stets der Sieböffnungen im trachealen Lumen stets endoskopisch kontrollieren)endoskopisch kontrollieren)

Intermittierende LeckagebeatmungIntermittierende LeckagebeatmungIntermittierende LeckagebeatmungIntermittierende Leckagebeatmung�� KombikanüleKombikanüle�� KombikanüleKombikanüle

Innenkanüle geschlossen (z.B. nachts)Innenkanüle geschlossen (z.B. nachts)Innenkanüle geschlossen (z.B. nachts)Innenkanüle geschlossen (z.B. nachts)

Intermittierende LeckagebeatmungIntermittierende LeckagebeatmungIntermittierende LeckagebeatmungIntermittierende Leckagebeatmung�� KombikanüleKombikanüle�� KombikanüleKombikanüle

Innenkanüle offen (z.B. tags); SprechoptionInnenkanüle offen (z.B. tags); SprechoptionInnenkanüle offen (z.B. tags); SprechoptionInnenkanüle offen (z.B. tags); Sprechoption

intermittierend

� Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster)

� Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff)

Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben?

Blockung niemals ganz evakuieren.Blockung niemals ganz evakuieren.

Beispiel: Vakuum verpackter Kaffee kann Beispiel: Vakuum verpackter Kaffee kann

Fensterscheiben durchschlagen, sobald Fensterscheiben durchschlagen, sobald

belüftet ist er weich wie Watte.belüftet ist er weich wie Watte.

Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet

Beispiel: Vakuum verpackter Kaffee kann Beispiel: Vakuum verpackter Kaffee kann

Fensterscheiben durchschlagen, sobald Fensterscheiben durchschlagen, sobald

belüftet ist er weich wie Watte.belüftet ist er weich wie Watte.

Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet

lassen; die Kanten werden dann weich.lassen; die Kanten werden dann weich.

Für Experten: Bei nicht zu engem Stoma Für Experten: Bei nicht zu engem Stoma

Kanüle geblockt entfernen schont Gewebe Kanüle geblockt entfernen schont Gewebe

am besten und säubert zudem den Stomaam besten und säubert zudem den Stoma--

Kanal von anhaftendem SekretKanal von anhaftendem Sekret

Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet

lassen; die Kanten werden dann weich.lassen; die Kanten werden dann weich.

Für Experten: Bei nicht zu engem Stoma Für Experten: Bei nicht zu engem Stoma

Kanüle geblockt entfernen schont Gewebe Kanüle geblockt entfernen schont Gewebe

am besten und säubert zudem den Stomaam besten und säubert zudem den Stoma--

Kanal von anhaftendem SekretKanal von anhaftendem Sekret

Entblockungsschaden! (scharfe Kanten)Entblockungsschaden! (scharfe Kanten)

intermittierend

� Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster)

� Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff)

� Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben?

� Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

(Demonstration im Workshop: Translaryngealer Blick (Demonstration im Workshop: Translaryngealer Blick

auf die Blockung und Wirkung auf die Leckageauf die Blockung und Wirkung auf die Leckage--Anzeige Anzeige

am Beatmungsgerät: % Leckage oder Differenz am Beatmungsgerät: % Leckage oder Differenz

zwischen zwischen VtVt inspinsp. und . und VtVt exspexsp.; nur mit .; nur mit

Doppelschlauchsystem möglich)Doppelschlauchsystem möglich)

intermittierendintermittierend

�Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster)

�Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff)

�Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

Wie kommt die (MaschinenWie kommt die (Maschinen--)Luft nach oben?)Luft nach oben?Wie kommt die (MaschinenWie kommt die (Maschinen--)Luft nach oben?)Luft nach oben?

�Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

��Ventil ? Pausenlos sprechen?Ventil ? Pausenlos sprechen?

��Unter Beatmung besseres HustenUnter Beatmung besseres Husten

Schwegler H, 2016

intermittierend

� Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster)

� Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff)

� Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben?

� Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff)

� Ventil ?

dauerhaft

� ungeblockte Kanüle

Sprechen unter Beatmung (Inspiration)Sprechen unter Beatmung (Inspiration)

zum B eatmungs- zum Keh lkopf gerät Luft zum Sprechen

zum B eatmungs- zum Kehlkopf gerät Luft zum Sprechen T racheostoma kein C u ff ode r en tleerte r Ballon

T racheostoma kein C u ff ode r en tleerter Ballon

Sprechen unter Beatmung (Exspiration)Sprechen unter Beatmung (Exspiration)

zu m B e a tm u n g s - zu m K e h lko p f g e rä t

ka u m L u ft zu m S p re ch e n

zu m B e a tm u n g s - zu m K e h lko p f g e rä t

ka u m L u ft zu m S p re ch e n

S p re ch e n T ra ch e o s to m a ke in C u ff o d e r e n tle e rte r B a llo n

S p re ch e n T ra ch e o s to m a ke in C u ff o d e r e n tle e rte r B a llo n

FilmFilm--Clips im Workshop: Clips im Workshop:

1. Seifenblasen mit Beatmungsluft (Patient kann 1. Seifenblasen mit Beatmungsluft (Patient kann „ruppige“ Beatmungsluft recht feinfühlig modulieren)„ruppige“ Beatmungsluft recht feinfühlig modulieren)

2. Große Seifenblase mit zwei Atemzügen; Druck 2. Große Seifenblase mit zwei Atemzügen; Druck und damit Fluss wird zwischen den Inspirationen mit und damit Fluss wird zwischen den Inspirationen mit und damit Fluss wird zwischen den Inspirationen mit und damit Fluss wird zwischen den Inspirationen mit dem PEEP gehalten, so dass Seifenblase nicht dem PEEP gehalten, so dass Seifenblase nicht kollabiertkollabiert

3. Anpassung des Sprechrhythmus an den Geräte3. Anpassung des Sprechrhythmus an den Geräte--RhythmusRhythmus

Probleme der Leckagebeatmung.•• PEEPPEEP--VerlustVerlust

•• Aerophagie durch unvermitteltenAerophagie durch unvermitteltenGasfluss in den Rachen, stimuliertGasfluss in den Rachen, stimuliertSchluckreflex Schluckreflex (im Bild Magenblase)(im Bild Magenblase)Schluckreflex Schluckreflex (im Bild Magenblase)(im Bild Magenblase)

•• Störender Gasfluss Störender Gasfluss (regelt Patient i.d.R. selbst über die (regelt Patient i.d.R. selbst über die Stimmbänder: Sie bleiben geschlossen und werden nur zum Stimmbänder: Sie bleiben geschlossen und werden nur zum Sprechen leicht geöffnet. Im Schlaf erschlaffen die Sprechen leicht geöffnet. Im Schlaf erschlaffen die Stimmbänder, so dass der Gasfluss stört.)Stimmbänder, so dass der Gasfluss stört.)

•• Keine bzw. kaum Rückfeuchtung bei HMEKeine bzw. kaum Rückfeuchtung bei HME--GebrauchGebrauch

Renaissance der Volumenkontrollierten Beatmung

• Fluss und Dynamik wählbar

• Kein störender Leckage-Fluss

• Weniger Austrocknung

• Weniger Aerophagie

Alternativ

• Im Schlaf gecuffte Kanüle, nachts blocken oder (bei

Hochdruck-Cuff) den Außenquerschnitt vergrößern und

damit die Leckage reduzieren (nie ganz beseitigen!).

Anforderungen an ein Beatmungsgerät

• Rasche Reaktion auf Frequenzänderung (Hektik-Modus)

• Rasche Druckanpassung

• Keine störende Leckage im Schlaf (Blockung unausweichlich?)

SprachverbessererSprachverbessererSprachverbessererSprachverbesserer

•• geeignetes Beatmungsmanagementgeeignetes Beatmungsmanagement•• LeckagekompensationLeckagekompensation•• Verlängerte InspirationVerlängerte Inspiration•• Verlängerte InspirationVerlängerte Inspiration•• Höherer DruckHöherer Druck•• Hoher PEEP, am besten mit Fluss gehaltenHoher PEEP, am besten mit Fluss gehalten•• Verzögerte Exspiration durch Verzögerte Exspiration durch StenosekappeStenosekappe

(nur beim (nur beim EinschlauchsystemEinschlauchsystem mit aktivem mit aktivem Exspirationsventil und passendem Exspirationsventil und passendem Exspirationsstutzen umsetzbar).Exspirationsstutzen umsetzbar).

SprachverbessererSprachverbessererSprachverbessererSprachverbesserer

•• geeignetes Beatmungsmanagementgeeignetes Beatmungsmanagement•• Druckkompensation am Exspirationsvolumen orientierenDruckkompensation am Exspirationsvolumen orientieren

Demo 1: Demo 1: EliseeElisee 150 und die meisten anderen Geräte: Druckreserve (fest 150 und die meisten anderen Geräte: Druckreserve (fest 10mbar) wird sukzessive nur aktiviert, wenn das Inspirationsvolumen 10mbar) wird sukzessive nur aktiviert, wenn das Inspirationsvolumen unter das Mindestvolumen sinkt. Kann bei unter das Mindestvolumen sinkt. Kann bei LeckagebeatmungLeckagebeatmung nie nie zutreffen, da Inspirationsvolumen wg. Leckage immer deutlich höher als zutreffen, da Inspirationsvolumen wg. Leckage immer deutlich höher als Mindestvolumen. Im Gegenteil: Wurde die Druckreserve vor LeckageMindestvolumen. Im Gegenteil: Wurde die Druckreserve vor Leckage--beatmung in Anspruch genommen, sinkt sie mit Leckage sogar ab. beatmung in Anspruch genommen, sinkt sie mit Leckage sogar ab. Folge: Ventilationsdruck sinkt, Zugvolumen sinkt, Sprachdruck sinkt.Folge: Ventilationsdruck sinkt, Zugvolumen sinkt, Sprachdruck sinkt.

Standfoto 1:Standfoto 1:EliseeElisee 150, geblockte Kanüle, PCV150, geblockte Kanüle, PCV--Modus, PEEP 5, Pin Modus, PEEP 5, Pin 8 (über PEEP, effektiver IPAP somit 8 (über PEEP, effektiver IPAP somit 13mbar), ), Mindestvolumen 300ml, erreicht mit Inanspruchnahme Mindestvolumen 300ml, erreicht mit Inanspruchnahme einer Druckreserve von ca. 3mbar, so dass p einer Druckreserve von ca. 3mbar, so dass p maxmax = = 15mbar15mbar). Es resultiert eine volumenkonstante Beatmung: ). Es resultiert eine volumenkonstante Beatmung: VtiVti = = VteVte = = VtVt min (min (300ml300ml).).

Standfoto 2:Standfoto 2:EliseeElisee 150 mit derselben Einstellung und 150 mit derselben Einstellung und artefiziellemartefiziellemLeck (beim Pat. durch Entblocken oder gefensterte Leck (beim Pat. durch Entblocken oder gefensterte Innenkanüle, in der Demo durch leichtes Öffnen der Innenkanüle, in der Demo durch leichtes Öffnen der Absaugkappe am Winkelstück):Absaugkappe am Winkelstück):VtiVti >> >> VteVte, Druckreserve wird zurückgefahren (, Druckreserve wird zurückgefahren (p p maxmax = = IPAP = 13mbar, da , da VtiVti > Mindestvolumen, somit auch > Mindestvolumen, somit auch die Ventilation. Die Sprache wird ebenfalls leiser.die Ventilation. Die Sprache wird ebenfalls leiser.

SprachverbessererSprachverbessererSprachverbessererSprachverbesserer

•• geeignetes Beatmungsmanagementgeeignetes Beatmungsmanagement•• Druckkompensation am Exspirationsvolumen orientierenDruckkompensation am Exspirationsvolumen orientieren

Demo 2: Demo 2: MonnalMonnal T50 (und T50 (und VentilogicVentilogic): Druckreserve (einstellbar) ): Druckreserve (einstellbar) wird aktiviert, wenn das wird aktiviert, wenn das ExspirationsExspirationsvolumen unter das volumen unter das Mindestvolumen sinkt. Erhöht Sprachdruck und Lautstärke.Mindestvolumen sinkt. Erhöht Sprachdruck und Lautstärke.Beim Schweigen drosseln die nahezu geschlossenen Beim Schweigen drosseln die nahezu geschlossenen Stimmbänder die Leckage, so dass die Druckreserve wieder Stimmbänder die Leckage, so dass die Druckreserve wieder heruntergefahren wird.heruntergefahren wird.

Standfoto 1:Standfoto 1:MonnalMonnal T50, geblockte Kanüle, PCVT50, geblockte Kanüle, PCV--Modus, PEEP 5, Pi Modus, PEEP 5, Pi 13 (= effektiver IPAP), Mindestvolumen 300ml, erreicht 13 (= effektiver IPAP), Mindestvolumen 300ml, erreicht mit Inanspruchnahme einer Druckreserve von 2mbar mit Inanspruchnahme einer Druckreserve von 2mbar ((PinspiPinspi = = 15mbar15mbar) Es resultiert eine volumenkonstante ) Es resultiert eine volumenkonstante Beatmung: Beatmung: VTiVTi = = VTeVTe = VT min (= VT min (300ml300ml).).

Standfoto 2:Standfoto 2:MonnalMonnal T50 mit derselben Einstellung und T50 mit derselben Einstellung und artefiziellemartefiziellemLeck wie in der vorigen Demo: Leck wie in der vorigen Demo: VtiVti >> >> VteVte, jedoch wird , jedoch wird die Druckreserve weiter erhöht bis die Druckreserve weiter erhöht bis exspiratorischesexspiratorischesMindestvolumen (Mindestvolumen (VTeVTe = ca. VT min (= ca. VT min (220ml220ml) annähernd ) annähernd erreicht (erreicht (PinspiPinspi = = 22mbar22mbar). Die Ventilation bleibt somit ). Die Ventilation bleibt somit annähernd konstant. Die Sprache wird deutlich lauter. annähernd konstant. Die Sprache wird deutlich lauter. Schweigt der Patient durch Stimmbandschluss, wird Schweigt der Patient durch Stimmbandschluss, wird die Druckreserve wieder schrittweise abgesenkt.die Druckreserve wieder schrittweise abgesenkt.

Sprachverbesserer schonen nicht die LungeSprachverbesserer schonen nicht die Lunge

Hohe SprachqualitätHohe Sprachqualität

�� Hoher DruckHoher Druck

�� Lange InspirationLange Inspiration

Hohe SprachqualitätHohe Sprachqualität

�� Hoher DruckHoher Druck

�� Lange InspirationLange Inspiration

LungenprotektivLungenprotektiv beatmenbeatmen

�� Niedriger DruckNiedriger Druck

�� Kurze InspirationKurze Inspiration

LungenprotektivLungenprotektiv beatmenbeatmen

�� Niedriger DruckNiedriger Druck

�� Kurze InspirationKurze Inspiration�� Lange InspirationLange Inspiration

�� Hohes VolumenHohes Volumen

�� Niedrige FrequenzNiedrige Frequenz

�� Hoher PEEPHoher PEEP

�� Lange InspirationLange Inspiration

�� Hohes VolumenHohes Volumen

�� Niedrige FrequenzNiedrige Frequenz

�� Hoher PEEPHoher PEEP

�� Kurze InspirationKurze Inspiration

�� Niedriges VolumenNiedriges Volumen

�� Hohe FrequenzHohe Frequenz

�� „Best PEEP“„Best PEEP“

�� Kurze InspirationKurze Inspiration

�� Niedriges VolumenNiedriges Volumen

�� Hohe FrequenzHohe Frequenz

�� „Best PEEP“„Best PEEP“

Beatmet sprechen in Exspiration? Geht das?

Blom-Kanüle:Innenkanüle mit Ventil an der Spitze verhindert Rückatmung in das Gerät. Die Exspiration entweicht neben der Innenkanüle durch die Fenster der Außenkanüle zum Kehlkopf (Stimmbildung).

Stimm-/Sprachoption setzt subglottischenDruck voraus.Stimm-/Sprachoption setzt subglottischenDruck voraus.

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

�� Obere AtemwegsobstruktionObere Atemwegsobstruktionwww.vcd-selbsthilfe.de

�� Geblockte TrachealkanüleGeblockte Trachealkanüle

�� Undichtes (riesiges) StomaUndichtes (riesiges) Stoma

SubglottischeSubglottischeDruckmessungDruckmessungSubglottischeSubglottischeDruckmessungDruckmessung

�� Exspiration (mit Ventil)Exspiration (mit Ventil)

�� InIn-- und Exspiration (mit Kappe)und Exspiration (mit Kappe)�� InIn-- und Exspiration (mit Kappe)und Exspiration (mit Kappe)

�� Ruheatmung: Ruheatmung: +/+/-- 4mbar4mbar

�� PhonierenPhonieren:: + 20+ 20--30mbar30mbar

�� Husten: Husten: bis 150mbarbis 150mbar

Messung mit einfachen Hilfsmitteln möglich.

Exspirationsdruck in Ruhe deutlich über 4mbar (auf Dauer droht Erschöpfung)….

… Teilabkleben eines unter die Sprechventilmembran mündenden Sauerstoffports und Justieren des Ruheexspirationsdrucks auf den gewünschten Wert durch die abgeklebte Fläche.

��Behinderte NasenatmungBehinderte Nasenatmung�� Verengte Nasengänge/TumorVerengte Nasengänge/Tumor�� Sekret/BlutkrusteSekret/Blutkruste�� AdenoideAdenoide

��PharyngealePharyngeale EngeEnge�� TonsillenhypertrophieTonsillenhypertrophie�� ZungengrundhypertrophieZungengrundhypertrophie�� Hypotonie/HypertonieHypotonie/Hypertonie�� EpiglottisEpiglottis--EinziehungEinziehung

��Laryngeale EngeLaryngeale EngeLaryngomalazieLaryngomalazie

��Behinderte NasenatmungBehinderte Nasenatmung�� Verengte Nasengänge/TumorVerengte Nasengänge/Tumor�� Sekret/BlutkrusteSekret/Blutkruste�� AdenoideAdenoide

��PharyngealePharyngeale EngeEnge�� TonsillenhypertrophieTonsillenhypertrophie�� ZungengrundhypertrophieZungengrundhypertrophie�� Hypotonie/HypertonieHypotonie/Hypertonie�� EpiglottisEpiglottis--EinziehungEinziehung

��Laryngeale EngeLaryngeale EngeLaryngomalazieLaryngomalazie

Desobliteration allgemein�Chirurgisch�Antiödematös

�Adrenalin�Steroide

�lokal�� LaryngomalazieLaryngomalazie�� Stimmbandparesen (Stimmbandparesen (RecurrenspareseRecurrensparese))�� AryAry--ÖdemÖdem�� AryAry--EinziehungEinziehung�� VCDVCD

��Tracheale EngeTracheale Enge�� SubglottischeSubglottische Stenose (RingknorpelStenose (Ringknorpel--MalazieMalazie, Schleimhautschwellung), Schleimhautschwellung)�� TracheomalazieTracheomalazie, dilatierte Rückwand, Instabilität, dilatierte Rückwand, Instabilität�� NarbensegelNarbensegel�� GranulomGranulom

�� LaryngomalazieLaryngomalazie�� Stimmbandparesen (Stimmbandparesen (RecurrenspareseRecurrensparese))�� AryAry--ÖdemÖdem�� AryAry--EinziehungEinziehung�� VCDVCD

��Tracheale EngeTracheale Enge�� SubglottischeSubglottische Stenose (RingknorpelStenose (Ringknorpel--MalazieMalazie, Schleimhautschwellung), Schleimhautschwellung)�� TracheomalazieTracheomalazie, dilatierte Rückwand, Instabilität, dilatierte Rückwand, Instabilität�� NarbensegelNarbensegel�� GranulomGranulom

�lokal�systemisch

5 Thesen für eine effiziente Absaugtechnik5 Thesen für eine effiziente AbsaugtechnikWenn…Wenn…

1.1. …Sekret optimal viskös …Sekret optimal viskös (nicht verflüssigt, nicht (nicht verflüssigt, nicht verborktverborkt))

2.2. ……atraumatischeratraumatischer Katheter Katheter (saugt sich nicht (saugt sich nicht fest, ermöglicht fest, ermöglicht unterbrechnungsfreiesunterbrechnungsfreies Absaugen)Absaugen)

3.3. …dünner Absaugkatheter …dünner Absaugkatheter (ermöglicht (ermöglicht UL-Segment

3.3. …dünner Absaugkatheter …dünner Absaugkatheter (ermöglicht (ermöglicht unterbrechungsfreie (unterbrechungsfreie (BeBe--)Atmung))Atmung)

4.4. …volle Leistung, …volle Leistung, FingertipFingertip geschlossen geschlossen (verkürzt den (verkürzt den SekrettransportSekrettransport zum Sauger ohne dass Sog in zum Sauger ohne dass Sog in der Trachea entsteht)der Trachea entsteht)

5.5. …Sekret dort abgesaugt wird, wo es ist …Sekret dort abgesaugt wird, wo es ist (erspart Klinikeinweisung zur Bronchoskopie)(erspart Klinikeinweisung zur Bronchoskopie)

...dann kann restlos abgesaugt werden. ...dann kann restlos abgesaugt werden. (gründliches Absaugen vermindert Absaugfrequenz)(gründliches Absaugen vermindert Absaugfrequenz)

Nach 2 Min. endlich frei.

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

�� Obere AtemwegsobstruktionObere Atemwegsobstruktionwww.vcd-selbsthilfe.de

�� Geblockte TrachealkanüleGeblockte Trachealkanüle

�� Undichtes (riesiges) StomaUndichtes (riesiges) Stoma

intermittierendintermittierend

��Fenstern (Fenstern (WechselinlettWechselinlett m/o Fenster)m/o Fenster)

��Bedarfsweise entblocken (NiederdruckBedarfsweise entblocken (Niederdruck--CuffCuff))

��Bedarfsweise blocken (HochdruckBedarfsweise blocken (Hochdruck--CuffCuff))

intermittierendintermittierend

��Fenstern (Fenstern (WechselinlettWechselinlett m/o Fenster)m/o Fenster)

��Bedarfsweise entblocken (NiederdruckBedarfsweise entblocken (Niederdruck--CuffCuff))

��Bedarfsweise blocken (HochdruckBedarfsweise blocken (Hochdruck--CuffCuff))

Wie kommt die (MaschinenWie kommt die (Maschinen--)Luft nach oben?)Luft nach oben?Wie kommt die (MaschinenWie kommt die (Maschinen--)Luft nach oben?)Luft nach oben?

��Bedarfsweise blocken (HochdruckBedarfsweise blocken (Hochdruck--CuffCuff))

��Ventil ?Ventil ?

dauerhaftdauerhaft

��ungeblockteungeblockte KanüleKanüle

��Bedarfsweise blocken (HochdruckBedarfsweise blocken (Hochdruck--CuffCuff))

��Ventil ?Ventil ?

dauerhaftdauerhaft

��ungeblockteungeblockte KanüleKanüle

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

Gegner eines Gegner eines subglottischensubglottischenDruckaufbaus Druckaufbaus

(Stimmräuber)(Stimmräuber)

�� Obere AtemwegsobstruktionObere Atemwegsobstruktionwww.vcd-selbsthilfe.de

�� Geblockte TrachealkanüleGeblockte Trachealkanüle

�� Undichtes (riesiges) StomaUndichtes (riesiges) Stoma

Wenn‘s aus dem Stoma pfeift bleibt‘s Stimmband stumm.Wenn‘s aus dem Stoma pfeift bleibt‘s Stimmband stumm.

��SubglottischeSubglottische EngeEnge��SubglottischeSubglottische EngeEnge

��Problem der Problem der KanülenfixierungKanülenfixierung

��StomaabdichtungStomaabdichtung

��Problem der Problem der KanülenfixierungKanülenfixierung

��StomaabdichtungStomaabdichtung

�� Ovales Tracheostoma Ovales Tracheostoma

(bis (bis RiesentracheostomaRiesentracheostoma ))

�� Steiles Tracheostoma.Steiles Tracheostoma.

�� Ovales Tracheostoma Ovales Tracheostoma

(bis (bis RiesentracheostomaRiesentracheostoma ))

�� Steiles Tracheostoma.Steiles Tracheostoma.

Ursache des Problems am StomaUrsache des Problems am Stoma--Oberrand Oberrand Ursache des Problems am StomaUrsache des Problems am Stoma--Oberrand Oberrand Säugling:Kanülenhalte band

Ältere:Kanülenherauszieh band

Folge des Drucks auf den StomaFolge des Drucks auf den Stoma--Oberrand.Oberrand.Folge des Drucks auf den StomaFolge des Drucks auf den Stoma--Oberrand.Oberrand.

�� Granulome.Granulome.

(meist vom Stomaoberrand ausgehend)(meist vom Stomaoberrand ausgehend)

�� Vorderwandinstabilität.Vorderwandinstabilität.

�� Granulome.Granulome.

(meist vom Stomaoberrand ausgehend)(meist vom Stomaoberrand ausgehend)

�� Vorderwandinstabilität.Vorderwandinstabilität.

KanülenKanülen--FixierungFixierungKanülenKanülen--FixierungFixierung Alternative: Pflasterfixierung (Prophylaxe)Alternative: Pflasterfixierung (Prophylaxe)(auf Hydrokolloidpflaster; gut verträglich)(auf Hydrokolloidpflaster; gut verträglich)

Hufeisen oder seitliche Streifen bei nassem StomaHufeisen oder seitliche Streifen bei nassem Stoma

Alternative: Pflasterfixierung (Prophylaxe)Alternative: Pflasterfixierung (Prophylaxe)(auf Hydrokolloidpflaster; gut verträglich)(auf Hydrokolloidpflaster; gut verträglich)

Hufeisen oder seitliche Streifen bei nassem StomaHufeisen oder seitliche Streifen bei nassem Stoma

�� AbdichtungAbdichtung�� AbdichtungAbdichtung

�� Abdichtung bei Riesenstoma Abdichtung bei Riesenstoma (Silikon(Silikon--Adapter nach Gipsmodell)Adapter nach Gipsmodell)�� Abdichtung bei Riesenstoma Abdichtung bei Riesenstoma (Silikon(Silikon--Adapter nach Gipsmodell)Adapter nach Gipsmodell)

Die Problemzone,Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt).

Die Problemzone,Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt).

kurativekurative Zielsetzung:Zielsetzung:

��Sichere (Sichere (BeBe--)Atmung)Atmung

kurativekurative Zielsetzung:Zielsetzung:

��Sichere (Sichere (BeBe--)Atmung)Atmung

Notfalls Verzicht aufNotfalls Verzicht auf

��Sprache Sprache &&

��orale Ernährungorale Ernährung

also Teilhabealso Teilhabe

Notfalls Verzicht aufNotfalls Verzicht auf

��Sprache Sprache &&

��orale Ernährungorale Ernährung

also Teilhabealso Teilhabe

www.vcd-selbsthilfe.de

Was schützt die Atemwege am Besten vor Aspiration?

�Leckagebeatmung

�Stomaabdichtung

Was schützt die Atemwege am Besten vor Aspiration?

�Leckagebeatmung

�Stomaabdichtung

Essen und Trinkenmit BeatmungEssen und Trinkenmit Beatmung

�Stomaabdichtung

�PEEP oder Stenosekappe

�Invasiver Beatmungszugang (Absaugoption)

�Stomaabdichtung

�PEEP oder Stenosekappe

�Invasiver Beatmungszugang (Absaugoption)

Clearing-Strategien.Clearing-Strategien.

��Tracheobronchiales ClearingTracheobronchiales Clearing(reflektorisches Husten, willkürliches Husten, Lagerungs(reflektorisches Husten, willkürliches Husten, Lagerungs--Drainage, Drainage, Vibration, Hustenassistenz, Hustenstimulation, Absaugung)Vibration, Hustenassistenz, Hustenstimulation, Absaugung)

��Pharyngeales ClearingPharyngeales Clearing(reflektorisches Schlucken, Kompensationsstrategien, Clearing(reflektorisches Schlucken, Kompensationsstrategien, Clearing--Manöver)Manöver)

�� …für besseres Sprechen (!)…für besseres Sprechen (!)�� …für besseres Sprechen (!)…für besseres Sprechen (!)

TrachealTracheal--Kanüle und Beatmung als HilfsmittelKanüle und Beatmung als Hilfsmittel

�� …für aspirationsfreies Essen und Trinken (!)…für aspirationsfreies Essen und Trinken (!)�� …für aspirationsfreies Essen und Trinken (!)…für aspirationsfreies Essen und Trinken (!)

ZusammenfassungZusammenfassung

��Endoskopisch kontrollierte, individuelle Endoskopisch kontrollierte, individuelle KanülenauswahlKanülenauswahl..

��Rachenbelüftung/Rachenbelüftung/subglottischersubglottischer Druck (Druck (StimmStimm--RehabilitationRehabilitation).).

��Flankierende Maßnahmen (Flankierende Maßnahmen (KomplikationsprophylaxeKomplikationsprophylaxe).).

��Endoskopisch kontrollierte, individuelle Endoskopisch kontrollierte, individuelle KanülenauswahlKanülenauswahl..

��Rachenbelüftung/Rachenbelüftung/subglottischersubglottischer Druck (Druck (StimmStimm--RehabilitationRehabilitation).).

��Flankierende Maßnahmen (Flankierende Maßnahmen (KomplikationsprophylaxeKomplikationsprophylaxe).).

��SekretSekret-- Absaugmanagement/Atemluftklimatisierung.Absaugmanagement/Atemluftklimatisierung.

��StomaabdichtungStomaabdichtung//StomaschutzStomaschutz durch optimierte Fixierung.durch optimierte Fixierung.

��Spezielle Anpassung der Beatmungsparameter.Spezielle Anpassung der Beatmungsparameter.

��SekretSekret-- Absaugmanagement/Atemluftklimatisierung.Absaugmanagement/Atemluftklimatisierung.

��StomaabdichtungStomaabdichtung//StomaschutzStomaschutz durch optimierte Fixierung.durch optimierte Fixierung.

��Spezielle Anpassung der Beatmungsparameter.Spezielle Anpassung der Beatmungsparameter.