44-jähriger Mann unerträgliche Kopfschmerzen Notarzt im Notarztwagen starke Analgetica i.m. und...

44-jähriger Mann

• unerträgliche Kopfschmerzen Notarzt

• im Notarztwagen starke Analgetica i.m. und i.v.

• RR > 200/100 antihypertensive Therapie

• RR normalisiert, Zufallsbefund: Dissektion A. carotis interna re., A. vertebralis re.

• 2 x 80 mg Lovenox s.c. Entl. nach ca. 1 Woche (Pat. lehnt Umstellung auf VKA ab)

• Weiterer Plan: in 3 Mo Umstellung auf 100 mg ASS

44-jähriger Mann

• 3 Wochen später: starke Schmerzen rechtes Gesäß Oberschenkel Notarzt NFA

Take home message

• Blutungen sind häufig– iatrogen oder “unerklärlich” oder werden als

solche (über-)interpretiert (Hämtomneigung, Purpura senilis, Zahnfleischbluten)

• Blutungen sind selten Folge einer Gerinnungsstörung

43-jährige Frau

• Harnwegsinfekt AB-Therapie

• Schmerzlose Hämaturie stat. Aufnahme

• Gerinnung: NT < 3%, PTT >120’’, Thrombozyten normal, Fibrinogen normal

• Faktorenanalyse. F II, VII, IX, X: < 1%

• Therapie: mehrfach Vitamin K p.o. kurzfristiger Anstieg des NT, dann wieder Abfall Vitamin K i.v. Normalisierung der Gerinnungsbefunde, Sistieren der Blutung

• Gerichtsmedizin: Coumarinspiegel im Blut negativ

Ursachen des Vitamin K-Mangels

• Therapie mit einem VK-Antagonisten

• “warfarin eater”

• Malabsorption

• Verminderte VK-Zufuhr

• Antibiotika (Cephalosporine)

65-jährige Frau

• Schwester der Patientin verstarb an postpartaler Blutung

• Keine auffällige BN

• 2 x Sectio o.B.

• Mehrere Operationen (AE, Gebärmutter, SD, CHE) o.B.

• 2008: Knieoperation li: Nbltg (mehrere Blutkonserven, Revision, 42 Tage hospitalisiert)

• 2009: Thrombozyten 61 G/L; restl. BB normal, Einzelfaktorenanalyse normal Diagnose: ITP

65-jährige Frau

• Mitte Dez. 2011: Knieop. (TEP) geplant, Thrombo 64 G/L Prednisolon 1 mg/kg KG kein Anstieg Op mit Thrombo 70 G/L + 5000 Fragmin/d

• Massive Bltg: 8 Erykonserven, chir. Revision (Compartmentsyndrom), Thrombozytenkonzentrate, hd IgG, Cortison weiter, Fragmin ex, Thrombo ~ 70 G/L

• Einzelfaktorenanalyse: F VIII normal, RiCof 21%, vWFAg 30% Diagnose: vWS 2B vWF-Substitution

E.A. von Willebrand, Hereditär pseudohemofili, Fin Läkaresällsk Handl 68 (1926), pp. 87–112.

„Angeborene Pseudohämophilie“

von Willebrand Faktor – Funktion

1. Bindet Thrombozyten ans Subendothel (Kollagen VI vWF GPIb)

2. Brückenfunktion zwischen Thrombozyten in Strömungsgebieten mit hoher Scherrate (GPIIb/IIIa vWF GPIIb/IIIa)

3. Trägerprotein für den Faktor VIII, schützt den Faktor VIII vor Proteolyse durch Protein C/S

Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms

Epidemiologie (1) - Prävalenz

• Häufigste angeborene Ursache einer Blutungsneigung

• Prävalenz in der Bevölkerung: 1%• Prävalenz symptomatischer Patienten: 0.05%• Vererbung:

• autosomal dominant (Ausnahme: vWS 2N, vWS 3: autosomal

rezessiv)


• Angeboren

• Erworben (extrem selten)- Antikörper gg. vWF- vWF bindet an Tumorzellen- vWF bindet an Plasmaproteine (IgM)- vWF wird proteolysiert- vWF wird mechanisch zerstört (Aortenstenose)

Epidemiologie (2) - Vererbung


Epidemiologie (3) - Typen

• Subtyp 1: vWF vermindert (quantitativer Defekt, 80%)

• Subtyp 2: vWF defekt (qualitativer Defekt, 20%)

• Subtyp 3: vWF fehlt (extrem selten)


• Aspekte zur Erhebung der Familienanamnese- angeborene Blutgerinnungsstörung- negative FA schließt vWS nicht aus

(fehlende Wahrnehmung einer familiären, meist milden Blutungsneigung)

Anamnese (1)


• Aspekte zur Erhebung der persönlichen Anamnese- Lebenslange Blutungsneigung?- Unterschiedliche Blutungslokalisationen?- „Challenges of hemostasis“? (Op im Schleimhautbereich, ZE,

Entbindung)- Fehlende Wahrnehmung- Blutungsereignisse auch bei normaler Blutgerinnung

• Menorrhagie (17%), kutane Hämatome (6%), Bltg nach ZE (4%), Bltg nach TE (5%)

Anamnese (2)


• Nur ein sehr kleiner Anteil wird diagnostiziert- leichte Blutungsneigung- fehlende Wahrnehmung durch den Arzt- fehlende Wahrnehmung durch den Patienten

Klinische Charakteristika (1)


• Defekt der primären Hämostase („Thrombozytenfunktionsstörung“)

Blutungsneigung vom „thrombozytären“ Typ

• F VIII-Mangel („Hämophilie A“) zusätzlich Blutungsneigung vom „plasmatischen“ Typ



• „thrombozytärer“ Typ – Haut/Schleimhäute (Typ 1, Typ 2)- Hauthämatome, Nasenbluten, Bltg nach Eingriffen im

Schleimhautbereich (TE, ZE), Menorrhagie, postpartale Bltg (gastrointestinal, Hämaturie, Hirnblutung > selten)

- Aggravierung der Blutungsneigung durch Plättchenaggregationshemmer

• „plasmatischer“ Typ – Muskel/Gelenke (Typ 3, Typ 2N)- Gelenksblutungen (Sprunggelenk, Ellenbogen, Knie)- Muskelblutungen- Hämaturie- Postoperative Bltg



Laboruntersuchungen

• Screening- aPTT

- [Platelet function analyzer (PFA 100)]

- vWF:Ag (ELISA)

- F VIII

- Ristocetin-Kofaktor (RiCof)

- Kollagen-Bindungstest

• Typisierung- vWF-Multimerenanalyse

- Ristocetin-induzierte Aggregation

• Blutgruppe


Algorhythmus Labordiagnostik bei Verdacht auf vWS

A u ssch lu ss

n o rm a l

R e -E va lu ie ru ngK lin ik , Fa m ilie , B G , ...

g re n zw e rtig

K o in 3 M o n aten + B lu tg ru p pe

g re n zw e rtig

T yp is ie ru ng

M u lt im e renR is to ce tin -in d . A g g r.

D ia gn o sevW S

d e u tlich p a tho log isch

R iC of, vW F :A g, F V III, e v. P FA 1 00


Therapie

• Desmopressin (DDAVP)

• vWF-hältiges Gerinnungsfaktorenkonzentrat

• Antifibrinoyltika

• (Aktivierter F VII, Novo Seven)


65-jährige Frau

• Mitte Dez. 2011: Knieop. (TEP) geplant, Thrombo 64 G/L Prednisolon 1 mg/kg KG kein Anstieg Op mit Thrombo 70 G/L + 5000 Fragmin/d Massive Bltg: 8 Erykonserven, chir. Revision (Compartmentsyndrom), Thrombozytenkonzentrate, hd IgG, Cortison weiter, Cyklokapron, Fragmin ex, Thrombo ~ 70 G/L

• Einzelfaktorenanalyse: F VIII normal, RiCof 21%, vWFAg 30% Diagnose: vWS 2B vWF-Substitution

• 2 Tage später: Blutung steht, Thrombo 70 130 G/l, RiCof, vWFAg > 300%

• Diagnose: chron. ITP Rehab, Thromboseprophylaxe mit 20 mg Lovenox tgl.

65-jährige Frau

• 16.1.2012: re. US deutlich geschwollen Duplex: US-VT AKH

• Stand 18.1.2012

– Massive Schwellung re Knie und US

– Duplex: kein Hw auf VT

– MR-Angio: Pseudoaneursysma (5 x 5 x 18 cm) von A. poplitea re. ausgehend

– Peronäuslähmung re.

– Labor: Thrombo 69 G/L, kein HW auf vWS oder andere Gerinnungsstörung

Don´t loo too farTake home message

• Seltene Erkrankungen sind selten!• Diagnose einer seltenen Gerinnungsstörung ist oft falsch• Zur Diagnose einer seltenen Gerinnungsstörung ist eine

profunde Kenntnis der dazu notwendigen Testsysteme erforderlich

Die falsche Fährte

• 93-jähriger Mann

• Mehrere chirurgische Eingriffe ohne Blutung

• Chronischer Alkoholabusus

• Generalisierte AVK (st. p. MCI)

• Dauertherapie mit ASS 100 mg/d

• Periphere Bypass-OP geplant

Die falsche Fährte






• UFH i.v., dann NMH 7500/5000 IE/d + TASS 100 mg/d + Plavix 75 mg/d

Die falsche Fährte






• UFH i.v, dann NMH 7500/5000 IE/d + TASS 100 mg/d + Plavix 75 mg/d

• massives Wundhämatom – Revision

• Blutung aus Drains und Stichstellen

Laborbefunde

• Hb 12.0 g/dl

• Thrombozyten 120 000/µl

• aPTT 49 sec.

• NT 59%

• Fbg 228 mg/dl

Die falsche Fährte

Ursache der Blutung

? Thrombozytopenie

? Faktorenmangel

? Hepatopathie

? Operation/Chirurg

Die falsche Fährte

• Thrombozyten 99 000/µL

• Faktor II, VII, IX, X normal

• Faktor V normal

• Faktor VIII 256%

• Faktor XI 34%

• Faktor XII 78%

Die falsche Fährte

Laborbefunde Fortsetzung

Die falsche Fährte

Diagnose

• F XI Mangel

Ursache der Blutung

• Körpergewicht 44 kg

• antithrombotische Behandlung (NMH 12 500 IE/d + ASS +Plavix)

• Operation

68-jähriger Mann

• Vorerkrankungen: Hypertonie, Hypercholesterinämie

• Therapie: RR-Senker, Statin, ASS

• 7/2009: Thrombozyten 14 – 40 G/L (Gesundenunters.)

• Hämtomneigung ASS ex

68-jähriger Mann

ThrombozytenzahlNormalwerte

150,000 - 350,000 / ul 150 – 300 G/l

ThrombozytopenieUrsachen

• Bildungsstörung

• Verteilungsstörung– Thrombozytopenie oft einziger Befund bei

Splenomegalie

• Zerstörung– meist immunologisch

• Kombinationen

Bildungsstörung

• Megakaryozyten im KM vermindert

• Normale Überlebenszeit

• Beispiele– Aplastische Anämie

– Leukämie, MDS

– Zytostatika

– Perniziöse Anämie

Verteilungsstörung

• Megakaryozyten im KM normal

• Normale Überlebenszeit

• Pooling (Milz)

• Beispiele– Leberzirrhose

– Malaria

– Milzvenenthrombose

Zerstörung

• Megakaryozyten im KM normal

• Kurze Überlebenszeit

• Meist durch Bildung von Antikörpern bedingt (Ausnahme: Verbrauchskoagulopathie)

• Beispiele– Idiopathische thrombozytopenische Purpura

(ITP)

– Akute ITP

– Chronische ITP (M. Werlhof)

– Heparin-induzierte Thrombopenie

– Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

ThrombozytopenieBlutungsneigung hängt ab

• Thrombozytenzahl• Schnelligkeit des Abfalls• Alter• Pathogenese (Bildungsstörung vs

Immunologisch)

• Zusätzliche Funktionsstörung (Aspirin)• Lokale Läsionen (Operation)

ThrombozytopenieKlinische Symptomatik

• 150.000 – 80.000 Keine Blutungsneigung• 80.000 – 30.000 Keine Spontanblutungen,

Nachblutung nach Operationen

möglich • < 30.000 Spontanblutungen möglich

Hämatome, Nasenbluten• < 10.000 – 20.000 Petechien ( Haut, Mund)

Nasenbluten, Hämaturie, Hirnblutung

ThrombozytopenieKlinische Symptome

• Petechien• Hämatome• Schleimhautblutungen

– Mundschleimhaut– Epistaxis (Nasenbluten)– Menorrhagien (verl.

Regelblutungen)• Selten

– Cerebrale Blutung ( < 1%)– Hämaturie (meist Mikrohämaturie)– Gastrointestinal (oft Folge von Epistaxis)

ThrombozytopenieDiagnostik

• Genaue Anamnese und klinische Untersuchung

• Blut- und Differentialblutbild

• „Blutchemie“ (Leberwerte, Nierenwerte, ...)

• „Spezialbefunde“ (Thrombopoetin, retikulierte Thrombozyten, Nachweis von Antikörpern, ...)

• Ev. KM-Punktion

68-jähriger Mann

• Vorerkrankungen: Hypertonie, Hypercholesterinämie

• Therapie: RR-Senker, Statin, ASS

• 7/2009: Thrombozyten 14 – 40 G/L (Gesundenunters.)

• Hämtomneigung ASS ex

• 19.10.2009: 28 G/L Cortison 1 mg/kg konsek. Dosisreduktion

• 21.10.: 93 G/L, 2.11.: 41 G/L, 23.11.: 10 G/L, 2.12.: 1 G/L

• 1.12.: keine Blutungsneigung

• 21.12.: Hämatomneigung

68-jähriger Mann

ITP – Diagnostik (obligat)

ITP – Diagnostik (optional)

ITP – Therapie (first line)

• Cortison (1 mg Prednisolon/kg KG p.o., stufenweise Dosisreduktion)

• Bei klinisch relevanter BN zusätzlich:– Hd IgG (1 g/kg KG jeweils an 2 Tagen)

– Thrombozytenkonzentrat

ITP – Therapie (second line)

• SE

• Rituximab (Mabthera)

• Thrombopoetinrezeptoragonisten– Romiplostim (N-Plate)

– Eltrombopag (Revolade)

• Azathioprim

• Vinca-Alkaloide

68-jähriger Mann

• 23.12.: 80 g IgG 26.12.: 49 G/L, 4.1.2010: 16 G/L, 8.2. 9 G/L, 6.4.: 3 G/L, Hämatome nach Bagatelltraumata

• 26.4. - 29.7.: Eltrombopag (Revolade) 30 - 50 G/L

• 15.9.: 5 G/L, Hämtomneigung stärker Vorbereitung für SE (int. Freigabe, Impfungen, …), SE geplant für 7.10.

• 4.10.: 90 g Privigen Kammerflimmern Reanimation NSTEMI koronare 3-Gefäßerkrankung + Hauptstammbeteiligung

• 4.11.: 175 G/L 2-fach Bypass ASS

68-jähriger Mann

68-jähriger Mann

• 24.11.: 53 G/L ASS ex 24.11. - 9.2.2011 Romiplostim (N-Plate) 1 – 72 G/L, keine Blutungsneigung

• 16.2.2011: 19 G/L trotz Maximaldosis Eltrombopag

• seit 23.2.: 75 mg Eltrombopag tgl, Thrombozyten stabil 16 - 40 G/L, keine Blutungsneigung

68-jähriger Mann

68-jähriger Mann

• Erstpräsentation am 30.11.2010, Zuweisungsdiagnose: Thrombopenie

• FA.: negativ

• TE als Kind, Op an der Nase (rezent) ohne Komplikationen

• Patientin fühlt sich wohl

• fast jede Nacht Zahnfleischbluten, ansonsten keine Blutungsmanifestationen

• Klinische Untersuchung: keine Blutungsneigung

40-jährige Frau

68-jähriger Mann

• Blutbefunde: Ery 2.6, Hb 5.7, HCT 19, MCV 78.6, MCH 23.2, Thrombo 124, Leuko 4.2, Diff normal, Reti 99.6

40-jährige Frau

68-jähriger Mann

• Therapie: 2 Blutkonserven, Fe-Substitution, weitere Kontrollen bei HA, Patientin kommt nur sporadisch zu Kontrollen

40-jährige Frau

68-jähriger Mann

• Juni 2011

40-jährige Frau

68-jähriger Mann

• September 2011

40-jährige Frau

Gerinnung; NT 54, FII 56, FV 54, F VII 38, F X 52, F VIII 245

68-jähriger Mann

• September - Dezember 2011: Patientin kommt sporadisch zur Kontrolle, mehrfach wegen Anämie transfundiert, verweigert weitere Untersuchungen

• Dezember 2011:

– Stat. Aufnahme wegen Schwindel/Schwäche Hb 3.2, Thrombo 76, Leuko 3.2, NT 52, LW massiv erhöht (Bili >12, gamma-GT 450, Transaminasen erhöht)

– Transfusionen, Gastro: Ösophagusvarizen, Sono: Hepatomegalie, ältere Milzvenenthrombose, Milz vergrößert, 3.5 l Aszites

Diagnose: toxisch-nutritive Leberzirrhose

40-jährige Frau

Fall 1, 62-jähriger Mann

• Im wesentlichen immer gesund (Hypertonie)• Seit Monaten rezidivierende Epistaxis • ad HNO Lokalmaßnahmen• ad Dermatologie BB Thrombo 11 000/µl• Gerinnungsdienst

Frage: stat. Aufnahme?

• ad NFA• Gerinnungsdienst

– Pat. möchte sich nicht aufnehmen lassen Optionen

– alle Blutbefunde ob (Hb 11.8 g/dl)– 75 mg Aprednislon– Ko am nächsten Tag in der Gerinnungsambulanz

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