64. Jahrgang, September 2011 Mitteilungsblatt der · Symptome 30 Minuten vor und eine Stunde nach...

Aktuelles Wissen nutzen

Morbus parkinson

Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

64. Jahrgang, September 2011

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Ergänzende therapeutische Maßnahmen, wie physio- und sprachtherapie, bei der behandlung von Morbus parkinson sind vor allem in fortgeschrittenen stadien wichtig und werden zuneh-mend wissenschaftlich evaluiert.

ab dem 1. oktober benötigen Ärzte und psychotherapeuten neue Lesegeräte für elektronische Gesundheits-karten (eGk), denn die krankenkassen statten bis zum Jahresende mindestens 10 prozent ihrer Versicherten mit einer eGk aus.

Die 20. bremerhavener Gesundheitswoche wird am 3. september eröffnet. unter dem Motto „Lachen hilft heilen“ werden fünf Tage lang referate, Workshops und interaktive Veranstaltungen für alle altersgruppen angeboten.

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Dr. Andreas Peikert

Therapiefortschritte nutzen

Dr. Andreas Peikert, Dr. Antje Steiner

Klassifikation und Diagnostik

Arno Steck

Therapie und Lebensqualität

Dr. Andreas Peikert, Elke Rohlfing, Georg Sopart, Katrin Wendt

Nichtmedikamentöse Verfahren

Dr. Holger Honig, Prof. Dr. Per Odin

Das fortgeschrittene Stadium

Dr. Mathias Elsner, Prof. Dr. Andreas Kastrup

Notfallsituationen

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Elektronische Gesundheitskarte kommt im Oktober

Einfach Vorbeisurfen: www.aekhb.de mit neuem Design

Offizielle Bekanntmachung zur Ärztekammerwahl 2011

Grundsätze zur Sterbebegleitung neu verfasst

Medizinische Fachangestellte in Bremen und Bremerhaven verabschiedet

p H a r M a k o T H E r a p i E 24 Umstrittene Ossifikationsprophylaxe

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Bremer StandpunktAkademieAnzeigenbörseImpressum

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7. Dezember 2011:Ärztekammerwahl

Was verbinden Sie mit Ihrer Ärztekammer? Nur Kammerbeitrag

und zusätzliche Bürokratie? Oder Gestaltungsmöglichkeiten und

Mitbestimmung? Sind Sie genervt, wenn sie Antragsformulare

ausfüllen müssen? Oder fühlen Sie sich mit Ihren Anliegen bei

der Kammer gut aufgehoben und freundlich und kompetent be-

raten und behandelt?

Wenn Sie die Fragen alle mit „ja“ beantwortet haben, dann sind

Ihre Antworten nur scheinbar paradox. Denn beides – Beitrags-

verpflichtung und Verwaltungsverfahren einerseits und Ser-

viceorientierung und Kompetenz andererseits – gehören zu ei-

ner modernen Selbstverwaltung. Während die Kammer vor 20

Jahren ihren Mitgliedern ausschließlich hoheitlich gegenüber-

trat und dieses Über-Unterordnungsverhältnis auch in Wort und

Schrift zum Ausdruck brachte, ist die Haltung der ehrenamtlich

Tätigen und der hauptamtlichen Mitarbeiter heute eine andere:

Serviceorientierung und „Kundenfreundlichkeit“ prägen das

Denken und Handeln der Verantwortlichen.

Damit stehen wir aber in einem Spannungsverhältnis, das nicht

immer leicht aufzulösen ist. Einerseits ist die Ärztekammer Be-

hörde, andererseits haben wir den Anspruch an uns selbst,

„kundenfreundlich“ und bürokratiearm zu sein. Träger hoheitli-

cher Aufgaben und zugleich Dienstleister für die Kammermit-

glieder zu sein: dies zeigt die Ambivalenz der modernen Selbst-

verwaltung. Letztlich lautet das Credo: Serviceorientierung ge-

rade auch in den Bereichen, die hoheitlich geprägt sind und

deshalb nur begrenzten Spielraum für unbürokratisches Han-

deln lassen.

Allerdings ist „Serviceorientierung“ kein Alleinstellungsmerk-

mal der Selbstverwaltung, sondern wird heute von jeder öf-

fentlichen Verwaltung, die auf sich hält, bemüht – wenn auch

häufig nicht gelebt. Alleinstellungsmerkmal der Selbstverwal-

tung ist vielmehr die aktive Gestaltung der eigenen Angelegen-

heiten: Interessenvertretung, Normsetzung im Bereich der Wei-

terbildung, der Berufsordnung und anderer ärztlicher Bereiche,

arztspezifische Fortbildung, Sicherung der Qualität des ärztli-

chen Nachwuchses, Facharztanerkennungen, Berufsaufsicht,

Sanktionen gegen „schwarze Schafe“ und vieles mehr. Ohne

das Engagement von Ärztinnen und Ärzten in all diesen Berei-

chen vergibt die Kammer ihre Chance auf Einfluss und Gestal-

tung.

Die einfachste Art, sich zu engagieren, ist die Ärztekammer-

wahl. Beteiligen Sie sich – wählen Sie! Auch wenn Sie ein ambi-

valentes Verhältnis zur Selbstverwaltung haben sollten – verge-

ben Sie nicht die Chance, ein Zeichen zu setzen für die unmittel-

bare Wahrnehmung Ihrer Belange. Jede Form der Staatsverwal-

tung wäre arztferner und bürokratischer.

Dr. Klaus-Dieter Wurche,

Präsident der Ärztekammer Bremen

1M o r b u s pa r k i n s o n B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 4 M o r b u s pa r k i n s o n

Dies ist auch dringend notwendig, da der demographische Wandel eine weitere Zunahme dieser ebenso die Lebensqualität der Betroffenen einschränken-den, gleich zeitig betreu-ungsaufwändigen und damit kostenintensi-ven Erkrankungen mit sich bringen wird. Seit der Erstbeschreibung der Erkrankung durch den Londoner Arzt, Apotheker und Paläontologen James Parkinson sind fast 200 Jahre vergangen. Man weiß heute, dass die Erkrankung weit über die Substantia nigra hinausgeht und als vom kaudalen Hirnstamm aufstei-gende Multisystemdegeneration zu verstehen ist, die auch das periphere Nervensystem betrifft. Bis zu 10 Prozent der Neuerkrankten sind heute jünger als 40 Jahre alt. Immer mehr genetische Va-rianten konnten gerade beim „juvenilen Parkinson“ differenziert werden. Langzeit-komplikationen der eingesetzten Phar-maka und nichtmotorischen Symptomen kommt eine immer größere Bedeutung zu. Nicht alle davon sind medikamentös zu beeinflussen. Umso erfreulicher ist, dass auch die nichtmedikamen tösen The-rapieverfahren zunehmend besser evalu-iert werden. In fortgeschrittenen Stadien ist die (subcortikale) Demenz häufig und erhöht den Betreuungsaufwand. Die Diag-nose der Parkinson-Syndrome wird wei-terhin primär klinisch gestellt, die Unter-

blick über den aktuel-len Stand unse-res Wissens von der Früherkennung bis hin zu der Behandlung von Spätkomplikationen der Parkinson-Syndrome.

Dr. Andreas Peikert,

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie,

Bremen

scheidung von verwandten Erkrankungen bedient sich auch nukle-armedizinischer Verfahren. In Einzelfällen kann in den ersten Krankheitsjahren den-noch eine diagnostische Unsicherheit verbleiben. Nach der Einführung vonL-Dopa in den 60iger Jahren erbrachten erst die letzten beiden Dekaden für die Betroffenen spürbare Fortschritte in den therapeutischen Möglichkeiten. Diese be-treffen nicht nur die ersten Krankheits-jahre, in denen die Therapie weitgehend standardisiert ist, sondern gerade auch die stets von Komplikationen gekennzeich-neten fortgeschrittenen Stadien. Diese Fortschritte gilt es zu nutzen. Die vorlie-gende Ausgabe des Bremer Ärztejournals soll hierzu beitragen und gibt einen Über-

Bei kaum einer neurologischen Erkrankung wurden in den letzten Dekaden so viele

Fortschritte in Differentialdiagnostik und Therapie erzielt wie beim idiopathischen

Morbus Parkinson und verwandten Syndromen.

Parkinson SyndromeTherapiefortschritte nutzen

Dies ist auch dringend notwendig, da der demographische Wandel eine weitere Zunahme dieser ebenso die Lebensqualität der Betroffenen einschränken-den, gleich zeitig betreu-ungsaufwändigen und damit kostenintensi-ven Erkrankungen

sind fast 200 Jahre

weiß heute, dass die Erkrankung weit über die Substantia nigra hinausgeht und als vom kaudalen Hirnstamm aufstei-gende Multisystemdegeneration zu verstehen ist, die auch das periphere Nervensystem betrifft. Bis zu 10 Prozent der Neuerkrankten sind heute jünger als 40 Jahre alt. Immer mehr genetische Va-rianten konnten gerade beim „juvenilen Parkinson“ differenziert werden. Langzeit-komplikationen der eingesetzten Phar-maka und nichtmotorischen Symptomen kommt eine immer größere Bedeutung

blick über den aktuel-len Stand unse-res Wissens von der Früherkennung bis hin zu der Behandlung von Spätkomplikationen der

scheidung von verwandten Erkrankungen bedient sich auch nukle-armedizinischer Verfahren. In Einzelfällen kann in den ersten Krankheitsjahren den-noch eine diagnostische Unsicherheit verbleiben. Nach der Einführung vonL-Dopa in den 60iger Jahren erbrachten erst die letzten beiden Dekaden für die Betroffenen spürbare Fortschritte in den

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Mikrographie, ein einseitiger leichter Tre-mor oder ein monotoner wirkendes Spre-chen und eine leise, heiser klingende Stimme sein.

Neurologische Untersuchung wegweisendNeurologische Untersuchung und gezielte Anamnese suchen nach Hinweisen auf ein symptomatisches (SPS) oder atypisches (APS) Parkinson-Syndrom (vgl. Tab. 3, Tab. 4, S. 6). Unterstützende Hinweise für ein IPS sind dagegen die Einseitigkeit bzw.

Asymmetrie der Symptomatik, der (vor allem einseitige) Ruhetremor und ein po-sitiver L-Dopa-Test (vgl. Tab. 5, S. 6). Hierzu werden dem de novo Patienten 200 mg L-Dopa plus Dopa-Decarboxylase-Hem-mer eine Stunde nach 30 mg Domperi-don oral gegeben und der klinische Effekt beurteilt (Vergleich der motorischen Symptome 30 Minuten vor und eine Stunde nach der Ein nahme). Der Apomor-phin-Test (50 µg/kg KG s.c.) ist dem hier-mit Erfahrenen vorbehalten. Ein pragma-tischer Ansatz kann im klinischen Alltag

Die diagnostische Einordnung eines Parkinson-Syndroms ist eine primär klinische

Aufgabe. Bei Auftreten der motorischen Kardinalsymptome liegt bereits ein fort-

geschrittenes Stadium der Erkrankung vor. Zur Früherkennung sind daher weitere

Symptome von Bedeutung.

Morbus Parkinsonklassifi kation und Diagnostik

Symptome von Bedeutung.

Nichtmotorische Frühsymptome des M. Parkinson (IPS)

Hyposmie

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Obstipation

Depressionen

Muskuloskelettale Schmerzen

allgemeine Leistungsminderung

Tab. 2

Anamnestische Hinweise auf symptomatisches PS (SPS)

Einnahme von Dopaminrezeptorenblockern, Valproat, Kalziumantagonisten, Lithium bei Beginn der Symptome

Rezidivierende cerebrale Ischämien mit stufenweiser Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik

Rezidivierende Schädel-Hirn-Traumata

Z. n. Encephalitis oder Intoxikation (CO, Mangan)

Tab. 3

Bei Vorliegen der motorischen Kardinal-symptome (vgl. Tab. 1 und Abb. 1, S. 7) bestehen kaum Zweifel an der Diagnose eines Parkinson-Syndroms (PS). Die Aki-nese (bzw. Hypo- oder Bradykinese) ist das Leitsymptom. Die anderen Symptome treten in unterschiedlicher Gewichtung hinzu, die posturale Instabilität beim idiopathischen Parkinsonsyndrom (IPS) erst im weiteren Verlauf. Bereits zuvor können nichtmotorische Frühsymptome auftreten (vgl. Tab. 2) und sollten Anlass für die Erhebung eines ausführlichen Neurostatus sein. Eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung äußert sich in fremdanamnestischen Angaben von Sprechen oder Schreien sowie ausgepräg-ten motorischen Phänomenen im Schlaf und der Angabe von Alpträumen. Eine Hy-posmie kann bei standardisierter quanti-tativer Untersuchung („sniffin’ sticks“) häufig bei IPS-Patienten, jedoch auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankun-gen (etwa M. Alzheimer) festgestellt werden. Gegenüber anderen Parkinson- und Tremor-Syndromen kann diese Unter-suchung vor allem in der Frühphase diffe-renzialdiagnostisch weiterhelfen. Frü he motorische Zeichen können eine vermin-derte Spontan- und Feinmotorik, das ver-minderte „Mitgehen“ einer Körperseite,

Kardinalsymptome eines Parkinson-Syndroms (PS)

Akinese plus mindestens 1 der folgenden Symptome:

Muskulärer Rigor

Ruhetremor (4-6, selten bis 9 Hz)

Posturale Instabilität

Tab. 1

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auch eine Probebehandlung mit L-Dopa über einige Tage sein. Der Tremor des IPS muss hierbei nicht auf L-Dopa ansprechen und auch negative Tests schließen ein IPS nicht aus.

Apparative Diagnostik gezielt einsetzenBei anamnestischen Hinweisen auf ein atypisches oder symptomatisches Parkin-son-Syndrom, bei über die Parkinson-Symp tomatik hinausgehenden („system-überschreitenden“) neurologischen Unter-suchungsbefunden oder negativem L-dopa- Test ist weitere apparative Diagnostik gerechtfertigt. Ein cMRT gehört zur Basis-diagnostik und kann Differentialdiagno-sen bzw. Komorbiditäten wie frontale Raum forderung, Normaldruckhydrocepha-lus oder subcorticale arteriosklerotische Encephalopathie sichern sowie (fakulta-tiv und erst in fortgeschrittenen Stadien) direkte Hinweise auf atypische Parkinson- Syndrome wie Multisystematrophie (MSA), Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) oder die seltene kortikobasale De-generation (CBD) liefern. Szintigraphische Verfahren untersuchen die dopaminerge Neurotransmission oder die autonome Innervation des Herzens. Der präsynapti-sche Tracer 123I-FP-CIT (DATSCAN) hat bei hoher Sensitivität eine niedrige Spe-zifität zur Differenzierung IPS vs. APS. Es kann somit eingesetzt werden, wenn ein isoliertes Tremor-Syndrom differentialdi-agnostische Schwierigkeiten aufwirft, die Symptomatik gering ausgeprägt ist oder Abgrenzungsschwierigkeiten gegenüber Normaldruckhydrocephalus bzw. subkor-tikaler vaskulärer Encephalopathie beste-hen. Falsch negative Befunde kommen nicht nur in der Frühphase der Erkrankung vor. Atypische PS und medikamentös in-duzierte PS gehen meist mit einer Min-derung bzw. Blockade der postsynapti-schen D2-Dichte einher. Der postsynapti-sche Tracer 123I-IBZM (IBZM-SPECT) kann daher zur Differentialdiagnose IPS und APS bez. med. induzierte PS eingesetzt werden. Da die Sensitivität aber eben-falls höher ist als die Spezifität bleibt nicht selten im Einzelfall eine diagnosti-sche Unsicherheit bestehen. Die Aussa-gekraft der Ergebnisse ist zudem stärker als beim DATSCAN abhängig von Details in der Durchführung und Auswertung der Untersuchung. Da bei der Parkinson-Krankheit die sympathische Innervation des Herzens vermindert ist, während sie bei den Multisystematrophien erhalten ist, kann die MIBG-Szintigrafie des Brust-

Klinische Hinweise auf atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Frühzeitig auftretende schwere autonome Störungen: Orthostatische Hypotension, Synkopen, Impotenz oder verminderte genitale Empfindlichkeit, Urininkontinenz oder – retention, Anhidrose (MSA)

Frühzeitige posturale Instabilität und Stürze (PSP)

zuvor oder innerhalb des ersten Jahres auftretende Demenz oder visuelle Halluzinationen (DLK)

Fluktuierende Bewusstseinslage (DLK)

Früh auftretende kognitive Störungen (PSP)

Anamnestisch Überreaktion auf Neuroleptika (DLK)

Neurologische Untersuchungsbefunde: Cerebelläre Symptome (MSA), Pyramidenbahnzeichen (MSA, CBD), frühe Dysphagie/Dysarthrie (PSP), Supranukleäre vertikale Blickparese (PSP), Antecollis (MSA, auch IPS), Retrocollis (PSP), Alien-Limb Phänomen (CBD), Myokloni und irregulärer Tremor (CBD)

Tab. 4 MSA: Multisystem-Atrophie DLK: Demenz vom Lewy-Körper-Typ PSP: Progressive supranukleäre Blickparese CBD: Kortikobasale Degeneration

Unterstützende Kriterien für ein idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)

Einseitiger Beginn und/oder persistierende Asymmetrie im Krankheitsverlauf

Ruhetremor (4-6, selten bis 9 Hz)

Positiver L-Dopa-Test (der Tremor muss nicht ansprechen)

mehrjähriger Verlauf ohne systemüberschreitende Klinik

Tab. 5

Indikation apparativer Untersuchungen zur Diagnostik bei PS

cMRT:

Basisdiagnostik zu Sicherung bzw. Ausschluss von DifferentialdiagnosenFakultativ Zeichen atypischer Parkinson- Syndrome

DATSCAN: Bestätigung eines PS

IBZM-SPECT: DD IPS vs. atypische Parkinson-Syndrome

MIBG-Szintigraphie: DD IPS vs. MSA, Tremorsyndrome, CBD

Molekulardiagnostik: Juvenile PS oder PS mit dominantem Vererbungstyp in der Familienanamnese

Tab. 6

Fakultative Zusatzdiagnostik bei PS

Schellong-Test, Kipptisch: Posturale Hypotension/Synkopen (MSA)

Urodynamik: Neurogene Blasenentleerungsstörung (MSA)

Polysomnographie: V. a. REM-Schlaf Verhaltensstörung (IPS, MSA)

Sympathische Hautantwort: Beteiligung des sympathischen NS (MSA >> IPS)

Herzfrequenzvarianz: Beteiligung des sympathischen NS (MSA >> IPS)

Hirnparenchymsonographie: Vulnerabilität für das Auftreten eines IPS

Neuroduplex, Kardiologe: Vaskulär bedingtes PS

Tab. 7

M o r b u s pa r k i n s o nB R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 7M o r b u s pa r k i n s o n

korbs bereits in einer frühen Phase der Erkrankung zur Differen-tialdiagnostik herangezogen werden. Weitere apparative Unter-suchungen werden symptomorientiert eingesetzt (vgl. Tab. 7). Familiäre Formen beginnen als juveniler Parkinson (rezessiv) oder mit späterem Beginn (dominant), molekulardiagnostische Verfahren sollten bei entsprechender Familienanamnese einge-setzt werden. Die transkranielle Hirnparenchymsonographie ist als nichtinvasives Verfahren sehr interessant. Im mesencepha-len Hirnstamm erwies sich die Substantia nigra von IPS-Patien-ten häufig als hyperechogen. Da dieser Befund auch bei Gesun-den vorkommt ist mit dieser Methode der Nachweis oder Aus-schluss eines IPS nicht mög lich, wahrscheinlich bildet er eher eine Vulnerabilität ab, an IPS zu erkranken bzw. auf Neurolep-tika mit der Entwicklung eines symptomatischen Parkinsonoids zu rea gieren. Im konkreten Einzelfall ist der prädiktive Wert des Verfahrens jedoch gering.

Dr. Andreas Peikert, Dr. Antje Steiner

Fachärzte für Neurologie, Bremen

Abb. 1: Typischer Aspekt eines Parkinson-Kranken (aus: „A Manual of Diseases of the Nervous System“, Sir William Richard Gowers, 1866)

Vertragsarztsitze und Vertragspsycho therapeutensitze

Ausschreibung

Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahmedurch einen Nachfolger aus:

Ärzte PsychotherapeutenFür den Planungsbereich Bremen-Stadt:

sechs hausärztliche Vertragsarztsitze■■einen hno-ärztlichen Vertragsarztsitz■■einen fachärztlichen internistischen ■■Vertragsarztsitzeinen hälftigen fachärztlich ■■ internistischen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)einen urologischen Vertragsarztsitz■■einen hälftigen urologischen ■■Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz■■

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:einen nervenärztlichen Vertragsarztsitz■■

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt:einen hälftigen ■■ Vertragspsychotherapeutensitz eines psychologischen Psychotherapeuten (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:einen halben ■■ Vertragspsychotherapeutensitz eines psychologischen Psychotherapeuten (Teilausschreibung)

Vorabinformationen können bei derKassenärztlichen Vereinigung Bremenerfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336

Vorabinformationen können bei derKassenärztlichen Vereinigung Bremenerfragt werden bei: Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336 Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332


Die motorischen Symptome wie Hypoki-nese, Tremor und posturale Instabilität füh ren die Patienten meist zum Arzt. Oft-mals bestehen diese schon länger, wer-den jedoch häufig als „Alterssymptome“ von den Patienten und Angehörigen lan ge Zeit toleriert. Insgesamt ist die Behand-lung der motorischen Symptome – zu-mindest in den ersten Jahren nach Diag-nosestellung – eine dankbare Aufgabe für den behandelnden Arzt. Es ist in den meisten Fällen möglich, eine ausreichende Besserung zu erreichen, die immer zum Ziel haben sollte, dass der Patient im All-tag dadurch nicht oder nur gering beein-trächtigt ist. Zu Beginn der Therapie sollte man darauf hinweisen, dass die Behand-lung einer Parkinsonerkrankung immer viel Geduld erfordert – sowohl vom Pa-tienten als auch vom Arzt. Es gilt immer: niedrig dosiert beginnen und sehr lang-sam die Dosis steigern, um die uner-wünschten Wirkungen, die insbesondere zu Beginn auftreten können, zu minimie-ren. Bei Patienten unter 70 Jahren (biolo-gisches Alter) und ohne wesentliche Begleiterkrankungen sollte dabei mit ei-ner Dopaminagonistentherapie begon-nen wer den. Dafür stehen mittlerweile

einmal täglich anzuwendende Medika-tion empfehlen, wie zum Beispiel lang wirksame oder retardierte Dopaminago-nisten ggf. in Kombination mit einem MAO-B-Hemmer, auch um das Risiko der langfristig zu erwartenden Wirkungsfluk-tuationen zu verringern oder diese zu-mindest hinauszuzögern. Bei älteren, mul-timorbiden und häufig mit vielen Medi-kamenten behandelten Patienten steht dagegen die Berücksichtigung der uner-wünschten Wirkungen und Wechselwir-kungen im Vordergrund (häufiger psy-chotische Phänomene unter Dopamina-gonisten, Harnverhalt unter Amantadin und Selegilin, Kumulation von Amantadin bei Niereninsuffizienz und zahlreiche an-dere). Es ist darauf zu achten, dass die Lebensqualität der Patienten durch die Medikation nicht unnötig weiter einge-schränkt wird. Es macht zum Beispiel we-nig Sinn, einen berufstätigen jungen Pa-tienten unter allen Umständen mit einem Dopaminagonisten zu behandeln, wenn er auf das Führen eines PKWs angewie-sen ist und unter den Dopaminagonisten zu einem nicht zu beherrschenden Schlaf-drang mit Einschlafattacken neigt. Auf-grund des unterschiedlichen Rezeptor-profils ist bei unerwünschten Wirkungen auch der Wechsel von einem Dopamina-gonisten zu einem anderen manchmal sinnvoll. Die Behandlung wird insgesamt schwieriger, wenn es im Verlauf zu Wir-kungsfluktuationen kommt und andere, nicht-motorische Symptome, in den Vor-dergrund treten. Dann sind häufigere Ein-nahmezeiten, Kombination verschiedener Wirkstoffe und Zubereitungen (rasch wirk-same L-Dopa-Form, retardierte L-Dopa-Gaben zur Nacht) erforderlich. Auch das Vorliegen eines ausgeprägten Tremors ist gelegentlich problematisch. Dann ist die Behandlung mit Anticholinergika zu über-

zehn verschiedene Dopaminagonisten zur Verfügung, wovon heute aus Vertrag-lichkeitsgründen meist die Non-Ergoline eingesetzt werden (vgl. Tab. 1) und zum Teil mittlerweile auch generisch verfüg-bar sind (nicht retardiert). Bei nur gering ausgeprägten Symptomen ist initial auch eine Therapie mit einem Monoaminoxy-dase B-Hemmer (Selegilin oder Rasagi-lin) oder Amantadin möglich.Bei älteren oder multimorbiden Patien-ten und Patienten, die einen rascheren Wirkungseintritt wünschen oder bei de-nen Kontraindikationen für eine Do pa-minago nistentherapie bestehen, ist eine initiale Therapie mit L-Dopa in Kombina-tion mit einem Decarboxylasehemmer zu empfeh len, da darunter meist rasch eine Besserung der Symptome zu erwarten ist und die Nebenwirkungen geringer aus-geprägt sind.

Lebensumstände und Erkrankungen berücksichtigenEinen wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Medikamentes haben die Lebensum-stände und Begleiterkrankungen des Pa-tienten. Einem jungen, noch berufstätigen Patienten wird man vorzugsweise eine

Die Symptome einer Parkinsonerkrankung gehen immer mit einer Einschränkung der

Lebensqualität einher. Die individuell angepasste Therapie zielt daher auf eine

Reduktion der motorischen und nicht-motorischen Symptome, wobei letztere immer

mehr Beachtung finden.

Morbus ParkinsonTherapie und Lebensqualität

Substanzen zur Therapie motorischer Symptome

1. L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa)

2. Dopaminagonisten: Apomorphin* (s.c), Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid, Piribedil*, Pramipexol*, Ropirinol*, Rotigotin* (transdermal) (*Non-Ergoline)

3. COMT-Hemmer: Entacapon, Tolcapon

4. Monoaminoxidase-Hemmer: Selegilin, Rasagilin

5. Anticholinergika: Biperiden, Bornaprin, Metixen, Trihexphenidyl

6. NMDA-Anatgonisten: Amantadin, Budipin

Tab. 1


legen, die ansonsten wegen des ungüns-tigen Nebenwirkungsprofils nur noch zu-rückhaltend eingesetzt werden. Der Ein-satz kontinuierlicher L-Dopagaben und Do-paminagonisten über Pumpensysteme und die tiefe Hirnstimulation ist weiter fortgeschrittenen Stadien vorbehalten.

Nicht-motorische SymptomeDiese Symptome spielen im Verlauf der Erkrankung eine zunehmende Rolle, sind häufig schlechter behandelbar und für die Lebensqualität der Patienten entschei-dend. Die Evidenz für die Behandlung dieser Störungen ist deutlich schlechter als die der Behandlung der motorischen Symp tome. Bereits als Frühsymptom, teils der Diagnosestellung um Jahre voraus, treten Schlafstörungen auf. Insbesondere die REM-Schlafverhaltensstörung gilt als Hinweis auf die spätere Entwicklung ei-ner neurodgenerativen Erkrankung. The-rapie der Wahl ist Clonazepam in niedri-ger Dosierung zur Nacht. Auch andere Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Ein- und Durchschlafstörungen, ein symptoma-tisches restless-legs-Syndrom und impe-rativer Schlafdrang treten als Symptome der Erkrankung oder als unerwünschte Medikamentenwirkung auf. Auch die mit der Parkinsonerkrankung assoziierte De-pression ist häufig und kann ebenfalls mit Schlafstörungen einhergehen. Die Be-handlung der Depression kann mit trizyk-lischen Antidepressiva erfolgen, wegen der möglichen unerwünschten Ne ben wir-kungen (z.B. Verwirrtheitszustän de, Obs-tipation, Harnverhalt, erhöhter Augenin-nendruck) und Arzneimittelinteraktionen, insbesondere im Alter, ist diese Medika-tion jedoch limitiert. Alternativ können die sonst auch verwendeten Antidepres-siva gegeben werden. Die Wirksamkeit scheint bei Parkinsonpatienten begrenzt

zu sein. Einige Patienten profitieren je-doch bereits von der dopaminergen Me-dikation, wobei die agonistische Wirkung auf D3-Dopaminrezeptoren als Wirkprin-zip diskutiert wird. Schmerz als nicht-mo-torisches Syndrom tritt nahezu doppelt so häufig bei Parkinsonpatienten auf als bei altersentsprechenden Kontrollgruppen. Teils sind diese durch ein Dopamindefizit bedingt, wie im Falle von end-of-Dose-Dystonien oder durch den Rigor beding-ten muskulären Schmerzen, teils sind sie auch vom Patienten schwer beschreibbar und muten psychogen an. Evidenzbasier te Daten für die Behandlung dieser Schmer-zen sind mir nicht bekannt. In der alltäg-lichen Praxis haben sich neben den übli-chen Analgetika auch Muskelrelaxantien bewährt. Vegetative Symptome wie or-thostatische Dysregulation, neurogene Bla senentleerungsstörungen, neurogene Magen- und Darmmotilitätsstörungen, erek tile Dysfunktion und Hyperhidrosis sind ebenfalls schwierig medikamentös zu behandeln (vgl. Tab. 2). Spielsucht, zwanghaftes Essen und Trinken, Hypersexu-alität, nicht-zielgerichtetes Umherräu-men und ähnliche Verhaltensweisen wer-den als Impulskontrollstörungen zusam-mengefasst und sind wahrscheinlich Fol ge der dopaminergen Medikation und bein-trächtigen meist nicht nur die Lebens-qualität der Patienten(die diese Symp-tome häufig nicht wahrnehmen oder als krankhaft einstufen) sondern insbeson-dere die der Angehörigen und nähere soziale Umgebung. Diese Patienten sind dann auch häufig von einer unkontrollier-ten, zu hohen und schwankenden dopa-minergen Medikation kaum abzubringen. Ebenfalls führt die häufig auftretende Parkinson-Demenz, wie auch andere De-menzerkrankungen, zu einer deutliche-ren Beeinträchtigung als die motorischen

Symptome. Zugelassen für Behandlung ist Rivastigmin. Die Vielzahl der mögli-chen Symptome macht es fast unmög-lich, jedes einzelne davon medikamentös zu behandeln. Teils lassen sich durch eine Änderung des Lebenswandels die Symp-tome bessern, teils müssen Symptome in Kauf genommen und die Lebensführung darauf abgestimmt werden.

Defizite gemeinsam mit Patienten erkennenInsgesamt führt die Kombination aus mo-torischen und nicht-motorischen Sympto-men der Parkinson-Erkrankung – insbe-sondere in späten Krankheitsphasen – zu erheblichen Einschränkungen im alltägli-chen Leben. Der häufig dadurch mit be-dingte soziale Rückzug betrifft nicht nur die Patienten sondern in der Regel auch das soziale Umfeld. Die Aufgabe des Arz-tes besteht im Krankheitsverlauf darin, immer wieder neu zusammen mit dem Patienten zu erkennen, wo aktuell Defi-zite bestehen, welche davon für den Pa-tienten im Vordergrund stehen und dann Lösungsansätze – medikamentöser und nicht- medikamentöser Art – zu finden. Manchmal kann er auch nur begleiten und helfen, Defizite zu akzeptieren.In die sem Artikel werden in komprimier-ter Form die Therapiemöglichkeiten der motorischen und nicht-motorischen Sympto me des idio pathischen Parkinson-Syndroms erläutert. Die Therapie anderer verwandter Erkrankungen (sekundäre und atypische Parkinsonsyndrome) kann aus Platzgründen nicht berücksichtigt werden. Für Interessierte sei auf die aus-führliche AWMF- Leitlinie Parkinson-Syn-drome verwiesen.

Arno Steck,

Facharzt für Neurologie, Bremen

Therapie nicht-motorischer Symptome

Symptom: Therapieoption/Hinweise:

Schlafstörung Abhängig von Art der Schlafstörung

Demenz Rivastigmin

Depression Trizyklika/SSRI/NSRI

Kreislaufregulationsstörung Domperidon/Midodrin/Fludrocortison

Neurogene Blasenentleerungsstörung Urologika, je nach Art der Funktions- störung

Neurogene Magen- und Darment- leerungsstörung

Macrogol

Erektile Dysfunktion Sildenafil/Tadalafil/Vardenafil

Tab. 2

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Obwohl die Palette der zur Verfügung stehenden Medikamente ständig zu-nimmt und die tiefe Hirnstimulation für L-Dopa responsive Symptome vermehrt eingesetzt wird, kommt es bei der Mehr-zahl der Parkinson-Patienten im Verlauf zu schwerwiegenden Einschränkungen selbst bei maximaler, optimierter Phar-makotherapie. Hier kommt den aktivie-renden Therapien wie Physiotherapie, Sprech-, Schluck- und Ergotherapie sowie auch psychologischen Ansätzen eine zu-nehmend wichtige Rolle zu. In der Ver-gangenheit waren diese Ansätze man-gels aussagekräftiger Studien nicht aus-reichend gut zu bewerten, obwohl die klinische Erfahrung einen Nutzen vermu-ten ließ. Mittlerweile sind jedoch auch in diesem Gebiet zunehmende wissenschaft-liche Aktivitäten zu beobachten und, im Bereich der Physiotherapie, Metaanalysen und Positionspapiere erarbeitet worden.

Einsatz von Physiotherapie und HilfsmittelversorgungDie Physiotherapie kann im fortgeschrit-tenen Stadium der Erkrankung die Ent-

wicklung von Gelenkkontrakturen verhin-dern. Zunehmend finden jedoch auch spezifische Therapieansätze Anwendung. Laufbandtraining unter Nutzung externer, rhythmischer akustischer (lautes Zählen, Metronom) oder optischer Stimuli (auf-geklebte Leuchtstreifen) waren effektiv für die Verbesserung des Gangbildes und der Initiierung des Gehens in Freezing-Perioden. Repetitives Training korrektiver Stützreaktionen (z. B. Ausfallschritt nach Pull- Test) wird eingesetzt zur Verbesse-rung der posturalen Stabilität. Bewegungs-strategietraining unter Hinzunahme kog-nitiver Therapieansätze und gezieltem Trai ning einzelner Bewegungskomponen-ten war einem auf Kraft und Ausdauer abzielenden muskuloskelettalen Training überlegen. Intensives Training großräumi-ger, ausholender Bewegungsamplituden mit gleichzeitig vermitteltem taktilen und verbalen Feedback (LSVT/BIG-Trai-ning) ist Nordic Walking und unspezifi-scher Physiotherapie zu Hause über le gen. Gegen die verschiedenen motorischen Blockadeformen des Freezing werden derzeit spezifische Programme er probt

Aktivierende Übungen in der Physio- und Sprachtherapie sind eine wichtige Ergänzung

der vor allem in fortgeschrittenen Stadien nicht ausreichenden medikamentösen

Therapie. Sie zielen auf Fallneigung, motorische Blockaden, Gangstörungen, Sprech-,

Stimm- und Schluckstörungen und werden zunehmend wissenschaftlich evaluiert .

Morbus Parkinsonnichtmedikamentöse Verfahren

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Physiotherapie: Laufbandtraining, Training korrektiver Stützreaktionen, Bewegungsstrategie-training, Training großer Bewegungsamplituden (BIG), Verhinderung von Kontrakturen in späteren Stadien

Logopädie:LSV-Therapie zur Erhöhung der SprechlautstärkeFunktionstraining und Beratung bei Schluckstörung

Rehabilitationssport:Multimodale Therapie in der Gruppe

Hilfsmittel: Externe akustische und optische Stimuli (Cues), hoher Rollator bei Kamptokormie, Anti-freezing-Stock

Tab. 1

unter Erarbeitung von auf den individuel-len Patienten abgestimmten, günstigen und freezingprophylaktischen Bewegungs-abläufen. Der Einsatz von weiteren Hilfs-mitteln ist individuell. So hat sich beim Symptom der Kamptokormie (starke Vor-neigung des Rumpfes) neben gezielter Physiotherapie die Anpassung eines ho-hen Rollators als sinnvoll erwiesen. Spe-

Symptom der Kamptokormie (starke Vor-neigung des Rumpfes) neben gezielter Physiotherapie die Anpassung eines ho-hen Rollators als sinnvoll erwiesen. Spe-


zielle Anti-freezing-Stöcke oder Laser-pointer helfen als optische Hilfsmittel bei der Ganginitiierung.

Wissenschaftlich belegtes Verfahren in der LogopädieDie Erkrankung führt bei etwa 90 Prozent der Patienten mit idiopathischem Parkin-son-Syndrom in ihrem Verlauf zu einer Sprech- und Stimmstörung, hervorgerufen durch parkinsontypische Symptome in-nerhalb des Funktionskreises aus Hal-tung, Atmung, Stimme, Artikulation und

Mimik. Die fortschreitende Minderung der Verständlichkeit bringt häufig gravie-rende Kommunikationsprobleme sowie sozialen Rückzug mit sich. Ein etablierter und in zahlreichen Studien belegter The-rapieansatz ist das Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT). Diese Therapieform steht den bisherigen Behandlungsmetho-den wie Übungen für Gesichtsausdruck, Mundbeweglichkeit, Atmung, Stimme, Aussprache und Sprechrhythmus gegen-über und ist eine über einen Zeitraum von vier Wochen mehrmals in der Woche durchzuführende Intensivtherapie, ergänzt durch Übungen des Patienten zuhause. Der Fokus liegt hierbei auf einer Erhö-hung der Sprechlautstärke, gekoppelt mit einem intensiven Selbstwahrnehmungs-training, in deren Folge Funktionsverbes-serungen der Atem,- Stimm und Artikula-tionsmuskulatur zu erreichen sind. In ein-zelnen Fällen kann es dennoch notwen-dig sein, den Schwerpunkt der Therapie auf ein spezielles rhythmisches Sprechtrai-ning zur Kontrolle der Sprechgeschwin-digkeit zu legen. Darüber hinaus macht die im Krankheitsverlauf bei einer Viel-zahl von Patienten auftretende, von ih-nen selbst oft verkannte, und wegen der Aspirationsgefahr oder Mangelernährung zum Teil bedrohliche Schluckstörung eine frühzeitige logopädische Diagnostik mit nachfolgenden therapeutischen Maßnah-men notwendig. Diese umfassen, neben einem gezielten Funktionstraining der Schluck organe, kostadaptierende und kom pensatorische Hilfen bei der Nah-rungsaufnahme. Eine spezielle diesbe-zügliche Beratung des Patienten bzw. der sie versorgenden Angehörigen ist Teil der Behandlung.

Training in der Gruppe Besonders in der Frühphase der Erkran-kung ist die Symptomatik noch nicht stark genug ausgeprägt, um eine fortwäh-rende Einzeltherapie zu rechtfertigen. Hier bietet der Rehabilitationssport, kurz „Rehasport“, eine effektive Lösung. Die Verordnung ist über das Formblatt 56 möglich. Ein- bis zweimal die Woche wer-den 45 Minuten lang freie Übungen mit

und ohne Kleingeräte absolviert. Durch Bewegungsspiele und Übungen, bei-spielsweise mit kleinen Gewichten, wer-den Kraft, Ausdauer und Koordination ge-fördert. Das gezielte Training des Gleich-gewichts und die Gangschule nehmen den Hauptteil einer jeden Übungsstunde ein. Des Weiteren kommen verschiedene Untergründe, Stufen und andere Hinder-nisse, insbesondere während eines Par-cours, zum Einsatz. Dieser kann mit und ohne individuelle Hilfsmittel überwun-den werden. Damit auch hier keine Lan-geweile aufkommt, bieten kleine Rätsel oder Denksportaufgaben genug Anregun-gen zu Gesprächen und fördern gleichzei-tig die Konzentration und das Gedächtnis. Verschiedene Erfahrungen der einzelnen Gruppenteilnehmer fließen in den Stunden-aufbau mit ein. Die soziale Komponente im Rehasport spielt somit eine wichtige Rolle und führt zu Spaß an den Übungen und Motivation, über einen langen Zeit-raum das Training beizubehalten.

Dr. Andreas Peikert,

Facharzt für Neurologie, Bremen

Elke Rohlfi ng,

Logopädin, Neurologische Klinik,

Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide

Katrin Wendt und Georg Sopart,

Physiotherapeuten, Bremen

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durchzuführende Intensivtherapie, ergänzt durch Übungen des Patienten zuhause. Der Fokus liegt hierbei auf einer Erhö-hung der Sprechlautstärke, gekoppelt mit einem intensiven Selbstwahrnehmungs-training, in deren Folge Funktionsverbes-serungen der Atem,- Stimm und Artikula-tionsmuskulatur zu erreichen sind. In ein-zelnen Fällen kann es dennoch notwen-dig sein, den Schwerpunkt der Therapie auf ein spezielles rhythmisches Sprechtrai-ning zur Kontrolle der Sprechgeschwin-digkeit zu legen. Darüber hinaus macht die im Krankheitsverlauf bei einer Viel-zahl von Patienten auftretende, von ih-nen selbst oft verkannte, und wegen der Aspirationsgefahr oder Mangelernährung zum Teil bedrohliche Schluckstörung eine frühzeitige logopädische Diagnostik mit nachfolgenden therapeutischen Maßnah-men notwendig. Diese umfassen, neben einem gezielten Funktionstraining der Schluck organe, kostadaptierende und kom pensatorische Hilfen bei der Nah-rungsaufnahme. Eine spezielle diesbe-zügliche Beratung des Patienten bzw. der sie versorgenden Angehörigen ist Teil der Behandlung.

Training in der Gruppe Besonders in der Frühphase der Erkran-kung ist die Symptomatik noch nicht stark genug ausgeprägt, um eine fortwäh-rende Einzeltherapie zu rechtfertigen. Hier bietet der Rehabilitationssport, kurz „Rehasport“, eine effektive Lösung. Die Verordnung ist über das Formblatt 56 möglich. Ein- bis zweimal die Woche wer-den 45 Minuten lang freie Übungen mit

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Die Behandlung dieser motorischen Pro-ble me stellt neben den nicht-motorischen Symptomen wie Depression, Impulskon-trollstörungen und Demenz eine beson-dere Herausforderung dar. Als Ursache für motorische Komplikationen, die häufig nach einigen Jahren der Parkinsonthera-pie auftreten, wird die pulsatile dopa-minerge Stimulation mit oralem Levo-dopa gesehen. Zuerst bemerken die Pa-tienten Schwankungen im Ansprechen auf die Medikation in Form eines „Early morning off“- und „Wearing off“- Phäno-

andere Symptome können ebenfalls früh im Verlauf auftreten. Später kommen Sia-lorrhoe, Hyperhidrose, Inkontinenz und orthostatische Dysregulation oft hinzu. Als psychiatrischer Symptomkomplex sind lebhafte Träume, Halluzinationen, Angst, Apathie und Fatigue zu nennen. Eine be-sondere Aufmerksamkeit ist auf Konzen-trations- und Gedächtnisstörungen, bis hin zur Demenzentwicklung zu lenken. Meh-rere Untersuchungen zeigen, dass Parkin-son-Patienten typischerweise im Alter zwischen 70 und 75 Jahren dementielle Prozesse entwickeln und dass bis zu 80 Prozent der Patienten eine klinisch signi-fikante Demenz im Laufe der Erkrankung bekommen. Das nichtmotorische Symp-tom, das die Lebensqualität am meisten beeinträchtigt ist die Depression. Nicht-motorische Symptome werden oft in dem Gespräch zwischen Arzt und Patienten nicht erwähnt. Der Einsatz eines standar-disierten Fragebogens (z. B. PD „Non-mo-tor symptom questinonnaire“, NMSQ) ist in der Betreuung von Parkinson-Pa- tienten sehr nützlich. Trotz Befragung durch den Arzt werden Verhaltensänderungen vom Patienten häufig lange Zeit verschwie-gen. Es handelt sich hier vor allem um Kaufsucht, Spielsucht, Hypersexualität und Esssucht. Diese Impuls-Kontrollstörungen werden meistens durch dopaminerge Medikamente verstärkt, vor allem von Do-pamin-Agonisten. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit etwa 6 Pro zent bei den nicht mit Dopamin-Agonisten behandel-ten Patienten und 13 Prozent bei den mit Dopamin-Agonisten behandelten Patien-ten angegeben.

Konsequenzen der fortgeschrittenen ErkrankungDie fortgeschrittene Erkrankung hat für den Patienten und seine Umgebung oft

mens, sowie eine Tendenz zu Überbewe-gungen, sogenannten Dyskinesien vor allem bei maximalem Medikamentenef-fekt. Die Wechsel zwischen guter Beweg-lichkeit („on“), schlechter Beweglichkeit („off“) und guter Beweglichkeit mit Dys-kinesien („on“ mit Dyskinesien) werden immer häufiger und unvorhersehbarer. Teilweise kann man diese Situationen mit einer veränderten peroralen/transderma-len Medikation kompensieren: Langwir-kende Dopamin-Agonisten kommen zum Einsatz, Levodopa wird auf mehrere klei-nere Einzeldosen aufgeteilt, COMT-Hem-mer und MAO-B-Hemmer werden dazu-gegeben. Trotz dieser Therapieoptionen haben aber viele Patienten einen immer geringeren Teil des Tages einen guten Zu-stand. Dieses Krankheitsstadium wird als fortgeschritten oder als Komplikations-stadium bezeichnet.

Nichtmotorische SymptomeParallel mit der zunehmenden motori-schen Problematik nehmen auch die nicht-motorischen Probleme zu. Viele Jahr-zehnte wurden die nichtmotorischen As-pekte beim Morbus Parkinson mehr oder weniger vergessen: Heute wissen wir, dass die nichtmotorische Symptomatik mindestens so wichtig für die Lebens-qualität des Patienten ist, wie die moto-rische Symptomatologie. Ein durchschnitt-licher Parkinson-Patient hat laut aktuel-len Studien 10 bis 13 nichtmotorische Symptome und die Zahl nimmt im Laufe der Erkrankung zu. Einige dieser Symp-tome gehen oft den motorischen voraus und sind damit auch diagnostisch wert-voll: De pression, Riechstörung, Schlafstö-rungen (besonders „REM-sleep-behavior disorder“, RBD: Lebhafte Träume, die mo-torisch ausgelebt werden) und Verstop-fung. Schmerzen, Restless-legs (RLS) und

Morbus Parkinson ist eine chronisch progrediente neurodegenerative Erkrankung. Im

Frühstadium können die Parkinsonsymptome mit Medikamenten kompensiert werden.

Insbesondere bei jüngeren Patienten treten aber nach einigen Jahren häufig Wirkungs-

fluktuationen und Dyskinesien auf.

Morbus ParkinsonDas fortgeschrittene stadium

Indikationen

Apomorphin-Infusion

1. Schwere Erkrankung

2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen

3. Dyskinesien

4. Nächtliche Akinesie

Duodopa



3. Dyskinesien

4. Nächtliche Akinesie

Tiefenhirnstimulation (in STN)



3. Dyskinesien

4. Ausgeprägter Tremor, wo pharmakologische Therapie einen ungenügenden Effekt gezeigt hat.

Tab. 1


erhebliche Konsequenzen. Durch die un-regelmäßige Symptomatologie wird es schwierig für die Patienten ihr Leben zu planen. Die Arbeitsfähigkeit wird durch wechselnde Beweglichkeit und beglei-tende nichtmotorische Symptome wie Apathie, Depression und Konzentrations-schwierigkeiten deutlich eingeschränkt. Auch zu Hause wird es schwieriger. Der Patient benötigt zunehmend mehr Unter-stützung. Die normalen Familienaktivitä-ten wie Reisen und Hobbys werden we-niger. Man erlebt, dass sich die Persön-lichkeit des Patienten verändert. Dies führt zu einer zunehmenden Belastung für den Betroffenen und die ihm Nahestehenden. Morbus Parkinson führt zu einer signifi-kant verschlechterten Lebensqualität für den Patienten und seine Angehörigen.

Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittener ErkrankungBei ungefähr 15 bis 20 Prozent der Pa- tienten reicht eine perorale/transdermale Therapie nicht aus, um die Wirkungsfluk-tuationen und die Dyskinesien adäquat zu behandeln. Manchen dieser Patienten kann mit einer intensivierten Therapie geholfen werden. Hier handelt es sich um:

Tiefenhirnstimulation: ■■

Hochfrequenter Strom wird von einem subkutan implantierten Schrittmacher über dünne Elektroden für eine konti - nuierliche Stimulation im Nucleus subthalamicus, Globus pallidus internus oder Thalamus/VIM eingesetzt. Apomorphin-Infusionen: ■■

Der Dopamin-Agonist „Apomorphin“ wird mit tragbaren Medika menten-pumpen subkutan kontinuierlich verabreicht. Duodopa-Infusionen: ■■

Levodopa/Carbidopa-Gel wird mit tragbaren Pumpen über eine PEG/ J-Anlage in den proximalen Dünndarm kontinuierlich infundiert.

Alle diese Therapien für den fortgeschrit-tenen M. Parkinson bauen auf dem Hauptprinzip einer kontinuierlichen Stimu-

lation auf und führen dabei oft zu einer erheblicher Stabilisierung von Wirkungs-fluktuationen und einer verbesserten Le-bensqualität. Indikationen für eine dieser Therapien sind ausgeprägte motorische Fluktuationen trotz optimierter peroraler/ transdermaler Therapie (vgl. Tab 1, 2). Welche Therapie individuell am besten geeignet ist, wird oft durch Kontraindika-tionen und den Patientenwunsch ent-schieden. Diese Entscheidungen, bei de-nen selbstverständlich auch Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen, sollten wenn möglich in einem Zentrum mit unfassenden Erfahrungen in diesem Bereich stattfinden. Die nichtmo-torischen Symptome fordern nicht selten eine spezifische Therapie, zum Beispiel eine antidepressive Behandlung bei De-pression, eine antidementive Therapie bei Demenz und Hypnotika bei Schlafstörun-gen. Es ist aber auch so, dass eine Opti-mierung der dopaminergen Therapie zu Verbesserungen in mehreren nichtmoto-rischen Symptombereichen führen kann. Zum Beispiel können folgende nichtmoto-rische Symptome dopaminerg beeinflusst werden: Verstopfung, Urge-Inkontinenz,

Impotenz, Depression, Apathie, Anhedo-nie, Angst, Schlafstörungen, Schmerz und Fatigue. Somit sollten nichtmotorische Symptome bei der Auswahl einer Parkin-sontherapie berücksichtigt werden.

Wann sollte eine intensivierte Therapie überlegt werden?Die bisherigen klinischen Erfahrungen spre chen dafür, dass die Tiefenhirnstimu-lation und die Pumpentherapien einen besseren Effekt zeigen, wenn diese im Verlauf etwas früher eingesetzt werden, als dies bisher oft der Fall ist. Zurzeit lau-fen Studien, die diesen Aspekt erneut beleuchten. Man untersucht, ob man durch eine frühere Stabilisierung von motori-schen und nichtmotorischen Symptomen, auch Effekte auf die Arbeitskapazität und Funktionen im Familienleben darstellen kann.

Wie sieht die Zukunft aus?Im Bereich experimentelle und klinische Forschung gibt es sehr interessante Ent-wicklungen, zum Beispiel im Bereich krank heitsmodifizierende (bremsende) und reparative/restaurative Therapien. Es handelt sich zum einen um neue pharma-kologische Ansätze und zum anderen auch um Transplantationen von Zellen (zukünf-tig: stammzellderivierte Zellen) als Ersatz für die gestorbene/beschädigte pa-tienteneigene Nervenzellen. Desweiteren prüft man Gentherapie, um zum Beispiel Wachstumsfaktoren und Dopamin zuzu-führen. Bis solche Maßnahmen allgemein klinisch nutzbar werden, wird es höchst-wahrscheinlich noch mehrere Jahre oder Jahrzehnte dauern. Somit sind die Pum-pentherapien und Tiefenhirnstimulation für die kommenden Jahre die effektivs-ten Therapien, die wir für schwerkranke Parkinson-Patienten anbieten können.

Dr. Holger Honig,

Oberarzt, Neurologische Klinik,


Prof. Dr. Per Odin,

Chefarzt, Neurologische Klinik,


Kontraindikationen

Apomorphin-Infusion

1. Ausgeprägte Demenz

2. Starke Tendenz zu Halluzinationen

3. Schlechte Compliance

Duodopa

1. Ausgeprägte Demenz

2. Kontraindikationen für Abdomi-nalchirurgie

3. Schlechte Compliance

Tiefenhirnstimulation (in STN)

1. Biologisches Alter über 70–75 Jahre

2. Demenz

3. Ausgeprägte Depression, Angst

4. Kontraindikationen für Gehirn-chirurgie

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Die häufigste Notfallsituation bei Morbus Parkinson ist die akinetische Krise. Kli-nisch kommt es zu einer Verschlechte-rung der motorischen Fähigkeiten inner-halb einiger Tage. Im Vordergrund steht eine massive Zunahme der Hypokinese und des Rigors; Sekundärkomplikationen wie Exsikkose und Dysphagie komplizie-ren das Bild und bewirken ihrerseits eine weitere Verschlechterung. Ursächlich sind häufig Unterbrechungen der Medikamen-tenzufuhr oder banale Infekte mit z.B. Störung der Medikamentenresorption. In der stationären Therapie wird neben ei-ner intravenösen Flüssigkeitsgabe, einer konsequenten Infekttherapie und Fieber-senkung die vorbestehende Medikation weitergegeben, ggf. auch über eine tem-poräre nasogastrale oder duodenale Sonde. Weitere Optionen sind die Gabe löslichen L-Dopas, Amantadin i.v. oder Apomorphin s.c.. Eine nichtmedikamen-töse Therapie ist die tiefe Hirnstimula-tion. Die verwendeten Geräte sind einem Herzschrittmacher ähnlich, haben eine Batterielaufzeit von meist ca. sieben Jah-ren und bedürfen ebenso der regelmäßi-gen Kontrolle. Bei Ausfall z.B. durch Ka-belbruch oder Batterieentleerung kann eine teilweise dramatische Verschlechte-rung der Motorik mit dem Vollbild der akinetischen Krise innerhalb weniger Stunden auftreten. Lebensgefährlich und von der akineti-schen Krise auch wegen der möglichen gemeinsamen Ursache schwer zu tren-nen ist das maligne L-Dopa Entzugssyn-drom. Es kann bei plötzlicher Unterbre-chung der L-Dopa Medikation, seltener auch der von Dopamin-Agonisten entste-hen. Klinisch kann es bei massiven Rigor und Hypokinese zu Rhabdomyolyse mit CK Anstieg, Myoglobinurie und sekun-därem Nierenversagen kommen. Eben-falls treten vegetative Zeichen mit zen-

heitsdauer eine zusätzlichen Demenz und andere akute und chronische Vorerkran-kungen zu nennen. Die Therapie sollte in der vorsichtigen Reduktion unter Wah-rung einer für die Motorik notwendigen Restmedikation liegen. L-Dopa kann zum Erhalt einer notwendigen Beweglichkeit meist weitergegeben werden. Bei anhal-tenden psychotischen Symptomen sind Clozapin und Quetiapin unter Beachtung der Nebenwirkungen möglich.

Dr. Mathias Elsner,

Facharzt für Neurologie,

Klinik für Neuro logie, Klinikum Bremen-Ost

Prof. Dr. Andreas Kastrup,

Chefarzt, Kliniken für Neurologie,

Klinikum Bremen-Ost,

Klinikum Bremen-Mitte

traler Störung der Thermoregulation auf, klinisch mit Fieber, Tachykardie und aus-geprägtem Schwitzen. Therapie ist die Fortführung der Medikation, ggf. durch intensivmedizinische Maßnahmen er-gänzt. Bei massivem CK Anstieg kann die Gabe von Dantrolen notwendig sein. Im Verlauf der Parkinson-Erkrankung können sowohl medikamenten-abhängige als auch hiervon unabhängige psychotische Zustände mit Halluzinationen auftreten. Klinisch stehen szenische Halluzinationen betont in den Abend- und Nachtstunden im Vordergrund. Die Bezeichnung L-Dopa induzierte Psychose ist nicht ganz zutref-fend, alle dopaminergen Medikamente können dies hervorrufen. Besonders häu-fig sind diese unter Dopaminagonisten, Amantadin und Selegelin. Als Risikofak-toren sind neben einer langen Krank-

Die Symptome des Morbus Parkinson verlaufen im Allgemeinen

chronisch progredient. In fortgeschrittenen Stadien erfordern

akute Verschlechterungen rasche differential -diagnostische

Klärung und therapeutisches Eingreifen.

Morbus Parkinsonnotfallsituationen

Notfallsituationen bei M. Parkinson

Akinetische Krise Symptome: Progrediente Hypokinese, Exsikkose, DysphagieUrsache: Unterbrechung der Medikation oder allgemeiner Infekt, HirnschrittmacherdefektTherapie: symptomatisch, Amantadin, Apomorphin, L-Dopa über nasoduodenale Sonde

Malignes L-Dopa- Entzugssyndrom

Symptome: vegetative Entgleisung mit Tachykardie, Hyperthermie 1-2 Tagen nach AbsetzenUrsache: Abruptes Absetzen von L-Dopa, seltener auch von AgonistenTherapie: symptomatisch, bei massiver CK Erhöhung auch Dantrolen i.v.

Psychose Symptome: Häufig bei älteren Patienten und bei vorbe-stehender Demenz sowie Begleiterkrankungen, oft latent in den Abend- und Nachtstunden mit zunächst nicht-bedroh-lichen szenischen Inhalten. Bei Komplikationen wie z.B. Exsikkose dann deutliche Zunahme. Therapie: Vorsichtige Anpassung der Medikation und ggf. Einsatz atypischer Neuroleptika

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Elektronische Gesundheitskarte kommt im oktober

Bis zum Jahresende sollen mindestens zehn Prozent der Versicherten mit einer

elektronischen Gesundheitskarte ausgestattet sein. Die Bremer Krankenkassen

verteilen die Karte ab Oktober. Doch nur 27 Prozent der Niedergelassenen haben

einen Förderantrag für neue Lesegeräte gestellt .

Der Start des so genannten Basis-Rollouts für die elektronische Gesundheitskarte (eGK) rückt näher. Bis zum Jahresende müssen die Krankenkassen mindestens zehn Prozent ih-rer Versicherten mit einer eGK versorgt ha-ben, so will es die Politik. Fest steht: Die Kas-sen werden die gesetzliche Forderung um-setzen. Andernfalls droht ihnen ein zweipro-zentiger Abzug von ihrem Verwaltungsbudget – so tief will sich niemand in die Tasche grei-fen lassen. Auch die Bremer Krankenkassen lassen deshalb die Frist nicht tatenlos ver-streichen. Viele Versicherte haben schon in den vergangenen Wochen und Monaten Post von ihnen bekommen, zum vierten Quartal werden die neuen Karten verteilt. Zum 1. Ok-tober, wenn zumindest theoretisch die ersten Patienten mit einer eGK in die Praxis kom-men könnten, benötigen Ärzte und Psycho-therapeuten neue Lesegeräte. Die „alten“ Terminals können die neue Karte nicht einle-sen. De facto zwingen Politik und Kranken-kassen also zum Neukauf. Da ist es nur recht und billig, dass die Anschaffung der eGK-Le-

segeräte kräftig bezuschusst wird. Die Pau-schale für ein stationäres Gerät beträgt 355 Euro, für ein mobiles gibt es 280 Euro, was in beiden Fällen ungefähr der Höhe des Markt-preises entspricht. Zusätzlich wird eine Ins-tallationspauschale von 215 Euro bezahlt. Das Geld kommt von der Krankenkasse, den Antrag auf Kostenerstattung stellen nieder-gelassene Ärzte und Psychotherapeuten di-rekt bei der KV Bremen, die schnell und un-bürokratisch auszahlt. Bisher haben sich al-lerdings noch längst nicht alle mit der Ent-wicklung abgefunden. Lediglich 27 Prozent aller Niedergelassenen hatten bis Ende Juli einen Antrag eingereicht. Zu tief sitzen offen-sichtlich die Vorbehalte gegen die eGK und vor allem gegen die künftigen Online-Aus-baustufen (Stammdatenabgleich). Diese Sor-gen wurden von den Schlagzeilen über die Sicherheitslücken der eGK zusätzlich befeu-ert. Doch bei näherem Hinsehen stellte sich heraus: Die vermeintliche Gefahr für die Pa-tientendaten war lediglich ein theoretisches Problem. Gleichwohl, die Ablehnung des Pro-

jektes eGK sitzt in Teilen der Ärzteschaft sehr tief. Dessen ungeachtet hat die Politik Nägel mit Köpfen gemacht. Für Ärzte und Psycho-therapeuten bedeutet das: Wer die eGK in seiner Praxis nicht einlesen will, der kann auch keine Patienten mit der neuen Chip-karte behandeln. Denn das Ersatzverfahren ist unzulässig. Es kommen also massive Pro-bleme auf die Verweigerer zu. Die Kranken-kassen haben bereits angekündigt, entspre-chende Prüfverfahren einleiten zu wollen. Die so genannten Multifunktionalen Karten-terminals (MKT) gelten für einige Gegner der eGK als Königsweg zwischen politischem Protest und Praxispragamtismus. Sie sind zwar etwas kostengünstiger, können die eGK einlesen, sind allerdings nicht onlinefähig – und werden deshalb auch nicht von den Krankenkassen bezuschusst.

Christoph Fox,

KV Bremen

Morbus ParkinsonUhrzeit: 16.00 bis ca. 17.30 UhrOrt: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB)Schwachhauser Heerstraße 26/28

Referenten Dr. Mathias Beeg, Facharzt für NeurologieMonika Hendrys, Praktische ÄrztinIris Sengstacke, Selbsthilfe Deutsche Parkinson

Eine kostenlose Veranstaltung für Patienten und deren AngehörigeWeitere Informationen: www.kvhb.de/termine/hautnah.php

Mittwoch14.09.2011

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 17T H E M aB R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 17a k T u E L L E s

Drei Fragen an ...Gottfried antpöhler, EDV-Leiter der kV bremen

1.KV Bremen:im Mai wurden sicherheitslücken bei einigen Lesegeräten festgestellt. sind die Daten in der praxis in Gefahr?

Gottfried Antpöhler: Die Sicherheitslü-cke bezog sich lediglich auf die PIN-Ab-frage. Dazu ist allerdings der Heilberufs-ausweis notwenig. Da in Bremen und Bremerhaven bisher noch keine ausge-

geben wurden, gab es nie ein Sicher-heitsrisiko. Spätestens mit dem nächsten Software-Update wird dieses theoreti-sche Problem beseitigt sein.

2.KV Bremen:MkT-Geräte können die eGk auch lesen und sind deutlich preiswerter. Was spricht gegen eine solche anschaffung?

Gottfried Antpöhler: Die MKT sind eine Weiterentwicklung der bekannten Lese-geräte. Sie können lediglich die unge-schützten Daten der eGK – analog zur Krankenversichertenkarte – auslesen. Die zusätzlich geplanten Services wie zum Beispiel der Notfalldatensatz oder das Patientenfach bleiben den MKT-Lesegerä-ten verschlossen. Spätestens mit der On-line-Anbindung verlieren diese Geräte

ihren Nutzen. Möglicherweise auch schon früher. Denn Datenschützer drängen dar-auf, dass einige Daten auf dem Prozes-sorchip besser geschützt werden, zum Beispiel den DMP-Status. Das ist mit den MKT-Geräten nicht machbar. Außerdem: Wer geschickt die eGK-Förderung ein-setzt, spart sogar noch im Vergleich zu den kostengünstigen MKT-Geräten.

3.KV Bremen: Was muss man tun, um an die Förderung zu kommen?

Gottfried Antpöhler: Kaufen Sie ein oder mehrere zertifizierte Geräte, schlie-ßen diese in ihrer Praxis an. Nach der In-stallation schicken Sie den Förderantrag an die KV Bremen, Stichtag ist der 30. September. Ein Hinweis: Eile ist geboten,

aber lassen Sie sich bei der Auswahl der Geräte beraten. Fragen Sie zum Beispiel auch bei Ihrem Software-Anbieter nach, denn die Lesegeräte müssen zum Praxis-verwaltungssystem kompatibel sein – und sie sollten schnell lieferbar sein!

Das Reha-Zentrum Gyhum in privater Trägerschaft liegt direkt an der A 1 Hamburg/Bremen. Es umfasst eine Chirurgisch-Orthopädische Klinik mit 141 Betten, eine Geriatrische Klinik mit 120 Betten und eine Neurologische Klinik mit 76 Betten. Wir suchen für die Modernisierung und Weiterentwicklung unserer Einrichtung

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Seit September ist die neue Internetseite der Ärztekammer Bremen online. Sie ist jetzt noch

benutzerfreundlicher, übersichtlicher und ansprechender. Bei der Vielzahl der Aufgaben der

Kammer lag die Herausforderung vor allem in der Entwicklung einer neuen Navigationssystematik.

Der neue Internetauftritt bietet den Ärz-tinnen und Ärzten im Land Bremen Zu-griff auf alle wichtigen Informationen. Von der „Anmeldung“ über die „Weiter-bildungsordnung 2005“ bis zu den „Fort-bildungsveranstaltungen“: Auf der Inter-netseite werden Formulare, Merkblätter, PDF-Dateien und Terminübersichten stets aktuell hinterlegt. Unter dem Hauptnavi-gationspunkt „Ärzte“ gibt es insgesamt neun Menüpunkte (vgl. Abb. 7 ), die nach der Häufigkeit der Nutzerabfrage sortiert werden. Zurzeit stehen unter an-derem die Stichworte „Mitgliedschaft“, „Fortbildung“ und „Weiterbildung“ ganz oben. Die Reihenfolge der Navigations-punkte wird aus einer dynamischen Da-tenbank erzeugt und kann jederzeit ver-ändert werden. Ebenso können aktuelle Navigationspunkte und Inhalte aufge-nommen werden. Alle Menüpunkte sind über die Kopfnavigation schnell und di-rekt einseh- und anklickbar. Außerdem können die Menüpunkte über die neuen Übersichtsseiten angesteuert werden (vgl. Abb. 2 - 6 ). Auf diesen Übersichts-seiten sind jeweils Kurzinformationen zum Inhalt der Navigationspunkte hinter-legt.

Verschiedene ZielgruppenBereits die Startseite leitet die Benutzer durch die fünf Hauptnavigationsmodule „Ärzte“, „MFA“, „Patienten“, „Über uns“, und „Bremer Ärztejournal“ (vgl. Abb. 1 ) in den für die Nutzer relevanten Bereich. Die Internetseite der Ärztekammer Bre-men richtet sich auch an die Medizini-schen Fachangestellten und an Patienten. Unter dem Hauptnavigationspunkt „Über

uns“ werden unter anderem die Aufga-ben der Kammer, die Gremien und alle Ansprechpartner vorgestellt (vgl. Abb. 5 ).Hier ist auch das Versorgungswerk mit ei-nem eigenen Navigationspunkt zu finden.

Schnelle Kommunikationdurch KontaktformulareMithilfe von Kontaktformularen in ausge-wählten Bereichen, wird die Kommunika-tion mit der Ärztekammer erleichtert. So haben Teilnehmer von Veranstaltungen zum Beispiel die Möglichkeit, unter dem Menüpunkt „Fortbildung“ und „Feedback zu einer Veranstaltung“ direkt Rückmel-dung zu Veranstaltungen zu geben. Kom-fortabel können auch Veranstalter unter dem Hauptbereich „Fortbildung“ und „Online-Anmeldung von Veranstaltun-gen“ ein Kontaktformular nutzen und bei der Ärztekammer Bremen ihre Termine anmelden. Nach wie vor können sich In-teressierte auch online für Veranstaltun-gen an der Akademie für Fort- und Wei-terbildung der Ärztekammer Bremen eintragen.

Bremer Ärztejournalzum HerunterladenAuch die bereits erschienenen Ausgaben des Bremer Ärztejournals aus den Jahren 2009 bis heute und alle Angaben zur ak-tuellen Ausgabe finden die Besucher jetzt mit wenigen Klicks auf der neuen Inter-netseite (vgl. Abb. 6 ). Die Daten sind als PDF-Dokumente hinterlegt. Außerdem haben Nutzer jetzt auch die Möglichkeit, das Formular zur Aufgabe von Kleinanzei-gen herunterzuladen.

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B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 19a k T u E L L E s


Ansprechpartner und aktuelle Dokumente zum Herunterladen zuden Bereichen sind jeweils auf der rechten Seite aufgelistet.

Durch übersichtliche Klappmenüs werden die Haupt-Themenfelder noch einmal unterteilt. So gelangen die Besucher der Seite zum Beispiel an weiterführende Informationen zum Thema „Weiterbildung“.

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Beim Versorgungsamt Bremen ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt die Stelle einer/eines

Ärztin/Arztes- Entgeltgruppe 14 TV-L bzw. Bes.Gr. A 14 -

ganztags zu besetzen.Das Aufgabengebiet ist auch für Teilzeitarbeit geeignet.

Das Aufgabengebiet umfasst die reine Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Sozialgesetzbuch IX für Schwerbehindertenangelegenheiten.

Gesucht wird ein/e approbierte/r Arzt/Ärztin mit klinischen und breit gefächerten medizinischen Erfah-rungen, eine Facharztkunde ist wünschenswert, aber nicht Voraussetzung.

Bevorzugt werden Bewerber/innen mit gutachterlichen Erfahrungen und Kompetenz, insbesondere mit Kenntnissen der Versorgungsmedizinischen Grundsätze.

Nach Einarbeitung wird eine selbstständige, teamorientierte Arbeitsweise vorausgesetzt.

Persönliches Engagement und Flexibilität in einem kleinen ärztlichen Dienst, die Bereitschaft der fachlichen Weiterentwicklung sowie Sinn für die Zusammenarbeit mit Verwaltung und Rechtsabtei-lung werden erwartet.

Telefonische Auskünfte erteilt die Leiterin des ärztlichen Dienstes, Frau Dr. Ginda unter Tel. (0421) 361 5229.

Schwerbehinderten Bewerberinnen und Bewerbern wird bei im Wesentlichen gleicher fachlicher und persönlicher Eignung der Vorrang gegeben. Bewerbungen von Menschen mit einem Migrationshinter-grund werden begrüßt.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte bis zum 6. Oktober 2011 an dasVersorgungsamt, -Personalstelle-, Friedrich-Rauers-Straße 26, 28195 Bremen

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offizielle bekanntmachung zur Ärztekammerwahl 2011

Wahlvorschläge rechtzeitig einreichen Um sich in die Delegiertenversammlung wählen zu lassen, haben Sie die Möglichkeit, Listenwahlvorschläge oder Einzelwahlvorschläge bei dem Wahlleiter einzureichen. Spätester Termin für die Einreichung der Wahlvorschläge ist Montag, der 24. Oktober 2011, 12.00 Uhr. Es ist zweckmäßig, wenn die Wahlvorschläge einige Wochen vorher aufgestellt und eingereicht werden, damit möglichst viel Zeit bleibt, diese den Kammermitgliedern vorzustellen. Listenwahlvorschläge und Einzelkandidaten können Sie kostenlos mit ihren Wahlzielen im Bremer Ärztejournal bekannt machen. Vorgesehen ist dafür das No-vember-Heft.

Bitte reichen Sie Ihre Wahlvorschläge möglichst bald ein. Formblätter hierfür und Erläuterungen über die Anforderungen an Wahlvorschläge liegen in der Ärztekammer für Sie bereit.

Bitte Wohnungsanschriften mitteilenGemäß Wahlordnung für die Wahl zur Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen sind die wahlberechtigten Kammerangehöri-gen mit ihrer Wohnungsanschrift in das Wählerverzeichnis aufzuneh-men. An diese Wohnungsanschrift sind die Wahlunterlagen zu ver-schicken. Mitglieder der Ärztekammer Bremen, die ihre aktuelle Wohnungsanschrift bislang noch nicht mitgeteilt haben, werden des-halb in eigenem Interesse gebeten, dies schnellstmöglich – ggf. auch telefonisch unter der Nummer (0421) 3404 – 235 oder -200 – nach-zuholen.

Bremen, 1. September 2011 Der Wahlleiter

1. Wahltag ist Mittwoch, 7. Dezember 2011.

2. Wahlleiter ist Jürgen Wayand, c/o Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstr. 30, 28209 Bremen, stellvertretende Wahllei-terin ist Frau PD Dr. jur. Heike Delbanco.

3. Das Wählerverzeichnis, in das die wahlberechtigten Mitglie-der der Ärztekammer von Amts wegen unter ihrer Wohnungsan-schrift eingetragen werden, liegt vom 27. Oktober bis 3. November 2011 während der Bürozeit für die Stadt Bremen bei der Ärztekam-mer Bremen, Schwachhauser Heerstr. 30, 28209 Bremen, für die Stadt Bremerhaven bei der Bezirksstelle Bremerhaven der Ärztekam-mer Bremen, Wiener Straße 1, 27568 Bremerhaven (St. Joseph-Hos-pital) öffentlich zur Einsicht für die Kammerangehörigen aus.

4. Wahlvorschläge können bis spätestens zum 24. Oktober 2011, 12.00 Uhr, beim Wahlleiter eingereicht werden.

5. Das Wahlrecht wird durch Briefwahl ausgeübt. Die Wahlun-terlagen werden den Wahlberechtigten an ihre Wohnungsanschrift zugesandt.

Die Wahl wird organisiert von dem oben genannten unabhängigen Wahlleiter und einem unabhängigen Wahlausschuss.

Mitglieder des Wahlausschusses:

stellvertretende Mitglieder des Wahlausschusses:

Dr. Uwe Aldag Dr. Lutz KaschnerDr. Karin Eberhardt Dr. Walther KaldeweyDr. Horst Elbrecht Dr. Joachim LehmannDr. Friedrich Roehl Dr. Ulrich Schoetensack

In diesem Jahr läuft die vierjährige Wahlperiode der Delegierten-

versammlung und des Vorstandes der Ärztekammer Bremen aus.

Deshalb ist die Neuwahl der Delegiertenversammlung erforderlich.

Listen können sich vorstellenauch in diesem Jahr haben sie die Gelegenheit,

ihre Listenwahlvorschläge oder Einzelkandidaten

kostenlos mit ihren Wahlzielen im bremer Ärzte-

journal bekannt zu machen. Vorgesehen ist dafür

das november-Heft. nähere informationen be-

kommen sie bei Franz-Josef blömer, Telefon:

0421/3404-225 oder per E-Mail an franz-josef.

[email protected].

a k T u E L L E sB R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 21

Das fünfte GebotSehr ernsthaft und sachlich haben die Delegierten des

114. Deutschen Ärztetages in Kiel über die Neuformu-

lierung des § 16 der (Muster-)Berufsordnung für

Ärztinnen und Ärzte in Deutschland diskutiert .

„Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patienten auf deren Ver-langen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“, so lautet der § 16 der (Muster-)Berufsordnung. Die mit großer Mehrheit verabschiedete Formu-lierung hat allerdings bei manchen Bür-gern und auch Ärzten für Missverständ-nisse gesorgt. Vielleicht lag es schon an den vorangegangenen Kontroversen um die neugefassten Grundsätze der Bun-desärztekammer zur ärztlichen Sterbebe-gleitung. Beide Regelungen kann man in der Tat nicht isoliert betrachten.

Grundsätze neu gefasstDie Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung wurden Anfang des Jahres neu verfasst, und hier wurde zur Hilfe beim Suizid die Formulie-rung gefunden, die für einige Verwirrung um die ärztliche Rolle bei einem Patien-ten mit Todeswunsch sorgte: „Die Mitwir-kung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe“ ist ohne Zweifel weniger eindeutig, als die neue Formu-lierung in der Berufsordnung. Die Richtli-nienformulierung sollte dabei aber nur deutlich machen, dass für die Versuchung eines Arztes, angesichts eines heftigen Todeswunsches gerade bei Schwerkranken seine ärztliche Kunst für die Tötung ein-zusetzen, keine moralische Beurteilung erfolgen soll. Die Berufsordnung aller-dings stellt klar, dass die Hilfe zur Selbst-tötung einem Arzt/einer Ärztin nicht ge-stattet ist. Sowohl die Umfragen unter Ärzten, die im Vorfeld der Diskussion er-folgten und eine Ursache waren für die neue Formulierung in den Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung, als auch einige Diskussionsbeiträge auf dem Deut-schen Ärztetag zeigten deutlich, dass das Verbot der Hilfe beim Suizid nicht ausrei-chend differenziert wurde von dem ärzt-lichen Sterbebeistand, der selbstverständ-

lich auch einem Sterbenden geleistet werden muss, der sich selbst in diesen Zustand gebracht hat. In der Öffentlich-keit, aber auch bei Ärztinnen und Ärz-ten bestand darüber hinaus eine Vermi-schung der Tötung auf Verlangen mit dem Unterlassen ärztlicher Behandlung bei Sterbenden, bei denen die Be-handlung den Tod nur hinauszögert und die diese ärztliche Behandlung auch nicht mehr möchten. Dies ist in den Grundsätzen zur ärztlichen Ster-bebegleitung sehr wohl und sehr gut beschrieben, hier kann sich jeder Arzt/jede Ärztin Hilfen für die eigenen Ent-scheidungen holen. Und in § 7 der (Mus-ter-)Berufsordnung wurde klarstellend folgender Satz eingefügt: „Das Recht der Patientinnen und Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaß-nahmen abzulehnen, ist zu respektieren“. Bemerkenswert ist in der Tat, dass es notwendig schien, diesen Grundsatz in die (Muster-)Berufsordnung explizit hin-einzuschreiben.

Erfolge der Palliativmedizin Eindrucksvoll und unbedingt zu beachten sind in diesem Zusammenhang die Er-folge der Palliativmedizin. Gute palliativ-medizinische Versorgung kann dem Ster-benden die Würde und die Lebensqualität zurückgeben, damit er oder sie sein/ihr Leben gut zu Ende leben kann. Patienten mit schweren Leiden haben ein Recht auf diese Versorgung, ärztliche Unkenntnis, Kosten oder Belastungen für andere dür-fen kein Grund sein, den Betroffenen diese Chancen zu nehmen. Umgekehrt müssen Ärztinnen und Ärzte sich auch den Situationen stellen, in denen gemeinsam mit den Patienten über die Veränderung der Behandlungsziele entschieden wer-den muss, dann, wenn die Prognose in-faust ist oder sogar der Patient im Ster-ben ist. Hier aus Angst vor Fehlern ärztli-che Entscheidungen nicht zu treffen bzw. dem Patienten vorzuenthalten ist ebenso

falsch, wie das Unterlassen gebotener The rapien bei Kranken. Einige schon schmerzhaft krasse Fallbeispiele wurden im Zusammenhang mit der Entscheidung des 114. Deutschen Ärztetages in den Medien diskutiert. Sie haben nichts mit dem neuen § 16 zu tun, sie sind vielmehr ein Beispiel dafür, dass Ärztinnen und Ärzte hier eben nicht die Würde des Pati-enten gewahrt haben und nicht alles ge-tan haben, um den Willen des Patienten zu ermitteln und ihm zu folgen. Diese Pa-tienten haben auch keine angemessene palliativmedizinische Versorgung erfah-ren. Insofern ist die Diskussion um§ 16 der (Muster-) Berufsordnung und die neu en Grundsätze zur ärztlichen Ster-bebegleitung segensreich, denn sie för-dert die Auseinandersetzung mit dem Thema und ruft uns ins Bewusstsein, un-seren Umgang mit diesen Patienten stets neu zu reflektieren und gerade für diese Patienten nach der bestmöglichen ärztli-chen Versorgung auch im Sterben zu stre-ben.

Dr. Heidrun Gitter,

Vizepräsidentin der Ärztekammer Bremen

beschrieben, hier kann sich jeder Arzt/jede Ärztin Hilfen für die eigenen Ent-

falsch, wie das Unterlassen gebotener

lich auch einem Sterbenden geleistet werden muss, der sich selbst in diesen werden muss, der sich selbst in diesen Zustand gebracht hat. In der Öffentlich-keit, aber auch bei Ärztinnen und Ärz-ten bestand darüber hinaus eine Vermi-schung der Tötung auf Verlangen mit dem Unterlassen ärztlicher Behandlung bei Sterbenden, bei denen die Be-handlung den Tod nur hinauszögert und die diese ärztliche Behandlung auch nicht mehr möchten. Dies ist in

bebegleitung sehr wohl und sehr gut

lich auch einem Sterbenden geleistet werden muss, der sich selbst in diesen

falsch, wie das Unterlassen gebotener


Der 11. Venuslauf, ein Solidaritätslauf zugunsten krebskranker Menschen der Bremer Krebsgesellschaft, startet am Sonntag, 25. September 2011 (www.krebsgesellschaft-hb.de). Erstmalig ist die Ärztekammer mit einem eigenen Team aus Kammermitgliedern sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Verwaltung dabei. Haben Sie Lust auf einen sportlichen Sonntagvormittag in netter Runde für eine gute Sache? Dann machen Sie doch mit! Sie halten sich nicht für sportlich? Jede Art der Fortbewegung ist möglich - Laufen, Walken, Gehen, Radfahren! Der Sonntag ist für Ihre Familie reserviert? Bringen Sie alle mit – sei es zum Mitmachen oder An-feuern, jede Form der Unterstützung ist willkommen!Ihr Einsatz zählt, denn der Gesamterlös ist von den bewegten Ki-lometern abhängig. Die Ärztekammer beteiligt sich mit einer Startspende von 1.000 Euro aus unserem Spendentopf.

Am 3. September 2011 öffnet die Bremerhavener Gesund-heitswoche für fünf Tage ihre Tore. Zum 20. Mal ist es unter der bewährten Koordination von Klaus Struck und vielen an-deren Partnern gelungen, ein Programm zu entwickeln, das die Menschen in und um Bremerhaven in die Stadthalle zie-hen wird. Zur Eröffnung werden der Präsident der Ärztekam-mer Dr. Klaus-Dieter Wurche, die Senatorin für Gesundheit Renate Jürgens-Pieper und die Bremerhavener Stadträtin Bri-gitte Lückert erwartet. Unter dem Motto „Lachen hilft heilen“ werden Referate, Workshops, interaktive Vorstellungen und Aktionsveranstaltungen für alle Altersgruppen angeboten. Aus einem rundum vielfältigen Programm kann sich jeder das Angebot aussuchen, das ihn persönlich anspricht. Neben dem Klassiker „Der Teddyklinik“ ist am Mittwochnachmittag das Thema Gewaltfreie Schule mit hochkarätigen Spezialisten an-gesetzt. Das vollständige Programm der einzelnen Tage der Gesundheitswoche ist auf der Internetseite www.gesund-heitswoche.de hinterlegt.

20. Bremerhavener Gesundheitswoche

„Lachen hilft Heilen“

Unterstützt den Venuslauf: Der Vorstand der Ärztekammer Bremen.

Auch ein Team der Ärztekammer startet erstmalig beim Venuslauf.

Team Ärztekammer beim Venuslauf

Kommen Sie mit zum Venuslauf! Weitere Informationen gibt Friedrike Backhausvon der Ärztekammer Bremen.Telefon: 0421/3404-261, E-Mail: [email protected]

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 23a k T u E L L E s

Im Rahmen einer Feierstunde

der Ärztekammer Bremen

wurden die Medizinischen

Fachangestellten aus Bremen

und Bremerhaven, die in

diesem Sommer ihre Prüfung

erfolgreich bestanden haben,

freigesprochen.

113 Medizinische Fachangestellte bestehen prüfung

Von 97 Auszubildenden in Bremen haben 79 die Prüfung zur Medizinischen Fachan-gestellten erfolgreich abgelegt. Eine be-sondere Anerkennung wurde Jennifer Prieß ausgesprochen, die die Prüfung als Jahrgangsbeste mit einem „sehr gut“ be-standen hat. Neun Auszubildende konnten die Prüfung nicht mit Erfolg ablegen und neun weitere Auszubildende wurden auf-grund der hohen Fehlzeiten nicht zur Prü-fung zugelassen. In Bremerhaven haben 34 Teilnehmerinnen die Sommerprüfung erfolgreich bestanden. Victoria Zolotarev freute sich über einen Büchergutschein, der ihr für die sehr guten Leistungen über-reicht wurde. Wie gut die Chancen der Me-dizinischen Fachangestellten auf dem Ar-beitsmarkt sind, ist daran erkennbar, dass fast 90 Prozent der neuen Medizinischen Fachangestellten bereits eine Stelle haben. Die Ärztekammer beglückwünscht alle Ab-solventinnen und bedankt sich insbeson-dere bei den ausbildenden Praxen, die den jungen Menschen den Einstieg in das Be-rufsleben ermöglicht haben.

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Beim Gesundheitsamt Bremen ist ab dem 01.11.2011 die Stelle einer/eines

Zahnärztin/Zahnarztes(Die Eingruppierung erfolgt in EG 13 TV-L mit einer Zulage nach EG 14 TV-L.)

mit der Hälfte der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit zu besetzen.Das Aufgabengebiet umfasst Untersuchungen zur Zahngesundheit bei Schülern/-innen, Evaluation und Entwicklung von Prophylaxeaktivitäten, Gesundheitsberichterstattung, Kooperation mit der Lan-desarbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege, Erstellung zahnärztlicher Gutachten, Fachberatung der Gesundheitsbehörde sowie die Vertretung des Arbeitsfeldes nach außen.Erwartet werden l Erfahrungen in zahnärztlicher Praxis,l Interesse an Epidemiologie, Prävention und Sozialmedizin,l selbstständiges Handeln sowie die Fähigkeit, flexibel im kleinen Team zu arbeiten. l EDV-Kenntnisse werden vorausgesetzt.l Führerschein und Nutzung des privaten Pkw (Kilometerentschädigung) sind erwünscht. Aufgrund der Tätigkeit in den Schulen ist körperliche Mobilität erforderlich. Telefonische Auskünfte erteilt der Leiter der Sozialpädiatrischen Abteilung Herr Zimmermann (0421) 361-6229.Schwerbehinderten Bewerberinnen und Bewerbern wird bei gleicher fachlicher und persönlicher Qua-lifikation Vorrang gegeben. Bewerbungen von Menschen mit Migrationshintergrund werden begrüßt.Ihre Bewerbung richten Sie bitte mit den üblichen Unterlagen bis zum 30. September 2011 an dasGesundheitsamt Bremen, - Personalstelle - Horner Str. 60/70, 28203 Bremenoder per E-Mail an: [email protected] bitten Sie, uns von Ihren Bewerbungsunterlagen nur Kopien einzureichen, da wir sie aus Kosten-gründen nicht zurücksenden können. Sie werden nach Abschluss des Auswahlverfahrens vernichtet.

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B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 24 p H a r M a k o T H E r a p i E

umstrittene ossifikationsprophylaxeDie Gabe nicht-steroidaler Antirheumatika zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen

nach Hüftgelenksersatz ist verbreitet . Wegen unklarer Nutzen/Risiko-Bilanz ist von

einem Routineeinsatz jedoch abzuraten.

Nach Hüftgelenksersatz sind bei ca. 30 bis 50 Prozent aller Operierten hetero-tope Ossifikationen (HO) im Weichge-webe um das implantierte Gelenk zu er-warten. Die genaue Pathogenese ist un-bekannt; bedeutsam scheint aber eine iniziale entzündliche Reaktion mit Frei-setzung von Prostaglandinen durch das chirurgische Trauma. Die Umwandlung in knöchernes Gewebe beansprucht meist sechs Monate, nach einem Jahr ist der Prozess in aller Regel abgeschlossen. HO werden nach Brooker abhängig von der Bewegungseinschränkung in vier Schwe-regrade unterteilt. Vor allem die Schwe-regrade III und IV, die 3 bis 7 Prozent aller Fälle ausmachen, scheinen mit verzögert auftretenden Schmerzen und Bewe-gungseinschränkungen assoziiert. Prädis-ponierende Faktoren für HO sind männli-ches Geschlecht, Ossifikationen nach frü-heren Eingriffen, chirurgische Technik (z. B. Zugangsweg, Revisionseingriffe) und zu Hyperostosis führende Vorerkran-kungen.

Datenlage zu AntirheumatikaDie perioperative Gabe nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) reduziert die Häufigkeit und Ausprägung röntgenolo-gisch verifizierbarer HO: nach einer Meta-analyse der Cochrane Collaboration aus dem Jahr 2004, die 16 randomisierte Stu-dien mit zusammen nahezu 5.000 Pati-enten einschließt, sind HO aller Schwere-grade um 59 Prozent seltener. Bei routi-nemäßigem Einsatz ließen sich 15 bis 20 Fälle von HO pro 100 Hüfteingriffe ver-hindern; erforderlich wäre die Gabe mitt-lerer bis hoher NSAR-Dosen. Allerdings schließt das Review mit der Aussage, dass Unsicherheiten über die akuten Ne-

benwirkungen der Therapie verbleiben und dass wegen unzureichender Daten zu klinischen Langzeiteffekten (chroni-scher Schmerz, eingeschränkte Beweg-lichkeit) eine „substantielle Ungewiss-heit“ über die Bedeutung der Befunde besteht. Die Prophylaxe der HO mit NSAR wird lediglich für „very high-risk indivi-duals“ empfohlen und zur weiteren Klä-rung der Datenlage auf die Ergebnisse einer 2002 begonnenen randomisier- ten Multicenterstudie verwiesen. Diese HIPAID-Studie mit 900 Patienten wurde 2006 veröffentlicht und zeigte unter 1.200 mg Ibuprofen über 14 Tage eine Abnahme des HO-Risikos insgesamt um 69 Prozent und für HO der Brooker-Grade III und IV um 44 Prozent. Alle Patienten wurden über 6 bis 12 Monate gezielt auch hinsichtlich Schmerzempfinden und Beweglichkeit der operierten Hüfte nach-untersucht. Trotz der deutlich reduzierten Rate an HO unter dem NSAR zeigte sich hierbei kein signifikanter Unterschied zwischen der Behandlungs- und Plazebo-gruppe. Blutungskomplikationen waren dagegen unter Ibuprofen signifikant häu-figer. Das Fazit der Publikation schließt mit dem Satz: „Routine prophylaxis is not recommended“. Seither wird in der inter-nationalen Fachliteratur die Indikation für eine routinemäßige HO-Prophylaxe zu-nehmend in Zweifel gezogen.

Praxis in DeutschlandIn Deutschland ist die Prophylaxe von HO nach Hüftgelenksersatz weit verbreitet und wird in der S3-Leitlinie der orthopä-dischen Fachgesellschaft zur Koxarthrose ohne Literaturangaben mit dem Grad B empfohlen. In einem Übersichtsartikel der Zeitschrift „Der Orthopäde“ aus dem

Jahr 2011 zu HO nach Hüftgelenksersatz werden weder die Bedenken und War-nungen der Cochrane-Autoren noch die Ergebnisse der HIPAID-Studie erwähnt – stattdessen wird die konsequente Gabe von Indomethacin oder Diclofenac über vier(!) Wochen empfohlen. So weitrei-chende Empfehlungen zur Routinean-wendung von NSAR sind vor dem Hinter-grund des allenfalls fraglichen klinischen Nutzens, aber nachgewiesenen Schadens in keiner Weise nachvollziehbar. Das als Goldstandard empfohlene Indomethacin gilt wegen häufiger Ulkuskomplikationen und ZNS-Nebenwirkungen zudem nur noch als Reservemittel bei Gicht oder schwerer rheumatischer Erkrankung. Das Risiko für Ulzera, Nierenfunktionsstörun-gen und kardiovaskuläre Ereignisse unter NSAR muss gerade bei Patienten bedacht werden, die eine Hüftprothese erhalten sollen: sie sind typischerweise älter, wei-sen häufig kardiale oder vaskuläre Vorer-krankungen auf und sind durch den peri-operativ nicht sicher vermeidbaren Volu-menmangel besonders gefährdet – Um-stände, die das Risiko für Störwirkungen unter NSAR erhöhen. Für den routinemä-ßigen perioperativen Einsatz von NSAR zur Verhinderung von Ossifikationen nach Hüftgelenksersatz sehen wir keine Indika-tion.

Dr. Claudia Proske,

PD Dr. Frank Hinrichs,

Orthopädische Fachklinik Stenum

Dr. Hans Wille,

Institut für Pharmakologie Bremen,

Klinikum Bremen-Mitte

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Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer bremen am klinikum bremen-Mitte statt. bei allen Veranstaltungen ist eine vorherige schriftliche anmeldung notwendig. nähere informationen und anmeldeunterlagen erhalten sie bei der akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/-262; E-Mail: [email protected] (Friederike backhaus, Yvonne Länger)

a k a D E M i E F ü r F o r T - u n D W E i T E r b i L D u n G

Ve r a n s t a l t u n g s i n f o r m a t i o n e n

Fit für den Facharzt

GynäkologieGrundlagen der Chemotherapie, Hormontherapie, targeted therapy / Dr. Mustafa AydogduTermin: 15. september 2011, 18.00 – 19.30 uhr

RadiologieGelenkersatz aus radiologischer und unfallchirurgisch-orthopädischer Sicht / Dr. J. Thies, Dr. A. SternbergTermin: 20. september 2011, 18.00 – 19.30 uhr Die Veranstaltungen sind kostenfrei. (2 pkT)

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische Aspekte in der ArztpraxisTermin: 9. september 2011, 14.00 – 19.00 uhrkosten: 195,- Euro (7 pkT)

17. Bremer ZytologietagTermin: 17. september 2011, 9.30 – 16.00 uhrkosten: Mikroskopierplatz 100,- Euro (arzt/Ärztin), 70,- Euro (CTa/MTa); Zuhörerplatz 50,- Euro (alle) (7 pkT)

Bremer Curriculum für Spezielle Psychotraumatherapie

Trauma und SuchtTermin: 22. september 2011, 17.00 – 20.30 uhrkosten: 45,- Euro (4 pkT)

Dissoziative StörungenTermin: 4. – 5. november 2011, Freitag 14.00 – 19.30 uhr, samstag 10.00 – 16.00 uhrkosten: 240,- Euro (12 pkT)

Traumatherapie bei KindernTermin: 26. Januar 2012, 19.00 - 21.30 uhrkosten: 45,- Euro (3 pkT)

Grundlagen der PsychotraumatherapieTermin: 27. – 28. Januar 2012, Freitag 10.30 – 18.15 uhr,samstag 9.30 – 15.30 uhrkosten: 235,- Euro (14 pkT)

Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie (PITT)Termin: 24. – 25. Februar, 4.– 5. Mai, 6. – 8. september 2012kosten: 960,- Euro (48 pkT)

Transition – Modelle der Versorgung chronisch kranker junger Patienten im Übergang von der pädiatrischen in die Erwachsenen-medizinische BehandlungKooperationsveranstaltung mit der Senatorin für Bildung,Wissen schaft und GesundheitChronisch kranke Jugendliche brauchen einen strukturierten und begleiteten Übergang in die Erwachsenen-medizinische Versor-gung. Es werden bundesweite Modelle der Transition vor gestellt und diskutiert; anschließend berichten Bremer Ärzte aus dem stationären und ambulanten, dem pädiatrischen und Erwachse-nen-Bereich von den Problemen und Lösungsansätzen vor Ort.

Termin: 5. oktober 2011, 15.00 – 19.00 uhrDie Veranstaltung ist kostenfrei. (5 pkT)

Arbeitskreis Hämotherapie

TransfusionsreaktionenTermin: 13. oktober 2011, 19.00 – 21.00 uhr Die Veranstaltung ist kostenfrei. (2 pkT)

Zweiter Bremer Fachtag zur Förderung des Stillens: Gesunder Start ins LebenKooperationsveranstaltung mit dem Stillnetzwerk Bremen, dem Runden Tisch Stillförderung und dem St-Joseph-StiftTermin: 15. oktober 2011, 10.00 – 16.00 uhrort: krankenhaus st.-Joseph-stiftkosten: 25,- Euro (6 pkT)

Medical English: What brought you here?In diesem Seminar werden Auszüge aus den Bereichen Anam-nese, Befunderhebung und Diagnostik beleuchtet mit dem Ziel, das sprachliche Handeln in der Arzt-Patient Interaktion zu verbessern, d.h. die Patienten zu verstehen und sich selbst verständlich zu machen. Dabei werden besonders Unter-suchungen, Tests, Ergebnisse und Therapien Ihres Fachgebiets sprachlich fokussiert.Termin: 15. november 2011, 15.00 – 20.00 uhrkosten: 75,- Euro (6 pkT)

Kompass Kommunikationstraining für Ärztinnen und Ärzte Kooperation mit der Bremer Krebsgesellschaft und der Universität HeidelbergTermin: 10. – 12. november 2011, Donnerstag 17.30 – 21.00 uhr, Freitag 9.00 – 18.00 uhr, samstag 10.00 – 16.00 uhrrefresher: 28. april 2012, 10.00 – 16.00 uhrVeranstaltungsort: Ärztekammer bremenkosten: 180,- Euro (23 pkT)

Curriculum Psychosomatische GrundversorgungTermine: 11. – 12. november 2011, 25. – 26. november 2011, 9. – 10. Dezember 2011, 13. – 14. Januar 2012,10. – 11. Februar 2012, 9. – 10. März 2012,jeweils Freitag 17.00 – 19.30 uhr,samstag 10.00 – 17.00 uhr, kosten: 750,- Euro (60 pkT)


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die; ‹mittelständisch›: der erste Schritt in die Selbst ständigkeit; ermöglicht durch das Expertenwissen eines kompetenten Partners.

Praxistenzgründung

Ein Seminar – alle Fakten zur Existenzgründung.Die Selbstständigkeit ist der Wunsch vieler Mediziner. Aber für eine erfolgreiche Existenzgründung spielen juristische, betriebswirtschaftliche und steuerliche Aspekte eine wichtige Rolle – ganz gleich, ob Sie eine neue Praxis gründen oder eine bestehende übernehmen. Stellen Sie deshalb jetzt die Weichen für Ihre Zukunft und besuchen Sie unser Seminar „Der Weg in die eigene Praxis“. Renommierte Experten vermitteln wichtige Grundlagen rund um den Start in Ihre Selbstständigkeit.

Das Seminar „Der Weg in die eigene Praxis“ findet an folgendem Termin statt: 27. September, 17:00 Uhr, Deutsche Bank, Domshof 25, 28195 Bremen

Melden Sie sich an unter 01818-10061* oder www.deutsche-bank.de/meine-eigene-praxis Die Teilnehmerzahl ist begrenzt.

Jetzt zum Seminar anmelden: am 27.09. in BremenDeutsche Bank

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Der Körper ist derHandschuh der Seele

»Wir verwenden Zeit und Energie, um zusätzlich zu unserer Muttersprache noch weitere Sprachen zu lernen. Es ist mir unerklärlich, warum wir uns nicht die Zeit nehmen, unsere Primärsprache zu verbessern: Die Sprache unseres Körpers.«

»Viele Menschen haben verlernt, ihren Körper zu erleben und mit ihm zu leben.« M

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Prominenz in Bremen: Erleben Sie den Meister der Körper sprache Internationaler Top-Trainer und Bestseller-Autor

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körpersprache-seminar „Der Körper ist der Handschuh der Seele“, so lautet der Titel des Seminars mit dem Trainer Samy Molcho. Keine Bewegung ist zufällig. Bei Samy Molcho lernen Sie die Signale des Gegenübers richtig zu deuten, um selbst die richtigen Signale zu setzen. Erleben Sie Samy Molcho live!

Termine: Sonnabend, 26. November 2011,in der Zahnärztekammer Bremen Sonnabend, 25. Februar 2012, in BremerhavenUhrzeit: jeweils von 9.30 Uhr bis 17.30 UhrKosten: 1.050,- Euro

Nähere Informationen erhalten Sie bei der Zahn-ärztekammer unter Telefon: 0421/33303-75 oder per E-Mail an: [email protected].

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Praxisräume

Ärztehaus Bremen Langemarckstr.EG/UG, 155 qm an

allgemeinmed. oder andere Fachrichtung, Miete: 400 Euro, keine Umzugs-, Umbau- und

Renovierungskosten, Hohentor-Apotheke.

Tel. 0421/8093212

Hausärztliche- internistische Praxis

2012/2013 in Bremen abzugeben.

Chiffre 110901

Weiterbildungsassistent/in für große allgemeinmediz./diabetologische Gemeinschaftspraxis

in Bremen/Borgfeld für Vollzeit oder Teilzeit ab Herbst 2011 gesucht.Ermächtigung für volle Weiterbildung liegt vor. Zusätzliche

Weibi-Ermächtigung für Naturheilverfahren. www.hausaerzte-borgfeld.de

Tel. 0421/275077 oder [email protected]

Weiterbildungs-Assistentin/-Assistenten für vielseitige allgemeinmedizinische Landpraxis

im Raum Bremen/Brhv. zu besten Konditionen gesucht. Spätere Übernahme/Kooperation möglich, aber nicht Bedingung.

Chiffre 110902

Hausärztliche Gemeinschaftspraxis

in Bremen-Nord (Innere/Allge-meinmedizin) sucht Kollegin/-en

für Mitarbeit.

Tel. 0172/2709016

(Land-) Praxis für Allgemeinmedizin

im Elbe-Weser-Dreieck sucht (Dauer-) Urlaubsvertretung.

Chiffre 110903

Allgemeinärztl. Hausarztpraxis mit den SchwerpunktenHomöo., Aku. und psychosoz. Begleitung

sucht Kollegen/in für (zunächst) 3 – 6 Std. wöchentl. Mitarbeit. Späterer Ausbau/Assoziation möglich.

O. Borrmann, 0421/559156

DEKRA e.V. Dresden sucht Arzt/Ärztin auf Honorarbasis für MPU (Fahreignungsbegutachtung)

in Bremen Nord. Leitung: Dr. phil. O. Monschau.

DEKRA Automobil GmbH, Fritz-Thiele-Str. 26, 28279 Bremen, Tel. 0421/63929890

Praxisraum zur Untermiete o. a. stunden-

weise von Ernährungsberaterin/Präventologin gesucht.

[email protected]

Allgemeinärztl.-internist. GP (hausärztl.),umsatzstark, Nähe Bremen, breites Spektrum, sucht

Kollegen/in zur langfristigen Mitarbeit o. Einstieg als Praxispartner/in; ggf. Teilzeittätigkeit.

Chiffre 110904

Vermietung: Oslebshauser Landstr. 8-12Neubau von erdgeschossigen Praxisflächen, ca. 220 m2 + Lagerfläche/Sozialraum im UG. 45 m², auch individuell teilbar, Raumaufteilung und

Ausstattung noch frei wählbar, Bezug zum 1.3.2012.

Sozialwerk der Freien Christengemeinde, Tel.: 0421/3360869, Mo. - Fr. 08.00 - 15.00 Uhr

Zuschriften auf

Chiffre- Anzeigen

bitte an:

Peter Schoppe

Werbe agentur GmbH,

Chiffre-Nr.:

Walderseestr. 48

30177 Hannover,

Tel. 0511/909250-0,

Fax 0511/909250-22

Kleinanzeigenschluss

Heft 10/11:

12. September 2011

Anzeigenformular als

Faxvorlage unter

www.bremer-

aerztejournal.de

Hausärztliche Gemeinschaftspraxis in Bremen-Nord sucht zum Frühjahr/Sommer 2012 Nachfolger/WBA, ggfs.

auch Teilzeit möglich.

E-Mail: [email protected]

Internistische Hausarztpraxis Osterholzer HeerstraßeDr. Drees - Frau Dr. Werner - Dr. Bringmann - Dr. Burmester

sucht Weiterbildungsassistent/in Allgemeinmedizin, ggfs. auch Teilzeit.WB-Ermächtigung für 2 Jahre vorhanden. Klinisch-internistische

Vorerfahrung erforderlich. Kurze Bewerbung bitte an:

Osterholzer Heerstraße 162 A, 28325 Bremen,Tel. 0421/420033,

[email protected]

Allgemeinarztpraxisin Bremen

zentral gelegen, 2.500 Scheine, günstig abzugeben.

Chiffre 110905

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 11 27a n Z E i G E n b ö r s E

bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.de. Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

autoren dieser ausgabe: Dr. Mathias Elsner, Christoph Fox, Dr. Heidrun Gitter, PD Dr. Frank Hinrichs, Dr. Holger Honig, Prof. Dr. Andreas Kastrup, Prof. Dr. Per Odin, Dr. Andreas Peikert, Elke Rohlfing, Georg Sopart, Arno Steck, Dr. Antje Steiner, Katrin Wendt, Dr. Hans Wille, Dr. Klaus-Dieter Wurche

redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Sabine Müller

bildnachweis: Fotolia: © ktsdesign, © Peter Atkins, © Lisa F. Young, © Alexander Raths, © Daniel Ernst, © damato, © M&S Fotodesign, © Marcel A. Hasübert, © Peter Maszlen, © Dron, © Peter Schoppe Werbeagentur GmbH

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/626266-3, Fax 0511/909250-22

Verantwortlich für die anzeigen: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Claudia Renner, Waldersee straße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/909250-0 www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/11, gültig ab 1. Januar 2011.

beilagenhinweis: Ärztekammer Bremen: Evaluation der Weiterbildung – Online-Befragung.

Druck: Druckerei Schäfer

i M p r E s s u M

Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt.Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen

Thorsten Müller, Leiter Vermögensverwaltung

Wir geben erst mal Denk anstöße –bevor wir etwas empfehlen.

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64. Jahrgang, September 2011 Mitteilungsblatt der · Symptome 30 Minuten vor und eine Stunde nach...

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