บทที่ 6...

วทยาลยพยาบาลและสขภาพ NUR 3233 การพยาบาลผปวยจตเวชในเดก 1 มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

อาจารยสรางค เชอวณชชากร

บทท 6 การพยาบาลผปวยจตเวชในเดกและวยรน

(Nursing Care for Child and Adolescent with Psychiatric Disorders)

6.1 Intellectual Disability/ Intellectual Development Disorders 6.2 Autistic Spectrum Disorder 6.3 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 6.4 Conduct Disorder กระบวนการพยาบาลผปวยจตเวชในเดกและวยรน


วตถประสงคการเรยนร ภายหลงศกษาบทเรยนนแลว นกศกษาจะสามารถ

1. อธบายความหมาย อบตการณ และสาเหตของภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคออทสตก โรคซน-สมาธสน และโรคพฤตกรรมเกเรได

2. อธบายอาการและอาการแสดงของภาวะสตปญญาบกพรองของ โรคออทสตก โรคซน-สมาธสน และโรคพฤตกรรมเกเรได

3. จ าแนกความรนแรง และลกษณะส าคญของภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคออ ทสตก โรคซน-สมาธสน และโรคพฤตกรรมเกเรได

4. อธบายแนวทางการบ าบดรกษาภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคออทสตก โรคซน-สมาธสน และโรคพฤตกรรมเกเรได

5. วางแผนการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผทมภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคออทสตก โรคซน-สมาธสน และโรคพฤตกรรมเกเรได



บทท 6 การพยาบาลผปวยจตเวชในเดกและวยรน

(Nursing Care for Child and Adolescent with Psychiatric Disorders)


บทน า

ผปวยจตเวชในเดกและวยรน สวนใหญจะไดรบการวนจฉยตงแตในวยทารก วยเดก และวยรน ซงมผลกระทบตอดานจตสงคม เนองจากอาการและอาการแสดงของโรค และความบกพรองทปรากฏ และจะมผลตอเนองเมอโตขนเปนผใหญ เปนผใหญทกอปญหา รวมทงท าใหเกดพฤตกรรมทมผลกระทบตอการด าเนนชวตของผปวย ผทเกยวของ เชน บดามารดา และผปกครอง โดยเฉพาะอยางยงมผลกระทบตอสภาพความสงบเรยบรอย และความปลอดภยในสงคม ถาหากผปวยไมไดรบการวนจฉย การรกษาและการบ าบดเนน ๆ ตงแตชวงวยเดก ซงบางสภาวะเกดเนองจากความบกพรองทางดานพฒนาการทางระบบประสาท ท าใหยากตอการรกษาใหมสภาพตามปกต แตอาจชวยชะลอ ท าใหอาการไมทรดลงกวาเดม และท าใหผปวยสามารถดแลตนเองได ไมเปนภาระตอบดามารดา ผเลยงด และสงคมมากนกเมอเตบโตเปนผใหญ

ภาวะบกพรองตางๆ ทพบในผปวยจตเวชเดกและวยรน สามารถจดเขาอยในกลมโรคดานจตเวชตาม DSM 5 (2013, p. 17) ไดดงน 1. ความบกพรองของพฒนาการทางระบบประสาท (Neurodevelopmental Disorders) ภาวะบกพรองทจดอยในกลมน ไดแก

1.1 ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disability/ Intellectual Development Disorder)

1.2 ภาวะบกพรองดานตดตอสอสาร (Communication disorders) 1.3 โรคออทสตก (Autism Spectrum Disorder) 1.4 โรคซนสมาธสน (Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) 1.5 โรคดานการเรยนรเฉพาะบกพรอง (Specific Learning Disorder) 1.6 โรคการเคลอนไหวบกพรอง (Motor Disorders)

2. พฤตกรรมกอกวนเปนปญหา ไมสามารถควบคมตนเองเมอมสงเรามากระตน และม พฤตกรรมเกเร (Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders) พฤตกรรมกอกวนทจดอยในกลมน ไดแก

2.1 Intermittent Explosive Disorder 2.2 โรคพฤตกรรมเกเร (Conduct Disorder)



2.3 โรคดอ ตอตาน (Oppositional Defiant Disorder ยอวา ODD) 2.4 โรคชอบขโมย/ ภาวะชอบหยบฉวย (Kleptomania) 2.5 โรคชอบจดไฟ (Pyromania)

ในบทนจะกลาวถงเฉพาะภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคออทสตก โรคซน-สมาธสน โรคพฤตกรรมเกเร (Conduct Disorder) เทานน

6.1 ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disability) หรอภาวะความผดปกตของพฒนาการทางสตปญญา (Intellectual Development Disorder) หรอ ภาวะปญญาออน(Mental Retardation) ปจจบนนยมใช ภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disability) ในทางการแพทย การศกษา และวชาชพดานอน ๆ เชน ทนายความ 6.1.1 ความหมาย Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition (DSM-5) ของสมาคมจตแพทยอเมรกน (American Psychiatric Association: APA) (2013, pp. 17-18) ใหค าจ ากดความของภาวะบกพรองทางสตปญญา (Intellectual Disabilities) หมายถง ความผดปกตในระยะชวงแรก ๆ ของพฒนาการในวยเดก ซงเปนความบกพรองในการท าหนาทดานสตปญญา และการปรบตวทงในดานความคด ดานสงคม และดานการกระท า โดยมเกณฑการวนจฉย ดงน

1. ความบกพรองดานสตปญญา เชน การใหเหตผล การแกปญหา การวางแผน ความคดดานนามธรรม การตดสนใจ การเรยนดานวชาการ และการเรยนรผานประสบการณ การทดสอบ โดยการประเมนสตปญญาทางคลนกรายบคคล และการท าแบบทดสอบมาตรฐานดานสตปญญา

2. ความบกพรองดานการปรบตวตอสงแวดลอม ซงเปนผลจากความลมเหลวของ พฒนาการตามวย ท าใหไมสามารถดแลชวยเหลอตนเองได และไมสามารถรบผดชอบตนเองในดานตาง ๆ ทางสงคมตามเกณฑทวฒนธรรมสงคมก าหนดไว ท าใหกจกรรมตาง ๆ ในชวตประจ าวนถกจ ากด เชน การตดตอสอสารกบบคคลอน การเขาไปมสวนรวมในสงคม และการด ารงชวตโดยไมตองพงพาผอน ทงทบาน โรงเรยน/ สถานทท างาน และในชมชน

3. ความบกพรองของสตปญญา และการปรบตว ในระยะพฒนาการ ความบกพรองดานสตปญญา แบงออกเปน 4 ระดบ ตามความรนแรงของอาการท

แสดงออก ตาม DSM-5 (2013) ดงน 1. ระดบเลกนอย (Mild): IQ อยในชวง 50-70



2. ระดบปานกลาง (Moderate): IQ อยในชวง 35-49 3. ระดบรนแรง (Severe): IQ อยในชวง 20-34 4. ระดบรนแรงมาก (Profound): IQ นอยกวา 20

ผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญาจะมโรคทางกายมากกวาคนปกต 2 เทา และ รอยละ 30-70 ของผปวยจะพบโรคทางจตเวชชนดใดชนดหนง ไดแก ADHD, Conduct disorder, Pervasive developmental disorder, Mood disorder และ Anxiety disorder เปนตน (พลศรา องศสงห และศรไชย หงษสงวนศร, 2555, น. 455) 6.1.2 ระบาดวทยา ความชกประมาณรอยละ 1.3 พบในเพศชายมากกวาเพศหญง ในอตราสวน 1.5 : 1 ผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบเลกนอย (Mild) พบรอยละ 85 ของผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา ระดบปานกลาง (Moderate) พบรอยละ 10 ระดบรนแรง (Severe) พบรอยละ 4 และระดบรนแรงมาก (Profound) พบรอยละ 1-2 (พลศรา องศสงห และศรไชย หงษสงวนศร, 2555, น. 454)

6.1.3 สาเหต (Townsend, 2011, p. 15) 6.1.3.1 ดานรางกาย 1. กรรมพนธ พบประมาณรอยละ 17-41 ของผทมภาวะพรองทางสตปญญา เชน โรค Tay-Sachs, Phenylketonuria, Hyperglycemia และความผดปกตของโครโมโซม เชน Down syndrome และ Klinefelter 2. เหตการณทเกดในระยะกอนคลอดในหญงตงครรภ เชน ภาวะทพโภชนาการของตวออนในครรภ การตดเชอไวรส มารดาดมสรา ใชสารเสพตด และยาบางชนด มารดาปวยดวยโรคเบาหวานทไมไดรบการรกษา และเกดในระยะคลอดบตร เชน การไดรบอนตรายระหวางกระบวนการคลอด (Birth trauma) ภาวะรกลอกตวกอนก าหนด 3. การเจบปวยในวยเดก เชน Encephalitis Meningitis การไดรบสารพษ เชน สารตะกว และอบตเหตกระทบกระเทอนทศรษะในชวงวยเดก 6.1.3.2 ดานจตใจ ประมาณ 15-20% ของผทมภาวะบกพรองทางสตปญญา จะถกทอดทงดานการเลยงดและดานสงคม การใชภาษา และการมความผดปกตดานจตทรนแรง เชน โรคออทสตก



6.1.4 อาการและอาการแสดง ตามเกณฑการวนจฉยโรค DSM-5 (2013, pp.19-22) ไดจดระดบความรนแรง ตามลกษณะความบกพรองของพฤตกรรมการปรบตวของเดกตอสงแวดลอม และใชเปนเกณฑในการใหความชวยเหลอแกเดก ดงแสดงในตารางท 6.1 ตารางท 6.1 อาการและอาการแสดงของภาวะบกพรองทางสตปญญา แบงตามระดบความรนแรง 1. ระดบรนแรงเลกนอย (Mild) ดานความคดรวบยอด (Conceptual domain)

- เดกวยกอนเรยน จะสงเกตความผดปกตดานนไดไมชดเจน - เดกวยเรยนและผใหญ จะพบวามปญหาดานทกษะการเรยนหนงสอในดานการอาน การเขยน การค านวณ รวมทงปญหาเรองเวลา หรอเรองเงน จงจ าเปนตองไดรบการชวยเหลอตงแตหนงดาน หรอมากกวาหนงดาน เพอใหสามารถเรยนรไดเหมาะสมกบวย - วยผใหญ จะมความบกพรองของความคดดานนามธรรมความสามารถในการบรหารจดการเรองทส าคญ (เชน การวางแผน การใชกลยทธวธตาง ๆ การจดล าดบความส าคญกอนหลง และความยดหยนดานความคด) ความจ าระยะสน และการใชทกษะตาง ๆ ดานวชาการ (เชน การอาน การบรหารจดการดานเงน) และจะพบวธการแกปญหาแบบรปธรรมทว ๆ ไปไมมความซบซอน เมอเทยบกบบคคลวยเดยวกน

ดานสงคม (Social domain)

- เมอเปรยบเทยบกบพฒนาการของบคคลวยเดยวกน จะพบความไมมวฒภาวะดานการมปฏสมพนธทางสงคม เชน การไมสามารถรบร หรอเขาใจความหมายตางๆทางสงคมของเพอนไดอยางถกตอง การตดตอสอสาร การสนทนา และการใชภาษาจะเปนแบบรปธรรมพนๆ งายๆ หรอไมมวฒภาวะทเหมาะสมตามวย - อาจมการควบคมพฤตกรรมและอารมณ ไดไมเหมาะสมตามวย ซงจะสงเกตไดจากเพอนทอยดวยในสถานการณตางๆ - มขอจ ากดในความเขาใจเกยวกบภาวะเสยงตางๆ ในสภาพสงคมปจจบน เชน การตดสนใจทไมเหมาะสมกบอาย และเสยงตอการถกบคคลอนหลอกใช

ดานการปฏบตตน (Practical domain)

- บคคลสามารถดแลสขภาพสวนบคคลไดเหมาะสมกบวย แตตองการความชวยเหลอในการท ากจวตรประจ าวนตาง ๆ ทซบซอนเมอเปรยบเทยบกบเพอน - วยผใหญ ยงตองการความชวยเหลอในการใชจาย การเดนทาง การจดการงานบานและการดแลบตร การเตรยมอาหาร การไปท าธระทธนาคาร และการบรหารจดการเรองเงน - ทกษะในการพกผอนหยอนใจ จะคลายคลงกบเพอนวยเดยวกน แตยงตองการความชวยเหลอดานการตดสนใจทเกยวของกบสภาพความเปนอย และการบรหารจดการ - วยผใหญ งานทท าจะไมเนนงานทตองใชทกษะในการใชความคด



- บคคลตองการความชวยเหลอทว ๆ ไปดานการตดสนใจในการดแลสขภาพ ดานกฎหมาย การเรยนรทกษะการประกอบอาชพ และตองการความชวยเหลอในการเลยงดครอบครว

2. ระดบรนแรงปานกลาง (Moderate) ดานความคดรวบยอด (Conceptual domain)

- ตลอดชวงพฒนาการ จะพบวาทกษะดานความคดรวบยอดจะมความดอยอยางชดเจนเมอเทยบกบเพอนวยเดยวกน - วยเดกกอนเรยน จะมพฒนาการลาชา ในดานทกษะภาษา และทกษะตาง ๆ กอนเขาโรงเรยน - วยเรยน จะมพฒนาการลาชาดานการอาน การเขยน การค านวณ และไมเขาใจเกยวกบเรองเวลา สวนเรองเงนจะเขาใจอยางชา ๆ เมอเทยบกบเพอนวยเดยวกน - วยผใหญ พฒนาการทกษะดานวชาการ จะเทยบไดกบเดกชนประถม และตองการความชวยเหลอเกยวกบการใชทกษะดานวชาการในการท างาน และชวตสวนตว - ในการด ารงชวตประจ าวน ยงตองการความชวยเหลออยางตอเนอง และอาจตองมบคคลอนเขามาดแลรบผดชอบเรองตาง ๆ แทน


- บคคลจะแสดงออกถงพฤตกรรมในสงคม และการตดตอสอสาร แตกตางอยางมากจากเพอนวยเดยวกนตลอดชวงพฒนาการ - ใชภาษาในการตดตอสอสารในสงคมทงาย ๆ ไมมความซบซอนเมอเทยบกบเพอนวยเดยวกน - มสมพนธภาพทดกบครอบครว และเพอน และอาจสบเนองสมพนธภาพไดตลอดชวงชวต ทงอาจมสมพนธภาพแบบโรแมนตกในชวงวยผใหญ แตบคคลอาจไมเขาใจ ในการแปลความหมายทางสงคมอยางถกตอง - มขอจ ากดดานการตดสนใจทางสงคม และความสามารถในการตดสนใจ โดยผดแลจะตองชวยเหลอบคคลเกยวกบการตดสนใจในชวต - พฒนาการในดานการสรางสมพนธภาพกบเพอน จะมขอจ ากด ทางสงคม หรอในเรองการตดตอสอสาร และบคคลตองการความชวยเหลอ


- บคคลสามารถดแลตนเองได ในดานการรบประทานอาหาร การแตงกาย การขบถาย และสขภาพเหมอน กบวยผใหญ ถงแมวาจะตองใชเวลาอยางมากในกจกรรมเหลาน และตองมการทบทวนใหเปนระยะ ๆ - ส าหรบงานบาน จะส าเรจไดตองมผใหญคอยชวยเหลอ และขยายระยะเวลาในการท างานออกไป อกทงคอยชวยเหลออยางตอเนอง - การท างานยงมขอจ ากดทจะประสบผลส าเรจในดานความคดรวบยอด ทกษะการตดตอสอสาร และตองการความชวยเหลอมากจากผรวมงาน ผนเทศงาน และบคคลอน โดยชวยเหลอเกยวกบดานความคาดหวงทางสงคม ความซบซอนของงานทท า ความรบผดชอบทเพมขน เชน ตารางการปฏบตงาน การขนสง ผลประโยชนดานสขภาพ และการบรหารจดการดานการเงน - ทกษะดานนนทนาการสามารถถกพฒนาขนได โดยเฉพาะตองการดานความ



ชวยเหลอ และตองขยายระยะเวลาในการเรยนร - มพฤตกรรมในการปรบตวไมเหมาะสม ซงจะเปนสาเหตใหเกดปญหาทางสงคม

3. ระดบรนแรง (Severe) ดานความคดรวบยอด (Conceptual domain)

- มทกษะดานความคดรวบยอดอยางจ ากด - มความเขาใจนอยเกยวกบการเขยนภาษา หรอความคดเกยวกบตวเลข ปรมาณ เวลา และเรองเงน - ผดแลตองใหความชวยเหลออยางมากดานการแกไขปญหาตลอดชวงชวตของบคคลนน


- มขอจ ากดอยางมากเกยวกบภาษาทใชในการพดทงดานค าศพท และไวยากรณ - ภาษาพดอาจเปนค า ๆ เดยว หรอเปนวล โดยใชวธอนเสรม เพอใหสอความหมายได - ภาษาพด และการตดตอสอสาร จะเนนทน และปจจบนเกยวกบเหตการณทเกดขนประจ าวน - ภาษาถกใชส าหรบการตดตอสอสารทางสงคม มากกวาการอธบายเรองราวตาง ๆ - มความเขาใจค าพดงาย ๆ และทาทางทใชในการตดตอสอสาร - สมพนธภาพกบสมาชกในครอบครว และกบบคคลทคนเคยมาจากความพงพอใจ และความชวยเหลอ


- ตองการความชวยเหลอในดานกจกรรมตาง ๆ ในชวตประจ าวน ทงในดาน การรบประทานอาหาร การอาบน า การแตงตว และการขบถาย - ตองการคนดแลตลอดเวลา และไมสามารถทจะรบผดชอบในการตดสนใจเกยวกบสภาพการเปนอยของตนเอง และผอน - วยผใหญ ตองการความชวยเหลออยางตอเนองเกยวกบงานตาง ๆ ในบาน การนนทนาการ และการท างาน - การเรยนรเกยวกบทกษะดานตาง ๆ ตองใชระยะเวลาในการสอนนาน และตองชวยเหลออยางตอเนอง - พฤตกรรมการปรบตวทไมเหมาะสม เชน การท ารายตนเอง พบเกดขนนอย

4. ระดบรนแรงมาก (Profound) ดานความคดรวบยอด (Conceptual domain)

- โดยทวไป ทกษะดานความคดรวบยอดจะเกยวของกบสงทจบตองได มากกวาสงทเปนสญลกษณ - อาจตองใชวตถมาจงใจ เพอใหบคคลคแลความสะอาดของรางกาย การท างาน และการนนทนาการ - มทกษะทเกยวของกบการรบรดานการมองเหน เชน การจบค การจ าแนกชนดวตถทมลกษณะเหมอนกน อยางไรกตามสงทเกดรวมดวยในดานความบกพรองของการเคลอนไหว และการรบความรสกอาจเปนปญหาในการหยบจบวตถ

ดานสงคม (Social

- มขอจ ากดในความเขาใจการตดตอสอสารในเชงสญลกษณทงดานค าพด หรอทาทาง



domain) - อาจมความเขาใจในค าสอน หรอทาทางทงาย ๆ - สวนใหญแสดงออกเกยวกบความตองการของตนเอง และอารมณโดยไมใชค าพด และไมใชการตดตอสอสารทใชสญลกษณ - มความสมพนธกบสมาชกในครอบครว ผดแล บคคลทคนเคย โดยตอบสนองปฏสมพนธทางสงคม โดยทาทาง และการแสดงออกทางอารมณ - ความรสกทรวมดวย และความบกพรองของทางรางกาย อาจเปนอปสรรคในการท ากจกรรมตาง ๆ ในสงคม


- พงพาผอนในการดแลความสะอาดของรางกาย สขภาพ และความปลอดภยประจ าวน ถงแมจะท ากจกรรมเหลานไดไดบาง - บคคลทไมมความบกพรองทางรางกายมาก อาจชวยท างานบานได เชน การชวยยกจานไปวางบนโตะ - กจกรรมงาย ๆ ทเปนพนฐานในการมสวนรวมในการประกอบอาชพจะตองไดรบการชวยเหลอมาก และตอเนอง - กจกรรมดานนนทนาการทอาจท าได เชน การฟงดนตร การชมภาพยนตร การเดนเลนหรอการเขารวมกจกรรมทางน า จะตองไดรบความชวยเหลอดแล - ความบกพรองทางกาย และการรบความรสก จะเปนเปนอปสรรคตอการมสวนรวมในบาน นนทนาการ และการประกอบอาชพ - พฤตกรรมการปรบตวทลมเหลว จะพบในผปวยนอยราย

ทงน ผมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบนอย สามารถเรยนจบระดบประถมศกษาไดในชวง

วยรนตอนปลาย สามารถพฒนาทกษะทางอาชพและสงคมเพยงพอส าหรบการดแลตนเองดานพนฐานในวยผใหญ แตยงคงตองการความชวยเหลอ เมอมความกดดนดานเศรษฐกจและสงคม

ผมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบปานกลาง สามารถเรยนไดไมเกนชนประถมศกษาปท 1-2 แตสามารถฝกทกษะทางสงคมและอาชพจนสามารถท างานทไมตองอาศยทกษะได และตองการการดแลอยางใกลชดในการด าเนนชวต

ผมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรง สามารถฝกใหชวยเหลอตนเองดานพนฐานได โดยท างานงาย ๆ ภายใตการควบคมดแล และตองการดแลใกลชดตลอดชวต

ผมภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรงมาก ตองการการดแลตลอดเวลา อาจฝกใหชวยเหลอตนเองไดบาง และสอสารความตองการไดบางซงตองฝกฝนอยางมาก (พลศรา องศสงห และศรไชย หงษสงวนศร, 2555, น. 453-454)

6.1.5 การวนจฉย (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, pp. 262-263)

1. ประวตการตงครรภของมารดา ประวตการเจรญเตบโต และพฒนาการของเดก 2. การตรวจรางกาย (Physical examination) 3. การตรวจสภาพจต (Mental status examination)



4. การทดสอบดานจตวทยา 4.1 เครองมอประเมนพฒนาการ และเชาวปญญา ไดแก

4.1.1 Bayley Scales of Infant Development 4.1.2 Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III 4.1.3 Stanford-Binet Intelligence Scale (5th Ed) 4.1.4 Kaufman Assessment Battery for Children II 4.1.5 Wechsler Intelligence Scale for Children (WICS-IV)

4.2 แบบวดทกษะดานการปรบตว 4.2.1 Vineland Adaptive Behavior Scale II (VBAS II) 4.2.2 AAMR Adaptive Behavior Scales-School (ABS-s II)

5. การตรวจทางระบบประสาท (Neurological examination) 6. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจโครโมโซม ฮอรโมนไทรอยด

Phenylketonuria 6.1.6 การรกษา หลกการพนฐาน คอ ชวยเหลอใหผปวยสามารถด าเนนชวตในสงคมใหใกลเคยงปกตมากทสด โดยดแลรกษาและกระตนพฒนาการตงแตระยะแรก (Early intervention) ซงขนอยกบอาย ความรนแรง โรคทางกายทเปนสาเหต ความสามารถของครอบครว และความชวยเหลอทางทางสงคม (พลศรา องศสงห และศรไชย หงษสงวนศร, 2555, น. 457 - 458)

1. การรกษาโรคทางกายทเปนสาเหต เชน Hypothyroidism, Phenylketonuria, และ Hydrocephalus เปนตน

2. การรกษาโรคทางกายทมกพบรวมดวย เชน Hypothyroidism ในผปวย Down syndrome และการรกษา Seizure disorder ในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญาระดบรนแรง เปนตน

3. การรกษาโรคทางจตเวชในผปวยภาวะบกพรองทางสตปญญา 4. การท าจตบ าบด เพอใหมทกษะการปรบตวทด พงพาตวเอง และเขาสงคมไดมาก

ขน รวมทงใหผปวยเขาใจขดจ ากดของตนเอง และอยในโลกแหงความจรง 5. การใหค าปรกษาครอบครว เพอใหค าปรกษา และความชวยเหลอแกครอบครว

เพอใหครอบครวสามารถดแลผปวยไดอยางตอเนอง ในชวงวยตาง ๆ 6. การชวยเหลอดานการศกษา โดยการจดแผนการศกษาทเหมาะสมรายบคคลตาม

ความสามารถของผปวย (Individualized Educational Program : IEP) 7. การออกหนงสอรบรองความพการตาม พรบ.การฟนฟสมรรถภาพคนพการ พ.ศ.



2543 (คนพการ คอ ผทมความบกพรองทางดานรางกาย สตปญญา และจตใจ) เพอใหคนพการไดมโอกาสท างาน และด ารงชวตทดเทยมคนปกต 6.1.7 กระบวนการพยาบาล (Townsend, 2011, pp. 16)

วนจฉยการพยาบาลท 1: เสยงตอการเกดอบต เนองจากมการเปลยนแปลงการเคลอนไหวของรางกายในผปวยทมพฤตกรรมกาวราว

จดมงหมายการพยาบาล: ผปวยไมเกดอบตเหต กจกรรมการพยาบาล

1. จดสงแวดลอมทมความปลอดภยส าหรบผปวย เชน น าสงของขนาดเลก (กระดม เมดมะขาม ฯลฯ) และสงของมคม (มด กรรไกร ฯลฯ) ออกจากบรเวณทผปวยอย

2. วางสงของทผปวยใชประจ า ใหสะดวกในการทผปวยจะน ามาใช 3. จดเตรยมไมคนเตยง และนวมบรเวณหวเตยง เพอปองกนการกระแทก ในกรณท

ผปวยมประวตชก 4. ปองกนการท ารายรางกายจากผปวยทมพฤตกรรมกาวราว โดยสงเกตไมกระตน

สาเหตทท าใหผปวยเกดความกาวราว การประเมนผล

1. ผปวยไมไดรบอนตรายทางรางกาย 2. ผปวยไมมพฤตกรรมกาวราว

วนจฉยการพยาบาลท 2: บกพรองในการดแลตนเอง เนองจากมความบกพรองทาง

สตปญญา/ บกพรองทางระบบกระดกและกลามเนอ จดมงหมายการพยาบาล: ผปวยดแลตนเองได กจกรรมการพยาบาล

1. ระบรายละเอยดการดแลตนเองตามความสามารถของผปวย โดยใชการอธบาย งาย ๆ ไมซบซอน

2. ใหค าชมเชยผปวยทพยายามท ากจกรรมดแลชวยเหลอตนเอง 3. เมอผปวยไดแสดงถงความสามารถอยางเตมทในการท ากจกรรมชวยเหลอตนเอง

ชนดหนงแลว ใหพยาบาลแนะน าการท ากจกรรมอนตอไป การประเมนผล

1. ผปวยสามารถท ากจกรรมการดแลชวยเหลอตนเองได 2. ความตองการการดแลชวยเหลอตนเองของผปวยบรรลผลส าเรจ



วนจฉยการพยาบาลท 3: บกพรองดานการตดตอสอสารโดยใชค าพด เนองจากม พฒนาการลาชา

จดมงหมายการพยาบาล 1. ผปวยสามารถเขาใจความหมายทเกดจากการตดตอสอสาร 2. ผดแลผปวยสามารถคาดเดาความตองการของผปวยได ในกรณทผปวยไมสามารถ

สอสารใหผอนเขาใจได กจกรรมการพยาบาล

1. จดใหมเจาหนาททสามารถสอสาร และเขาใจผปวยขนท างานตลอดเวลา 2. คาดเดา และพยายามเขาใจความตองการของผปวย จนผปวยเกดพอใจในการ

สอสาร และควรเรยนรเพมเตมเกยวกบค าพเศษทผปวยใชสอสารในครอบครว ซงอาจแตกตางจากค าศพททมใชทว ๆ ไป

3. เรยนรลกษณะทาทางทไมใชค าพด และสญลกษณทผปวยอาจจะใชเพอแสดงถง ความตองการตาง ๆ การประเมนผล

1. ผปวยสามารถสอสารกบผดแลดวยความเขาใจกน 2. ผดแลสามารถคาดเดาความตองการของผปวยไดอยางถกตอง ในกรณทผปวยไม

สามารถตดตอสอสารได วนจฉยกาพยาบาลท 4: บกพรองในการมปฏสมพนธกบผอนในสงคม เนองจากไมสามารถใชค าพดสอสารได/ ไมสามารถแสดงออกถงพฤตกรรมทางสงคม

จดมงหมายการพยาบาล: ผปวยสามารถมปฏสมพนธกบผอน โดยการแสดงพฤตกรรม ทเปนทยอมรบในสงคม และมระดบพฒนาการทเหมาะสม กจกรรมการพยาบาล

1. คงไวซงการเรมตนมปฏสมพนธระหวางผปวยกบบคคลอน 2. อธบายใหผปวยอนเขาใจความหมายของทาทาง และสญลกษณทผปวยแสดงออก 3. ใชภาษางาย ๆ ในการอธบายถงพฤตกรรมทแสดงออก วาพฤตกรรมใดเปนท

ยอมรบ และพฤตกรรมใดไมเปนทยอมรบ โดยการน าวธการปรบพฤตกรรมมาใช เชน การใหรางวลแกพฤตกรรมทเหมาะสม การประเมนผล: ผปวยมปฏสมพนธกบผอนในสงคมดวยทาททเหมาะสม



6.2 โรคออตสตก (Autism Spectrum Disorder: ASD) 6.2.1 ความหมาย

Autism Spectrum Disorder แตเดมเรยกวา Autistic disorder หรอ Autism เปนโรคทมความผดปกตใน 3 ดานหลก ไดแก 1) ความบกพรองอยางรนแรงในดานทกษะการมปฏสมพนธซงกนและกนกบบคคลอนในสงคม 2) ความบกพรองดานภาษา และการตดตอสอสาร 3) รปแบบของพฤตกรรมทจ ากดและท าซ า ๆ (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, น.. 290; Videbeck, 2014, p. 428) 6.2.2 ระบาดวทยา พบในเดกทอายนอยกวา 5 ป ประมาณ 10 ตอประชากรเดก 10,000 คน ชายพบมากกวาหญง ในอตราสวน 3.3 : 1 (สวรรณ พทธศร, 2555, น. 507) 6.2.3 สาเหต (สวรรณ พทธศร, 2555, น. 509) 6.2.3.1 ปจจยทางพนธกรรม พบวาโรคนมความสมพนธกบยนหลายต าแหนง รอยละ 1 ของเดกโรคออทสตก

เปน Fragile x syndrome และรอยละ 2 เปน Tuberous sclerosis (Autosomal dominant) 6.2.3.2 ปจจยทางชวภาพ รอยละ 4-32 ของเดกจะมภาวะ Grand mal seizure และตรวจพบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองรอยละ 10-80 6.2.3.3 ปจจยทางกายวภาค จาก MRI พบวา สวนของสมองทใหญขน ไดแก Occipital, Parietal และ Temporal lobe 6.2.3.4 ปจจยทางชวเคม พบวา 1 ใน 3 ของผปวยมระดบความเขมขนของ Serotonin ในเลอดสง และความเขมขนของ Homovanillic acid ใน CSF สง แตลกษณะดงกลาว ไมจ าเพาะกบโรคน 6.2.4 อาการและอาการแสดง ลกษณะพฤตกรรมของโรคออทสตก มดงน (สวรรณ พทธศร, 2555, น. 507)

1. บกพรองในการมปฏสมพนธทางสงคม ไดแก การไมสบตา ไมยมในวยทารก หรอไมกางแขนใหอมเมอผใหญเขาหา ไมหนตามเวลาถกเรยกชอ ไมท าตามค าสงงาย ๆ ไมตดคนเลยงด ไมกลวคนแปลกหนา แยกตวไมชอบคบใคร ในวยเรยนจะไมมความสนใจรวม และไมสามารถเขาใจความรสกผอน ไมสามารถยดหยนตอกฎระเบยบทมอย ในวยรนจะชอบแยกตวอยคนเดยว

2. บกพรองทางภาษา และการสอสาร พฒนาการดานภาษาลาชา โดยมตงแตไม



มภาษาพด หรอมภาษาแปลก ๆ ของตนเองทผอนไมเขาใจความหมาย การพดสลบต าแหนงของค าในประโยคจนผอนไมเขาใจ .ใชค าศพทไมเหมาะสม

3. มพฤตกรรมซ า ๆ ไดแก การเขยามอ เขยงขา รบประทานอาหารแบบเดม ๆ พดและมความคดซ า ๆ มความสนใจซ า ๆ เชน ใหความสนใจแตใบพดทก าลงหมนของพดลม เดกกลมนมกมการแสดงออกของอารมณไมเหมาะสม และควบคมอารมณตนเองไมได เชน การรองไหเปนเวลานานนบชวโมงโดยไมทราบสาเหต นอกจากนอาจพบพฤตกรรมอยไมนง กาวราว ท ารายตนเองและผเลยงด

อาการบงชทควรสงเกต เพอรบสงตวเดกมารบการตรวจรกษาโรคออทสตก ไดแก (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, น. 293-294)

1. สอสารโดยใชนวชสงของทสนใจแทนการพดบอกสงทตองการ 2. มกจองมองเฉพาะสงใดสงหนง 3. เลนสมมตไมเปน ซงแสดงใหเหนวาเดกไมมจนตนาการ และความคดสรางสรรค 4. ไมตอบสนอง หรอสนใจเมอถกเรยกชอ 5. ไมอวดสงของกบผอน 6. ไมมความสนใจรวมกบคนอน

ตามเกณฑการวนจฉยโรค DSM-5 (2013, p. 30) ไดจดระดบความรนแรง การตดตอสอสารทางสงคม และการแสดงพฤตกรรมซ า ๆ โดยใชเปนเกณฑในการใหความชวยเหลอแกเดก ดงแสดงในตารางท 6.2

ตารางท 6.2 ระดบความรนแรงของภาวะ Autism Spectrum Disorder ความรนแรงระดบ 1 ตองการความชวยเหลอสนบสนน การตดตอสอสารทางสงคม (Social communication)

- ถาไมไดรบการชวยเหลอสนบสนน จะสามารถสงเกตเหนความบกพรองดานการตดตอสอสารทางสงคมชดเจน - มความยากในการเรมตนมปฏสมพนธทางสงคมกบผอน เชน มการตอบสนองทผดปกต หรอไมตอบสนองตอปฏกรยาของบคคลอน - อาจแสดงความสนใจลดนอยลงในการทจะมปฏสมพนธกบบคคลอนในสงคม เชน จากบคคลทสามารถพดเปนประโยคได แตกลบกลายเปนลมเหลวในการสอสารกบบคคลอน หรอบคคลทไมประสบความส าเรจในการรจกเพอนใหม โดยอาจใชวธการแปลก ๆ

ก า ร แ ส ด งพฤตกรรมซ า ๆ (Restricted, repetitive

- มพฤตกรรมไมยดหยน ซงมผลตอการด าเนนชวตในบรบทตาง ๆ มาก - มความยากในการสลบการท ากจกรรมไปมา - มปญหาในการจดระบบ และการวางแผนท าใหไมสามารถใชชวตไดอยางอสระ



behaviors) ความรนแรงระดบ 2 ตองการความชวยเหลอสนบสนนอยางมาก การตดตอสอสารทางสงคม (Social communication)

- มความบกพรองของทกษะการตดตอสอสารในสงคมทงการใชค าพด และทาทางทแสดงออกอยางสงเกตเหนไดชดเจน แมจะไดรบการชวยเหลอ - ไมคอยเรมตนการมปฏสมพนธทางสงคมกบบคคลอน - การมปฏสมพนธตอบสนองทางสงคมลดลง หรอมการตอบสนองทความผดปกต เชน พดเฉพาะประโยคทงาย ๆ มปฏสมพนธทจ ากดจะมความสนใจแคบ ๆ ใชทาทางแปลก ๆ ในการแสดงออกเพอสอสารโดยไมใชค าพด

ก า ร แ ส ด งพฤตกรรมซ า ๆ (Restricted, repetitive behaviors)

- มพฤตกรรมไมยดหยน ซงท าใหยากตอการเผชญปญหาและการเปลยนแปลง หรอมขอจ ากดของพฤตกรรมเดม ๆ ทท าซ า ๆ บอยมากจนสงเกตเหนได ซงเปนสาเหตรบกวนการด ารงชวต - มความกงวลใจ และความยากล าบากทจะเปลยนแปลงกจกรรมทท าอย

ความรนแรงระดบ 3 ตองการความชวยเหลอสนบสนนอยางยง การตดตอสอสารทางสงคม (Social communication)

- มความบกพรองของทกษะการตดตอสอสารในสงคมทงการใชค าพด และทาทางทแสดงออกอยางมาก - การเรมตนมปฏสมพนธทางสงคมกบบคคลอนเกดขนนอยมาก และไมคอยตอบสนองตอการกระท าตาง ๆ ของบคคลอนในสงคม เชน ผทพดไดไมกค า กจะยากทจะเรมตนการมปฏสมพนธ และเมอตองการกระท าดงกลาว กจะใชวธการทแปลก ๆ เพยงเพอตอบสนองความตองการของตนเองเทานน

ก า ร แ ส ด งพฤตกรรมซ า ๆ (Restricted, repetitive behaviors)

- มพฤตกรรมไมยดหยน ท าใหมปญหาอยางมากตอการเผชญปญหาและการเปลยนแปลง หรอมขอจ ากดของพฤตกรรมเดม ๆ ทท าซ า ๆ จนเปนสาเหตรบกวนอยางมากตอการด ารงชวต - มความกงวลใจ และความยากล าบากอยางมากในการเปลยนแปลงกจกรรมทท าอย

6.2.5 การวนจฉยโรค การวนจฉยตามเกณฑ DSM-5 (2013, pp. 27-28) ของสมาคมจตแพทยอเมรกน มดงน

A. มความบกพรองอยางตอเนองในการตดตอสอสาร และการมปฏสมพนธทางสงคม ในบรบทตาง ๆ โดยมอาการแสดงทงในปจจบน และจากประวต ดงน

1. บกพรองในการมความสมพนธทางอารมณซงกนและกนในสงคม เชน มความ ผดปกตดานการปฏบตตอผอนในสงคม และไมสามารถสนทนาโตตอบกบบคคลอนไดตามปกต โดยไมมการแลกเปลยนสงทสนใจ อารมณ และไมสามารถ เรมตนการมสมพนธภาพกบบคคลอน

2. บกพรองดานการแสดงพฤตกรรมในการตดตอสอสารกบบคคลอนในสงคม



เชน ไมสามารถบรณการเขาดวยกนทงการตดตอสอสารแบบใชและไมใชค าพด โดยไมมการสบตา และแสดงภาษาทาทาง หรอบกพรองดานความเขาใจในการใชทาทาง เชน การแสดงอารมณทางใบหนา และการสอสารทไมใชค าพด

3. บกพรองในการพฒนา การเขาใจ และคงไวซงสมพนธภาพ เชน มพฤตกรรม การปรบตวใหเหมาะสมกบบรบททางสงคมไดยาก ไมสามารถแบงปนการเลนทตองใชจนตนาการเพอสรางสมพนธภาพกบเดกอน และขาดความสนใจในการมเพอนเลน

B. รปแบบของพฤตกรรมทท าซ า ๆ ความสนใจ และกจกรรมตาง ๆ มรปแบบจ ากด โดยแสดงออกอยางนอย 2 ลกษณะ ดงน

1. แสดงการเคลอนไหว การใชวตถ และการพดซ า ๆ ในรปแบบเดม ๆ เชน การ เรยงของเลนตอ ๆ กน การหมนสงของ การพดเลยนแบบ และการพดวลทแปลก ๆ

2. ยนกรานท าสงเดม ๆ ยดตด และขาดความยดหยนในการท ากจวตรประจ าวน หรอรปแบบการใชค าพดและไมใชค าพด เชน จะแสดงอาการทนไมไดอยางมากตอการเปลยนแปลงทเกดขนแมจะเพยงเลกนอย การใชเสนทางเดม ๆ ในการเดนทาง และการรบประทานอาหารแบบเดม ๆ ทกวน

3. มความสนใจทจ ากดอยไมกเรอง และไมเปลยนแปลงในเรองทสนใจ เชน รสก ผกพนอยางมากและหมกมนในสงของทคนทวไปไมสนใจ มความสนใจซ า ๆ ในสงของและเรองนน ๆ มากจนเกนไป

4. มปฏกรยาตอบสนองความรสกทงมาก และนอยเกนไป หรอสนใจรบรลกษณะ ตาง ๆ ในสงแวดลอมอยางผดปกต เชน ไมรสกถงความแตกตางระหวางความเจบปวดและอณหภม ตอบสนองตอเสยงและพนผวทสมผสทมลกษณะเฉพาะคอนขางรนแรง ดมหรอสมผสวตถบางอยางบอยครง สนใจจองมองแสงไฟและวตถทเคลอนไหว ระดบความรนแรงจะขนอยกบความบกพรองในการตดตอสอสารในสงคม และรปแบบของพฤตกรรมทท าซ า ๆ

C. อาการแสดงเหลานอาจปรากฏในชวงตน ๆ ของพฒนาการ แตอาจไมเปนทสงเกต จนกวาความคาดหวงทางสงคมเกนความสามารถของเดก หรออาการตาง ๆ อาจถกบดบงโดยกระบวนการเรยนรในระยะตอมาของชวต

D. อาการทเปนสาเหตทางคลนก คอ ความบกพรองในสงคม บกพรองในการ ประกอบอาชพ และบกพรองในดานอนทมผลตอการท าหนาทในปจจบน

E. ความผดปกตเหลาน ไมใชผลจากการมภาวะบกพรองทางสตปญญา หรอการม พฒนาการลาชา แตภาวะบกพรองทางสตปญญามกพบรวมกบโรคออทสตก ซงมการตดตอสอสารทางสงคมต ากวาระดบพฒนาการของเดกปกตทวไป



6.2.6 การรกษา จดมงหมายส าหรบการรกษาโรคออทสตก คอ การลดอาการทแสดงออกทางพฤตกรรม เชน พฤตกรรมการเคลอนไหวซ า ๆ และการสงเสรมการเรยนรและพฒนาการ โดยเฉพาะการพฒนาทกษะดานภาษา ซงรวมทงการศกษาพเศษและการฝกพด (Speech therapy) เพอใหเดกมพฒนาการดานภาษา รวมกบการบ าบดพฤตกรรมดานความคด เพอลดความวตกกงวลและความวนวาย การพฒนาทกษะทางสงคม เพอใหเดกสนใจบคคลอน รจกการใชภาษากายทเหมาะสม สบตา เรยนรอารมณทงของตนเองและผอน รวมถงการเผชญปญหาไดอยางเหมาะสม การใชเทคนค Floor time ซงเปนเทคนคทจะชวยพฒนาอารมณและสงคมใหเหมาะสม โดยอาศยหลกการของ Developmental, Individual-difference, Relationship-based model (DIR) โดยเนนความแตกตางระหวางบคคล และการพฒนาทเรมจากการสรางสมพนธภาพ ซงเปนสวนส าคญทสดในความบกพรองของเดกออทสตก (สวรรณ พทธศร, 2555, น. 511)

การรกษาดวยยา จะประกอบดวยยา Antipsychotics ไดแก Haloperidol (Haldol) หรอ Risperidone (Risperdal) เพอลดอาการ Temper tantrums, Aggressiveness (ความกาวราว), Self-injury (ท ารายตนเอง), Hyperactivity และ Stereotyped behaviors (พฤตกรรมรปแบบเดม ๆ ซ า ๆ) ยาชนดอน เชน Naltrexone (ReVia), Clomipramine (Anafranil), Clonidine (Catapres) (Videbeck, 2014, p. 429)

โรคออทสตก จดเปนความพการประเภทหนง ซงผปวยสามารถจดทะเบยนคนพการ เพอใหไดรบสทธสวสดการส าหรบคนพการทงดานการรกษา และการศกษา 6.2.7 กระบวนการพยาบาล (Townsend, 2011, pp. 16) วนจฉยการพยาบาลท 1: เสยงตอการท ารายตนเอง เนองจากมการเปลยนแปลงของระบบประสาท/ มประวตเคยมพฤตกรรมท ารายตนเอง เมอมความวตกกงวลเพมขน/ มอาการทางประสาท เมอมการเปลยนแปลงสงแวดลอม จดมงหมายการพยาบาล:

1. ผปวยมการเปลยนแปลงพฤตกรรม (เชน เรมตนมปฏสมพนธกบพยาบาล) ในการ ตอบสนองตอความวตกกงวล

2. ผปวยไมท ารายตนเอง กจกรรมการพยาบาล

1. เชาไปขดขวาง โดยปกปองผปวยเมอแสดงพฤตกรรมการท ารายตนเอง เชน การ ฟาดทศรษะตนเอง หรอแสดงอาการทางประสาท

2. ใหผปวยสวมหมวกกนนอค เพอปองกนผปวยฟาดทศรษะตนเอง ใสถงมอเพอ



ปองกนการดงผม และใชเบาะหรอนวม เพอปองกนการบาดเจบของแขนขา ในกรณทผปวยมอาการทางประสาท

3. ลดความวตกกงวลทเปนสาเหตกระตนใหผปวยแสดงพฤตกรรมท ารายตนเอง 4. คงผดแลผปวยคนเดมไว เพอใหผปวยเกดความไววางใจ 5. อยเปนเพอนผปวย ในชวงเวลาทผปวยมความวตกกงวลเพมขน เพอลดพฤตกรรม

การท ารายตนเอง และใหความรสกปลอดภยแกผปวย การประเมนผล

1. ความวตกกงวลของผปวยยงคงอยในระดบทไมเกดการท ารายตนเอง 2. เมอรสกวตกกงวล ผปวยจะเรมมปฏสมพนธกบพยาบาล วนจฉยการพยาบาลท 2: บกพรองดานการมปฏสมพนธทางสงคม เนองจากมโน

ภาพแหงตนถกเบยงเบน (ไมบรรลวฒภาวะ)/ มความผดปกตของระบบประสาท จดมงหมายการพยาบาล:

1. ผปวยแสดงความไววางใจตอผดแลเพยง 1 คน (โดยการจองหนา และสบตา) 2. ผปวยเรมมปฏสมพนธทางสงคม (ดานรางกาย การใชค าพด และไมใชค าพด) กบ

ผดแล กจกรรมการพยาบาล

1. การสรางสมพนธภาพแบบหนงตอหนงกบผปวย 2. ใหผปวยอยกบสงของทคนเคย เชน ของเลน หรอผาหมทชอบทสด เพอสราง

ความรสกปลอดภยในชวงเวลาทผปวยมความเครยด 3. แสดงทาททอบอน ยอมรบ และพรอมทจะใหบรการ เพอเตมเตมความตองการ

พนฐานของผปวย สงเสรมและคงไวซงสมพนธภาพของการไววางใจ 4. ไมควรเรงรดในการสรางสมพนธภาพ เรมตนโดยการเสรมแรงทางบวกโดยการ

สบตา การสมผสอยางคอยเปนคอยไป การยมให และการกอด การประเมนผล

1. ผปวยเรมมปฏสมพนธกบบคคลอน 2. ผปวยมการสบตา การจองหนา และพฤตกรรมการแสดงออกทไมใชค าพดในการม

มปฏสมพนธกบบคคลอน 3. ผปวยไมวางตวเฉยตอการมปฏสมพนธ



วนจฉยการพยาบาลท 3: บกพรองดานการตดตอสอสารโดยการใชค าพด เนองจาก ไมสามารถสรางความไววางใจได/ อยในโลกสวนตว/ มความผดปกตของระบบประสาท จดมงหมายการพยาบาล:

1. ผปวยเกดความไววางใจกบผดแล 2. ผปวยสรางความหมายส าหรบความตองการในการตดตอสอสาร ทงการใชค าพด

และไมใชค าพดกบเจาหนาทผดแล กจกรรมการพยาบาล

1. การคงไวซงผดแลทผปวยคนเคย 2. คาดการณ และสนองตอบความตองการของผปวยดวยรปแบบการสอสารท

เหมาะสม 3. ใชการแสดงออกทางใบหนาในการตดตอสอสารโดยไมใชค าพด เชน การสบตา

จะแสดงถงความสนใจอยางจรงใจและเคารพในความเปนบคคลของผปวย การประเมนผล

1. ผปวยสามารถสอสารดวยทาทาง ทสามารถท าใหผอนเขาใจได 2. ขอความทไมใชค าพดของผปวยสอดคลองกบสงทตองการพดสอออกมา 3. ผปวยเรมตนมปฏสมพนธทงการใช และไมใชค าพดกบบคคลอน

วนจฉยการพยาบาลท 4: เอกลกษณสวนบคคลแปรปรวน เนองจากความไมสมบรณของความไววางใจกบความไมไววางใจ/ สงกระตนการรบความรสกไมเพยงพอ/ มความผดปกตของระบบประสาท จดมงหมายการพยาบาล

1. ผปวยสามารถระบชอสวนของรางกายของตนอง และสวนของรางกายของผดแล ไดภายในระยะเวลาทระบ

2. ผปวยมการพฒนาเอกลกษณของตนเอง (สามารถทจะเขาใจวารางกาย และ อารมณของตนเองนนแยกจากผอน)

3. ผปวยเกดความไววางใจผดแล 4. ผปวยแสดงทาทางตองการทจะตดตอสอสาร ทงการใชค าพด และไมใชค าพดกบ

ผดแล กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพกบผปวย 2. ชวยเหลอผปวยใหเขาใจถงการแยกสวนระหวางกจกรรมการดแลตนเอง เชน การ

แตงตว และการบประทานอาหาร ซงกจกรรมเหลานจะชวยเพมความเขาใจเกยวกบตนเอง กบการแยกออกจากผอน



3. ระบ และชวยผปวยในการเรยกชอสวนตาง ๆ ของรางกาย ซงกจกรรมเหลานจะ ชวยเพมความเขาใจเกยวกบตนเอง กบการแยกออกจากผอน

4. เพมจ านวนครงอยางชา ๆ ในการสมผสรางกาย โดยการใชสมผสจดทมความ แตกตางระหวางผปวยกบพยาบาล และขอควรระวง คอ การสมผสจะตองอยบนทตงบนความไววางใจของผปวย เนองจากผปวยอาจรสกวาก าลงถกคกคาม

5. ใชกระจก ภาพเขยน หรอรปภาพของผปวย เสรมแรงในการเรยนรสวนตาง ๆ และขอบเขตของรางกาย การประเมนผล

1. ผปวยสามารถระบความแตกตางบนสวนของรางกายของตนเอง ออกจากสวน รางกายของผอนได

2. ผปวยสามารถสอสารโดยแยกตนเองออกจากสงแวดลอม โดยไมใชค าพดซ าจากท ไดยน (Echolalia) และการเลยนแบบการเคลอนไหวของผอนจากทเหน (Echopraxia) 6.3 โรคซน-สมาธสน (Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) 6.3.1 ความหมาย

โรคซน-สมาธสน เปนโรคทพบอบตการณมากในปจจบน โดยเฉพาะในวยเดกตอนตน ซงเดกจะมลกษณะของอาการขาดสมาธ (Inattention) มอาการเหมอลอย ไมสามารถสนใจ และจดจอตอกจกรรมทท า และ/ หรอมอาการซน อยไมนง (Hyperactivity) โดยเคลอนไหว ชอบปนปายโลดโผนมากกวาเดกปกตทวไป มอาการหนหนพลนแลน (Impulsivity) ใจรอน ซงมกท าอะไรโดยไมคดถงผลทตามมา และจะเปนปญหาเมอตองท าตามกฎกตกา หรอการท างานรวมกบผอน 6.3.2 ระบาดวทยา การศกษาในตางประเทศ พบความชกรอยละ 5-12 เพศชายมากกวาหญง 2.5 : 1 ในประเทศไทย พบความชกในเดกวยเรยน รอยละ 8.1 โดยพบในเพศชายเปน 3 เทาของเพศหญง (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, น. 315) 6.3.3 สาเหต 1. ปจจยดานพนธกรรม ADHD เปนโรคทเกยวของกบปจจยดานพนธกรรม (Heritability) ประมาณรอยละ 76 (ศรไชย หงษสงวนศร, 2555, น. 499)



2. ปจจยสภาพแวดลอมทสมพนธกบโรคซน-สมาธสน ไดแก ภาวะแทรกซอนในขณะทมารดาตงครรภ และการคลอด รวมทงภาวะทพโภชนาการ การตดเชอไวรสบางชนด และการไดรบสารพษ เชน สารตะกว การทมารดาสบบหร ดมสรา ใชสารเสพตด หรอมภาวะเครยดมากในระหวางตงครรภ เปนตน 6.3.4 อาการและอาการแสดง อาการทพบเหนโดยทวไปของโรคซน-สมาธสน คอ อาการขาดสมาธ ซนอยไมนง หนหนพลนแลน อาการแสดงทวไปทพบในเดก และวยรน คอ การลมท าการบาน เหมอลอย ฝนกลางวนในชวงเรยนหนงสอ และชวงทตองการสมาธ การพดมากและไมเหมาะสม การเคลอนไหว ปนปายไมนงอยกบทในชวโมงเรยน และชวงรบประทานอาหาร ท าสงของหายบอย โดยเฉพาะสงของทใชในการเรยน เชน ดนสอ สมด ซงอาการเหลาน ท าใหไมประสบผลส าเรจดานการเรยน เดกทเปนโรคซน-สมาธสน จะเตบโตโดยมตราบาป และไดรบการประเมนดานลบเกยวกบพฤตกรรม ท าใหเดกมองตนเองวาเปนคนโง หงดหงดงาย ไมไดรบการชวยเหลอ และไรคา วยรน มแนวโนมทขาดสมาธ และมอาการหนหนพลนแลน มากกวาการซน อยไมนง จงท าใหไมไดรบการวนจฉย และไมไดรบการรกษา ผใหญทเปนโรคซน-สมาธสน จะมประวตทไมดทงดานการเรยน และการท างาน ขาดสมาธ ถกเบยงเบนความสนใจงาย กระสบกระสาย จดการกบตนองไมได ดนพอกหางหม พฤตกรรมหนหนพลนแลน และปญหาเกยวกบการขบขยานพาหนะ จะมความเสยงสงดานการตดสรา และสารเสพตด และมกท าผดกฎหมายบอย ๆ (Mohr, 2013, p. 796) 6.3.5 การวนจฉยโรค การวนจฉยตามเกณฑ DSM-5 (2013, pp. 31-32) ของสมาคมจตแพทยอเมรกน (APA) มดงน A. มรปแบบถาวรของการไมใสใจ ขาดสมาธ และ/ หรออาการซนอยไมนง หนหนพลนแลน สงผลตอการด ารงชวตประจ าวน และพฒนาการปกตของเดก 1. อาการขาดสมาธ (Inattention) โดยมอาการอยางนอย 6 อาการขนไป เปนเวลานานตดตอกนอยางนอย 6 เดอน ท าใหเปนอปสรรคตอพฒนาการ และมผลกระทบดานลบโดยตรงในดานการใชชวตในสงคม การศกษา และการประกอบอาชพของผปวย ขอสงเกต อาการแสดงตาง ๆ เหลานไมไดเปนอาการทแสดงถงการมพฤตกรรมดอ ตอตาน (Oppositional behavior) การทาทาย การมงราย ความลมเหลวในการเขาใจเกยวกบงาน และค าสง สวนผทมอายตงแต 17 ปขนไป จะตองแสดงอาการอยางนอย 5 อาการขนไป

1.1 มกไมสามารถจดจ ารายละเอยดตาง ๆ มกมความสะเพราบอยครงในการ งานตาง ๆ เชน การเรยน การท างาน หรอท ากจกรรมตาง ๆ



1.2 มกไมมสมาธในการท างาน หรอการเลน 1.3 ดเหมอนไมตงใจฟง เมอมคนพดดวย 1.4 มกไมปฏบตตามค าสง และไมสามารถท างานไดส าเรจ เชน งานดานการ

เรยน งานบาน และงานในหนาท เชน เรมตนท างานหลาย ๆ อยางแตจะขาดสมาธอยางเรว 1.5 มกมปญหาดานการบรหารงาน และกจกรรมตาง ๆ เชน มปญหาดานการ

จดล าดบความส าคญของงาน พบความยงเหยง วางแผนงานไมได บรหารจดการงานไดไมด และท างานเสรจไมทนก าหนด

1.6 มกหลกเลยง ไมชอบ หรอไมเตมใจทจะท างานทตองใชความพยายามดาน ความคดสง เชน การเรยน หรอการบาน สวนวยรนตอนปลาย หรอผใหญ เชน การเตรยมรายงาน การดทบทวนเนอหาทมรายละเอยดมาก 1.7 มกจะท าของทจ าเปนส าหรบงาน หรอกจกรรมหาย เชน อปกรณของโรงเรยน ดนสอ สมด ปากกา กระเปาเงน กญแจ แวนสายตา สมารทโฟน 1.8 มกถกเบยงเบนความสนใจ โดยการกระตนจากภายนอกงาย สวนวยรนตอนปลาย หรอผใหญ มกรวมถงการมความคดทไมเชอมโยง 1.9 มกลมกจกรรมในชวตประจ าวน เชน งานบาน สวนวยรนตอนปลาย หรอผใหญ มกรวมถงการโทรศพทกลบ การช าระคาใชจาย หรอการนดหมายตาง ๆ 2. การซน อยไมนง และอาการหนหนพลนแลน โดยมอาการอยางนอย 6 อาการขนไป เปนเวลานานตดตอกนอยางนอย 6 เดอน ท าใหเปนอปสรรคตอพฒนาการ และมผลกระทบดานลบโดยตรงในดานการใชชวตในสงคม การศกษา และการประกอบอาชพของผปวย ขอสงเกต อาการแสดงตาง ๆ เหลานไมไดเปนอาการทแสดงถงการมพฤตกรรมดอ ตอตาน (Oppositional behavior) การทาทาย การมงราย ความลมเหลวในการเขาใจเกยวกบงาน และค าสง สวนผทมอายตงแต 17 ปขนไป จะตองแสดงอาการอยางนอย 5 อาการขนไป

2.1 เมอนงอยกบทมกมอาการกระวนกระวาย ขยกขยก ใชมอหรอเทา เคาะสง ตาง ๆ ตลอดเวลา 2.2 มกลกออกจากทนงบอย ในสถานการณทตองนงอยกบท เชน ลกออกจากท นงในขณะเรยนหนงสอ หรอท างาน 2.3 มกวงไปทว หรอปนปายในสถานการณทไมเหมาะสม สวนวยรนตอนปลาย หรอผใหญ มกรสกกระสบกระสาย 2.4 มกไมสามารถเลน หรอใชเวลาวางทตองอยอยางเงยบ ๆ 2.5 มกจะยง วนวาย เสมอนมพละก าลงตลอดเวลา เชน รสกไมสามารถอยตอ หรอรสกอดอดอยางมากถามการขยายเวลา เชน ในทประชม ในรานอาหาร 2.6 มกพดมาก พดไมหยด 2.7 มกแยงพดโพลงเมอจะตอบค าถาม กอนทจะถามค าถามจบ



2.8 มกมปญหาในการรอคอย เชน การเขาคว 2.9 มกชอบขดจงหวะ หรอสอดแทรกผอน เชน การหยบของผอนใชโดยไมขออนญาตกอน สวนวยรนตอนปลาย หรอผใหญ อาจเปนลกษณะกาวกาย หรอยดครองสงทผอนก าลงท าอย B. อาการแสดงของการขาดสมาธ หรอการซน อยไมนง หนหนพลนแลน แสดงตงแตกอนเดกอาย 12 ป C. อาการแสดงของการขาดสมาธ หรอการซน อยไมนง หนหนพลนแลน แสดงอาการใหเหนอยางนอยในสถานท 2 แหงขนไป เชน ทบาน โรงเรยน หรอทท างาน โดยแสดงอาการกบเพอน หรอญาตพนอง โดยเกดขนในขณะท ากจกรรมตาง ๆ D. มหลกฐานทชดเจนวา อาการเหลานจะรบกวน หรอลดคณภาพดานสงคม การศกษา หรอการท างาน E. อาการตาง ๆ เหลาน ไมไดเกดขนในชวงทมอาการของโรคจตเภท หรอความผดปกตทางจต เชน Mood disorder, Anxiety disorder, Dissociative disorder, Personality disorder, Substance intoxication or withdrawal ระดบความรนแรงของโรค

1. ระดบเลกนอย (Mild) อาการแสดงมากกวาเกณฑทก าหนดไวในการ วนจฉยโรคไมมากนก และอาการแสดงเหลานสงผลกระทบเพยงเลกนอยตอการด ารงชวตในสงคม หรอการประกอบอาชพ

2. ระดบปานกลาง (Moderate) มอาการแสดง หรอความบกพรองในหนาทตาง ๆ ระหวางระดบเลกนอยกบระดบรนแรง

3. ระดบรนแรง (Severe) มอาการแสดงทมากเกนกวาเกณฑทก าหนด หรอ โดยเฉพาะมอาการรนแรงหลายอยาง ซงอาการแสดงเหลานสงผลกระทบอยางมากตอการด ารงชวตในสงคม หรอการประกอบอาชพ เดกทเปนโรคซน สมาธสน จะอยไมนงมการเคลอนไหวมาก นงนงไดไมนาน และจะกระสบกระสาย กระวนกระวายพรอมทจะเคลอนไหวตลอดเวลา ดงนนควรตองระมดระวงในการประเมนเรองรปแบบการรบประทาน การนอนหลบ และการเคลอนไหว การประเมนจ านวนอาหารทรบประทาน ชนด และความบอยของการรบประทาน จะชวยประเมนปญหาภาวะโภชนาการ การประเมนรายละเอยดของการนอนหลบ จะชวยบอกประสทธภาพของยาทใชรกษา เพราะเดกสมาธสนจะมปญหานอนฝนราย นอนกรน ตนพรอมอาการไมสดชน ตนยาก และมอาการงวงนอนในชวงกลางวนมากกวาปกต (Daytime Sleepiness)



6.3.6 การรกษา รปแบบการรกษาจะครอบคลมทงหมด 5 ดาน ไดแก (Austin & Boyd, 2015 p. 739) 1) การใหสขภาพจตศกษา (Psycho-education) ส าหรบเดกและครอบครว 2) ความสามารถในการประกอบกจกรรมการด าเนนชวต และพฤตกรรมส าหรบเดก 3) การสนบสนนในระดบบคคล และครอบครว 4) การใหค าปรกษาและการบ าบด 5) การใหความชวยเหลอของโรงเรยน และการบรหารจดการยาส าหรบการรกษา การบรหารจดการยาทดจะชวยรกษาอาการส าคญของ ADHD การฝกฝนของบดามารดา และทกษะทางสงคมใหกบเดก จะชวยลด พฤตกรรมกอกวน (Disruptive) และพฤตกรรมยวย ไมท าตามสง (Defiant) ได การรกษาดวยยา โดยยาจะชวยลดอาการซน ไมอยนง อาการหนหนพลนแลน และท าใหสมาธดขน ซงท าใหเดกสามารถเขาไปมสวนรวมทงในโรงเรยน และชวตในครอบครว ยาทใชทวไป คอ ยา Methylphenidate (Ritalin) โดยชวยใหเดกลดอาการซน หนหนพลนแลน และอารมณทไมคงท โดยชวยใหเดกมความสนใจมากขนอยางเหมาะสม Ritalin จะมประสทธภาพในการรกษาเดกโรคซน-สมาธสน 70-80% นอกจากนมยา Amphetamine compound (Adderall), Dextroamphetamine (Dexedrine) ผลขางเคยงของยารกษาโรคซน-สมาธสน ไดแก อาการนอนไมหลบ (Insomnia) ความอยากอาหารลดลง (Loss of appetite) น าหนกลด (Loss weight) (Videbeck, 2017, p. 441) 6.3.7 กระบวนการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล จะตองท าภายใตบรบทของครอบครว ในขอบเขตของการรกษา และสงแวดลอมภายในโรงเรยน โดยท ากบบดามารดา ผปกครอง ทมสขภาพ และบคลากรในโรงเรยน ซงพยาบาลจะมสวนรวมในการออกแบบวางแผนการรกษาทเหมาะสมกบความตองการของเดก และครอบครว (Austin, W., & Boyd, 2015, p. 739)



Biological outcomes Educational outcomes Promote Social outcomes Interpersonal outcomes แผนภาพท 1: ผลลพธระยะยาวของการรกษาในผปวยโรคซน-สมาธสน แหลงทมา: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, [From Austin, W. & Boyd, M.A. (3rd ed., p. 739). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer,] กระบวนการพยาบาลผปวยโรคซน-สมาธสน (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557. น. 329-332; Austin, W., & Boyd, 2015, p. 739)

วนจฉยการพยาบาลท 1 : บกพรองดานการมปฏสมพนธทางสงคม เนองจากมพฤตกรรมของโรคซน-สมาธสน

จดมงหมายการพยาบาล 1. ผปวยมสมพนธภาพทดขนตอบดามารดา พนอง คร และเพอน 2. เดกสามารถนงเรยนหนงสอได โดยไมมการรบกวนการเรยนการสอน 3. อาการโมโห และหงดหงดงายลดลง ไมท ารายผอนเวลาไมพอใจ

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหค าแนะน าแกบดามารดา ผปกครอง และครในการลดสงกระตน หรอสงเรา

ขณะเรยนหนงสอ เชน จดใหเดกนงใกลครผสอน และไมนงใกลหนาตาง หรอประตทางเขาออก 2. ดแลใหเดกไดรบประทานยาตามแผนการรกษา 3. ใหเดกเขารวมกลมฝกทกษะทางสงคมสปดาหละ 2 ครง 4. สอนทกษะบดามารดาในการรบมอ และจดการอารมณโกรธของเดกอยาง

เหมาะสม เพอใหเดกสงบลง และฟงบดามารดา หรอผอนพด

วอกแวกงาย (Distractibility) สมาธ/ ความสนใจ (Attention) หนหนพลนแลน (Impulsiveness)

Family tension Success in peer relationships Acquisition of interpersonal skills

แยกตวจากสงคม (Social isolation) การจบกม (Arrests) การตดยา (Substance abuse)

School performance Likelihood of early dropout Suspensions and expulsion



การประเมนผล 1. ผปวยมการพฒนาสมพนธภาพทดกบบดามารดา พนอง คร และเพอน 2. เดกสามารถนงเรยนหนงสอได โดยไมมการรบกวนการเรยนการสอน เปน

ระยะเวลาตดตอกนอยางนอย 30 นาท 3. อาการโมโห หงดหงดงายลดลง และผอนไมถกท าราย

วนจฉยการพยาบาลท 2: เสยงตอการไดรบบาดเจบ เนองจากสภาพแวดลอมในสงคม

มผลกระทบตอการปรบตวของเดก จดมงหมายการพยาบาล

โอกาสเสยงตอการไดรบบาดเจบลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. ใหความร ค าแนะน าเกยวกบโรคซน-สมาธสน แกบดามารดา ผปกครอง และ คร ในดานอาการของโรค การดแล การวางกฎระเบยบวนยอยางเหมาะสมดบเดก การรบประทานยาตามแผนการรกษา และผลขางเคยงของยา

2. แนะน าเดกเกยวกบพฤตกรรมทเหมาะสมในการอยรวมกบผอน การหลกเลยง และไมกระท าพฤตกรรมทไมปลอดภยตอตนเอง

3. แนะน าบดามารดาใหสอสารกบเดกใหชดเจน ในการประพฤตปฏบตตน และม ความคาดหวงอยางไรกบตวเดก เพอใหเดกไดเขาใจแนวทางปฏบตทเหมาะสม

4. ดแลใหเดกไดรบประทานยาตามแผนการรกษา การประเมนผล

1. เดกปลอดภย ไมไดรบบาดเจบ ไมมบาดแผล หรอรอยเขยวช าตามรางกาย 2. เดกสามารถบอกไดวาควรหลกเลยงไมท าพฤตกรรมใดทจะเกดอนตรายตอ

รางกาย และวธการปองกนตวเองอยางไร 6.4 โรคพฤตกรรมเกเร (Conduct Disorder) 6.4.1 ความหมาย

โรคพฤตกรรมเกเร เปนโรคทแสดงพฤตกรรมทละเมดตอบรรทดฐานทางสงคม กฎระเบยบ กฎหมาย และสทธของผอน โดยจะเกดซ า ๆ และคงอยตลอดเวลา เดกและวยรนทเปนโรคนจะมความบกพรองในดานความสามารถทจะท าหนาทของตนเองในสงคม การศกษา และการประกอบอาชพ เดกโรคพฤตกรรมเกเร จะแสดงพฤตกรรมทแสดงถงความใจด าและเลอดเยน



(Callous and unemotional) คลายผใหญทมบคลกภาพผดปกตชนดตอตานสงคม เดกจะมความเหนอกเหนใจผอนเพยงเลกนอย จะไมแสดงความส านกผดตอพฤตกรรมทไมดของตนเอง เดกจะมความรสกมคณคาในตนเองต า (Low self-esteem) มความอดทนต า มการระเบดอารมณจากการควบคมตนเองไมได โรคพฤตกรรมเกเรสวนใหญจะมความสมพนธกบการเขาไปของเกยวกบพฤตกรรมทางเพศ การดมสรา สบบหร การใชสารเสพตด และการมพฤตกรรมเสยง (Videbeck, 2017, p. 455) 6.4.2 ระบาดวทยา สามารถพบโรคนไดรอยละ 2-10 อตราความชกจะใกลเคยงกนในหลายประเทศ โดยจะมอตราสงขนในเดกสวยรน พบในชาย รอยละ 6-12 พบในหญง รอยละ 2-9 และพบในเมองมากกวาในชนบท (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, p. 337) 6.4.3 สาเหต พบวามหลายสาเหต 6.4.3.1 ปจจยดานชวภาพ (Biological factors) ไดแก พนธกรรม ลกษณะพนอารมณ ความผดปกตของสมอง และเชาวปญญา 6.4.3.2 ปจจยดานจตสงคม (Psychosocial factors) ไดแก การมฐานะทางเศรษฐกจและสงคมอยในระดบต า อยกนอยางแออด บดามารดาหยาราง โดยมการทะเลาะกนกอนหยาราง เดกจะรสกขมขนตอเหตการณ บดามารดาใชสารเสพตด การทบดามารดาถกท ารายในวยเดกแลวมาท ารายเดกตอ เดกถกกระทบกระเทอนทางจตใจ เชน ถกท ารายรางกาย ถกลวงละเมดทางเพศ หรอการเผชญเหตการณททารณจตใจจนเกด Post traumatic stress disorder (PTSD) เดกเรยนไมด หรอมความผดปกตดานการเรยนร (Learning disorders) การไดรบการเลยงดจากพอแมทมพยาธสภาพทางจต ท าใหเดกไดรบการลงโทษอยางรนแรง หรอมลกษณะไมคงเสนคงวา เดกมอาการเจบปวยเรอรงทางสมอง เชน อาการชก (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, 340) 6.4.4 อาการและอาการแสดง เดกหรอวยรนโรคพฤตกรรมเกเร จะแสดงอาการกาวราวตอบคคลอนบอยครง มความรสกเหนอกเหนใจ หรอเขาใจความรสกของผอนเพยงเลกนอย ไมรสกส านกผด มความอดทนนอยตอความคบของใจ อารมณหงดหงดงาย และมกจะระเบดอารมณออกมาโดยควบคมตนเองไมได หนโรงเรยน ส าสอนทางเพศ เขารวมแกงอนธพาล วางเพลง ใชยาเสพตด และมกท าผดกฎหมาย (O’Brien et al., 2013, p. 284) ลกษณะส าคญของเดกโรคพฤตกรรมเกเร คอลวงละเมดสทธของผอน หรอฝาฝนกฎเกณฑของสงคมในชวง 12 เดอนทผานมา โดยเดกชายจะเรมแสดงอาการชวง 10-12 ป เดกหญง



จะเรมแสดงอาการชวง 14-16 ป บดามารดามกพาเดกมาพบแพทย เพราะเดกกอคด เชน การลกขโมยของแลวถกจบได หนเรยน แสดงพฤตกรรมไมเชอฟง โกหก ชกตอย หรอเรองยาเสพตด เดกโรคพฤตกรรมเกเรบางคนจะรวมกลมในการกระท าความผด แตจะปฏบตตอพวกเดยวกนเปนอยางด เดกบางคนมประวตวาเปนเดกเชอฟง แตมปญหาเรองการเรยน หรอมความวตกกงวล มภาวะซมเศรา ไมมเพอน แตเมอเขารวมกลมกจะไมเชอฟง ชอบโกหก ขโมย ยกพวกตกน ฯลฯ (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, น. 339) 6.4.5 การวนจฉยโรค การวนจฉยตามเกณฑ DSM-5 (2013, pp. 31-32) ของสมาคมจตแพทยอเมรกน (APA) มดงน

A. รปแบบของพฤตกรรมทท าอยางตอเนองในการแสดงการละเมดสทธขนพนฐาน ทางสงคมของผอน ตองปรากฏอาการอยางนอย 3 ขอจากเกณฑทก าหนดทงหมด 15 ขอในชวงเวลา 12 เดอนทผานมา และอยางนอย 1 เกณฑทท าตดตอกนไมนอยกวา 6 เดอน ความกาวราวตอบคคล และสตว

1. มกท าตวเปนอนธพาล คกคาม ขมข กรรโชกใหผอนหวาดกลว 2. เปนผเรมตนในการใชก าลงตอส 3. ใชอาวธในการท ารายรางกายผอน เชน กระบอง กอนอฐ ขวดแกวแตก มด

ปน 4. เคยท ารายรางกายคนอยางโหดราย 5. เคยท ารายสตวอยางทารณ 6. เคยขโมยทรพยสนโดยเผชญหนาเหยอผเคราะหราย เชน การท ารายรางกาย

เพอปลนทรพยในทสาธารณะ กระชากกระเปา การรดไถ การใชอาวธปลน 7. การบงคบผอนใหรวมเพศดวย

การท าลายทรพยสน 8. วางแผนการวางเพลงอยางรอบคอบ โดยตงใจใหเกดความเสยหายอยาง

รายแรง 9. วางแผนท าลายทรพยสนของผอน (นอกเหนอจากการวางเพลง)

การหลอกลวง และลกทรพย 10. งดแงะเขาไปในบานของผอน อาคาร หรอรถยนต 11. มกโกหกเพอใหไดสงทตองการ หรอเลยงภาระหนาทตาง ๆ 12. ลกเลก ขโมยนอย โดยไมเผชญหนาเหยอผเคราะหราย เชน การแอบหยบของ

ในรานคา การปลอมลายมอ การปลอมเอกสาร การละเมดกฎระเบยบอยางรนแรง



13. ออกนอกบานตอนกลางคนบอยครงแมบดามารดาไมเหนดวย โดยเหตการณ เกดขนกอนอาย 13 ป

14. หนออกจากบานทงคน อยางนอยสองครงขณะทยงอาศยอยกบบดามารดาท บาน หรอหนออกไปอยนอกบานในชวงระยะเวลาหนงเปนเวลานาน ๆ

15. หนโรงเรยนกอนอาย 13 ป B. พฤตกรรมทผดปกตนท าใหเกดความบกพรองอยางมนยส าคญทางการแพทย และ

สงผลในการใชชวตในสงคม ดานการศกษา หรอดานการประกอบอาชพ C. ถามอายตงแต 18 ปหรอมากกวา อาการเหลานตองไมอยในเกณฑของการวนจฉย

โรคบคลกภาพผดปกตชนดตอตานสงคม (Antisocial personality disorder) โรคพฤตกรรมเกเร อาจจะมหรอไมมสญญาณเตอนมากอน เชน โรคพฤตกรรมดอ ตอตาน (Oppositional Defiant Disorder: ODD) โรคซน-สมาธสน (ADHD) หรอโรคทมความผดปกตภายใน มขอบงชบางอยางวา เดกทไดรบการกระทบกระเทอน หรอเดกทไดรบการดแลเอาใจใสนอยจะเปนสาเหตน าไปสการมอาการของโรคพฤตกรรมเกเรได การแบงชนดโรคของพฤตกรรมเกเร ตามอายทเรมแสดงอาการ

1. ชนดทอาการเรมในวยเดก (Childhood-onset type) เรมแสดงอาการของ พฤตกรรมเกเรอยางนอย 1 อาการ กอนอาย 10 ป พบในเดกเพศชาย โดยชนดนจะมการท านายโรคแยกวาชนดทอาการเรมในวยรน (Austin & Boyd, 2015, p. 735)

2. ชนดทอาการเรมในวยรน (Adolescent-onset type) ไมแสดงอาการของ พฤตกรรมเกเร กอนอาย 10 ป พบไดทงในเพศชายและหญง (Videbeck, 2014, p. 450)

3. ชนดทไมสามารถระบอายเรมตนของพฤตกรรมเกเรได (Unspecified onset) ไมทราบแนชดวาเรมแสดงอาการของพฤตกรรมเกเร กอนหรอหลงอาย 10 ป ระดบความรนแรงตามเกณฑการวนจฉย

1. ระดบเลกนอย (Mild) มปญหาดานความประพฤตบาง ซงเปนสาเหตเกยวของ กบอนตรายทไมรนแรงตอบคคลอน เชน การโกหก การหนเรยน การออกไปอยขางนอกบานตอนกลางคนโดยไมไดรบอนญาตจากผปกครอง และการละเมดกฎเกณฑตาง ๆ

2. ระดบปานกลาง (Moderate) จ านวนปญหาดานความประพฤตอยระหวาง ระดบเลกนอยกบระดบรนแรง เชน การขโมยโดยไมใหเจาของร การท าลายทรพยสนของบคคลอน

3. ระดบรนแรงม (Severe) ปญหาดานความประพฤตซงเกนกวาทเกณฑการ วนจฉยก าหนด หรอปญหาดานความประพฤตทเปนสาเหตใหเกดอนตรายตอบคคลอน เชน การบงคบการมเพศสมพนธ การท ารายรางกายอยางโหดราย การใชอาวธ การขโมยสงของตอหนาเหยอผเคราะหราย การงดแงะทรพยสนของบคคลอนและการบกรก



6.4.6 การรกษา การปองกนพฤตกรรมเกเรไดผลดกวาการรกษา และการรกษาในระยะเรมแรกจะไดผลดกวาการปลอยไวระยะเวลานาน ๆ แลวคอยมารกษา โดยการรกษาไมควรกกขงเดก และใหเดกไดใชชวตตามปกต ควรใหการรกษาหลาย ๆ วธ จะใหผลดกวาการรกษาโดยวธการเดยว วธดงกลาว ไดแก 6.4.6.1 การรกษาทางจตสงคม เปนการใหค าปรกษารายบคคล มงเนนใหเดกไดฝกการใชทกษะในการแกไขปญหาโดยการใชสตปญญา (Cognitive problem solving skill training) ผานการเลยนแบบ (Modeling) และการแสดงบทบาทสมมต (Role playing) 6.4.6.2 การบ าบดโดยการฝกฝนบดามารดา (parenting training therapy) เพอแกไขบดามารดา ใหสรางและใชกฎในบานดวยความสม าเสมอ และแกไขบดามารดาทลงโทษเดกรนแรงเกนเหต แนะน าใหใชการเสรมแรงทางบวกในการปรบพฤตกรรมเดก 6.4.6.3 ครอบครวบ าบด (Family therapy) เพอชวยใหสมาชกในครอบครวสามารถท าหนาทของตนเองไดอยางมประสทธภาพ ใหความสนบสนนกนในดานรางกาย สงคม อารมณ และจตใจ ท าเกดสมพนธภาพทดตอกนและกน (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, 340-341) 6.4.6.4 การรกษาดวยยา (Medications) จะพจารณาใชยา Haloperidol (Hadol), Risperidoe (Risperdol) ในเดกทมพฤตกรรมกาวราว ใชยา Serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เชน Sertraline (Zoloft), Fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil) ในเดกทมอาการหนหนพลนแลน ใชยา Propanolol ในเดกทมภาวะบกพรองทางสตปญญารวมดวย หรอมปญหาทางสมอง (Organic brain)

6.4.7 กระบวนการพยาบาล (วมลนนท พฒวณชพงศ, 2557, 345-349; Videbeck, 2013, pp. 454-455)

วนจฉยการพยาบาลท 1: เสยงตอการใชความรนแรงดานการใชก าลง การใชอารมณ และความรนแรงทางเพศ เนองจากพฒนาการของระบบประสาทบกพรอง หรอท างานไมปกต จดมงหมายการพยาบาล

เดก/ วยรนสามารถควบคมพฤตกรรมกาวราว หนหนพลนแลน และเคารพสทธ ของบคคลอนเพมขน กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพเพอการบ าบดกบเดก/ วยรน บดามารดา และคร เพอใหเกด ความรวมมอในการแกไขปญหา

2. จดใหพยาบาลคนเดยวดแลเดก/ วยรน เพอสรางความไววางใจ 3. แนะน าการสรางทกษะการควบคมอารมณโกรธ และการผอนคลาย

ความเครยด และใหลองฝกปฏบต



4. ใชเทคนคตาง ๆ ในการควบคมพฤตกรรมเดก เชน กาเพกเฉย การตดสทธตาง ๆ ซงไมใชการต

5. พดคย ท าความเขาใจใหเดก/ วยรนเขาใจถงการกระท าทไมเหมาะสมของ ตนเองทสงผลรายตอผอน สงเสรมศลธรรม และความยตธรรม เพอพฒนาความสามารถในการเขาใจความรสกของบคคลอน

6. แนะน ากจกรรมทสรางสรรค ใหเดก / วยรนฝกปฏบต 7. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา

การประเมนผล 1. เดก/ วยรนใหความรวมมอ มการตอบสนองทางบวกตอขอบงคบตาง ๆ

เกยวกบพฤตกรรมกาวราว และโหดราย 2. เดก/ วยรนสามารถบอกผลกระทบทเกดจากพฤตกรรมทไมเหมาะสมตอบคคล

อน 3. เดก/ วยรนสามารถมกจกรรมสรางสรรค แทนพฤตกรรมกาวราว

วนจฉยการพยาบาลท 2: วธการแกไขปญหาไมเหมาะสม

จดมงหมายการพยาบาล เดก/ วยรนสามารถแกไขปญหาไดเหมาะสม และมวธการแกปญหาโดยใชการ

ปกปองตนเองลดลง กจกรรมการพยาบาล

1. ใชเทคนคตาง ๆ ในการปรบพฤตกรรม เชน การใหรางวลดวยค าชมเชย เมอ เดก/ วยรนมพฤตกรรมเหมาะสม

2. ใหเดก/วยรนเรยนรวธการระบายความคบของใจอยางเหมาะสม การผอน คลายความเครยดอยางถกวธ

3. อนญาตใหเดก/ วยรนสอบถามอยางใชเหตผล เกยวกบความตองการ กฎ ขอบงคบตาง ๆ โดยพยาบาลอธบายดวยเหตผลทงายตอความเขาใจ

4. ใชเทคนคตาง ๆ เพอหลกเลยงการเอาชนะกนระหวางเดก/ วยรน กบพยาบาล และผลลพธควรเปนสถานการณททกคนพงพอใจ

5. เปดโอกาสใหเดก/ วยรนพดคยไดมการเจรจาตอรอง เกยวกบขอตกลงดาน พฤตกรรมทคาดหวงใหเขาปฏบต

6. ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา การประเมนผล

1. เดก/ วยรนสอบถามเกยวกบความตองการ การขอรอง และกฎระเบยบ ขอบงคบตาง ๆ



2. เดก/ วยรน รจกการเจรจาตอรองอยางเหมาะสม สรป จตเวชในเดก และวยรน มความส าคญไมนอยกวาจตเวชในผใหญ ซงผลกระทบของเดกทมปญหาจตเวช จะสงผลทอาจกอใหเกดความเสยหายตอชวต ทรพยสน และความสงบสขปลอดภยของประชาชนในสงคม เดกทมปญหาจตเวช จะมการพยากรณโรคทด ถาไดรบการรกษา และการบ าบดตงแตอายยงนอย แตปจจยส าคญทยงตองเกยวของกบเดก คอ บดามารดา ผปกครอง คร เพอน ซงผทมหนาทรบผดชอบ และเกยวของควรตองท าความเขาใจใหประชาชนเหนความส าคญในปองกน หรอรบการรกษาแตเนน ๆ

เอกสารอางอง

พลศรา องศสงห และศรไชย หงสสงวนศร. (2555). โรคทางจตเวชของเดกและวยรน. ในมาโนช หลอตระกล และปราโมทย สคนชย (บรรณาธการ). จตเวชศาสตร รามาธบด (หนา 452- 458). พมพครงท 3. กรงเทพฯ: ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล รามาธบด มหาวทยาลยมหดล. วมลนนท พฒวณชพงศ. (2557). การรกษาพยาบาลเดกและวยรนทมภาวะบกพรองทางสตปญญา

(Nursing Care for Children and Adolescents with Intellectual Disability). ใน อจฉราพร สหรญวงศ, ประภา ยทธไตร, พวงเพชร เกสรสมทร, และวารรตน ถานอย (บรรณาธการ). การพยาบาลจตเวชศาสตร Psychiatric Nursing (หนา 259-285). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จ ากด.

วมลนนท พฒวณชพงศ. (2557). การรกษาพยาบาลเดกและวยรนทมโรคออทสตก (Nursing Care for Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder). ใน อจฉราพร ส

หรญวงศ, ประภา ยทธไตร, พวงเพชร เกสรสมทร, และวารรตน ถานอย (บรรณาธการ). การพยาบาลจตเวชศาสตร Psychiatric Nursing (หนา 289-311). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จ ากด.

วมลนนท พฒวณชพงศ. (2557). การรกษาพยาบาลเดกและวยรนทมโรคซน-สมาธสน (Nursing Care for Children and Adolescents with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder). ใน อจฉราพร สหรญวงศ, ประภา ยทธไตร, พวงเพชร เกสรสมทร, และวารรตน ถานอย (บรรณาธการ). การพยาบาลจตเวชศาสตร Psychiatric Nursing (หนา 315-333). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จ ากด.



วมลนนท พฒวณชพงศ. (2557). การรกษาพยาบาลเดกและวยรนทมโรคพฤตกรรมเกเร (Nursing Care for Children and Adolescents with Conduct Disorder). ใน อจฉราพร สหรญวงศ, ประภา ยทธไตร, พวงเพชร เกสรสมทร, และวารรตน ถานอย (บรรณาธการ). การพยาบาลจตเวชศาสตร Psychiatric Nursing (หนา 315-333). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จ ากด.

สวรรณ พทธศร. (2555). Pervasive Developmental Disorder. ในมาโนช หลอตระกล และ ปราโมทย สคนชย (บรรณาธการ). จตเวชศาสตร รามาธบด (หนา 506-512). พมพครงท 3. กรงเทพฯ: ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล. Ackley, B.J. & Ladwig, G.B. (2014). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care. 10th ed. Maryland Heights, MO: Elsevier Mosby. American Psychiatric Association. (2013). Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Association. Austin, W., & Boyd, M.A. (2015). Psychiatric & Mental Health Nursing for Canadian Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer. O’Brien, P.G., Kennedy W.Z., Ballard, K.A. (2013). Psychiatric Mental Health

Nursing: An Introduction to Theory and Practice . 2nd ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Townsend M.C. (2011). Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing. 8th ed. Philadelphia, the United State of America: F.A. Davis. Videbeck S.L. (2014). Psychiatric - Mental Health Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA:

Wolters Kluwer HealthI Lippincott Williams & Wilkins. Videbeck S.L. (2017). Psychiatric - Mental Health Nursing. 7th ed. Philadelphia, PA:

Wolters Kluwer.

บทที่ 6...

Documents

Transcript of บทที่ 6...