Dr. med. Ulrich Vahle

„Aber der schluckt doch!“ – Risiken und Chancen in der Versorgung

geriatrischer Patienten mit Dysphagie

Wo ist das Problem?

Geschluckt wird doch immer!

Geschluckt wird

im Durchschnitt 600-2000 Mal in 24 Stunden im Wach- und Schlafzustand

Täglich müssen 0,5 – 1,5 Liter Speichel geschluckt werden

Dauer des normalen Schluckaktes: ca.1,5 Sekunden (im Alter länger)

26 Muskelgruppen, 5 Hirnnerven und 3 Halsnerven beteiligt

Der Schluckakt verläuft

unbewusst sehr komplex

Kreuzung von Atemweg und Nahrungsweg

Schutz der unteren Atemwege bei jedem Schluck

Willkürliche Einleitung (Vorbereitung, Kauphase)

Unwillkürlicher Ablauf (Schluckreflex, Ösophagus)

Unterschiedlichste Konsistenzen (flüssig, breiig, weich, fest, zäh, krümelig, feucht, trocken…)

Hürden in der Versorgung von

schluckgestörten Patienten

Dysphagie ist als potentiell

lebensbedrohliches Problem

nicht etabliert. Und zwar sowohl in

der Allgemeinbevölkerung als auch

in der professionellen

Wahrnehmung.

(„Jeder verschluckt sich mal!“)

Das Verständnis für ungeeignete

Speisen ist bei vielen Beteiligten

oft sehr gering.

Hürden in der Versorgung von

schluckgestörten Patienten

Essenszubereitung und

Essengabe sind eine tief

verwurzelte Form der

Zuwendung.

Nicht (alles) essen dürfen

= hungern = leiden

= Quälerei!?

Essen verteilen und anreichen ist

oft die Aufgabe von Anfängern!

Warum ist Dysphagie

ein Thema in der Geriatrie?

Betroffen von einer Dysphagie sind

ca. 7% der deutschen Gesamtbevölkerung

16-22% aller Deutschen >55 Jahre

45 % aller > 75-Jährigen

Bei Dysphagie beeinflussen sich neurologische,

orthopädische, psychische und allgemeine

chronische Erkrankungen in der Regel

gegenseitig negativ!

Wo findet Dysphagie statt?

Orale Orale Pharyngeale Ösophageale

Vorbereitungsphase Transportphase Phase Phase

„Störung des Transports von Speichel oder

Nahrung einer oder verschiedener

Konsistenz(en) vom Mund bis zum Magen.“

Ursachen von Dysphagien

Neurogene Dysphagie

Mechanische Dysphagie

Divertikel, Fisteln, Achalasie

Entzündungen

Tumoren

Traumata, OP, Radiatio

HWS-Veränderungen

Dissoziative Dysphagie

Globus hystericus

Phagophobie

(Bulimie, Anorexia nervosa)

Innere/

Gastroenterologie

Neurologie

Psychiatrie

HNO

Geriatrie

Orthopädie

Neurogene Dysphagien

Schlaganfall Akutphase > 50%

Schädel-Hirn-Trauma Akutphase ca. 50 %

Parkinsonsyndrom ca. 50%

Atypische Demenzen (PSP,

MSA, DLB)

bis zu 80 %

Multiple Sklerose 30-40%

ALS fast immer, bei bulbärem Beginn immer

Polymyositis, Dermatomyositis,

Einschlusskörpermyositis

häufig

Myasthenia gravis Erstsymptom ca. 20%, Verlauf > 50%

Beispielhafte neurologische Erkrankungen mit

Schluckstörungen in der Akutphase oder im Verlauf:

Schlaganfall und Dysphagie

Nach Schlaganfall zeigen etwa 50% der Patienten

eine mehr oder weniger starke Dysphagie!

Schlaganfallpatienten mit Dysphagie weisen eine

3-4fach erhöhte Pneumonie-Rate auf und haben eine

bis zu 5-fach erhöhte Sterblichkeit (30% zu 6%).

Schluck-

störung

Größtes Problem:

Die „stille“ Aspiration

Bis zu 68% aller Aspirationen verlaufen still, d.h.

ohne klinische Symptome oder Schutzreflexe.

Stille Aspirationen: Das Risiko für eine Pneumonie ist

ca. 6x größer als bei symptomatischer Aspiration.

Anzeichen für stille Aspirationen können sein:

belegte Stimme, gehäuftes Räuspern

Angst und Einschränkung von Essen und Trinken

Exsikkose, Mangelernährung, Gewichtsabnahme

Gehäufte Atemwegsinfekte ohne erkennbare Ursache

Größtes Problem:

Die „stille“ Aspiration

Nicht alle Aspirationen führen zur Pneumonie.

Gründe dafür sind verschiedene Variablen:

Aspirationsfrequenz und Aspirationsvolumen

Zusammensetzung des Aspirats

Bakterienlast der oropharyngealen Sekrete (daher

von großer Bedeutung: gute Mundhygiene!)

Nützt ein

Dysphagiemanagement?

Senkung des relativen Risikos einer

Lungenentzündung und der Sterblichkeit durch

ein Dysphagiemanagement um 70-80% bei

Kostenreduktion um ca. 14% (Martino et al. 2000)

Die frühzeitige Diagnose einer Dysphagie ist

von entscheidender Bedeutung zur Vermeidung

von Komplikationen!

Dysphagie-Screening-Tool der AG Dysphagie der DGG

Von innen sieht man besser!

FEES als Vorteil

FEES Historie

1988 Susan Langmore: „Fiberoptic endoscopic

examination of swallowing safety: a new procedure“

Dysphagia 1988;2:216-219

1997 Akronym FEES® wird urheberechtlich geschützt

2001 „Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders“ von Susan Langmore erscheint im Thieme-Verlag

2008 Leitlinie „Neurogene Dysphagie“ der DGN: „Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind VFSS und FEES.“

2010 OPS Kode 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

2014 Ausbildungscurriculum der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft

Was gibt es noch?

Statische Bildgebung

Röntgen-Breischluck

Computertomographie

Magnetresonanztomographie

Sonographie

Dynamische Bildgebung

Videofluoroskopie

Digital spot imaging

Cine-MRT

Außer der FEES kann keine

Untersuchung unterschiedliche

normale Konsistenzen direkt

(und sogar am Patientenbett) darstellen!

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

1. Normalbefund

2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie

3.+4. Hochgradige Dysphagie

FEES in der Geriatrie

2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie:

Ambulanter 84jähriger Patient.

Seit 3 Jahren zunehmende

Schluckbeschwerden mit Hustenreiz.

Zunehmend Gefühl des Steckenbleibens, Essen

muss klein gemacht werden.

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

FEES in der Geriatrie

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

2. Leicht- bis mittelgradige Dysphagie:

FEES-Befund:

Hochgradige Residuen von fester Kost aufgrund

ausgedehnter Osteophyten der HWS (Synonyme:

Morbus Forestier, Spondylosis hyperostotica, DISH)

Procedere:

Kostadaption, bewusstes Nachschlucken mit

Flüssigkeiten.

Bei „fitten“ Patienten: operative Entfernung der

Osteophyten erwägen.

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

3. Hochgradige Dysphagie:

71jähriger ambulanter Patient. Operation +

Bestrahlung eines Zungengrund-Karzinoms mit

Tracheotomie vor 4 Jahren

Erste FEES 2 Monate nach OP noch mit Kanüle,

passierte Kost möglich. Kanüle kurz danach ex,

Patient vorerst nicht mehr gesehen…

Jetzt nach 4 Jahren (!) erstmalige Wiedervorstellung.

25kg KG abgenommen, BMI 18,9. Zuletzt schwere

Bronchitis, erst seit 2 Wochen Ernährungsberatung.

Viel Stress beim Essen, oft Husten.

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

FEES in der Geriatrie

3. Hochgradige Dysphagie:

FEES-Befund:

Nasale Penetration, kein adäquater Schluckakt,

schwere Aspirationen, Husten insuffizient!

Procedere:

Nahrungskarenz (Compliance!?)

Wiedereinbestellung zur PEG-Anlage!

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

4. Hochgradige Dysphagie:

74jähriger Patient. Lebt im Seniorenheim.

Übernahme in die Geriatrie nach Behandlung einer

beidseitigen Pneumonie. Vor 6 Monaten

Stammganglieninfarkt, seit vielen Wochen

Husten.

Multimorbider, stark geschwächter Patient, BMI

18,5. Prolongiert delirant, MMST 14, Uhrentest 5.

Patient isst zwar geringe Mengen, schluckt dabei

aber scheinbar unauffällig, erhält zunächst Vollkost.

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

FEES in der Geriatrie

4. Hochgradige Dysphagie:

FEES-Befund:

Residuen + stille Aspiration von Brot, kaum Schluck-

und Hustenreflex durch stark gestörte Sensibilität

Procedere:

Zunächst passierte Kost (Patientenwunsch!)

Dann Nahrungskarenz + PEG

Exitus letalis nach kurzer Zeit

Dysphagie verstehen -

FEES-Beispiele aus der Praxis

Dysphagien…

führen oft erst spät zu Komplikationen wie

Gewichtsverlust, Schwäche, Pneumonie.

werden oft banalisiert, sowohl von

Patienten, deren Angehörigen, aber auch

Professionellen. („Husten und Probleme

beim Essen gehören zum Alter“).

werden gerade bei stiller Aspiration oft

nicht früh genug als problematisch erkannt.

Fazit

Dysphagien…

erhöhen die Rate an erneuten

Krankenhauseinweisungen

(„Drehtüreffekt“).

erhöhen die Sterblichkeit der Patienten!

Bei starker körperlicher Schwäche und

fortgeschrittener Mangelernährung ist

„der Zug leider oft abgefahren“.

Fazit

Dysphagien erfordern die

Aufmerksamkeit aller Beteiligten! Und

zwar frühzeitig und professionell!

Logopädie sollte immer

hinzugezogen werden!

Dysphagiemanagement

= Teammanagement

= Qualitätsmanagement!

Fazit

Dysphagie ernst nehmen:

Definition interner Abläufe

1. Frühzeitiges Screening der Patienten auf

Dysphagie und Mangelernährung.

2. Durchführung oder konsiliarische Hinzuziehung

apparativer Dysphagie-Diagnostik (z.B. FEES).

3. Festlegung von ernährungstherapeutischen

Maßnahmen, Nahrungskarenz, ggf. PEG-Anlage.

4. Zubereitung adäquater Speisen/Getränke durch

Küche/Pflege (Schluckstufen).

5. Anreichen des Essens bei Patienten mit Dysphagie.

6. Aufklärung von Patienten und Angehörigen über

Möglichkeiten der Nahrungsadaption/-ergänzung.

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit