Aktiv und Gesund Erstklassig Effizient und Flexibel Sorgenfrei Servicestark … dafür steht die...

Aktiv und Gesund Erstklassig Effizient und FlexibelSorgenfrei Servicestark

… dafür steht die BARMER!

Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus

BARMER Ersatzkasse – Abt. Stationäre Einrichtungen und Rehabilitation

6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft „Medizin & Ökonomie“

Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus

Köln, 17. September 2008

Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus | Köln, 17.9.2008 | 3

Reformbestrebungen des BMG

Eckpunkte zur wettbewerblichen Ausrichtung (Juni 2007 – Kernaussagen):

Möglichkeiten von Einzelverträgen für planbare Leistungen

Kontrahierungszwang für nicht planbare Leistungen

Höchstpreise (Landesbasisfallwert) bei Einzelverträgen

Stärkung der Qualität und Wirtschaftlichkeit!


Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz

Konzept zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung (November 2007 – Kernaussagen):

„Keine Notwendigkeit eines Systemwechsels“

Ablehnung von Einkaufsmodellen

Landesbasisfallwert als Festpreis

Bundesländer wollen keine Systemanpassungen!


Position der DKG

Konzept zum ordnungspolitischen Rahmen 2009 (Januar 2007 – Kernaussagen):

Leistungs- und Qualitätswettbewerb – Ja!

Einkaufsmodelle – Nein!

Landesbasisfallwert als Festpreis

Wettbewerb über Leistungsinhalte!


Position der GKV

GKV-Konzepte zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung(2007/2008 – Kernaussagen):

Einstieg in Qualitäts- und Preiswettbewerb

Freiwillige Einkaufsmodelle für planbare Leistungen

Landesbasisfallwert als Höchstpreis

Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit!


Position der BARMER

Positionen zur Zukunft der Krankenhausversorgung(September 2007 – Kernaussagen):

Vertragsfreiheit bei ausgewählten Leistungen

Individuelle Ausgestaltung von Leistungsinhalten, Preisen

und Mengen

Sicherstellung der Versorgung mit Notfallleistungen und in

strukturschwachen Regionen

Nutzung wettbewerblicher Spielräume!


Entwicklung des politischen Abstimmungsprozesses

Eckpunktepapier vom 03.06.2008

Einzelverträge für planbare Leistungen

Eckpunktepapier vom 27.06.2008

Einzelverträge für planbare Leistungen als

Modellvorhaben

Referentenentwurf vom 22.08.2008

Einzelverträge? Fehlanzeige!

Wettbewerb im Krankenhaus nicht nötig?!

Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja!

Individualverträge und damit mehr Wettbewerbselemente

helfen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern!

fördern Innovationen durch die Schaffung attraktiver Angebote für Versicherte und Patienten!

verbessern die Wirtschaftlichkeit!

Voraussetzung: Praktikables Vertragsmodell!


Ausgangspunkt der Diskussion: BMG - Modell

Einzelverträge bei planbaren und hochstandardisierbaren

Leistungen

Katalog auf Bundesebene durch die Selbstverwaltungspartner

Landesbasisfallwert als Richtpreis

Krankenhaus ohne Einzelvertrag ist weiterhin zum

Landesbasisfallwert abrechnungsberechtigt

Keine Mengenbegrenzung für einzelvertragliche Leistungen

Keine Mehr- oder Mindererlösausgleiche

Weiterhin Kontrahierungszwang für alle übrigen Leistungen


BARMER Transparenzmodell

Gesamtbudget

plan- und steuerbare Leistungen

Definitionstransparenz

Finanztransparenz

Vergabetransparenz

Minder- / Mehrerlöse

Individual-

Vertrag


Hauptbestandteile des Transparenzmodells

Klare Definition und Abgrenzung der Leistungen


Einheitliche Bewertung der Budgetwirkung

Finanztransparenz

Rechtssicherheit durch Vergabeverfahren

Vergabetransparenz



Gesamtbudget


Finanztransparenz

Vergabetransparenz


Individual-

Vertrag



Leistungsdefinition

Plan- und steuerbare Leistungen auf Basis der DRG -

Kalkulation

Abgrenzungskriterien

Steuerbarkeit: Behandlungsbeginn frühestens 10

Tage nach Diagnosestellung

Planbarkeit: Ausschluss von Notfallbehandlungen


Leistungsdefinition

Methodische Vorgehensweise:

Datengrundlage: KH – Abrechungsdaten

1. Ausschluss: Fälle mit Notfallkennzeichnung > 15%

2. Medizinische Beurteilung / Definition ergänzender

Ausschluss- bzw. Einschlusskriterien

Beispiel:

Ausschluss bei kodierter Verletzung

Abgrenzung zwischen diagnostischer und

therapeutischer Linksherzkatheterunter-

suchung über die kodierte Operationsprozedur


Medizinscher LeistungsbereichNerven

Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom

Augen

Eingriffe an den Augenmuskeln (Schieloperationen)

Hornhauttransplantation

Konservative Behandlung von Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider

Korrektur der Augenlider außer bei bösartigen Neubildungen und Verletzungen

Linsenextraktion

Rekonstruktion der Tränenwege

Operative Eingriffe bei Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider

Hals-Nasen-Ohren

Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln außer bei bösartigen Neubildungen

Operation am Innenohr

Operative Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz, Mittelohr und Speicheldrüsen außer bei akuten Entzündungen

Operative Korrektur der Kieferstellung

Operative Korrektur Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte

Atmungsorgane

Behandlung der Schlafapnoe

Kreislaufsystem

Aggregatwechsel Kardioverter/Defibrillator

Linksherzkatheter

Schrittmacherwechsel

Venenstripping


Medizinscher LeistungsbereichVerdauungsorgane

Herniotomie ohne Einklemmung oder Gangrän

Hepatobiliäres System und Pankreas

Diagnostik und Therapie der Gallenblase, Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse

Bewegungsapparat

Arthroskopien (Schulter, Ellenbogen und Knie)

Bandscheibeneingriffe

Hüft- und Kniegelenksersatz

Operative Eingriffe bei Hallux Valgus

Operative Eingriffe an der Hand bei Dupuytren-Krankheit

Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

Eingriffe bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen

Männliche Geschlechtsorgane

Eingriffe am Hoden ohne bösartige Neubildungen

Prostataresektion

Weibliche Geschlechtsorgane

Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartigen Neubildungen und Entzündungen

Scheiden-, Blasen-, Beckenbodenplastik außer bei Verletzungen

Geburten / Neugeborene

Entbindung / Kaiserschnitt

Versorgung von Neugeborenen



Gesamtbudget



Individual-

Vertrag


Finanztransparenz

Vergabetransparenz


Vergabeverfahren

Individualverträge setzen verpflichtend ein

Vergabeverfahren voraus

Verbindliche Definition der Vertragskomponenten

Art und Menge der Leistungen

Strukturmerkmale

ggf. zusätzliche Qualitätskriterien

ggf. Zusatzleistungen (Service- und

Betreuungsleistungen)

Versorgungsregion ist räumlich klar abgrenzbar (Städte,

Landkreise, etc.)



Gesamtbudget


Vergabetransparenz


Individual-

Vertrag


Finanztransparenz


Budgetbewertung

Ausgliederung der Erlösanteile für individualvertragliche

Leistungen auf Basis der Vorjahresvereinbarung

Bildung separater Erlössummen

Erlösbereiche (KHEntgG):

Erlöse für bundeseinheitlich bewertete

Fallpauschalen und Zusatzentgelte (Erlösbudget)

Erlöse für nicht bewertete Fallpauschalen und

Zusatzentgelte (Erlössumme)

Sonstige Erlöse (z. B. Zuschläge)

Erlöse für individualvertragliche Leistungen

Kollektiv

Individuell


Budgetbewertung

Erlösbudget für Fallpauschalen

und Zusatzentgelte

Erlössumme für nicht bewertete

Entgelte

Sonstige ErlöseErlöse aus Individual-verträgen

3%4% 5%

88%

Datenbasis: BARMER – Daten 2007


Budgetbewertung

Ausgegliederte planbare Leistungen können im

Krankenhaus (ohne Individualvertrag) grds. zum

Landesbasisfallwert abgerechnet werden

Leistungsverschiebungen und Mengenausweitungen sind

lediglich im Rahmen von Individualverträgen möglich

Leistungssteigerungen: 100 % Mehrerlösausgleich

Leistungsrückgang: 0% Mindererlösausgleich

sofern ein Vergabeverfahren für die Versorgungsregion abgeschlossen wurde!


Herausforderung: Patientensteuerung

Wahltarife

Bonussysteme

Malussysteme

Zusatzleistungen

Service- und Betreuungsleistungen

Spezielle Hotelleistungen

Ergänzende medizinische Leistungen

Wie erreicht man die Versicherten und Patienten?


Herausforderung: Patientensteuerung

1. Vertragliche Regelungen mit niedergelassenen Ärzten

2. Einführung einer gesetzlichen Beratungspflicht

vor Behandlungsbeginn

Informationsschwerpunkte: Leistungsqualität und

Zusatzleistungen der Vertragskrankenhäuser

Die Wahlfreiheit der Versicherten darf nicht eingeschränkt werden!

Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja, wenn:

das plan- und steuerbare Leistungsspektrum klar definiert und damit abgrenzbar ist,

die Bildung separater Erlösbereiche möglich ist,

eindeutige gesetzliche Regelungen zum Vergabe-verfahren vorliegen,

die Freiheit der Vertragsgestaltung (Leistungen und Preise) gewährleistet ist,

und den Krankenkassen erweiterte Möglichkeiten der Leistungssteuerung zur Verfügung stehen.


BARMER Gesundheitswesen aktuell 2008,hrsg. von Uwe Repschläger,WuppertalISBN 978-3-9812534-0-529,80 Euro

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

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