AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN

BEI AKUTEM KORONARSYNDROM

Peter Siostrzonek

Abteilung Innere Medizin II-KardiologieKrankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT

8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß

OCT: Frischer Thrombus in LAD

AnamneseAnamneseKontraindikationenKontraindikationen

PrPräähospitales EKGhospitales EKG(Telemetrie)(Telemetrie) InitialbehandlungInitialbehandlung

KatheterKatheteroderoder

Lyse?Lyse?

Zeit ist Herzmuskel !Zeit ist Herzmuskel !

STEMI: DIAGNOSE

• Thoraxschmerz mindestens 20min, Nitrat-resistent, oft vegetative Symptome.

• ST-Segment Hebungen >0.1mV in mindestens 2 Ableitungen (>0.2mV in V1-V2) oder neuer LSB.

• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll

• Kardiale Marker initial nicht hilfreich

• Atypische Präsentation bei Frauen, Alten, Diabetes

OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

144

< 90min < 30min

< 120min

Katheterzentrum

Katheter nach 3-24h

Notarzt

Diagnose

Lyse

PPCI

Leitstelle

VOR- UND NACHTEILE DER PRIMÄREN PCI GEGENÜBER DER THROMBOLYSE

• Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%).• Geringeres Risko der Reokklusion (<5% versus 30%)• Effekt auch bei schlechter Hämodynamik (Schock).• Geringeres Risko für (intrakranielle) Blutung. • Auch bei Lyse-Kontraindikationen anwendbar.• Keine verbleibende Stenose, definitive Problemlösung.

Nachteile:

Vorteile:

• Zeitliches Delay bis zur Gefäßeröffnung.• Durchgehender Katheterdienst (24/7 Dienst) erforderlich.

PRIMÄRE PCI VERSUS THROMBOLYSE23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten

E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

DEATH7 vs 9%

RE-MI RE-ISCHEM. STROKE HÄM.STROKE

MAJORBLEED

DEATH(no shock)

5 vs 7%

-27%

4-6 weeks

5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst

Unser Katheterteam:

Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz

Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)

PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.

Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER

Ballon Stent

Absaugkatheter Auffangfilter

INDIKATION UND ZEITPUNKT DER KORONARINTERVENTION BEI STEMI

Akut-PCI:

Bei Schmerzbeginn <12hBei Schmerzbeginn <36h

und therapierefraktärer Angina oder SchockBei Lyseversagen (Rescue-PCI)Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h

Thrombolyse:

Tenecteplase-Bolus (100U/kg) wenn Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient und Intervall FMC-Ballon >90min.

INITIALE MASSNAHMEN BEI STEMI

EKG-Monitoring, iv. Zugang

O2-Insufflation (bei Atemnot)

Morphin 5-10mg iv. (+ Antiemetikum)

Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg, HR >100/minund keine Herzinsuffizienz

Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/hab RR >140mmHg oder bei Lungenödem

Plättchenhemmer

Antithrombotikum

PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI

Bei STEMI mit geplanter PPCI:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundPrasugrel (Efient) 60mg po. Bolus, dann 10mg/doderClopidogrel (Plavix) 600mg po. Bolus, dann 75mg/d(bei st.p. Insult, >75a, <60kg)

Bei STEMI mit geplanter Lyse:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 300mg Bolus, (bei >75a: 75mg Bolus)dann 75mg/d

Bei STEMI ohne Reperfusion:Aspirin 250-500mg po, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 75mg/d

Days From Randomisation0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e (%

)

0

5

10

15

Clopidogrel Prasugrel

TRITONTRITON--TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)Primary Endpoint (CV Death, NFPrimary Endpoint (CV Death, NF--MI, or NF MI, or NF --Stroke)Stroke)

CV = cardiovascular; MI = myocardial infarction; NF = non-fatal

p < 0.05

Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731

10.0%

12.4%

9.5%

6.5%

p < 0.02

STEMI: Antiplatelet Therapy

ANTITHROMBOTISCHE THERAPIEBEI STEMI

Bei STEMI mit geplanter PPCI UF-Heparin zu bevorzugen:

Heparin 60U/kg bei Diagnose

Im Katheterlabor +40U/kg = 100U/kg (ACT 250-350sec)oder +Abciximab (IIbIIIa-Hemmer)

Enoxaparin (Lovenox)?

Bei STEMI mit geplanter Lyse Enoxaparin zu bevorzugen:

Enoxaparin (Lovenox): 30mg iv und 1mg/kgKG sc. Patienten >75a: kein Bolus, 75% der Dosis

STEMI: Antikoagulation bei PPCI

Substanz

UFH

Enoxaparin

Bivalirudin

Vor OrtNotarzt

60U/kg

? (zB 0.5mg/kg iv.)

Akutambulanz

60U/kg**

Katheterlabor

+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg

0.75mg/kg+Inf.*

*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital

NSTE-ACS: KLINISCHE PRÄSENTATION

• Rezidivierende und/oder länger (>20min) anhaltende Ruhe-AP (80%)

• De novo-AP CCS III• Creszendo AP• Postinfarkt AP

STEMI und NSTE-ACS klinisch nicht immer zu unterscheiden!

ÜBERLEBENSKURVEN BEISTEMI UND NON-STEMI

Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI

NSTE-ACS MIT HOHEM RISIKO

• Rezidivierende protrahierte Ruhe-AP• EKG-Dynamik (ST-Senkung oder Hebung <20min)• TnI, TnT, CK-MB pos. (hsTnT>13ng/l)• Hämodynamische Instabilität• Arrhythmien• Diabetes mellitus• Niereninsuffizienz• Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG

SCORE

Low <108Intermediate 109-140High >140

www.outcomes.org/grace

IN-HOSPITAL DEATH

Low <1%Intermediate 1-3%High >3%

RISIKOBERECHNUNG BEI NSTE-ACS

Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS

Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt

Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko

Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko

Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test

THERAPIE BEI NSTE-ACS

Nitroglycerin: Bei rez. AP-Episoden und erhöhtem Blutdruckß-Blocker: Immer bei fehlenden KontraindikationenOpiate: Im Bedarf bei schweren AP-Anfällen O2: Bei Atemnot, HerzinsuffizienzCa-Antag.: Zusätzlich oder bei KI zu Nitrat/ß-BlockerStatine: Großzügig (hochdosiert) vor Koronarangiographie

NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy

Substanz:

ASATicagrelor*Clopidogrel

Vor OrtNotarzt

250-500mg

Akutambulanz nach Diagnosesicherung

250-500mg**180mg**+2x90mg75mg***

Katheterlabor

(+Abciximab)

*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko

PLATO: Primary Endpoint (Composite of CV death, MI or stroke)

No. at risk

ClopidogrelTicagrelor

9,2919,333

8,5218,628

8,3628,460

8,124

Days after randomisation

6,7436,743

5,0965,161

4,0474,147

0 60 120 180 240 300 360

1211109876543210

13

Cum

ulat

ive

inci

denc

e (%

)9.8

11.7

8,219

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor

Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up

ANTITHROMBOTIKA BEI NSTE-ACS

Akuter Herzkatheter geplant:Heparin: 60E/kg Bolus, dann PerfusorEnoxaparin: ?

oder Bivalirudin: im Katheterlabor

Herzkatheter innerhalb 48h geplant:Enoxaparin: 1mg/kg 2x/d

oder Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)(vor Herzkatheter zusätzlich Heparin)

Konservatives Vorgehen geplant:

Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)

NSTE-ACS: Antikoagulation

THERAPIESTRATEGIEN BEI ACSPOTENTIELLE VERBESSERUNGEN

• Verbesserungen im Netzwerk:– Frühere Alarmierung des Notarztes durch den Patienten!– Frühzeitige Alarmierung des Katheterzentrums mit EKG-Telemetrie.– Direkter Transport (ohne Umwege!) in das Katheterzentrum.– Im Zentrum: Verkürzung der Door-Ballon Zeiten.

• Diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen:– Prävention des Reperfusionsschadens.– Optimierung von Plättchen- und Gerinnungshemmung.– Katheterzugang über die A. radialis.

Akutes Koronarsyndrom

EKG

ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

STEMI Instabile Angina / NSTEMI

• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.

(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital

• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1• Fondaparinux 2,5mg s.c.1• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital

Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS

Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung

Akut PCI

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score

Low Risk High / intermediate Risk

Elektive Ischämiediagnostik

• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie

CA innerhalb von 24 – (48)h

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,

hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, peter.siostrzonek@bhs.at 12/2011

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h

ab Schmerzbeginn

AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011

199; 30%185; 27%

289; 43%

STEMI INST.AP

NSTEMI

673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom

ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ

127134

118132

197

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI

79

47

2

26

6

15 137

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PT Rettung ST Rettung Helik Selbst

BHS LinzÖsterreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport

PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

10098

57

44

21

92 1

42

7264

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

BHS LinzÖsterreich

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Lyse: N=1

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

5

2,5*

0

2

4

6

8

10

Spitalssterblichkeit

Österreich BHS

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre

* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:

•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*

•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*

•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*

*Referenzwert Österreich

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

79

60

105 105

51 52

0

20

40

60

80

100

120

Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

Österreich BHS

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

Minuten

Zeit bis Diagnose und Behandlung

FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

43

66

14

53

30

55

010203040506070

GP-Inh. MV-PCI THA

Österreich BHS% der Infarkte

Anwendung von Therapieverfahren

GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at

Alle Vorträge sind als PDF File unter http://zuweiser.bhslinz.atabrufbar!