ALLGEMEINCHIRURGIE · 5 Funkenübertritt kommt, in dessen Fuß-punkten eine sehr hohe Stromdichte...

ALLGEMEINCHIRURGIE

CHIRURGIE-ANWENDUNGEN VON BOWA-ELEKTROCHIRURGIESYSTEMENDIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC) | PRAXIS UND TECHNIKEN | EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN | LITERATURVERZEICHNIS

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Bei der Erstellung dieser Broschüre und der darin enthaltenen Angaben hat die BOWA-electronic GmbH & Co. KG größt-mögliche Sorgfalt walten lassen. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden.

Aus den Einstellungsempfehlungen und den darin enthaltenen Informationen und Angaben lassen sich keine Ansprüche ge-gen BOWA ableiten. Sollte sich eine ge-setzliche Haftung ergeben, so beschränkt sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrläs-sigkeit. Alle Angaben zu den Einstellungs-empfehlungen, zu den Applikationsstellen,

zur Applikationsdauer und zum Gebrauch der Instrumente beruhen auf klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte favorisieren unabhängig von den Empfeh-lungen andere Einstellungen.

Bei den Angaben handelt es sich lediglich um Richtwerte, die vom Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen.

In Abhängigkeit von den individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den Angaben in dieser Broschüre ab-zuweichen.

Durch die laufende Forschung und immer neue Erfahrungen aus der klinischen Pra-xis entwickelt sich die Medizin ständig weiter. Auch deshalb kann es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Anga-ben abzuweichen.

In den Publikationen der BOWA-electronic GmbH & Co. KG wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit bei Personenanga-ben in der Regel nur die weibliche oder die männliche Form verwendet. Selbst-verständlich bezieht sich die Personenan-gabe immer auch auf das jeweils andere Geschlecht.

Diese Broschüre ist nur für den internen Gebrauch bestimmt und darf Dritten nicht zugänglich gemacht werden.

Die in dieser Broschüre veröffentlichten Inhalte und Werke unterliegen dem deut-schen Urheberrecht. Jede Vervielfältigung,Bearbeitung, und Verbreitung sowie jede

Art der Verwertung bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung der BOWA-elec-tronic GmbH & Co. KG.

WICHTIGER HINWEIS

COPYRIGHT

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1.1 | GESCHICHTE DER ELEKTROCHIRURGIE(1)

Die Idee, Gewebe mittels Hitze zu behan-deln, findet sich schon in altägyptischen Papyri und zieht sich in Form des Ferrum candens (Glüheisens) durch die Antike bis hin zum chirurgischen Einsatz der Ligatu-ra candens (Schneideschlinge) nach Erfin-dung der Galvanokaustik im 19. Jahrhun-dert.

Doch erst im 20. Jahrhundert begann die Entwicklung der modernen Hochfre-quenzchirurgie (HF-Chirurgie). In der HF-Chi rurgie entsteht die Wärme direkt im Inne ren des Gewebes, im Gegensatz zu den vorherigen Techniken, bei denen die Wärme energie von den erhitzten Instru-menten übertragen wurde.

Die ersten Universalgeräte auf Röhren-basis wurden um 1955 entwickelt, Ge-räte auf Transistorbasis in den 1970er Jahren und der Argonbeamer um 1976. Seit Anfang der 1990er Jahre stehen HF-Chirurgiegeräte zur Verfügung, die von Mikroprozessoren gesteuert werden. Sie erlauben erstmals die Variation zahl-reicher Parameter, um die Stromform präzise auf die jeweilige Behandlung ab-zustimmen.

1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1)

Je nach Art, Stärke und Frequenz wirkt Strom auf Gewebe elektrolytisch (zerset-zend), faradisch (nerven- und muskelrei-zend) oder thermisch. In der HF-Chirurgie werden Wechselströme mit einer Frequenz von mindestens 200 kHz verwendet, wo-bei die thermische Wirkung dominiert. Sie hängt hauptsächlich von der Expositions-zeit, der Stromdichte und dem spezifischen Widerstand des Gewebes ab, der, verein-facht gesagt, mit zunehmendem Wasser-gehalt oder steigender Durchblutung sinkt. Wichtig ist in der Praxis auch der am Ziel-ort vorbeifließende Stromanteil, der andere Bereiche erwärmen und schädigen kann (z. B. bei der Spülung, und bei der mono-polaren Technik mehr als bei der bipolaren).

1.3 | ELEKTROKOAGULATION(1)

Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn das Gewebe relativ langsam auf mehr als 60 °C erhitzt wird.

Bei dieser „Verkochung“ sind zahlreiche Veränderungen zu beobachten, wie die Denaturierung von Eiweiß, das Verdam-pfen intra- und extrazellulären Wassers und die Schrumpfung des Gewebes.

In der HF-Chirurgie unterscheidet man je nach Stromqualität und Anwendungs-art die Kontaktkoagulation, die forcierte Koagulation, die Desikkation (Koagulation über eine eingestochene Nadelelektrode), die Spraykoagulation (Fulguration), die Argon-Plasma-Koagulation (APC), die bi-polare Koagulation, und die bipolare Ge-fäßversiegelung.

1.4 | ELEKTROTOMIE(1)

Eine schneidende Wirkung erzielt man mit einer sehr raschen Erhitzung des Gewebes auf mehr als 90–100 °C. Dabei entsteht in den Zellen Dampf, die Zellwände zum Bersten bringt und dann als Isolator fun-giert. So baut sich eine Schneidespan-nung zwischen Elektrode und Gewebe auf, bis es ab etwa 200 V zu einem (erneuten)

1GRUNDLAGEN DER MODERNENHOCHFREQUENZCHIRURGIE

BOWA ARC 400 HF-Chirurgiegerät

Modus Icon für moderate Koagulation

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Funkenübertritt kommt, in dessen Fuß-punkten eine sehr hohe Stromdichte herrscht. Die Art der Umgebung (z. B. Luft, Flüssigkeit) ist für die Bildung dieses Lichtbogens irrelevant.

In der HF-Chirurgie lässt sich durch Modu-lation des Stromes (erhöhte Spannung mit Pausen) eine zusätzliche Koagulation der Wundränder erreichen. Nach deren Stärke unterscheidet man einen glatten Schnitt von einem verschorften Schnitt. Die Stär-ke der Verschorfung kann bei den ARC-Ge-neratoren von BOWA in bis zu 10 Stufen feinreguliert und angepasst werden.

Weitere thermische Wirkungen von Strom mit untergeordneter Bedeutung für die HF-Chirurgie sind die Karbonisation (Ver-kohlung ab etwa 200 °C) und die Vapori-sation (Verdampfung bei mehreren Hun-dert Grad Celsius).

1.5 | MONOPOLARES VERFAHREN(1)

Die monopolare HF-Chirurgie verwendet einen geschlossenen Stromkreis, in dem der Strom von der aktiven Elektrode des Instruments durch den Patienten zur groß-flächigen Neutralelektrode und zurück zum Generator fließt.

Zwischen der Spitze des monopolaren In-struments und dem Gewebe besteht nur eine kleine Kontaktfläche, sodass an die-ser Stelle der Stromkreis seine höchste

Stromdichte, und der gewünschte thermi-sche Effekt verursacht wird.

Durch die große Fläche und die besondere Gestaltung der Neutralelektrode, die den Gegenpol bildet, ist die lokale Erwärmung somit auf ein Minimum reduziert.

1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC)(1)

Bei diesem monopolaren Verfahren fließt der HF-Strom über ionisiertes Argongas in das Gewebe, sodass die Elektrode das Gewebe nicht berührt (Non-Kontakt-Me-thode) und ein Festkleben von Gewebe an der Elektrode vermieden wird.

Argon, ein chemisch inertes und nicht to-xisches Edelgas, das von Natur aus auch in der Luft vorhanden ist, wird durch eine Sonde an das Operationsfeld heran-geführt. In der Keramikspitze der Sonde strömt es an einer unter Hochspannung stehenden monopolaren HF-Elektrode vorbei. Bei Erreichen der erforderlichen Feldstärke wird es zu Plasma ionisiert und erscheint eine bläuliche Flamme („Argonbeam“).

Das elektrisch leitfähige Plasma wird im Strahl von alleine zu der Stelle mit dem geringsten elektrischen Widerstand ge-lenkt und induziert dort ab einer Tempe-ratur von 50–60 °C eine Koagulation des Gewebes. Weil das Gas Sauerstoff fern-hält, findet nahezu keine Karbonisation (Verkohlung) statt, die durch Rauchent-wicklung die Sicht behindern sowie eine schlechte Wundheilung und Nachblutun-gen hervorrufen kann.

Diese Effekte ermöglichen ein kompli-kationsarmes und sicheres Arbeiten zur effek tiven Blutstillung und Devitalisierung von Gewebeanomalien durch homogene Oberflächenkoagulation bei beschränkter Eindringtiefe.

1.7 | BIPOLARES VERFAHREN(1)

Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei aktive Elektroden in das Instrument inte-griert. Der Strom fließt nur lokal durch das zwischen diesen beiden Elektroden liegen-de Gewebe und nicht durch den gesamten Körper des Patienten. Somit ist auch keine Neutralelektrode erforderlich.

1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG

Die konventionelle Elektrokoagulation stößt bei Gefäßdurchmesser von etwa 2 mm und größer an ihre Grenzen. Eine sichere Blutstillung und ein dauerhafter Verschluss sind hier nur mit der bipola-ren Gefäßversiegelung bzw. LIGATION zu erreichen: Das Gefäß- oder Gewebe bündel wird mit einem speziellen Instrument ge-fasst und unter einem definierten kons-tanten Druck zusammengepresst. Meh-rere automatisch geregelte Stromzyklen mit variablen elektrischen Parametern in Abhängigkeit vom gefassten Gewebe „ver-schweißen“ die gegenüberliegenden Ge-fäßwände miteinander.

Eine genaue präparatorische Darstellung der Gefäße ist meist nicht erforderlich: Es können ganze gefäßhaltige Gewebebündel gefasst und versiegelt werden. Der korrek-

Modus Icon Standard Schneiden

Modus Icon Argon offen

Modus Icon für bipolare Methode

Monopolares Funktionsprinzip

Funktionsprinzip für Argon-Plasma Koagulation

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te Effekt ist an der weißlich durchschei-nenden Koagulationszone zu erkennen. Innerhalb dieser Zone kann das Gewebe dann sicher durchtrennt werden. Im Ein-zelfall kann es sich auch empfehlen, zwei Versiegelungen in einigem Abstand von-einander anzubringen und den Schnitt dazwischen vorzunehmen. Technisch möglich ist die bipolare Versiegelung bis zu einem Gefäßdurchmesser von etwa 10 mm, klinisch validiert ist sie bis zu einem Gefäßdurchmesser von 7 mm.

Wegen der Erwärmung der Instrumen-tenspitze ist bei diesem Verfahren ein Sicherheitsabstand zu empfindlichen Ge-webestrukturen einzuhalten und auf unbe-absichtigte Koagulationen durch Berühren oder beim Ablegen des Instruments zu achten.

Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher verschlossen sind, wurde mehrfach nach-gewiesen(2–6). Danach liegt der Berstungs-druck in mehr als 90 % der Fälle bei über 400 mmHg (bis zu 900 mmHg) und so-mit in aller Regel deutlich über klinisch zu beobachtenden Blutdruckwerten von üblicherweise ca. 130 mmHg.

Histologisch zeigt sich bei der konventi-onellen Koagulation, dass an der Blut-stillung eine Wandschrumpfung und eine Thrombusbildung beteiligt sind.

Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Gefäßversiegelung eine Denaturierung des Kolla gens mit Verschmelzung der gegenüberliegenden Schichten, wäh-rend die Elastica interna, deren Fa-

sern erst bei mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend erhalten bleibt.

Lateral der scharf begrenzten, homogenen Koagulationszone ist eine Übergangszone mit thermischer Schädigung von meist 1–2 mm erkennbar, immunhistochemisch ist eine thermische Schädigung von etwa der doppelten Breite, nachweisbar. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer steri-len, resorptiven Entzündung, vor allem im umgebenden Bindegewebe, ohne Hinweis auf eine auch nur temporäre Insuffizienz des Verschlusses.

Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiege-lung gegenüber anderen Verfahren wie der Ligatur, der Umstechung und der Anwen-dung von Clips liegen insbesondere in der schnellen Präparation, dem raschen und sicheren Gefäßverschluss, dem Nichtver-bleib von Fremdmaterial im Operations-gebiet und den geringen Kosten. Daraus resultieren eine kürzere Operationszeit und ein geringerer Blutverlust, also eine Schonung des Patienten.

Das Konzept der Wiederverwendbarkeit bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und ist ein besonders starker Anreiz zur Ver-wendung der Ligationsinstrumente Night-KNIFE®, TissueSeal® und LIGATOR® von BOWA.

Die Einsatzmöglichkeiten der Versiege-lungsinstrumente erstrecken sich über zahlreiche offene und laparoskopische Eingriffe in den Fachbereichen Chirurgie, Gynäkologie und Urologie.

1.9 | ELEKTROCHIRURGIE – ALLGEMEINES(1)

Der Anwender muss mit der Funktion und Anwendung der Geräte und Instrumente vertraut sein (z. B. Einweisung nach MPG, Schulung durch den Hersteller).

1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN ZUR VORBEUGUNG VON ELEKTROCHIRURGISCHEN KOMPLIKATIONEN(1)

• Überprüfen der Isolation• Verwenden der niedrigstmöglichen

Leistungseinstellung• Aktivieren des Stromflusses nur kurz

und intermittierend• Keine Aktivierung bei offenem Strom-

kreis• Keine Aktivierung in der Nähe eines

anderen HF-Instruments oder in direk-tem Kontakt mit einem solchen

• Anwendung der bipolaren Elektrochi-rurgie

1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1)

Neutralelektroden finden in der Regel als Einwegartikel Verwendung in der monopo-laren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu, den Stromkreis zwischen Patient und HF-Gene-rator auf der passiven Seite zu schließen.

Die Hauptrisiken bei der unsachgemäßen Anwendung einer Neutralelektrode beste-hen in einer lokalen Überwärmung bis hin zur Verbrennung der Haut an der Kontakt-stelle sowie in einer mangelhaften Funkti-on der HF-Geräte und Instrumente.

Um diese Risiken zu minimieren, dürfen nur technisch einwandfreie und unbe-schädigte Neutralelektroden verwendet werden. Der Anwendungsbereich der Neutralelektrode, die Patientengruppe (Erwachsener oder Kind) und das Körper-gewicht des Patienten müssen beachtet werden. Metallschmuck ist vor der Durch-führung des Verfahrens zu entfernen.

Die Applikationsstelle der Neutralelek-trode sollte so gewählt werden, dass die Stromwege zwischen Aktiv- und Neutral-elektrode so kurz wie möglich sind und in Längsrichtung des Körpers oder diagonal verlaufen, da Muskeln in der Ausrichtung der Fibrillen eine höhere Leitfähigkeit be-sitzen.

Die Neutralelektrode sollte möglichst an der Extremität, die dem Operationsfeld am nächsten liegt (Oberarm oder Ober-schenkel, je nach Operationsfeld), jedoch mit einem Mindestabstand von 20 cm zum Operationsfeld und in ausreichen-der Entfernung zu EKG-Elektroden oder

Modus Icon LIGATION

Verlauf einer Gefäßversiegelung

BOWA TissueSeal PLUS

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Implantaten (z. B. Knochennägeln, Kno-chenplatten, Endoprothesen) aufgeklebt werden. Die Neutralelektrode muss an der Oberseite des liegenden Patienten appli-ziert sein, damit sie nicht im Bereich von Flüssigkeitsansammlungen verklebt und um einer Unterwaschung vorzubeugen. Die Applikation muss auf trockener, nicht zu stark behaarter, sauberer Haut erfol-gen. Die Haut darf nicht verletzt oder vor-geschädigt sein. Gegebenenfalls verwen-dete Hautreinigungsmittel sind vollständig abtrocknen zu lassen. Bei der Applikation muss ein vollflächiger Hautkontakt herge-stellt werden.

Der vollflächige Hautkontakt ist erfor-derlich, weil die generierte Hitze propor-tional zur Fläche der Elektrode ist. Die EASY-Neutralelektrodenüberwachung der BOWA-Generatoren stoppt alle monopo-laren Aktivierungen, falls der Kontakt der Neutralelektrode unzureichend ist. Damit soll eine maximale Patientensicherheit er-reicht werden.

Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einem Herzschrittmacher oder intrakar-

dialen Defibrillator geboten. Hier sollten die Hinweise des Schrittmacherherstellers beachtet werden. Gegebenenfalls auch Rücksprache mit dem zuständigen Kar-diologen gehalten werden.

Was die Verwendung der monopolaren HF-Chirurgie bei schwangeren Patientin-nen anbelangt, sind derzeit keine Zwi-schenfälle bekannt. Zur Sicherheit wird aber im Allgemeinen die bipolare HF-Chi-rurgie empfohlen.

Die Verpackung der Neutralelektrode soll-te erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet werden. Nach dem Öffnen ist aber die Neutralelektrode noch maximal 7 Tage haltbar, wenn sie weiterhin an einem trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C gelagert wird. Die Elektroden sind zum Einmalgebrauch bestimmt und nach der Verwendung zu entsorgen.

1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG

Alle verwendeten Geräte, Kabel und Ins-trumente müssen vor der Verwendung in einwandfreiem Zustand sein. Sie müssen auf schadhafte Stellen geprüft werden.

Alle Instrumente müssen in den vorge-sehenen Funktionen und Bewegungen leichtgängig laufen.

Defekte, verunreinigte oder gebrauchte Ins trumente dürfen nicht verwendet wer-den.

Tritt ein Defekt während der Behandlung auf, ist der Stromfluss unmittelbar zu unterbrechen, damit es zu keinem uner-wünschten Stromfluss und keiner Schädi-gung von Gewebe kommt.

Defekte Geräte und Instrumente sollten nur durch Fachpersonal repariert werden.

Bei Nichtgebrauch des Fußpedals sollte auf einen ausreichenden Abstand geachtet werden, um ein versehentliches Betätigen des Pedals zu vermeiden.

1.11 | NEUROMUSKULÄRE STIMULATION (NMS)

Die NMS ist ein bekanntes Phänomen in der Elektrochirurgie, das vor allem in der monopolaren Anwendung auftritt wird und bei dem als Folge der elektrische Stimula-tion eine muskuläre Kontraktion ausgelöst wird.

Eine ausreichende Relaxierung des Pati-enten kann die NMS deutlich reduzieren. Neben anderen Vorteilen reduziert sich damit auch das Risiko für das Auftreten von unbeabsichtigten Stromschäden mit beispielweise Darm-Perforation bei Ein-griffen mit einem solchen Risiko.

1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN GEGENSTÄNDEN

Der Patient muss gegen Kontakt mit lei-tenden Gegenständen ausreichend abge-schirmt sein, um einen unerwünschten Stromfluss und Verletzungen zu vermei-den.

Deshalb muss der Patient auf einer tro-ckenen, nicht leitenden Oberfläche liegen.Befinden sich Metallclips in der Nähe des Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten (z. B. mit Schlingen oder mit APC) gear-beitet wird, muss auf einen ausreichenden Abstand zu diesen Metallclips geachtet werden.

BOWA EASY Universal Neutralelektrode

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In der vorliegenden Broschüre wurden schon die Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie beschrieben. Nun sollen die häufigsten chirurgischen Krank-heitsbilder aufgezeigt werden. Zudem wird erklärt, welche Instrumente bei den jeweiligen Operationen sinnvoll eingesetzt werden können. Grundsätzlich gibt es fast alle chirurgischer Hochfrequenz (HF) Ins-trumente sowohl für den offenen als auch für den endoskopischen Zugangsweg. In der Chirurgie geht der Trend zum Einsatz endoskopischer Verfahren.

Endoskopie und Laparoskopie sind heut-zutage als Standardverfahren fest im klini-schen Alltag etabliert. Ihre Durchführung ist zur Routine geworden. Technikbedingte Risiken sind selten. Allerdings kann es wie bei offenen Operationen zu Perforationen, Verletzungen umliegender Strukturen oder Blutungen kommen.

Die Begriffe Endoskopie und Laparosko-pie bezeichnen verwandte Verfahren und werden meist abhängig vom Zugangsweg bzw. Zielorgan (innerhalb eines Hohl-

organs: Endoskopie; über die Bauchdecke nach intraperitoneal: Laparoskopie) und der Instrumentenart (flexible: Endoskopie; starres Instrumentarium: Laparoskopie) verwendet. Bei der relativ neuen Opera-tionstechnik „NOTES“ (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; Operie-ren über natürliche Körperöffnungen) ver-schwimmt die scharfe Abgrenzbarkeit der beiden Begriffe jedoch.

2 PRAXIS UND TECHNIKEN

Skalpell Nadelhalter nach DeBakey

Nadelhalter nach Mayo-Hegar Präparierschere nach Nelson-Metzenbaum

2.1| STANDARDINSTRUMENTARIUM FÜR OFFENE EINGRIFFE

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Präparierschere nach Lexer Arterienklemme Rochester-Pèan

Arterienklemme nach Halsted-Mosquito Tuchkelmme nach Backhaus

Waschzange nach Ulrich Kornzange nach Maier

Arterienklemme nach Bengolea Pinzette DeBakey

Chirurgische Pinzette Wundhaken nach Kocher

Wundhaken nach Volkmann Wundhaken nach Roux

Arterienklemme nach Overholt-Geissendörfer Arterienklemme nach Heiss

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Präparierklemme nach Mixter-Baby Peritoneumklemme nach Mikulicz

Organfasszange nach Allis-Thoms Bauchdeckhaken nach Fritsch

Wundspreizer nach Weitlaner Nierenschale

Elektrodenhandgriff Elektroden für Handgriff

BOWA TissueSeal PLUS Gefäßversiegelung

Bipolare Pinzette

BOWA ARC 400 HF-Generator BOWA SHE SHA Rauchgasabsaugung

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Skalpell Laparoskopische Schere

Laparoskopische Schere nach MetzenbaumLaparoskopische Koagulations- und Dissektionselektrode

L-förmig

Laparoskopische Fasszange nach Duval Laparoskopische Fasszange nach DeBakey

Laparoskopische Präparier- und Fasszange nach Kelly Saug-Spülrohr mit Doppelventil

Laparoskopische Retraktor Laparoskopische Nadelhalter

Laparoskopischer Clip-Applikator Kornzange nach Maier

Arterienklemme nach Rochester-Pèan Peritoneumklemme nach Mikulicz

2.2| STANDARDINSTRUMENTARIUM FÜR LAPAROSKOPISCHE EINGRIFFE

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Nadelhalter nach Mayo-Hegar Präparierschere nach Metzenbaum

Präparierschere nach Mayo-Lexer Arterienklemme nach Halsted-Mosquito

Tuchklemme nach Backhaus Pinzette nach DeBakey

Chirurgische Pinzette Pneumoperitoneumkanüle nach Veress

Wundhaken nach Langenbeck Trokare

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Elektrodenhandgriff mit Elektrode Monopolar HF-Kabel

Bipolar-HF-Kabel BOWA ARC 400 HF-Generator

BOWA SHE SHA Rauchgasabsaugung ERGO 310D Gefäßversiegelungsinstrument

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2.3| VISZERAL- / ALLGEMEIN-CHIRURGIE

2.3.1| THYREOIDEKTOMIE

Eine totale oder subtotale Entfernung der Schilddrüse wird meistens aufgrund einer mechanischen Indikation (z. B. einer gro-ßen Knotenstruma) oder einer funktionel-len Indikation (z. B. Hyperthyreose), aber auch aufgrund eines Malignomverdachts durchgeführt. Die Resektion kann in kon-ventioneller Technik oder mittels minimal-invasiver Video-assistierter Thyreoidekto-mie (MIVAT) erfolgen.

Dabei lassen sich alle die Schilddrüse versorgenden Gefäße bipolar versiegeln(7). Auf einen ausreichenden Sicherheitsab-stand zu empfindlichen Geweben ist zu achten, insbesondere zur Trachea und zu den Nerven (N. vagus, Nn. laryngeus su-perior, inferior und recurrens).

Durch den Einsatz der bipolaren Gefäß-ligatur im Rahmen einer nahtlosen Thy-reoidektomie lassen sich die Operations-dauer und Komplikationen (z. B. Blutung, Recurrensparese, Hypoparathyroidismus, Wundinfektion) deutlich verringern(8–10). Zur Vermeidung einer postoperativen Hy-pokalzämie ist der Verbleib eines Epithel-körperchens (Nebenschilddrüse) ausrei-chend(11).

2.3.2| HERNIEN

Tritt durch eine Lücke in den tragenden Bauchwandschichten, die entweder ange-boren oder erworben sein kann, Eingewei-de aus, wird dies als Hernie bezeichnet. Dabei unterscheidet man innere und äu-ßere Hernien je nachdem wie sie auftre-ten. Es handelt sich um eine äußere Her-nie wenn sie von außen sichtbar ist oder wenn ihre Bruchpforte vom Körperinneren zur Haut verläuft. Kann man die Hernie nicht ohne Hilfsmittel entdecken liegt sie innerhalb des Rumpfes und wird somit als innere Hernie bezeichnet.

Jede Hernie weist die folgenden drei Merkmale auf:• Bruchpforte: Hernien entstehen nur,

wenn Schwachstellen (Bruchpforten) in der Wandung der Bauchhöhle vor-handen sind. Diese entstehen größ-tenteils in der Embryonalentwicklung, können aber zum Beispiel auch später

durch eine operative Durchtrennung der Bauchdecke (bei einer Laparoto-mie oder Laparoskopie; bei Letzterer Trokarhernie genannt) verursacht wer-den.

• Bruchsack: Wenn tragende Bauch-wandschichten durch dauerhaften intraabdominellen Druck und bei-spielsweise einen Hustenstoß ausei-nandergedrückt werden, entsteht ein Bruchsack. Diese sackartige Wölbung ist normalerweise mit gleitendem Peri-toneum ausgekleidet und mit Bruchin-halt gefüllt.

• Bruchinhalt: Dieser kann unter ande-rem in Form einer Dünndarmschlinge, eines Omentum majus-Anteils oder des Magens bei einem Zwerchfell-bruch im Bruchsack enthalten sein.

Die Indikation zur operativen Versorgung richtet sich nach der Art der Hernie (zum Beispiel: Leistenhernie, Schenkelhernie, Zwerchfellhernie, …), nach der Sympto-matik und nach der Komorbidität des Pa-tienten.

Es gibt unterschiedliste Operationstechni-ken je nach Indikation, zum Beispiel offe-ne Techniken wie Operation nach Mayo, Bassini, Shouldice oder Lichtenstein und laparoskopische Techniken wie TAPP (Transabdominal Pre-Peritoneal) Operati-on oder TEP (Totally Extraperitoneal) Ope-ration.

2.3.3| FUNDOPLICATIO NACH NISSEN

Die Fundoplicatio nach Nissen kann bei der chronischen Refluxkrankheit infolge einer Hiatushernie oder Kardiainsuffizi-enz nach dem Versagen der konservativen Therapie indiziert sein(12).

Bei einer Fundoplicatio nach Nissen wird aus dem Magenfundus eine Manschette gebildet, die um den distalen Ösophagus gelegt wird, um diesen in der Bauchhöhle zu halten und den physiologischen spitzen Einmündungswinkel des Ösophagus in den Magen (His-Winkel) wiederherzustel-len. Die bipolare Gefäßversiegelung kann bei der Eröffnung des Omentum minus so-wie zur Durchtrennung des Lig. gastrolie-nale mit Absetzen der Aa. gastrici breves bei der Mobilisierung des Magenfundus zum Einsatz kommen.

2.3.4| MAGENRESEKTION

Zur vollständigen oder teilweisen Entfer-nung des Magens stehen je nach Indika-tion, sowie Lokalisation und Ausmaß der erforderlichen Resektion sowie nach Art der Anastomose zahlreiche Verfahren zur Verfügung. Heutzutage werden Magenre-sektionen fast ausschließlich zur Tumor-behandlung durchgeführt. Die elektive sogenannte Ulkus-Chirurgie ist seit Ein-führung der Protonenpumpenhemmer na-hezu verschwunden. Operative Eingriffe beschränken sich auf Notfalleingriffe wie

A. thyroidea superiorV. jugularis interna

V. thyroidea superior

Kehlkopf

V. thyroidea media

V. thyroidea inferior

V. subclavia

Trachea

A. carotis interna

N. laryngeus recurrens

A. thyroidea inferior

N. vagus

Truncus brachiocephalicus

Aorta ascendens

A. carotis externa

Truncus thyreocervicalis

Schilddrüse

Anatomische Darstellung der Schilddrüse

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zum Beispiel bei einer Ulkusperforation oder bei endoskopisch sowie radiolo-gisch nicht beherrschbaren Ulkusblutun-gen. Tumorresektionen können als totale Gastrektomie, als distale 4/5-Resektion, aber auch als Keilresektion („wedge resec-tion“) durchgeführt werden. In den ersten beiden Fällen sind unterschiedliche Re-konstruktionen möglich (z. B. Billroth I, Billroth II, Roux-Y-Rekonstruktion). Ab-gesehen vom Truncus coeliacus selbst können dabei grundsätzlich sämtliche, aus diesem Gefäßstamm abgehenden Ar-terien und deren Äste bipolar versiegelt werden. Wichtig ist, die Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstands zu temperaturempfindlichen Geweben, ins-besondere zum Pankreas bei der Präpa-ration der großen Magenkurvatur.

2.3.5| CHOLEZYSTEKTOMIE

Eine Cholezystektomie ist die chirurgische Entfernung der Gallenblase. Sie kann als offene oder als laparoskopische Operati-on durchgeführt werden. Heutzutage ist die laparoskopische Cholezystektomie der Goldstandard.

Die Indikationen für eine Cholezystekto-mie sind:• symptomatische Cholecystolithiasis• akute Cholecystitis (Durchführung der

Cholezystektomie möglichst in den ersten 48–72 Stunden einer akuten Entzündung oder im symptomfreien

Intervall 6 Wochen danach)• chronische Cholecystitis (mit und

ohne Konkremente)• Steinverschluss des Ductus cysticus

Eine Cholezystektomie ist kontraindiziert bei• Tumoren der Gallenblase oder -wege• Akuter Pankreatitis

Die laparoskopische Operationstechnik kann bei folgenden Indikationen deutlich erschwert sein und sollte daher nur bei sehr hoher Expertise in der minimalinvasi-ven Chirurgie erwogen werden:• erhebliche intraabdominelle Ver-

wachsungen• Biliodigestive Fisteln• Mirizzi-Syndrom (seltene Form des

Verschluss-Ikterus)• Portale Hypertension

Bei einer Schwangerschaft im letzten Tri-menon ist das Abortrisiko bei laparoskopi-schen Operationen erhöht, weswegen hier die konventionelle Cholezystektomie zu bevorzugen ist.

Bei der konventionellen (offenen) Operati-on wird meist der Zugang zur Gallenblase über einen Rippenbogenrandschnitt rechts geschaffen. Nach dem Lösen der Gallen-blase aus dem Leberbett (orthograde Prä-paration) sowie dem Freipräparieren des Ductus cysticus und der Arteria cystica an der Basis der Gallenblase, werden diese

verschlossen und durchtrennt. Nach der Blutstillung wird die Wunde wieder ver-schlossen.

Bei der laparoskopische Cholezystekto-mie wird der OP-Bereich mittels eines laparoskopischen Instrumentariums er-reicht. Das Freipräparieren von Ductus cys ticus und Arteria cystica an der Ba-sis der Gallenblase und das Lösen der Gallenblase aus dem Leberbett werden in der Regel retrograd durchgeführt. Die Gallenblase wird am Ende der Operation, bei Bedarf auch in einem Bergebeutel, über eine Trokarinzision meist am Nabel entfernt.

2.3.6| DUODENOPANKREATEKTOMIE (OP NACH WHIPPLE)

Bei einem Pankreaskopf- oder Papillen-karzinom kann eine Duodeno-pankreatek-tomie die einzige Heilungschance sein(13). Diese kann nach Whipple mit distaler Gastrektomie und Entfernung von Gallen-blase und Gallengang oder nach einer der Modifikationen (z. B. unter Belassung des Magens mit Pylorus, mit totaler Pankrea-tektomie) vorgenommen werden.

Auch für die anschließenden Anastomosen gibt es verschiedene Techniken (z. B. mit Roux-Y-Rekonstruktion oder nach Billroth II). Bei beiden Verfahren kann die bipola-re Gefäßversiegelung in weiten Bereichen eingesetzt werden, nicht jedoch in unmit-telbarer Nähe des verbleibenden Rest-pankreas, des Ductus hepaticus commu-nis und der großen Venen (V. mesenterica superior, V. portae, V. cava inferior).

2.3.7| PANKREASLINKSRESEKTION

Nach einem Trauma oder bei einem Pankreaskarzinom kann eine Pankreas-linksresektion, ggf. milzerhaltend oder mit Splenektomie und / oder radikaler Lypmphknotendissektion (bei Tumoren des Pankreasschwanzes) indiziert sein. Auch bei dieser Operation kann die bipo-lare Gefäßversiegelung in weiten Berei-chen eingesetzt werden, nicht jedoch in unmittelbarer Nähe der großen Venen (V. mesenterica superior, V. portae, V. cava inferior).

Zum Erhalt der Milz und zur Vermeidung von Blutungen können die Abgänge der Milzgefäße bipolar legiert werden(14).

Aorta Truncus coeliacus

A. lienalis Aa. gastricae brevesA. gastrica sinistra

A. hepatis communis

A. gastroepiploica sinistra

A. gastroepiploica dextra

A. mesenterica superior

A. hepatica propria

A. gastroduodenalis

A. gastroduodenalis inferior

A. pancreatico-duodenalis superioranterior

A. pancreatico-duodenalis superiorposterior

A. gastrica dextra

Magenresektion-

Anatomische Darstellung des Magens

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2.3.8| LEBERRESEKTION

Anatomisch teilt die gedachte Linie zwi-schen dem Venenstern und der Gallenbla-se die Leber in einen Lobus hepatis dex-ter und einen Lobus hepatis sinister. Eine entsprechende Resektion bezeichnet man als rechtsseitige bzw. linksseitige Hemihe-patektomie.

Segmentresektionen orientieren sich an den Vv. hepaticae, die an den Segment-grenzen (Lebersegment I bis VIII, wobei IV noch in IVa und IVb unterschieden wird)

entlang laufen. Eine vollständige Abgren-zung der Segmente kann radiologisch, anhand eines Korrosionspräparats oder intraoperativ sonographisch erfolgen. Aty-pische Hepatektomien z. B. Keilresektio-nen orientieren sich hingegen nicht an den Segmentgrenzen.

Die Leberkapsel lässt sich mittels Elektro-tomie öffnen. Große Gefäße sollten immer unterbunden werden. Die bipolare Gefäß-versiegelung wird für periphere Gefäße und Gallengänge empfohlen.

Durch die bessere Versiegelung der Gal-lengänge treten weniger Lecks auf, was den Klinikverweildauer deutlich senkt(15).

Eine Koagulation des Leberparenchyms im Bereich der Resektionsfläche ist durch Argongaskoagulation (Argonbeamer, APC) optimal möglich(16). Bei APC die Eindring-tiefe so gering ist, dass kein zusätzlicher Gewebeschaden auftritt(17). Die Anwen-dung von Argongas bei Koagulation stoppt oberflächige Blutungen mit sehr hoher Zu-verlässigkeit(18, 19).

Durch den Einsatz bipolarer Instrumente zum Trennen des Leberparenchyms lässt sich die Operationszeit deutlich verrin-gern(20).

2.3.9| LEBERTRANSPLANTATION

Durch die Anwendung verschiedener Me-thoden, die den Blutverlust im Rahmen orthotoper Lebertransplantationen sen-ken, ist inzwischen eine transfusionsfreie Operation möglich (vgl. „Transfusion-Free Medicine and Surgery Program“).

Dazu gehören die Verwendung von Lasern statt Skalpellen und der Einsatz von Ar-gonstrahl- statt thermischer Koagulatoren. Beide Methoden verringern den bei der Lebertransplantation sehr hohen Blutver-lust. Unterstützend wirkt sich die kontrol-lierte Senkung des zentralvenösen Drucks (ZVD) während der Anästhesie aus.

Weitere wichtige Hilfsmittel sind zudem der Einsatz von Cell-Savern („intraope-rative cell salvage“, ICS) und die akute normovolämische Hämodilution (ANH). Mithilfe des ICS wird das Wundblut auf-gefangen, gereinigt und re-infundiert. Bei der ANH wird dem Patienten unmittel-bar präoperativ Vollblut entnommen und durch eine Kolloidlösung ersetzt. Dadurch wird der Hämatokrit auf einen vorab fest-gelegten Zielwert gesenkt. Der Hämatokrit wird während der Operation stabil gehal-ten, indem bei Bedarf das entnommene Vollblut oder Cell-Saver-Blut re-infundiert wird.

Auf diese Weise kann eine Fremdblutgabe häufig vermieden, und somit das Infekti-onsrisiko gesenkt werden. Außerdem wer-den die Blutbanken entlastet und Kosten eingespart(21).

V. portae

Vesica biliaris

V. mesenterica superior

Papilla duodeni major (vateri)

Ductus choledochus

Ductus cysticus

A. hepatica comm. und propria

Ductus pancreaticus

V. cava inferior

Ducutus hepatis communis

Pankreas, Duodenum

Lebersegmente

12

34a

4b

5

8

6

7

12

34a

4b

5

8

6

7

Lebersegmente

12

34a

4b

5

8

6

7

12

34a

4b

5

8

6

7

Anatomische Darstellung der Bauchspeicheldrüse und ihre Umgebung

Anatomische Darstellung der Lebersegmente

17

2.3.10| APPENDEKTOMIE

Die Appendektomie ist die operative Ent-fernung der Appendix vermiformis, des Wurmfortsatzes am Blinddarm.

Die Indikationen für eine Appendektomie sind:• Jeder klinische Verdacht auf eine Ap-

pendizitis

• Vorliegen einer nachgewiesenen Ap-pendizitis.

Der Standard bei der Appendizitis ist in-zwischen deutschlandweit das laparosko-pische Verfahren(22).

Die Blutversorgung der Appendix ver-miformis wird durch Unterbindung oder Elektrokoagulation unterbrochen und durchtrennt. Der Appendix wird dann an

der Basis unterbunden und abgesetzt. Die Unterbindung erfolgt beim konventionel-len Verfahren mittels eines resorbierbaren Fadens. Beim laparoskopischen Verfahren erfolgt der Stumpfverschluss mit einem Stapler, einer „Röder-Schlinge“ oder ei-nem speziellem Klipp. Der Benefit des Einlegens einer Zieldrainage bei hochgra-dig entzündlichen Befunden ist in der Li-teratur umstritten.

2.3.11| RESEKTION VON / AM DÜNN- DARM ODER DICKDARM

Darmresektionen werden im Allgemeinen aufgrund des Vorliegens von benignen oder malignen Tumoren, oder von Diver-tikeln oder aufgrund einer Ischämie vor-genommen. Entsprechend vielfältig sind die möglichen Eingriffe und ihr Ausmaß. Durch bipolare Gefäßversiegelung lassen

sich damit außer der A. mesenterica su-perior selbst sogar alle Mesenterialgefäße sicher und dauerhaft verschließen und sie bietet eine optimale Lösung für die Mobili-sation des Darmes(23).

Die bipolare Versiegelung des terminalen Ileums ist eine einfache, zuverlässige und kostengünstige technische Möglichkeit des kurzfristigen Verschlusses der oralen

Resektionsgrenze im Rahmen der laparo-skopischen Hemikolektomie rechts(24).

Die laparoskopische Operationstechnik ist hier der offenen vorzuziehen, da sie bei gleichen Langzeitergebnissen eine schnel-lere Mobilisierung des Patienten ermög-licht und die Klinikverweildauer deutlich verkürzt(25).

Aorta

A. mesenterica superior

A. colica media

A. colica dextra

A. ileocolica

A. iliaca communis

A. iliaca interna

A. rectalis superior

A. rectalis media

Riolan-Anastomose

A. mesenterica inferior

A. colica sinistra

Aa. sigmoideae

A. pudenda interna

A. rectalis inferior

Resektion von Dünndarm oder Dickdarm

Anatomische Darstellung des Dickdarmes

18

2.3.12| HÄMORRHOIDEKTOMIE

Hämorrhoiden sind arteriovenöse Ge-fäßpolster, die ringförmig unter der End-darmschleimhaut angelegt sind und dem Feinverschluss des Afters dienen. Sie nehmen ihren Ausgang im Plexus venosus rectalis (Plexus haemo rrhoi dalis) oberhalb der Linea pectinata (dentata). Der Plexus venosus rectalis dient der Abdichtung des Analkanals und wird vor allem von der un-paarigen A. rectalis superior (dem Endast der A. mesenterica inferior), daneben auch von der A. rectalis media (aus der A. iliaca interna) und der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna) gespeist.

Die äußeren Hämorrhoiden befinden sich dagegen unterhalb der Linea anocutanea (alba, Hilton) und sind rein variköser Natur. Die basisnahe Ligatur und Abtragung von Hämorrhoidalknoten kann mit Hilfe der bipolaren Gefäßversiegelung erfolgen. Be-sonders bei Hämorrhoiden Grad IV, bei denen während der Hämorrhoidektomie eine größere Menge an Gewebe abgetra-gen werden muss, lässt sich durch den Einsatz der bipolaren Versiegelung ein besseres Ergebnis erzielen(26).

V. mesenterica inferior

V. iliaca interna

V. rectalis superior

Vv. rectales mediae

V. pudenda interna

Plexus venosus rectalis

A. ilica interna

A. rectalis media

A. rectalis inferior

A. mesenterica inferior

A. rectalis superior

Hämorrhoidektomie

Anatomische Darstellung des Mastdarmes

19

Die verschiedenen Eingriffe werden ty-pischerweise bei bestimmten Diagnosen durchgeführt. Folgende Tabelle zeigt Bei-spiele für die Eingriffe und die zugehörigen Diagnosen. Abhängig von der klinischen

Situation und den Regeln der Fachdiszip-lin können Abweichungen von den Anga-ben in dieser Darstellung erforderlich sein. Die Vorschriften der Fachdisziplin sind im-mer zu beachten.

Folgende Tabelle zeigt Beispiele für die Eingriffe (nach dem“ Operationen- und Prozedurenschlüssel“, OPS) und die zu-gehörigen Diagnosen (nach „International Classification of Diseases“, ICD).

3EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE

EINGRIFF (NACH OPS 2014) DIAGNOSE (NACH ICD 10-GM)

Thyreoidektomie (OPS 5-063) Hyperthyreose mit diffuser Struma (E05.0)Hyperthyreose mit toxischem solitärem Schilddrüsenknoten (05.1)Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma (E03.0)Gutartige Neubildung der Schilddrüse (D34)Bösartige Neubildung der Schilddrüse (C73)

Verschluss abdominaler Hernien (OPS 5-53) Hernien (K40-K46)

Fundoplicatio nach Nissen (OPS 5-448.4) Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD; K21.-)Hernia diaphragmatica (K44.-)

Partielle Magenresektion (2/3-Resektion) mit Gastro-duodenostomie (OP nach Billroth I; OPS 5-435.0)

Partielle Magenresektion (2/3-Resektion) mit Gastro-jejunostomie (OP nach Billroth II; OPS 5-435.1)

Magenresektion mit Gastrojejunostomie durch Roux-Y-Anastomose (OPS 5-435.2)

Totale Gastrektomie (OPS 5-437)

Bösartige Neubildung des Magens (C16.-)

20

Resektion des Dünndarmes (OPS 5-454) Bösartige Neubildung des Dünndarmes (C17.-)

Meckel-Divertikel (C17.3)

Gutartige Neubildung des sonstigen und nicht näher bezeichneten Teiles des Dünndarmes (D13.3)

Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie (K56.-)

Akute Gefäßkrankheiten des Darmes (K55.0)

Crohn-Krankheit (K50.-)

Partielle Resektion des Dickdarmes (OPS 5-455) Bösartige Neubildung des Kolons (C18.-)

Polyp des Kolons (K63.5)

(Totale) Kolektomie und Proktokolektomie (OPS 5-456) Colitis ulcerosa (K51.-)

Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang (C19)

Partielle Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Magens (OP nach Whipple; OPS 5-524.1)

Bösartige Neubildung der extrahepatischen Gallengänge (C24.0)

Bösartige Neubildung der Ampulla hepatopancreatica [Ampulla Vateri] (C24.1)

Bösartige Neubildung des Pankreaskopfes (C25.0)

Bösartige Neubildung des Ductus pancreaticus (C25.3)

Pankreaslinksresektion (OPS 5-524.0) Bösartige Neubildung des Pankreasschwanzes (C25.2)

Cholezystektomie (OPS 5-511) Cholelithiasis (K80.-)

Appendektomie (OPS 5-470) Appendizitis (akut, chronisch, K35, K36)

Atypische Leberresektion (OPS 5-501)

Anatomische (typische) Leberresektion (OPS 5-502)

Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge (C22.-)

Gutartige Neubildung der Leber (D13.4)

Lebertransplantation (OPS 5-504) Zirrhose der Leber (K74.3-6)

Alkoholische Leberzirrhose (K70.3)

Leberzellkarzinom (C22.0)

Virushepatitis (B15-B19)

Budd-Chiari-Syndrom (I82.0)

21

Die folgende Tabelle enthält eine Aufstel-lung der empfohlenen Geräteeinstellun-gen. Abhängig von der klinischen Situation

und den Regeln der Fachdisziplin können Abweichungen von diesen Empfehlungen erforderlich sein.

Die Vorschriften der Fachdisziplin sind im-mer zu beachten.

Bei der Erstellung hat die BOWA-electronic GmbH größtmögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch können Fehler nicht völlig aus-geschlossen werden. Aus den Einstellungs-empfehlungen und den darin enthaltenen Informationen und Angaben lassen sich keine Ansprüche gegen BOWA ableiten. Sollte sich eine gesetzliche Haftung erge-ben, so beschränkt sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit.

Alle Angaben zu den Einstellungsemp-fehlungen, Applikationsstellen und den Gebrauch der Instrumente beruhen auf klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte favorisieren unabhängig von den angegebenen Empfehlungen andere Ein-stellungen. Bei den Angaben handelt es sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen.

In Abhängigkeit der individuellen Gegeben-heiten kann es erforderlich sein, von den hier gemachten Angaben abzuweichen.

Durch die laufende Forschung und klini-sche Erfahrungen entwickelt sich die Me-dizin ständig weiter. Auch deshalb kann es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Angaben abzuweichen.

4ÜBERSICHTEINSTELLUNGS-EMPFEHLUNGEN

22

PROZEDUR INDIKATION / TECHNIK INSTRUMENT MODUS EINSTELLUNG HINWEISE

PROZEDUR ICON BEZEICHNUNG EFFEKT LEISTUNG

LAPA

RO

SKO

PIS

CH

E E

ING

RIF

FE

Kolektomie, Gastrektomie, Lobektomie, Cholecystek-tomie, Appen dektomie, Fundoplicatio

MonopolarMonopolaresLap. Instrument

Laparoskopie 3–6 70–100W

Es sind die allgemeinen Sicherheitshinweise der monopolaren Anwendungstechnik zu beachten

Laparoskopie – 40–90W

Forciert gemischt

2–3 40–80W

Argon offen – 60–100W

Bipolar

BipolaresLap. Instrument

Laparoskopie – 40–70W

BipolareLap. Schere

Bipolare Schere – 40–80W


Versiegelungs-/ Ligations-Instrument

Ligation – –Nicht zu viel Gewebe fassen

OFF

EN

E E

ING

RIF

FE

Laparotomie, Kolektomie, Cholecyztek-tomie, Gastrektomie, Appendektomie, Thyroidektomie, Darmresektion, Pankreasresek-tion, Leber-resektion, Leber-transplantation, Hämorrhoidek-tomie

MonopolarMonop. Instrumente(z. B. Messerelek-troden)

Forciert gemischt

2–3 40–80W

Es sind die allgemeinen Sicherheitshinwei-se der monopolaren Anwendungstechnik zu beachten

Spray 2–4 80–120W

SimCoag 2 60–120W

Bipolar

bipolare Koagula-tions-instrumente(z. B. Pinzette)

PinzetteStandard

– 30–80W

Pinzette Standard AUTOSTART

– 30–80W

SimCoag – 30–60W

Bipolare Schere



Versiegelungs-/ Ligations-Instrument

TissueSeal PLUS

– –Nicht zu viel Gewebe fassen

23

Wie funktioniert das EASY System?

Das EASY-System überwacht geteilte Neutralelektroden, erkennt Ablösungen, und stoppt im Fehlerfall alle monopolaren Aktivierungen. Somit wird das Risiko für das Auftreten einer Verbrennung an der Lokalisation der Elektrode minimiert. Ein dynamischer Referenzwiderstand wird bei der Anwendung der Neutralelektrode ein-gestellt. Wenn der gemessene Widerstand an der Neutralelektrode 50 % höher als der Referenzwiderstand ist, stoppt das EASY System die monopolare Aktivierung, gibt ein akustisches Signal ab und zeigt auf dem Display eine Fehlermeldung an.

Wozu dient die BOWA ARC CONTROL Lichtbogenregelung?

Über den Lichtbogen kann im Bruchteil einer Sekunde das minimal erforderliche Leistungsniveau für einen reproduzier-baren Gewebeeffekt erzielt werden. Und dabei wird nur die minimal erforderliche Energie an den Patienten abgegeben.

Wozu ist eine hohe Anschnittleistung er-forderlich?

Die leistungsfähige Anschnittunterstützung sorgt für ein unverzügliches Einsetzen des Lichtbogens und führt somit zu einem leichtgängigen und ruckfreien Schnittver-halten. Die hohe Leistung wird nur direkt

während des Anschnitts abgegeben und innerhalb eines Sekundenbruchteils herun-tergeregelt. Hierfür ist eine entsprechend leistungsfähige Technik bei den HF-Gene-ratoren ARC 400 und ARC 350 verfügbar.

Wozu werden BOWA COMFORT Kabel benötigt?

Die Stecker enthalten einen RFID-Chip, womit das Instrument eindeutig identi-fiziert wird. Es findet eine automatische Parameterwahl in Verbindung mit der Frei-schaltung der für die Anwendung benötig-ten Leistung statt.

Können BOWA-Kabel auch an Fremdge-räten verwendet werden?

Die Anschlusskabel wurden speziell für BOWA ARC Generatoren mit COMFORT Funktion entwickelt und sind nicht mit Fremdgeräten kompatibel.

Kann der BOWA ARC Generator auch für andere Anwendungen genutzt werden?

Die BOWA ARC Generatoren sind inter-disziplinäre Elektrochirurgie-Geräte, die in allen elektrochirurgischen Fachbereichen eingesetzt werden kann.

Ist auch Fremdzubehör anschließbar?

Über die entsprechende Buchsenkonfigu-

ration kann Standardzubehör ohne Adap-ter direkt bedient werden.

Kann der BOWA ARC 400 auch zur Ge-fäßversiegelung eingesetzt werden?

BOWA bietet für den ARC 400 die Opti-on LIGATION sowie zahlreiche wiederver-wendbare laparoskopische und offenchi-rurgische Instrumente an.

Wie oft können BOWA COMFORT Kabel eingesetzt werden?

BOWA garantiert den Einsatz von 100 Au-toklavierzyklen für Kabel mit Instrumente-nerkennung. Die Einsätze werden auf dem Instrument gespeichert und können aus-gelesen werden. Eine Verwendung über die vorgegebene Lebensdauer hinaus liegt in der Verantwortung des Anwenders.

Wie erkennt man, ob ein Instrument wie-derverwendbar oder ein Einweginstru-ment ist?

Alle BOWA Einweginstrumente sind deut-lich mit dem „Single-Use“-Symbol ge-kennzeichnet.

Die Gebrauchsanweisung des jeweiligen Instruments ist zwingend zu beachten.

5 FAQ – BOWA ARC IN DER CHIRURGIE

24

1. Hug B, Haag R. Hochfrequenzchir-urgie. In: Kramme R, editor. Medizintech-nik: Springer Berlin Heidelberg; 2011. p. 565-87.

2. Pointer DT, Jr., Slakey LM, Sla-key DP. Safety and effectiveness of vessel sealing for dissection during pancreati-coduodenectomy. The American surgeon. 2013 Mar;79(3):290-5. PubMed PMID: 23461956.

3. Hefni MA, Bhaumik J, El-Toukhy T, Kho P, Wong I, Abdel-Razik T, et al. Safety and efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in vaginal hysterectomy: randomised con-trolled trial. BJOG : an international jour-nal of obstetrics and gynaecology. 2005 Mar;112(3):329-33. PubMed PMID: 15713149.

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6 LITERATURVERZEICHNIS

25

Wir möchten uns ganz herzlich für die Hilfe von Herrn Dr. Dirk R. Bulian bedanken.

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18. Lonić D. Eine Versiegelung des Leberparenchyms im Bereich der Resek-tionsfläche ist durch Fibrinklebung und

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19. Raiser J, Zenker M. Argon plas-ma coagulation for open surgical and endoscopic applications: state of the art. Journal of Physics D: Applied Physics. 2006;39(16):3520.

20. Mbah NA, Brown RE, Bower MR, Scoggins CR, McMasters KM, Martin RC. Differences between bipolar compression and ultrasonic devices for parenchymal transection during laparoscopic liver re-section. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary As-sociation. 2012 Feb;14(2):126-31. Pub-Med PMID: 22221574. Pubmed Central PMCID: 3277055.

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28

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ALLGEMEINCHIRURGIE · 5 Funkenübertritt kommt, in dessen Fuß-punkten eine sehr hohe Stromdichte...

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