Hanse- und Universitätsstadt Rostock Amt für Schule und Sport Schillingallee 71 18057 Rostock

Fax: 0381 3814050 e-Mail: amt-schule-sport@rostock.de

Antrag auf Ausstellung eines Ersatz-Facharbeiterzeugnisses

Name, Vorname, Geb.-Name:

Geburtsdatum/-ort:

Ausbildungsberuf / Spezialisierung:

Ausbildungsbetrieb:

Ausbildungszeitraum von / bis:

Berufsschule:

jetzige Wohnanschrift:

Name,Vorname:

Straße, PLZ, Ort:

Tel.:privat/dienstlich:

Bitte ankreuzen:

abholen zusenden (Verwaltungsgebühr zuzüglich (Verwaltungsgebühr 16,00 €) Kosten für Postzustellungsurkunde)

Hinweis: Für Personen, die soziale Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII erhalten, kann auf Antrag und nach Vorlage des Leistungsbescheides die Gebühr für die Zweitausfertigung eines Facharbeiterzeugnisses auf die Hälfte ermäßigt werden.

Hiermit bitte ich um Gewährung einer Teilbefreiung der zu entrichtenden Verwaltungsgebühr gemäß § 6 Abs. 1 der Verwaltungsgebührensatzung der Hansestadt Rostock (Beschluss der Bürgerschaft vom 28. Januar 2009).

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

Buchstabe A - U Frau Hensel Telefon: 0381 3814029Buchstabe V - Z Herr Söllig 0381 3814028