Ao Univ. Prof. Dr. Birgit Rami

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde

Themen-Überblick

Epidemiologie/DifferentialdiagnosenKetoazidoseInsulintherapieEssen/“Diät“Hypo/HyperglykämieSportSchuleLangzeitprognoseZiele + Wünsche für die Schule

Diabetes mellitus Einteilung

DM Typ 1 >95% im KindesalterDM Typ 2, in Österreich noch selten, in den USA zunehmendes ProblemDM Typ 3 = alle Sonderformen, z.B Medikamenteninduziert (z.B. Cortison nach Transplantation), bei Syndromen (z.B. M. Down, Prader-Willi), Sekundäre Formen (z.B. nach OP, Cystischer Fibrose), u.v.m.DM Typ 4 = Gestationsdiabetes

ADA-Klass. 1997

Diabetes mellitus Typ 1 vs. Typ 2Differentialdiagnose Typ 1 Typ 2

typ. Klinik (Polyurie, Polydipsie, etc.) fast immer selten

BZ meist >200 mg/dl erhöht

OGTT selten notwendig meist indiziert

BMI variabel erhöht

Ak (IAA, IA2, GAD) 85-90% selten

C-Peptid

Insulin

Harnketone häufig positiv selten positiv

Risiko für DKA hoch niedrig

HLA-AssoziationAkanthosis nigricans, Insulinresistenz

Therapie Insulin Lifestyle/Metformin/Insulin

Wieviel Prozent der Wiener Kinder/ Jugendlichen sind von Übergewicht und Adipositas betroffen?

7,3 8,9

0123456789

<6a 6-15a

TOTALAdipösMorbid Ad.

In Wien sind 5% der Kinder unter 6 Jahren adipös und zusätzlich 2,3% morbid adipös

In Wien sind 7% der Kinder zw. 6-15 Jahren adipös und zusätzlich 1,9% morbid adipös

Dietrich, Widhalm et al. Akt Ernährungsmed. 31:73-76 (2006)

Prozentuelle Veränderung des Anteils an adipösen Probanden (BMI > 30.00 kg/m2) n=879660 (österr. Stellungskommission)

3,3

4,8

5,7

6,7

2,43,2

5

5,7

1,5

2,7

3,4

4,3

0

1

2

3

4

5

6

7

%

Eastern Austria Central Austria Western Austria

1986-19901991-19951996-20002001-2005

Schober E et al, Eur J Ped, 2007

Verhältnis Diabetes mellitus Typ 1/2 bei Manifestation 0-18 J. (USA-NYC)

0 20 40 60 80 100

2002

1990

1975

1960

Typ 2 DMTyp 1 DM

P. Saenger; APE 2003

Inzidenz-Daten ÖsterreichInzidenz DMT1 + DMT2 (1999-2007)

< 15 Jahre

13,20

11,90

12,90

12,20

12,80

16,40 17,30

17,90

19,20

0,230,080,300,600,440,290,15 0,15 0,39

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00

22,00

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Inzi

/100

.000

/Jah

r

Inci T1/100 000Inci T 2/100 000

Daten aus dem Österreichischen Diabetes-Inzidenzregister(Schober et al.)

Diabetes mellitus Typ 1–Epidemiologie

In Österreich ca. 300 Neumanifestationen/Jahr <15 Lj(Tendenz steigend)Etwas mehr Buben als MädchenErkrankungsgipfel im Volksschulalter, aber Tendenz: immer jüngerHäufigste Stoffwechselerkrankung

Erstmanifestation DMT1Symptome:

HarndrangDurstMüdigkeitLeistungsabfallSchlechter sehenEinnässenGewichtsverlustÜbelkeit/ErbrechenDauer der Symptome: Tage-WochenCave: je länger die Symptome →DKA-Risiko ↑

Diabetische Ketoazidose – DKA (pH < 7,3, BZ > 200 mg/dl, HCO3 < 15mmol/l, Harn: Keton pos., Glucose positiv)

In Europa und Nordamerika: – 15-67% DKA bei Erstmanifestation

Österreich: 37 % DKA-Rate bei Erstmanifestation (1995-2007)

Risikofaktoren:• < 4 Jahre• Niedriger Sozialstatus• Keine Verwandten mit DM

Komplikationen: höhere Mortalität und Morbidität! Hirnödem, Intensivstation, längerer stat. Aufenthalte, höhere Kosten, ..

Diagnostische Kriterien für DM

BZ > 200 mg/dl und klinischeSymptomatik

OGTT (1,75 g/kg max 75 g): Nüchtern-BZ > 126 mg/dl2 -Stunden BZ > 200 mg/dl

Gestörte Glucosetoleranz:– IFG 100 - 126 mg/dl (nüchtern)– IGT 2–Stunden-BZ >140 mg/dl

Nü BZ bei 22 Kindern mit DMT1Vanelli M Acta Biomed 2008

Warum so spät diagnostiziert??

Die Symptome sind der Allgemeinbevölkerung oft nicht bekannt– Gehen lange nicht zum Arzt

Ärzten ist die Dringlichkeit oft nicht bewußt/bekannt– Schicken Patienten ins Labor (nächster Tag,

nach dem WE..)– Symptome werden verharmlost, ignoriert– Fehldiagnosen kommen vor (z.B. Anorexie!)

DKA-Prävention: Pilotprojekt in Parma

~25 d bis DM-Diagnose78 % DKA-Rate (pH <7,3)

Start einer Posterkampagnein Schulen und bei KinderärztenKurze Infos an Schulen und Ärzte bezügl. DM-Diagnose-Kriterien und möglichst rascher Zuweisung ad Krankenhaus8 Jahre follow up

Ergebnisse ParmaVanelli, Diabetes Care 1999

Initial 78% DKA-RateNach 2 Jahren 0 % DKA-RateInsgesamt über 8 Jahre : – 78% -> 12,5 % DKA-RateKosteneffektivDauer der Diabetessymptome von 25 → 5 d reduziert

ISPAD und IDF haben die Idee aufgegriffen

www.worlddiabetesday.org/the-campaign

Posterkampagne in Österreich geplant in Kooperation mit:

ÖDG – österr. DiabetesgesellschaftÖGKJMedienIndustrieMinisterien ? Unterricht und Gesundheit?Apotheken, Ärzte, Schulen, Kindergärten – Rund 20.000 Poster geplant

Posterentwurf für Eltern/Erwachsene

Posterentwurf für Kinder

Ziele der Posterkampagne:

Prävention der DKA und deren Komplikationen

Bewußtseinsbildung in der Allgemeinbevölkerung bezüglich Diabetes im Kindesalter

Senkung der Kosten (stat. Aufenthalt)

Posterkampagne in ÖsterreichStart für Herbst 2009 geplant hoffentlich ähnlich erfolgreich wie in Parmafollow up via Inzidenzstudie möglich

Unterstützung der Schulärzte bei dieser Kampagne: wünschenswert und hilfreichBisher aber schwierig für uns die Info weiterzuleiten (Pflichtschulen, Bundes-sch., 9 Bundesländer, 9 Landesschulräte…..

Karima 5 Jahre

Im KH Betreuung durch ein Multi-disziplinäres Diabetes-Schulungs-Team

Diabetes-Team AKH Wien

Insulintherapie

InsulinartenInsulinart Wirkbeginn Wirk-Maximum Wirkdauer CaveNormalinsuline Spritz/Eß-AbstandActrapid 30min 1-2h 4-6hInsuman Normal 30min 1-2h 4-6hLilly Normal 30min 1-2h 4-6hBasalinsulineInsulatard 1-2h 6h 10-14hLilly Basal 1-2h 6h 10-14hInsuman Basal 1-2h 6h 10-14hInsulinanalogakurzwirksame "superschnell"Humalog 5min 30-60 min 2-4hNovo Rapid 5min 30-60 min 2-4hApidra 5min 30-60 min 2-4hlangwirksameLantus 1-2h 24h "24h-Insulin"Levemir 1-2h 20h

=Novo Rapid, Humalog

=Actrapid

=Insulatard

= Lantus, Levemir

Therapieformen

Konventionelle Therapie:• Fixe Zeiten und Mengen (von Insulin und BE‘s)• z.B. 3 Hauptmahlzeiten und 2-3 Jausen, dazu 2-

3x täglich Insulin

• „Starres Regime“• Weniger Spritzen• „einfacher-weil fixe Regeln“• Jüngerer Kinder mit regelmäßigen Essenszeiten

(Kindergarten bis Volksschule)

Therapieformen 2

Funktionelle/Basis-Bolus-Ther.:• Flexible Essens- u. Spritzzeiten• Insulin zu JEDER Mahlzeit • z.B. 3 Hauptmahlzeiten• 2x Langzeit- und jeweils Essensinsulin

• öfter spritzen und messen• Jugendliche (Selbständigkeit!)• Auch Pumpe (ev. Kleinkinder)

Korrekturfaktor

• ist abhängig von: Alter/Geschlecht, Größe/Gewicht, Diabetesdauer

• Hohe BZ nur mit schnellen/superschnellen Insulinenkorrigieren!! Nie mit Basalinsulin!

• Richtwerte:Kleinkind: 1 IE/150-200 mg/dl BZ Volksschulalter: 1 IE/50-100 mg/dl BZTeenager: 1 IE/30-50 mg/dl BZ

• Zielbereiche: präprandial 80-120 mg/dlpostprandial <180 mg/dl

• Nur alle 3-4 Stunden korrigieren!

Insulinpumpe

Pro

24h-Insulinabgabe (physiologisch)

„Weniger Stiche“

Katheter alle 2-3 Tage wechseln

Contra

größere Gefahr der Entgleisung durch absoluten Insulinmangel bei Katheterstopp/-verlust

Minimed

Deltec/Cozmo

Roche/Disetronic

Animas

Wie funktioniert die Insulinpumpentherapie?Basalrate

vorprogrammiertKontinuierliche Abgabe von schnell-wirksamem Insulin zur Anpassungan variable metabolischeAnforderungen

BolusAbdeckung der Kohlenhydrate beiden Mahlzeiten

Korrektur Bolus – Senkung hoher BZ-Werte

24:00h0:00h

Mahlzeiten Bolus

12:00h

6

5

4

3

2

1

SpätfolgenBasal rate in adolescents and adults

Renner R 1995

92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 (07)05

10152025303540455055

Anteil Pumpentherapie

DPV-Wiss, 9-2007 Behandlungsjahr

Typ-1-Diabetes 15-20 Jahre 10-15 Jahre 5-10 Jahre < 5 Jahre

Ant

eil i

n %

>200 Zentren (D+Ö), 0-20 J, DMT1, Verlaufsbeobachtung

Mögliche „Pumpenprobleme“

KatheterdislokationHautirritationen/PflasterallergienLuft im SchlauchHypo-/Hyperglykämien

Procedere bei Hyperglykämie mit Pumpe

Correction of hyperglycaemia on pump

BG > 250 mg/dl

Correction bolus with pumpBG control after 2 hours

BG < 150 mg/dl BG > 250 mg/dl

Correction bolus with PenBG control after 2 hours

Control and change system (pump,

catheter, needle)Normal

programme BG > 250 mg/dlBG < 150 mg/dlCorrection bolus with new system Call hospital

Correction bolus with Pen

Was gibt es Neues?Überblick - Sensortechnik

Invasive Sensoren

Minimedinplantierbarer Sensor– Kürzlich vom Markt

genommen (Katheter-Probleme, v.a. kein U400-Insulin mehr )

Glucoday (Menarini)– Microdialyse-System,

Katheter-Probleme, keine Studien bei Kindern durchgeführt

Nicht-Invasive Sensoren

Glucowatch (Cygnus)– Hautirritationen– Keine stabilen Werte– Technik: reverse

Iontopherese

Pendra-Uhr (Pendragon)– Vorzeitige Zulassung– Nur wenige Patienten

untersucht– Technik: Impedanz-

Spectroskopie– Firma in Konkurs

Minimal-Invasive Sensoren (Glucose-oxidase-beschichtet)

Eigenschaften erhältlicher bzw. marktreifer Systeme:

Danne T, et al. Real-Time Glucose Sensors in Children and Adolescents with Type-1 Diabetes.Horm Res. 2008.

Guardian®REAL-Time

Paradigm®REAL-Time

DexCom STSTM FreeStyle® Navigator

Stärke der Sensorelektrode

23 Gauge(= 0,6 mm)

23 Gauge(= 0,6 mm)

25 Gauge(= 0,5 mm)

22 Gauge(= 0,7 mm)

Länge der Sensorelektrode

12,7 mm 12,7 mm 13 mm 6 mm

Einstechwinkel 45 Grad 45 Grad 45 Grad 90 GradLebensdauer 72 Stunden 72 Stunden 7 Tage 5 TageZeit Sensoranlage bis Messbeginn

2 Stunden 2 Stunden 2 Stunden 10 Stunden

Kalibrierung 2, 8, dann alle 12 h 2, 8, dann alle 12 h 1, 1.5, alle 12 h 10, 12, 24. 72 hAktuelle Werte alle 5 Minuten alle 5 Minuten alle 5 Minuten jede MinuteDisplayanzeigen 3, 6, 12, 24 h 3, 6, 12, 24 h 1, 3, 9 h 2, 4, 6, 12, 24 hDaten Download möglich möglich möglich möglich

In Ö erhältlich: Ab 2009

Unterschiede zwischen Blutglukose und interstitieller Glukose bei körperlicher Aktivität

Ergebnisse: • Analyse zur Glukosesenkung im venösen Blut und im

Interstitium bei körperlicher Aktivität200

175

150

125

100

Glu

kose

(mg/

dl)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120Zeit (min)

Minimum Referenz

Minimum Sensor

„time- “: lag25 min

SensorglukoseBlutglukose

(Labor)

nach: Kollman C et al.: ADA 2006

Paradigm Real Time System (RTS) -Minimed

Guardianextra

Paradigm mit Quickset-Katheter

extra

+

Pumpe + Sensor kombiniertKleinerer Sensor

Glykämie bei gesunden Probanden nach standardisierten Mahlzeiten unter Alltagsbedingungen

Ergebnisse: • Glukoseprofile nach den Mahlzeiten E und B (stationär)

E: Kidney-Bohnen, Vollkorn-brot, Salami, Käse

B: Toast, Honig, Marmelade, Frischkäse, Orangensaft

Mittlere Gewebsglukose + Standardabweichung (95% Konfidenzintervall)

nach: Baumstark A et al.: DDG 2007 und Freckmann G et al.: ADA 2007

Erste Erfahrungen mit dem System Paradigm®REAL-Time

Ergebnisse: Verbesserung der Glykämie durch Erfahrungen mit der Anzeige aktueller Glukosewerte

Woche 1

Woche 2

nach: Danne T et al.: DDG 2006 und ADA 2006

13j Mädchen, 8 Jahre Diabetesdauer, Basis-Bolus-Therapie, HbA1c 9.5 rel%, Therapieüberprüfung

Das Thema Essen

KOHLENHYDRAT-berechnete DiätKH= Stärke, Fruchtzucker, Milchzucker, Traubenzucker, Haushaltszucker, Malzzucker1 BE = eine Broteinheit = 12g KH„schnellere und langsamere BE‘s“Ausgewogene Diät mit ca. 50% KHSüßigkeiten sind nicht absolut verbotenPrinzipiell darf alles gegessen werden-möglichst fettarm

Beispiele für BE‘s

Noch mehr Beispiele

Praktische Anwendung

Das Essen sollte abgewogen werdenCa. 5-7 über den Tag verteilte Mahlzeiten„Extra-BE‘s“ für Sport oder Unterzucker müssen immer dabei sein„fast alles ist möglich“aber es muss berechnet werden

Was hebt/senkt den Blutzucker?Normalwerte für Diabetiker:

60-120 mg/dl vor dem Essen,

< 180 mg/dl nach dem Essen

heben/erhöhen• zuviel essen• zuwenig Insulin• in Infiltrate

(Lipohypertrophie) spritzen (immer gleiche Stelle)

• Krankheit/Fieber• Stress/Aufregung

senken• zuviel Insulin• zuwenig Essen (z.B.

Mahlzeit auslassen)• Sport/Bewegung• Durchfall/• Erbrechen• Alkohol

Stichstellen-Infiltrate (Lipohypertrophien)

Akutkomplikationen (in der Schule)

↑Hyperglykämie (BZ >180 mg/dl) - häufig+DKA (selten)

↓Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl) - häufig

↑ Hyperglykämie/DKA

Einzelne hohe BZ-Werte sind korrigierbarGefährlich, wenn konstant (sehr) hohe BZ-Werte vorhanden sind (Ursache: immer Insulinmangel)DKA entwickelt sich über mehrere Stunden-TageTypische Symptome wie bei Erstmanifestation– Durst, Polyurie, Erbrechen, Müdigkeit oder

Gewichtsverlust, vertiefte Atmung, ev. BewußtlosigkeitÜberprüfung der Harnketone!Bei Gefahr/Verdacht einer DKA ist unbedingt eine stationäre Aufnahme indiziert

↓ Unterzucker-Hypoglykämie

Häufigkeit individueller Hypoglykämiesymptome

( Hepburn 1993)

Schwitzen 47-84 %Zittrigkeit 32-78 %Mattigkeit 28-71 %Sehstörungen 24-60 %Hungergefühl 39-49 %Herzklopfen 8-62 %Sprachstörung 7-41 %Periorale Anästhesie

10-39 %

Schwindel 11-41 %Kopfschmerzen 24-36 %Ängstlichkeit 10-44 %Übelkeit 5-20 %Konzentrationsstörung

31-75 %Müdigkeit 38-46 %Konfusion 13-53 %

Klassifikation der Hypoglykämie

Definition: BZ < 60 mg/dl

Grad 1:Asymptomatisch, biochemische HypoglykämieMilde bis mittelgradige symptomatische HypoglykämieGrad 2: Schwere Hypoglykämie, Bewußtseins-einschränkung - Hilfe zur Behandlung ist notwendigGrad 3:Schwere Hypoglykämie- Bewußtlosigkeit, Krampfanfälle

Hypoglykämie (Unterzucker) was kann ich tun?

Kind ist ansprechbar:

BZ messenWenn unter 60-70 mg/dl: „schnelle BE“ gebenTraubenzucker, Cola, SaftKEINE Schokolade, Kuchen, etc.Bei grenzwertigem BZ und Symptomatik: z.B. Apfel, Banane, Brot essen lassen„Erholung“ kann etwas dauern

Kind nicht/kaum ansprechbar:

KEINE Nahrung einflößen (Gefahr der Aspiration!)Event. SeitenlagerungCAVE: Gefahr eines KrampfanfallesGabe von – Glucagon i.m. („Hypo-kit“)– oder Glucose iv (Arzt)

Prävention der Hypoglykämie im Schulalltag

Regelmäßige BZ-Kontrollen (VM und Mittag)Supervision durch Lehrer in der VolkschuleRegelmäßig Mahlzeiten bei konventionellen Therapie (Menge und Zeitpunkt) Information des Lehrers über Hyposymptomatik bzw. HypowahrnehmungsstörungBZ vor Sport und Sport BE

Diabetes und Sport

Körperliche Aktivität bei Typ 1 Diabetes

Erhöhung der Resorption des Insulins aus der InjektionsstelleErhöhung des Glucoseverbrauchs ohne Erhöhung des Insulinbedarfs, dadurch kommt es zum Blutzuckerabfall.Ist jedoch zu wenig Insulin verfügbar, kommt es zum Blutzuckeranstieg durch Glycogenolyse und Ketonämie durch anaeroben Stoffwechsel (caveKetoazidose )

Diabetes und Sport

Zusätzliche Kohlenhydrate (Sport-BE)Reduktion der Insulindosis bei kurzfristigenAktivitäten (Bolusinsulin)Insulinanpassung (reduktion) bei Ausdauersport (z.B. Wandertag)

– Kurzfristige Aktivitäten wie Schulsport, Tennis, Eislaufen ..

– Faustregel: pro 30 Minuten 1 BE zusätzlich– Bei BZ >150 mg% vor Beginn kann häufig teilweise oder

ganz auf zusätzliche KH verzichtet werden – Individuellen Bedarf ermitteln (Sportaustestung)

Olympia Gold 2008

Langzeitparameter (Ambulante Kontrollen etwa alle 3 Mo)HbA1c = glykosysierte Hb– (Durchschnittswert über 8-12 Wochen),

Normalwert: 4-6 rel%Ziel bei Diabetikern: < 7 (-7,5) rel.%

Frequenz der schweren HypoglykämienKörperliche Entwicklung (Länge, Gewicht, Pubertät), BlutdruckStichstellenkontrolleAugenkontrollen 1x/JahrMicroalbumin im HarnAssoziierte Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis, Zöliakie, u.a.)

Langfristiges Ziel: Vermeidung von Spätkomplikationen

Selten vor der PubertätSelten vor dem 10. DiabetesjahrKindesalter ‚Schutzphase‘Prävention in der Kindheit

Diabetische NephropathieDPV Daten

Raile K, Holl RW: Diab Care 2007: Juli

SchulalltagInformation der Lehrkräfte über die Grundprinzipien der Diabetestherapie – Erlaubnis jederzeit BZ zu messen– Erlaubnis bei Hypoglykämie jederzeit etwas zu

essen oder zu trinken – Erlaubnis bei Bedarf Insulin zu spritzen– Erlaubnis bei Bedarf die Eltern anzurufen

(Handy-Erlaubnis)– Jede Lehrkraft sollte die Symptome einer

Hypoglykämie und ihre Behandlung kennen ( besonders Turnlehrer )

Schulalltag

Klassenkameraden informieren Supervision entsprechend dem Alter und der Selbständigkeit des KindesAktivitäten im Freien (z.B Cross Country-Lauf) eher zu zweitBelohnungssystem „Diabetes-kompatibel“Verständnis für Hypoglykämie –Erlaubnis von „Testwiederholungen“

Kinder mit Diabetes mellitus sollen an allen Aktivitäten teilnehmen (dürfen)

Ziele und Wünsche

Oberstes Ziel ist die Vermeidung von Akut- und SpätkomplikationenVon Beginn der Neumanifestation an möglichst beste metab. Einstellung anstreben (HbA1c <7%)Diabetesschulung ist essentiellJede langfristige HbA1c-Verbesserung reduziert das Risiko für microvask. KomplikationenDCCT: für 10% Verbesserung (z.B. HbA1c von 8 auf 7,2 rel%) 44% Verminderung des Risikos!!

Vernetzung Schularzt – Betreuungsstelle

Gemeinsame Motivation des KindesSupervision z.B. alle 6 Monate HbA1c oder des Memory des BZ-Messgeräts bzw BZ-Protokolls Kontakt bei besonderen VorkommnissenKontakt bei Sport- und SchullandwochenKontakt bei gravierenden Therapieumstellungen

Danke !

Das Motto lautet: EINFACH COOL BLEIBEN! Auch bei Diabetes!

Bitte um Ihre Unterstützung auch bei unserer Posterkampagne