Die PET/CT-Diagnostik wird seit Januar 2013 wieder vollumfänglich am Klinikum Landshut angeboten. Prinzipiell kann im Rahmen der PET/CT eine zusätzliche diagnostische Kontrastmittel-CT er-folgen, in identischer Weise zu einem CT-Einzelgerät. Ist eine diagnostische CT zur Beantwortung der Fragestellung nicht notwendig oder bereits vor-handen, erfolgt die PET/CT mit einer sogenannten nativen lowdose CT (ohne KM).

Die PET/CT-Diagnostik und Befundung erfolgt in enger Kooperation mit der Klinik für diagnostische und interventionelle Ra-diologie (CA PD Dr. med. H.-P. Dinkel) und wird sowohl von einem Nuklearmediziner als auch Radiologen gemeinschaftlich be-fundet (Vier-Augen-Prinzip). Es stehen alle kommerziell verfügbaren PET-Radiophar-maka zur Verfügung. Diesem Schreiben ist ein Dokument beigeheftet, in welchem die häufigsten PET/CT-Indikationen aufgeführt sind. Bitte wenden Sie sich bei Fragen ob im Einzelfall eine PET/CT sinnvoll ist jederzeit an uns.

Sehr geehrte Damen und Herren, erneut können wir Ihnen eine Ausgabe unseres Newsletters „Arztbericht“ zu senden. Ne-ben Chefarzt Dr. Bernhard Scher erwarten wir dieses Jahr weitere neue Kollegen in den Reihen unserer Oberärzte, insbesondere in den Klini-ken für Nuklearmedizin und Onkologie. Diese werden wir Ihnen in den kommenden Ausgaben vorstellen. Darüber hinaus sehen wir der Instal-lierung eines neuen Herzkatheterlabores bis spä-testens Mitte des Jahres entgegen. Die heutige Ausgabe widmet sich vorrangig der Nuklearme-dizin, insbesondere der Indikationsstellung beim PET/CT. Ich wünsche Ihnen eine kurzweilige und inter-essante Lektüre. Für eventuelle Rückfragen oder auch Themenwünsche stehen wir gerne zur Ver-fügung.

Ihr

Prof. Dr. Axel HolstegeÄrztlicher Direktor, Chefarzt der Medizinischen Klinik 1

für Gastroenterologie, Diabetologie und Nephrologie/Dialyse

PET/CT-Diagnostik im Klinikum Landshut

FEB 2013 | arztBERIChT 1

Von Ärzten für Ärzte Nr. 02 | Februar 2013arztbericht

Klinikum Landshut gemeinnützige GmbH · Robert-Koch-Straße 1 · 84034 Landshut · www.klinikum-landshut.de

Methodenbedingt hat das PET/CT eine signifikant höhere Bildauflösung und einen deutlich höheren Läsion-zu-Hintergrundkontrast als konventionelle nuklearmedizinische Verfahren, wie die Szintigraphie und SPECT. Durch zuneh-mende Verbreitung der PET/CT und

Dr. Bernhard Scher, neuer Chefarzt für Nuklearmedizin im Klinikum Landshut, vor dem PET/CT.

Etablierung zum klinischen Standard in der onkologischen Diagnostik sind die Kosten des PET-Tracers 18F-FDG stetig gesunken. Hierdurch liegen die Kosten einer FDG-PET/CT-Untersuchung im Bereich anderer üblicher nuklearmedizinischer Verfahren, wie beispielsweise der Lungenszintigra-phie oder Nierenszintigraphie.

Die Patienten müssen in der Regel sechs Stunden vor Untersuchungsbeginn nüch-tern sein, der Blutzucker sollte 110 mg/dl nicht überschreiten, ab 160 mg/dl ist eine FDG-PET/CT zumeist nicht mehr sinnvoll durchführbar. Patienten mit Diabetes mellitus sollten daher auch am Untersu-chungstag ihre Medikamente einnehmen, im Falle einer intravenösen Kontrastmitt-elapplikation ist lediglich das Medikament Metformin drei Tage vor dem Untersu-chungstermin abzusetzen. Zudem müssen im Falle der zusätzlichen Durchführung einer diagnostischen Kontrastmittel-CT Kreatinin und TSH bekannt sein (nicht älter als 2 Wochen).

Eine telefonische Terminvereinbarung kann unter der Durchwahl 0871-698-3340 erfolgen. Wir werden Ihnen dann ein FAX-Anforderungsformular zusenden, in welchem für die Untersuchung wichtige Fragen enthalten sind und welches Sie uns so vollständig ausgefüllt wie möglich zurückfaxen sollten.

Bitte wenden Sie sich bei Rückfragen jederzeit an mich und unser Team in der Nuklearmedizin.

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Während den größten Anteil an Indikationen zur PET/CT onkologi-sche Fragestellungen bilden, kann die 18F-FDG-PET/CT auch zur Abklärung entzündlicher Veränderungen einge-setzt werden: z.B. Suche nach einem unklaren Entzündungsfokus, Abklärung einer Vaskulitis, einer Osteomyelitis oder einer entzündlichen Prothesenlo-ckerung.

Geht es um die Beurteilung gutartiger Erkrankungen des Gehirns findet die 18F-FDG-PET/CT Verwendung bei der Frage nach neurodegenerativen Systemerkan-kungen (z.B. Alzheimer-Demenz) oder zur Lokalisation eines Epilepsie-Herdes.

Prinzipiell können PET/CT-Ganzkörperun-tersuchungen bei onkologischen Frage-stellungen im Rahmen des Primärstagings sowie zur Verlaufskontrolle bei Patienten mit malignen Erkrankungen erfolgen. Die zusätzlichen metabolischen Informatio-nen der PET erleichtern die Unterschei-dung zwischen malignen und benignen Läsionen. Im Folgenden sollen die für eine Diagnostik mit 18F-FDG-PET/CT am häufigsten indizierten Tumorentitäten näher betrachtet werden:

Lungenkarzinom: Die PET/CT ist sowohl für das nicht kleinzellige als auch das seltenere kleinzellige Lungenkarzinom indiziert zur Bestimmung des initialen Tumorstadiums sowie zum Nachweis von

Indikationen für PET/CTKlinik für Nuklearmedizin – Klinikum Landshut

INFOKontakt und Ansprechpartner: Klinik für Nuklearmedizin Chefarzt Dr. med. Bernhard ScherTel. 0871 / 698-3340Fax 0871 / 698-3458Mail bernhard.scher@klinikum-landshut.de

Rezidiven und zur Charakterisierung von unklaren Lungenrundherden. Die PET/CT kann hierbei aufgrund des Nachweises von bisher unbekannten Fernmetastasen dazu beitragen unnötige Operationen zu vermeiden. Aufgrund des genaueren Lymphknotenstagings kann zudem die Zahl von Mediastinoskopien vermindert werden. Auch bei der Definition des biologischen Zielvolumens in der Strah-lentherapie ist die PET/CT nützlich. In der Beurteilung des Therapieansprechens und der Prognose zeichnet sich zuneh-mend eine Überlegenheit der PET/CT im Vergleich zu Standardverfahren ab.

Kolorektales Karzinom: Die Primärdiag-nostik ist eine Domäne der endoskopi-schen Verfahren. Allerdings hat die PET/CT einen festen Stellenwert beim Staging und der Rezidivdiagnostik. Bei der Be-handlung von hepatischen Metastasen ist die PET/CT sowohl nach chirurgischer Resektion sowie nach minimalinvasiven Verfahren wie der Radiofrequenzablation oder der selektiven internen Radiothera-pie gut zur Beurteilung des Therapieerfol-ges geeignet.

Pankreaskarzinom: Die kombinierten funktionell-morphologischen Informati-onen durch PET/CT sind insbesondere hilfreich bei der Frage nach einem Rezidiv bei bekanntem Pankreas-Ca. Eine Diffe-renzierung maligner und benigner Raum-forderungen in der Primärsituation ist mit

Patient mit Prostatakarzinom rechts und rechtsseitiger iliacaler Lymphknotenmetastase eines 6 mm messenden Lymphknotens.

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der PET/CT nur eingeschränkt möglich. Die Suche nach regionalen Lymphkno-tenmetastasen und nach Fernmetastasen stellen weitere Indikationen dar.

Ösophaguskarzinom: Da diese Tumo-rentität einen in der Regel sehr hohen Glukosestoffwechsel aufweist eignet sich die PET/CT prinzipiell sowohl zum Pri-märstaging, insbesondere zur Beurteilung einer lymphogenen Metastasierung als auch zur Verlaufskontrolle und Rezidivdia-gnostik. Ein interessanter Ansatz besteht zudem im Therapiemonitoring unter laufender Therapie, um ein ineffektives Chemotherapieregime gegebenenfalls frühzeitig abzuändern.

Kopf-Hals-Tumoren: Die PET/CT als mul-timodales Untersuchungsverfahren eignet sich gut für die Beurteilung der Primär-tumorausdehnung sowie zur Detektion von Lymphknoten- und Fernmetastasen. Das Ergebnis der PET/CT kann in bis zu der Hälfte der Fälle zu einer Änderung des Therapieregimes führen. Auch zur Bestrahlungsplanung wird die PET/CT inzwischen eingesetzt.

Mammakarzinom: Die PET/CT kann prin-zipiell sowohl den Primärtumor als auch lymphogene und hämatogene Metasta-sen nachweisen, besitzt jedoch bei klei-nen Mammakarzinomen eine nur geringe Sensitivität. Das Verfahren eignet sich somit nicht als Screeninguntersuchung oder zur Beurteilung des Primärtumors. Die PET/CT ist indiziert zur Abklärung einer lymphogenen oder hämatogenen Metastasierung, zur Beurteilung der Tumorausdehnung bei lokal fortgeschrit-tenen Mammakarzinomen sowie zur Rezidivdiagnostik.

Malignes Lymphom: Die PET/CT wird zunehmend zur Beurteilung des Remissi-onsstatus nach Therapie herangezogen, um eine avitale Resttumormasse von noch vitalen Tumoranteilen zu unterschei-den. Eine weitere Indikation stellt das Therapiemonitoring unter laufender The-rapie dar, um eventuell frühzeitig ein nicht effektives Therapieschema abzuändern. Auch zum Primärstaging kann die PET/CT prinzipiell eingesetzt werden, kann jedoch die invasive Knochenmarkspunk-tion nicht ersetzen.

Malignes Melanom: Maligne Melanome weisen in der Regel eine sehr intensive FDG-Aufnahme auf. Die PET/CT wird der-zeit zum Lymphknotenstaging sowie zur Detektion von Fernmetastasen und in der Rezidivdiagnostik eingesetzt. Zerebrale Metastasen sollten hingegen mit MRT ausgeschlossen werden.

Cancer of unknown primary-Syndrom: Die PET bzw. PET/CT führt nach adäqua-ter und frustraner Diagnostik inklusive vorausgehender radiologischer Schnitt-bildverfahren in einem bis zwei Drittel der Fälle zur Lokalisation des Primärtumors. Zudem führt das Ergebnis der PET in etwa der Hälfte der Fälle zu einer Ände-rung des therapeutischen Vorgehens.

Hodentumoren: Während der Stellenwert der PET/CT beim Primärstaging derzeit noch kontrovers diskutiert wird, stellt die Beurteilung von Resttumorgewebe nach einer Chemotherapie von Seminomen eine klare Indikation dar. Nichtsemino-matöse Tumoren können sich hingegen, insbesondere bei geringer Größe, PET-negativ darstellen.

Spezialuntersuchungen mit PET/CTInsbesondere bei urologischen Tumoren und bei Gehirntumoren kommen andere PET-Tracer zur Anwendung:

18F-Cholin-PET/CT: Insbesondere in der Diagnostik von Prostatakarzinomen und Urothelkarzinomen setzten wir radioak-tiv markiertes Cholin ein. Cholin ist ein natürlicher Zellmembranbestandteil und reichert sich intensive in o.g. Karzino-men an. Die Cholin-PET/CT ist hierbei sowohl in der Primärdiagnostik einsetz-bar als auch in der Rezidivdiagnostik. Im Gegensatz zu der mit Spektroskopie kombinierten Magnetresonanztomogra-phie, einem radiologischen Verfahren welches ebenfalls bei o.g. Indikationen einsetzbar ist, besitzt die PET/CT den Vorteil Stoffwechselinformationen sowohl betreffend den Primärtumor als auch des-sen Metastasen zur Verfügung zu stellen, während die Spektroskopie sich lediglich auf den Bereich der Prostata beschränkt. Insbesondere zur Lokalisationsdiagnostik bei einem sogenannten biochemischen Rezidiv eines Prostatakarzinoms – d.h. ei-nem steigenden Tumormarker (PSA) nach definitiver Therapie – ist die Cholin-PET/CT daher das Verfahren der Wahl.

18F-FET-PET/CT: Da das Gehirn das Organ mit dem höchsten Glukosestoff-wechsel ist, eignet sich FDG zur Gehirn-tumordiagnostik nur bedingt. Hier greifen wir auf ein radioaktiv markiertes Amino-säureanalogon (18F-Fluorethylenthyrosin bzw. FET) zurück. Neben der Primärtu-mordiagnostik setzen wir diesen Tracer insbesondere zur Abklärung möglicherverbliebener Tumoranteile postoperativ oder in der Rezidivdiagnostik bei Zustand nach Operation und/oder Strahlenthera-pie ein.

Patient mit einem Hirntumor (Glioblastom) A: Intensive FET-Aufnahme im Bereich des Glioblastoms rechts frontal – B: Fusionsbilder mit MRT – C: MRT Aufnahmen mit Kontrast-mittel zeigen das Glioblastom rechts frontal.

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IMPRESSUM: Verleger: Klinikum Landshut gemeinnützige GmbH, Robert-Koch-Straße 1, 84034 Landshut, V.i.S.d.P.: Dietmar Bönsch, Geschäftsführer Druckerei: flyeralarm GmbH, Alfred-Nobel-Str. 18, 97080 Würzburg. Auflage: 2.500 Exemplare

Veranstaltungen/Vorschau

20. März 2013, 18.00 UhrOffizielle Einführung von Dr. Bernhard ScherNeuer Chefarzt für Nuklearmedizin im Klinikum Landshut

6. Juli 2013 Gynäkologisch/Geburtshilfliches SymposiumKlinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Chefarzt Dr. Ingo Bauerfeind

Kalte Kochsalzlösung wird in dem geschlossenen Kreislaufsystem durch verschiedene Ballons eines Katheters geleitet.

Therapeutische Hypothermie nach Herz-Kreislauf-StillstandDer hypoxische Hirnschaden nach einer primär erfolgreichen Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand ist mitentschei-dend für die Morbidität und Mortalität eines reanimierten Patienten. In zwei wegweisenden Studien aus dem Jahr 2002 (publiziert im New England Journal of Medicine) konnte gezeigt werden, dass eine milde therapeutische Hypothermie das neurologische Outcome und auch das Überleben verbessert. Aufgrund dieser und weiterer Studien erfolgte 2005 die Aufnahme der Hypothermiebehand-lung bei defibrillierbarem Initialrhythmus in die Reanimationsleitlinien des Euro-pean Resuscitation Council. 2010 wurde die Indikation auf Patienten mit nicht defibrillierbaren Herzrhythmen (Asystolie, elektromechanische Entkopplung) erweitert, bei hier allerdings

schwächerer Datenlage. Empfohlen ist eine möglichst rasch induzierte, milde Hypothermie (32 - 34° Celsius) über 12 bis 24 Stunden bei allen Patienten mit über-lebtem, plötzlichem Herztod aufgrund eines defibrillierbaren (Empfehlungsgrad 1 A) und eines nicht defibrillierbaren Rhythmus (2 C). Im Klinikum Landshut wird auf der Medi-zinischen Intensivstation seit Jahren eine therapeutische Hypothermiebehandlung nach Reanimation durchgeführt. Die bis-lang angewandte Technik aus einer Kom-

bination von Infu sion gekühlter Kochsalzlösung und extern aufgebrachten Kühlmatten (EM Cool) wurde im Septem-ber 2012 von einem intravas-

kulärem Kühlsystem abgelöst. Das System erlaubt eine

äußerst exakte, rasche und kontrollierte Abkühlung und Wie-

INFOKontakt und Ansprechpartner: Medizinische Klinik 2 Kardiologie, Pneumologie, IntensivmedizinOberarzt Dr. Christian ObermeierTel. 0871 / 698-3723Mail christian.obermeier

@klinikum-landshut.de

dererwärmung des Patienten über einen Kühlkatheter, der in eine große zentrale Vene (in der Regel V. cava inferior) einge-bracht wird. Die Effizienz des Systems ist dabei gut untersucht und führt zu einer guten Steuerung des Temperaturhaus-haltes über ein engmaschiges Feedback-System. Insbesondere die kontrollierte Wiedererwärmung, die mit einem max. Anstieg von 0,25 – 0,5° C erfolgen soll, ist exzellent durchführbar. Darüber hinaus hat der implantierte Kühlkatheter den Vorteil 3 Infusionslumina zu besitzen, die einen zentralen Venenkatheter ersetzen. Eine häufig notfallmäßige Akut-PTCA bei akutem Herzinfarkt ist problemlos und ohne Beeinflussung der Bildqualität – z.B. durch aufgeklebte Kühlmatten – durchführbar. Daten, die ein bestimmtes Kühlsystem favorisieren, gibt es allerdings bislang nicht. Wir hoffen für die Zukunft auf weitere Stu-dien, die einen Einsatz des Systems bei Indikationen wie ischämischem Schlag-anfall, Schädel-Hirn-Trauma und vielleicht sogar akutem Myokardinfarkt zum Wohle des Patienten erlauben.

Telegramm

• Oberarzt Dr. Raoul Zeltner übernimmt im September 2012 die Leitung des Bereichs Nephrologie mit Dialyse im Klinikum

• Seit Anfang 2013 bietet die Onkologische Tages klinik Kunsttherapie an

• Neues Herzkatheterlabor bis spätestens Mitte des Jahres im Einsatz