Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung · 9 Manuelle Atemtherapie 28 9.1...

Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und RückenmarkverletzungMitarbeiterbroschüre

Die Erkenntnisse in der Pflege, Medizin und Wissenscha� unterliegen einem laufendem Wandel. Die Autoren dieser Broschüre haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die hier gemachten Angaben, Erläuterungen und Empfehlungen dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Dies entbindet den Nutzer dieser Broschüre aber nicht davon, Entscheidungen in eigener Verant-wortung zu tre�en, sowie die Planung und Anwendung von Maßnahmen eigenverantwortlich durch zuführen. Vorrangig gelten die ärztliche Anordnung in der individuellen Situation, sowie die Beachtung der klinikeigenen Standards, Regelungen und Anweisungen.

Hinweis

Mitwirkende bei der Erstellung der vorliegenden Broschüre und DVD

Nils Demuth, BG Unfallklinik MurnauThomas Groll, BG Unfallklinik MurnauLisa Ruchti, BG Unfallklinik MurnauRobert Schroetter, BG Unfallklinik MurnauJulia Sontheim, BG Unfallklinik MurnauAndreas Spindler, BG Unfallklinik MurnauIris Steiner, BG Unfallklinik MurnauAnita Weber, BG Unfallklinik Murnau

Fachliche Beratung: Michael Walter, Atmungstherapeut, BG Unfallklinik Murnau

Sonstige Beratung: Winfried Welker, Bereichsleiter, BG Unfallklinik MurnauChristian Podolski, Mediengestalter Bild und Ton, BG Unfallklinik MurnauEvelyn Große, Fotogra�n, BG Unfallklinik MurnauMarion Häußler, Satz und Layout, BG Unfallklinik Murnau

Mitwirkende der Projektarbeit

Katja Ahrens, BG Klinikum Bergmannstrost HalleFrank Böhnisch, BG Unfallklinik FrankfurtIsabel Bormann, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil BochumNils Demuth, BG Unfallklinik MurnauMaristella Destro, BG Unfallklinik MurnauThomas Groll, BG Unfallklinik MurnauClaudia Hippe, BG Klinikum Bergmannstrost HalleMartin Kuhlmann, BG Unfallklinik LudwigshafenLisa Ruchti, BG Unfallklinik MurnauBeate Schnetzke, BG Unfallklinik TübingenRobert Schroeter, BG Unfallklinik MurnauJulia Sontheim, BG Unfallklinik MurnauAndreas Spindler, BG Unfallklinik MurnauIris Steiner, BG Unfallklinik MurnauChristin Vollrath, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil BochumAnita Weber, BG Unfallklinik Murnau

3

9 Manuelle Atemtherapie 28 9.1 Passive Atemtherapie 28 9.2 Aktive Atemtherapie 29

10 Maschinelle Atemtherapie 30 10.1 Cough-Assist (s. DVD) 30 10.2 Beatmungsinhalation (s. DVD) 31 10.3 Inhalationsgeräte / Atemgasbefeuchter (s. DVD) 31 10.4 Vibrationsmassage (Vibrax) 32

11 Absaugen der Lu�- und Atemwege 33 11.1 De�nition 33 11.2 Indikationen 33 11.3 Komplikationen 33 11.4 Absaugtechniken 33 11.5 Absaugeinheit / -system 33 11.6 Bronchiallavage / bronchoskopische Absaugung 35

12 Medikamente zum Sekretmanagement 36 12.1 Expektoranzien 36 12.2 Parasympatholytika / Anticholinergika 37 12.3 Beta2-Sympathomimetika 37 12.4 Antibiotika 37

Teil 3 Beatmung 40

13 Beatmung 40

14 Beatmungsmöglichkeiten 41 14.1 Nicht invasive Ventilation (NIV) (s. DVD) 41 14.2 Invasive Ventilation 42 14.3 Phrenicus-Nerven-Stimulator (s. DVD) 42

15 Beatmungsparameter 44

16 Beatmungsformen bei maschineller Beatmung 45 16.1 Kontrollierte Beatmung 45 16.2 Assistierte Beatmung 45

17 Beatmungsgeräte 46 17.1 Funktion / Au¥au 46 17.2 Verschiedene Heimbeatmungsgeräte 47 17.3 Zubehör 48 18 Trachealkanülenmanagement 50 18.1 Trachealkanülen 50 18.2 Tracheostomapflege (s. DVD) 52 18.3 Trachealkanülenwechsel (s. DVD) 53

19 Weaning (Entwöhnung vom Respirator) (s. DVD) 54 19.1 Voraussetzungen für das Weaning 54 19.2 Abbruchkriterien für das Weaning 54 19.3 Durchführung des Weaning 55

Mitwirkende / Hinweis 3

1 Einleitung 8 1.1 Zielsetzung der Arbeit 8 1.2 Au¥au der Arbeit 8

Teil 1 Anatomie, Physiologie 9

2 Anatomie 9 2.1 Au¥au der oberen Atemwege 9 2.2 Au¥au der unteren Atemwege 11

3 Physiologie 12 3.1 Atemvolumina 12 3.2 Ventilation (Ein- und Ausatmung = äußere Atmung) 12 3.3 Gasaustausch 13 3.4 Säure-Basen-Haushalt 14

4 Häu�ge Störungen und Erkrankungen der Atmung 16 4.1 Dyspnoe 16 4.2 Pneumonie (Lungenentzündung) 16 4.3 Erkrankungen der oberen Atemwege 16 4.4 Asthma bronchiale 17 4.5 COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 17 4.6 Schlafapnoe 17

5 Negative Einflussfaktoren auf den Atemtrakt bei Querschnittlähmung (QSL) 18

5.1 Beeinträchtigung der Atemhilfsmuskulatur 18 5.2 Zwerchfelllähmung 19 5.3 Aspiration 19 5.4 Abdominale Komplikationen 19 5.5 Spastik 19 5.6 Rauchen 19

Teil 2 Sekretmanagement 22

6 Sekret 22 6.1 De�nition Sputum 22 6.2 De�nition Bronchialsekret 22 6.3 Funktion Bronchialsekret 22 6.4 Eigenscha�en des Sputums und Bronchialsekrets 22

7 Lagerungen 23 7.1 Bedeutung der Lagerungen und deren Ziele (s. DVD) 23 7.2 Atemunterstützende Lagerungsarten (s. DVD) 23 7.3 Sekretlösende Lagerungsarten (s. DVD) 24 7.4 Mobilisation in den Rollstuhl (s. DVD) 25

8 Abhusten 26 8.1 Husten 26 8.2 Hilfe beim Abhusten (s. DVD) 26

Inhaltsverzeichnis

4 Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen

Inhalt

Teil 4 Beobachtung, Überwachung, Dokumentation, Notfall, Psychologie, Einarbeitung, Entlassungsmanagement 57

20 Beobachtung, Überwachung und Dokumentation der Atmung 57

20.1 Atemrhythmus 57 20.2 Atemfrequenz 58 20.3 Atemvolumina 58 20.4 Atemgeräusche 58 20.5 Atemgeruch 59 20.6 Beobachtung 59 20.7 Überwachung 60 20.8 Dokumentation 60

21 Notfall 61 21.1 De�nition 61 21.2 Häu�g au�retende Notfälle bei

Querschnittpatienten 61 21.3 Verhalten bei Notfällen 61

22 Psychologie 62

23 Angehörigenintegration 62

24 Entlassungsmanagement 62

Literaturverzeichnis 64

5Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen

Inhalt

Abb. 23 Atrostim PNS Stimulator 43Abb. 24 Externe Komponenten PNS 43Abb. 25 Implantierte Komponenten PNS 43Abb. 26 Bildschirm Beatmungsmaschine 44Abb. 27 Darstellung der druckgesteuerten Beatmung

(eigene Darstellung) 45Abb. 28 Darstellung der volumengesteuerten Beatmung

(eigene Darstellung) 45 Abb. 29 Beatmungsgerät VIVO 50 (eigene Darstellung) 47 Abb. 30 Einschlauchsystem, unbekannter Hersteller

(eigene Darstellung) 48Abb. 31 Beatmungs�lter, verschiedener Hersteller

(eigene Darstellung) 48 Abb. 32 Befeuchter HumiCair 200 der Firma Gruber GmbH

(eigene Darstellung) 48 Abb. 33 Tubusverlängerung, unbekannter Hersteller

(eigene Darstellung) 49 Abb. 34 Flowmeter, unbekannter Hersteller

(eigene Darstellung) 49Abb. 35 Kanüle ohne Cu� (Ballon) (eigene Darstellung) 50 Abb. 36 Tracheoflex Kanüle mit Cu� (Ballon)

(eigene Darstellung) 51Abb. 37 TracheoSo� Kanüle mit Cu� (Ballon)

(eigene Darstellung) 51Abb. 38 Kanüle mit Innenkanüle (eigene Darstellung) 51 Abb. 39 Kanülenbehälter (eigene Darstelllung) 51 Abb. 40 Sprechkanüle (eigene Darstellung) 52 Abb. 41 Atemrhythmus (eigene Darstellung) 57

Abb. 1 Au¥au der oberen Atemwege 9Abb. 2 Au¥au Kehlkopf 10Abb. 3 Au¥au der unteren Atemwege 11Abb. 4 Pleuraverhältnisse 11Abb. 5 Atemvolumina 12Abb. 6 Ein- und Ausatmung 12Abb. 7 Atemhilfsmuskulatur 13Abb. 8 Gasaustausch in den Lungenbläschen 13Abb. 9 Bodyplethysmographie (eigene Darstellung) 15Abb. 10 V-Lagerung 23Abb. 11 T-Lagerung 24Abb. 12 Drainagelagerung 24Abb. 13 Bauchlagerung (eigene Darstellung) 25Abb. 14 Normaler Hustenmechanismus 26Abb. 15 Abhusten – Zwei Helfer Methode

(eigene Darstellung) 26Abb. 16 Abhusten – im Rollstuhl bzw. im Sitzen (eigene Darstellung) 27Abb. 17a Cough-Assist und rechts im Einsatz

(eigene Darstellung) 30Abb. 17b Cough-Assist im Einsatz

(eigene Darstellung) 30Abb. 18 Salvia Lifeec (eigene Darstellung) 31Abb. 19 Inhalog, Hersteller: Dräger (eigene Darstellung) 32Abb. 20 Konventioneller Absaugkatheter

(eigene Darstellung) 34Abb. 21 Lu�kissenkatheter (eigene Darstellung) 34 Abb. 22 Mund-Nasen-Maske (eigene Darstellung) 41

Abbildungsverzeichnis

Tab. 1 Blutgasanalyse 14Tab. 2 Sputum 22Tab. 3 Die Grundformen der Ateminsu¯zienz 40Tab. 4 Heimbeatmungsgeräte 47 Tab. 5 Atemmuster 57Tab. 6 Veränderungen der Atemfrequenz 58Tab. 7 Inspiratorische Atemgeräusche 58 Tab. 8 Exspiratorische Atemgeräusche 59 Tab. 9 Atemgeruch 59

Tabellenverzeichnis


Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

1.1 Zielsetzung der Arbeit

Ohne Atmung ist kein menschliches Leben möglich. Atmung bedeutet Leben, sowohl im Sinne von Überleben als auch im Sinne von Lebensqualität.

Aufgrund dieser existenziellen Bedeutung ist die Atmung ein Bereich, der den querschnittgelähmten Menschen mit psy chischen und physischen Einschränkungen konfrontiert. Auch für Pflegende im Querschnittbereich ist das Thema Atmung von zentraler Bedeutung, da ein kompetentes und sicheres Han-deln und Au�reten dem Betro�enen Sicherheit und Schutz vor vitaler Bedrohung vermittelt. Da die Zahl Querschnittgelähmter mit entsprechenden Atemproblemen zunimmt, werden die Pfle-genden zukün�ig häu�ger mit dieser Problematik konfrontiert.

Mit der vorliegenden Arbeit wollen wir, der Fachweiterbildungs-kurs Pflege querschnittgelähmter Menschen 2011/13 an der BG Unfallklinik Murnau, Mitarbeitern in der Querschnittpflege ein umfangreiches Basiswissen zum Thema Atmung bei Quer-schnittlähmung zur Seite stellen. Diese Arbeit kann trotz ihres Umfanges eine ausführliche Einarbeitung am Patienten nicht ersetzen.

1.2 Au¥au der Arbeit

Im ersten Teil wird zunächst auf Anatomie, Physiologie und Pa-thophysiologie der Atmung eingegangen.

Der zweite Teil befasst sich mit dem Sekretmanagement. Hier wird genauer auf Absaugen, Lagerung, Atemtherapie und Medi-kamente eingegangen.

Im dritten Teil der Arbeit werden die unterschiedlichen Beat-mungsmöglichkeiten und auch das Entwöhnen von der Beat-mung, das Weaning, erläutert. Beatmungsmaschinen, das nöti-ge Zubehör, Beatmungsformen und die verschiedenen Trachealkanülen wer-den in diesem Kapitel beschrieben.

Der vierte Teil beschä�igt sich mit Beobachtung und Überwa-chung der Atmung und möglichen Notfällen. Die Einarbeitung von Angehörigen, wie auch das Entlassungsmanagement wer-den hier kurz erwähnt.

Begleitend zur Broschüre gibt es eine ergänzende DVD, welche praxisrelevante Pflegemaßnahmen durch Filme und Fotos veran-schaulicht.


Einleitung

NasePaarige, mit Schleimhaut und Flimmerhärchen ausgekleidete Nasenlöcher bilden den Übergang für die Nasenhöhlen. Ge-trennt werden die Nasenhöhlen von der Nasenscheidewand (Septum), welche über die hinteren Nasenö�nungen (Choanen) mit dem Rachenraum verbunden ist.

Nach hinten sind die Nasenhöhlen durch den harten Gaumen nach oben durch die Siebbeinplatte begrenzt. Im Bereich der oberen Nasenmuschel be�ndet sich die Riechschleimhaut mitzahlreichen Riechnerven.4 5

Aufgaben:• Anfeuchten, Reinigen, Erwärmen, Riechen der Atemlu�• Belü�ung des Mittelohrs über Ohrtrompete• Abfluss der Tränenflüssigkeit• Resonanzraum beim Sprechen

NasennebenhöhlenSind paarig um die Nasenhöhlen angelegt, mit Flimmerepithel ausgekleidet und über feine Ö�nungen mit den Nasenhöhlen verbunden.6 7

Sie bestehen aus Stirnhöhlen (Sinus frontales), Kieferhöhlen (Sinus maxillares), acht bis zehn Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) und Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidales).

Aufgaben:• Vorwärmen der Lu�• Verstärkung des Klangbildes der Stimme

Abb. 1: Au¥au der oberen Atemwege3

2 Anatomie

Mithilfe der oberen und unteren Atemorgane wird der menschliche Körper mit dem lebensnot-wendigen Sauersto� (O2) versorgt. Durch die Atmung gelangt dieser in die Lunge, wo er über die Alveolen (Lungenbläschen) vom Kapillarblut aufgenommen wird. Dieser Vorgang wird äußere Atmung genannt.1

Die Mitochondrien, die „Kra�werke der Zellen“, verwerten den Sauersto�. Bei dieser Energie-umwandlung (innere Atmung) fällt Kohlendioxid (CO2) als Abfallprodukt an.2 Das CO2 wird mit dem Blut zurück zur Lunge transportiert und an die Umgebungslu� abgeatmet (siehe Kapitel 3.2).

Zudem spielt die Lunge zusammen mit der Niere eine wichtige Rolle bei der Regulation des Säure-Basen-Haushaltes (siehe Kapitel 3.4). Die Atemorgane werden in obere und untere Atem-wege unterteilt.

2.1 Au¥au der oberen Atemwege

Die oberen Atemwege bestehen aus den Nasenhöhlen, den Nasennebenhöhlen und dem Rachen (siehe Abb. 1). Der Kehl-kopf wird teilweise den oberen und teilweise den unteren Atem-wegen zugeschrieben. Im Folgenden wird er den oberen Atem-wegen zugeordnet, um das Verständnis der Problematik von tracheotomierten Patienten zu erleichtern.


Anatomie / Physiologie

RachenAus den Nasenhöhlen führt der Lu�weg über die hinteren Na-senö�nungen (Choanen) in den Rachen. Dabei gelangt die Atemlu� zunächst in den oberen Rachenraum (Epipharynx), kreuzt im mittleren Rachenraum (Mesopharynx) den Speiseweg und erreicht im unteren Rachenraum (Hypopharynx) den Kehl-kopf.8

KehlkopfAufgaben:• Verschluss der unteren gegen die oberen Atemwege für

Schluck- und Hustenvorgang• Stimmbildung

Die Stimmbänder, welche zwischen Ring- und Stellknorpel ge-spannt sind, werden durch die Ausatemlu� in Schwingung ge-setzt (siehe Abb. 2). Hohe und tiefe Töne werden durch unter-schiedliche Spannungszustände der Stimmbänder gebildet. Durch eine Tracheotomie wird die Stimmbildung beeinträchtigt, da der Lu�strom nicht mehr über den Kehlkopf geleitet wird.9 10

Abb. 2: Au¥au des Kehlkopfes11

Alle Muskeln, die beim Schluck- oder Sprechvorgang mit in-volviert sind, werden vom X. Hirnnerv, dem Nervus vagus, in-nerviert. Dieser lebenswichtige Nerv ist der größte Nerv des Parasympathikus und für die Regulation und Tätigkeit fast aller inneren Organe zuständig, senkt die Herztätigkeit und Atmung und fördert die Verdauung. Er innerviert zudem Kehlkopf, Rachen und obere Speiseröhre.12 In einer gemeinsamen Binde-gewebshülle zieht er zusammen mit der Arteria carotis commu-nis und der Vena jugularis interna vom Hals in die Bauchhöhle.13 14 15 16 17

Durch seine Nähe zur Trachea kann beim Absaugen ein Vagus-reiz ausgelöst werden. Dies zeigt sich als Bradykardie bis hin zum eventuellen Herzstillstand (siehe Kapitel 11.3 und 21.2).



Lu�röhre (Trachea)• beginnt unterhalb des Ringknorpels, endet an der Bifurkation

(Gabelstelle)• ist 10-12 cm lang• Durchmesser etwa 2 cm• 16-20 Knorpelspangen, verbunden durch elastische Bänder, wel-

che verhindern, dass die Trachea beim Einatmen kollabiert19 20

• Ausgekleidet mit Flimmerepithel und eingelagerten Becherzel-len, um Fremdkörper und Sekret Richtung Rachen zu befördern

Bronchialbaum• rechter und linker Hauptbronchus• Lappenbronchien (rechts: drei, links: zwei)• Segmentbronchien (rechts: zehn, links: neun)21

• Bronchioli (kleinste Bronchiolen mit einem Durchmesser <1 mm)

• Alveolen (Lungenbläschen) (siehe Kapitel 3.3)

Mit Abnahme des Atemwegdurchmessers nimmt die Zahl der Knorpelspangen ab, die Anzahl der elastischen Fasern und Muskelzellen wie auch Becherzellen zu.22 Zieht sich diese Mus-kulatur zusammen, verengen sich die Bronchien. Dies geschieht beim Husten ruckartig. Beim Asthma bronchiale trägt das Zu-sammenziehen der Muskulatur zur krankha�en Verengung der Atemwege bei (siehe Kapitel 4.4).23 O�engehalten werden die Bronchiolen einzig durch den Zug der elastischen Fasern. Auf-gabe der Bronchien, wie auch der Lu�röhre, ist neben der Zulei-

tung und Verteilung der Atemlu� deren Erwärmung, Anfeuchtung und Reinigung.

Lunge• liegt in der Brusthöhle, geschützt durch Rippen und Brustbein• untere Grenze: Zwerchfell• obere Grenze: Schlüsselbeine

An den medialen Seiten der Lungenflügel treten im Lungen hilus Bronchien, Arterien und Nerven in die Lunge ein, Venen und Lymphbahnen aus.24

zwei Gefäßsysteme:• Lungenkreislauf (Gasaustausch)• Versorgungssystem für Lungengewebe

(Achtung: Lungenembolie)25 (siehe Kapitel 21.2.)

Die Lungenflügel werden durch das Mediastinum (Mittel-fellraum) voneinander getrennt. Das Mediastinum ist ein Bindegewebsraum, der das Herz, die Lu�- und Speiseröhre, Thymus, Gefäße und Nerven beinhaltet. Die Oberfläche der Lun-ge ist vom Lungenfell (Pleura visceralis) überzogen. Das Rippen-fell (Pleura parietalis) kleidet das Zwerchfell, das Mediastinum, Rippen, Wirbelsäule und Brustbein zur Lunge hin aus. Die bei-den Pleurablätter (Pleura visceralis und Pleura parietalis) wer-den zusammen als Brustfell bezeichnet. Sie bilden zwischen sich einen geschlossenen Spalt, den Pleura spalt, der nicht mit dem Außenraum verbunden ist. Er ist mit ca. 5 ml seröser Gleit-flüssigkeit pro Pleuraspalt gefüllt, damit sich die Lunge bei der Atmung reibungsfrei bewegen kann26 (siehe Abb. 4). Im Pleura-spalt herrscht ein Unterdruck. Durch diesen Unterdruck wird ge-währleistet, dass sich die Lunge beim Ein- und Ausatemvorgang den Thoraxbewegungen anpasst. Ein Kollabieren der Lunge wird durch den Unterdruck im Pleuraspalt vermieden.

Abb. 4: Pleuraverhältnisse27

Abb. 3: Au¥au der unteren Atemwege18

2.2 Au¥au der unteren Atemwege

Die unteren Atemwege umfassen die Lu�röhre, Bronchien und die Lunge (siehe Abb. 3).



3.2 Ventilation (Ein- und Ausatmung = äußere Atmung)

Die Ventilation ist ein zyklischer Vorgang, der in immer wieder aufeinanderfolgenden Phasen abläu�:

• Inspiration• Wechsel von Inspiration zu Exspiration• Exspiration• exspiratorische Pause• Inspiration30

3 Physiologie

3.1 Atemvolumina

Innerhalb der Lunge werden folgende Atemvoluminaunterschieden (siehe Abb. 5):• Tidalvolumen (TV): Volumen einer normalen Inspiration

(Atemzugvolumen)• Vitalkapazität (VK): max. Inspiration + max. Exspiration• Totalkapazität (TK): gesamtes Lungenvolumen, das sich nach

max. Inspiration in der Lunge be�ndet• Residualvolumen (RV): Lu�volumen, das nach max. Exspira-

tion in der Lunge verbleibt• Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): Lu�volumen, das nach

normaler Inspiration noch eingeatmet werden kann• Exspiratorisches Reservevolumen (ERV): Lu�volumen, das

nach normaler Exspiration noch ausgeatmet werden kann• Inspiratorische Kapazität (IK): Volumen, das nach normaler

Exspiration maximal eingeatmet werden kann (etwa 3,5 Liter Lu�) (TV+IRV)

• Funktionelle Residual Kapazität (FRK): Gasvolumen, welches nach einer normalen Exspiration in Ruhe noch in den Lungen verbleibt (ERV+ RV)28

Abb. 6: Ein- und Ausatmung31

Abb. 5: Atemvolumina29

InspirationDie Inspirationsphase ist ein aktiver Vorgang. Er beginnt mit einer Anspannung der Atemmuskulatur (siehe Abb. 6). Das Zwerchfell, der stärkste Inspirationsmuskel, vergrößert das Thoraxvolumen, indem es sich Richtung Bauch abflacht. Die Zwischenrippenmuskulatur hebt und erweitert den Brustkorb. Da-durch entsteht im intrathorakalen bzw. intrapleuralen Raum ein negativer Druck, der die Atemlu� in die Lunge einströmen lässt.

Merke:

Bei größeren Anstrengungen können zur Erleichterung der Atmung weitere Atemhilfs-muskeln hinzugezogen werden (siehe Abb. 7).



Abb. 7: Atemhilfsmuskulatur32

Abb. 8: Gasaustausch in den Lungenbläschen36

Von der Atem- und der Atemhilfsmuskulatur müssen dabei folgende Widerstände überwunden werden:• die elastischen Krä�e, die sich der Ausdehnung der Lunge

widersetzen• die Viskosität des Lungen- und Thoraxgewebes (Compliance =

Dehnbarkeit, Elastizität)• den Atemwiderstand während der Lu�bewegung in den Atem-

wegen (Resistance)

Compliance und Resistance können als messbare Größen bei beatmeten Patienten bestimmt werden.33, 34

ExspirationDie Exspiration ist im Gegensatz zur Inspiration ein passiver Vorgang.

Die Atemmuskulatur erschla·, das Zwerchfell steigt wieder nach oben, die Rippen senken sich und der Brustraum verkleinert sich. Die Atemlu� strömt aus und CO2 wird abgeatmet. Die bei der Ein-atmung gedehnten elastischen Lungenfasern sind bestrebt die Lunge wieder zusammenzuziehen. Erfolgt die Ausatmung mit Be-teiligung der exspiratorischen Atemhilfsmuskulatur (Zwischenrip-penmuskulatur), so spricht man von einer forcierten Exspiration. Dabei kontrahieren sich zunächst die Mm. intercostales interni. Eine besondere Rolle im Zusammenhang mit der forcierten Exspi-ration spielt vor allem der Muskulus latissimus dorsi („Hustenmus-kel“), welcher zum Husten, Niesen und Räuspern benötigt wird.35

3.3 Gasaustausch

Die Atemlu� ist ein Gemisch aus Sticksto� 79 %, Sauersto� 20,9 % und 0,1 % anderen Gasen. Die einzelnen Gase üben einen spezi�schen Druck aus, der als Teildruck oder Partialdruck (p) bezeichnet wird. Addiert man diese Teildrücke, so ergibt sich der Gesamtdruck des Lu�gemisches: Er beträgt gewöhnlich 760 mmHg (Atmosphärendruck).

Die Gase strömen (di�undieren) solange vom Ort des höheren Druckes zum Ort des niedrigeren Druckes, bis die Partialdrücke identisch sind. Nachdem Atemlu� in die Alveolen eingeströmt ist, beginnt der pulmonale Gasaustausch. Da der Sauersto�partialdruck (pO2) in der Alveolarlu� höher ist als im Lungenkapillarblut, di�undiert der Sauersto� in das Blut. Im Blut wiederum ist der Kohlendi-oxydpartialdruck größer als in der Alveolarlu�, weshalb das CO2 aus dem Blut in die Alveolen di�undiert und mit der Alveolarlu� ausgeatmet wird.

Der Körper benötigt etwa 550 g Sauersto� pro Tag und gibt etwa 870 g Kohlendioxyd pro Tag ab. Bei einem Wert von 15 Atem-zügen pro Minute macht ein Mensch 900 Atemzüge in der Stunde, 21.600 Atemzüge am Tag und 8 Mio. Atemzüge im Jahr.



Normwerte BGA Azidose Alkalose

pH (pH-Wert im Blut) 7,35 bis 7,45 < 7,35 > 7,45

pCO2 (CO2-Partialdruck) 35 bis 45 > 45 < 35

pO2 (Sauersto�partialdruck) 70 bis 100

HCO3 (Bicarbonat im Blut) 22 bis 26 unverändert oder > 26 unverändert oder < 22

BE (base excess-Basenabweichung) -2 bis +2 positiv negativ

SaO2 (O2-Sättigung) 95 % bis 97 %

3.4 Säure-Basen-Haushalt

Der Säure-Basen-Haushalt ist ein physiologischer Regel-kreis, der den pH-Wert des Blutes zwischen 7,35-7,45 hält, um Sto�wechselvorgänge zu ermöglichen. Unter anderem ist die Bindung von O2 an das Hämoglobin davon abhängig.

Ist der pH- Wert < 7,35 spricht man von Azidose, ist er > 7,45 spricht man von Alkalose. Bei einer Alkalose wird das O2 zwar gut vom Hämoglobin in der Lunge aufgenommen, aber nur schwer an die Zellen abgegeben. Es kommt zu einer Hypoxämie. Bei einer Azidose wird das O2 nur sehr erschwert in der Lunge an das Hämoglobin gebunden, aber leicht an die Zellen abge-geben. Da aber schon in der Lunge wenig O2 gebunden wurde, kommt es auch hier zu einer Hypoxämie. Der Säure-Basen-Haushalt kann über verschiedene Systeme reguliert werden. Das Kohlensäure-Bikarbonat-System reguliert den pH-Wert über die Niere (langsam aber dafür nachhaltig) oder die Atmung (schnell). BE = Base Excess (BE), deutsch auch als Basenabweichung oder Basenüberschuss bzw. Basen de�zit be-zeichnet, ist ein berechneter Parameter, der anhand einer Blut-gasanalyse (BGA)38 (siehe Tabelle 1) bestimmt wird und Aussagen über sto�wechselbedingte (metabolische) Störungen des Säure-Basen-Haushaltes ermöglicht. Vereinfacht ausgedrückt, stellt er die Mengen an Säuren oder Basen dar, welche nötig sind, um einen veränderten pH-Wert des Körpers wieder zurück auf des-sen Normalwerte einzustellen. Begri� und Prinzip wurden im Jahr 1958 von Astrup und Siggaard-Andersen eingeführt.39

Tabelle 1: Blutgasanalyse (eigene Darstellung)

Folgende Schichten müssen beim Gasaustausch überwunden werden:• Alveolen: innerer Oberflächen�lm (Surfactant) und Basal mem-

bran des Epithels• interstitieller Raum zwischen Alveolarepithel und Kapillarmem-

bran• Kapillare: Basalmembran und Endothel

Für den Gasaustausch der inneren Atmung werden die Fachaus-drücke Di�usion (O2-Aufnahme ins Blut), Perfusion (Durchblu-tung der Kapillaren) und Ventilation (Belü�ung der Alveolen) verwendet (siehe Abb. 8).37



Abb.9: Bodyplethysmographie (eigene Darstellung)



4.1 Dyspnoe

Wird als subjektiv empfundene Atem- und Lu�not bezeichnet.

Unterschieden wird in• Belastungsdyspnoe: belastungsabhängige Atemnot• Ruhedyspnoe: belastungsunabhängige Atemnot• Orthopnoe: lageabhängige Atemnot

Die Ursache für Dyspnoe können die unterschiedlichstenKrankheitsbilder umfassen, die häu�gsten Erkrankungen sind: Asthma bronchiale, COPD, Lungen�brose oder Herzinsu¯zienz.

Diagnostik • Lungenfunktionsprüfung (LUFU) (siehe Kapitel 20.3)• Untersuchung von Herz und Lunge

Behandlungsymptomatische Behandlung und Bekämpfung der Ursache40

4.2 Pneumonie (Lungenentzündung)

Unter einer Pneumonie versteht man eine durch Bakterien, Viren, Pilze oder Gi�e verursachte Entzündung des Lungen-gewebes.

Weitere Ursachen können Aspiration oder eine Linksherzinsuf-�zienz sein. Pneumonie wird meist in typische und atypische Pneumonie eingeteilt.

Typische PneumonieFieber (über 39˚C) mit Schüttelfrost, Husten anfangs trocken, später mit eitrigem Auswurf, Tachy pnoe (erhöhte Atemfrequenz), feinblasiges, rasselndes Atemgeräusch

Atypische Pneumoniedie oben genannten Symptome sind kaum vorhanden, jedoch erkennbare Entzündungsherde im Röntgenbild

Diagnostik• Abhören der Lunge• Anlegen einer Bakteriologie• Röntgen-Thorax• Bronchoskopie

BehandlungMedikamentöse Behandlung, Atemgymnastik zur Verbesserung der Lungenbelü�ung und Sekretmobilisation

Merke:

Pneumonie ist eine der häu�gsten Kompli-kationen bei Querschnittlähmung aufgrund von Immobilität, Einschränkungen der Atem -muskulatur (siehe Kapitel 5.1) und Tracheo-tomien.41

4.3 Erkrankungen der oberen Atemwege

Im Rahmen einer Erkältung treten o� Erkrankungen der oberen Atemwege auf. Dazu gehören Schnupfen (Rhinitis) sowie Ent-zündungen des Rachens (Pharingitis), des Kehlkopfes (Laryn-gitis), der Nasennebenhöhlen (Sinusitis), der Gaumenmandeln (Tonsillitis) und des Mittelohrs (Otitis media). Ursächlich sind virale oder bakterielle Infektionen, die zu Hals-, Kopf- und Glie-derschmerzen sowie zu Fieber führen können. Aufgrund einer Schleimhautschwellung kann es zu einem Sekretstau kommen. Bei einer Mittelohrentzündung kann es zusätzlich zu pochenden Ohr geräuschen und einer Hörminderung kommen.

BehandlungSymptomatisch z.B. Nasensprays, Inhalationen, Schmerz-mittelgabe, Antibiotika nur bei bakterieller Ursache. Emp-fehlenswert ist eine ausreichende Flüssigkeits- und Vitamin-zufuhr.42

4 Häu�ge Störungen und Erkrankungen der Atmung



4.4 Asthma bronchiale

Ist eine chronische, anfallsartige, entzündliche, obstruktive Erkrankung der Atemwege. Häu�g ausgelöst durch Allergien.

Symptome• pfeifende, brummende Atemgeräusche,• trockener Husten, zäher, glasiger Schleim• Engegefühl in der Brust, Dyspnoe

Diagnostik• Röntgen Thorax• Lungenfunktionstest (siehe Kapitel 20.3)• EKG• Labordiagnostik• Allergietest

BehandlungInhalation mit Sympathomimetika (siehe Kapitel 12.4), Hypo sensibilisierung43

4.5 COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

COPD steht für chronisch-obstruktive Lungenerkrankung mit oder ohne Lungenemphysem. Es kommt zu einer Verengung (Obstruktion) der Atemwege, die sich auch durch Medikamente nicht vollständig zurückbildet. Die zu Grunde liegenden Lungen-veränderungen bleiben lebenslang bestehen und schreiten in der Regel weiter fort. Eine COPD wird auf Basis der Lungenfunk-tion, der Symptome und der Exazerbationsanamnese (Exazerba-tion = spontane Verschlechterung des Krankheitsbildes) in vier Gruppen (GOLD I-IV) eingeteilt.44

Ursache• Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchialmuskulatur)• Ödem (Anschwellen der Bronchialschleimhaut)• Hyperkrinie (erhöhte Schleimproduktion)

Der chronische Verlauf kann durch die Überblähung der Lunge zu einem Lungenemphysem führen.

Symptome• Atemnot • Husten • Auswurf (AHA-Symptomatik)

Diagnostik• Auskultieren der Lunge• Lungenfunktionsprüfung• Röntgen und CT• Sputumuntersuchung

BehandlungMedikamentös mit Bronchodilatatoren, Kortisoninhalation 45

4.6 Schlafapnoe

Atempausen im Schlaf aufgrund von Verengung der Atemwege oder fehlendem Atemantrieb. Die daraus folgende Hypoxie ist besonders für das Gehirn schädlich. Unterschieden werden hier-bei die obstruktive und die zentrale Schlafapnoe. Um die Diag-nose zu sichern �ndet eine Untersuchung im Schlaflabor statt.

Obstruktive SchlafapnoeVerschluss der Atemwege durch Entspannung und Erschla�ung der Gaumenmuskulatur. Durch die Atempausen kommt es zum Sauersto�mangel im Blut, das Herz muss vermehrt arbeiten.

Zentrale Schlafapnoe Ein pathologisch gestörter Atemantrieb führt zu Atemausset-zern, die Atemmuskulatur ist inaktiv.

Symptome• lautes, unregelmäßiges Schnarchen• Tagesmüdigkeit• Sekundenschlaf• Abgeschlagenheit• Konzentrationsmangel• unruhiger Schlaf• nächtliches Schwitzen

Therapie• Gewichtsreduzierung• CPAP-Beatmung nachts (siehe Kapitel 14.1)• BILEVEL bei zentraler Schlafapnoe (druckkontrollierte- / assis-

tierte Beatmung)• individuell angepasste Zahnschienen

In schweren Fällen wird eine chirurgische Therapie angeboten. Allgemein sollte man außerdem auf Alkohol am Abend, Niko-tin und Schlafmittel verzichten, wie auch auf einen geregelten Schlaf achten.

Komplikationen• Hypertonie• Arrhythmien• Myokardinfarkt• Apoplex • plötzlicher Herztod• Herzinsu¯zienz• Potenzstörungen• Depressionen46



5.1 Beeinträchtigung der Atemhilfsmuskulatur

Die inspiratorische Atemhilfsmuskulatur, die Muskeln des obe-ren Schultergürtels und des Halses, sind bei der aktiven Ein-atmung tätig (siehe Kapitel 3.2). Schwächung oder Versagen der inspiratorischen Hilfsmuskulatur können zu akuten Atem-beschwerden während der Erstversorgung oder im Langzeitver-lauf führen. Durch regelmäßiges Training und unterstützende Lagerung der Arme können diese Muskeln durch Kontraktion den oberen Anteil des Thorax ö�nen und somit eine e¯ziente Einatmung ermöglichen.54

Die exspiratorische Muskulatur ist bei der Ausatmung aktiv. Sie ermöglicht einen krä�igen Atemstoß zum Abhusten von Sekret oder Aspiriertem (siehe Kapitel 3.2 und 8.2). Bei einem schwa-chen Hustenstoß kann nur ungenügend abgehustet werden. Folgen könnten Sekretstase (Sekretstau), bakterielle Besied-lung der Lu�wege und akute oder chronische Bronchitis sein. Verlegung von Lu�wegen bei Sekretstase führt zu Atelektasen (ein kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig oder keiner Lu� gefüllt ist). Liegen die Alveolarwände aneinander an, begünstigt dies eine Bronchiopneumonie oder eine Pneumonie mit Pleura-erguss.55

Merke:

Schwäche der inspiratorischen Atem musku latur = Einschränkung des Atemzugvolumens. Schwäche der exspiratorischen Atemmusku latur = Sekretstase, Atelektase, Pneumonie und Pleuraerguss

5 Negative Einflussfaktoren auf den Atemtrakt bei Querschnittlähmung (QSL)

Bei Menschen, die eine Querschnittlähmung erleiden, treten häu�g sowohl im Akutstadium, als auch im Langzeitverlauf, pulmonale Komplikationen auf.47 Mögliche Atemeinschränkungen hän-gen von der Verletzungshöhe ab. Vorerkrankungen der oberen Atemwege sowie zusätzliche Trau-mata im Thorax- und abdominellen Bereich führen zu einer zusätzlichen Einschränkung der Atem-funktion.48

Je höher das Lähmungsniveau bzw. Schädigung im Rückenmark (RM), desto größer ist die Wahr-scheinlichkeit einer Atemeinschränkung. Unterhalb einer Läsionshöhe von Th6 treten meist keine bis sehr geringe Einschränkungen auf.49 Liegt die Läsion zwischen C7-Th6 können die Einschrän-kungen aufgrund der nicht innervierten Atemhilfsmuskulatur deutlicher werden, so kann z.B. bei körperlicher Anstrengung die Atmung nicht vertie� werden. Durch die Lähmung ist die Muskel-kra� vermindert, somit auch die Hustenkra�.50 Schleim und Sekret können nur schwerlich abge-hustet werden.51 Ab einer Läsionshöhe von C5/C6 verringert sich die Atemkapazität. Der Körper ist weniger belastbar. Erklärtes Ziel sollte die Funktionserhaltung des Zwerchfells sein, damit eine Spontanatmung beibehalten werden kann.52 Bei einer Läsionshöhe oberhalb C4 kann es zu einem partiellen oder totalen Ausfall der Zwerchfellfunktion kommen. In der Akutphase ist dann eine ma-schinelle Beatmung unumgänglich. Das Erlernen der Spontanatmung durch Einsatz der Atemhilfs-muskulatur ist ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation.53



5.2 Zwerchfelllähmung

Zwerchfelllähmung, auch Phrenikuslähmung genannt, ist eine Lähmung des Zwerchfells infolge einer Schädigung des zustän-digen N. phrenikus. Ursachen dafür können traumatische Ver-letzungen des Rückenmarks auf Höhe C3/4 oder Tumore im Halsbereich oder Brustkorb (Mediastinum) sein, die den Phreni-kusnerv und/oder das Rückenmark beeinträchtigen. Bei einem kompletten Funktionsausfall der Phrenicusinnervation kommt es zu lebensbedrohlichen Atemstörungen / Atemlähmung, die eine künstliche Beatmung erfordern.56

5.3 Aspiration

Die Gefahr einer Aspiration (Eindringen von Fremdkörpern in die Atemwege) besteht bei Querschnittgelähmten besonders in der Akutphase (Spinaler Schock), da diese Patienten meist sediert und häu�g tracheotomiert sind. Durch eine Gastropa-rese (Magenlähmung) ist die Refluxgefahr erhöht, was zu einer Aspiration von Mageninhalt führen kann. Da bei hochgelähmten und/oder beatmeten Patienten die Aspirationsgefahr auf Grund von Schluckstörungen weiter bestehen bleiben kann, kann eine Aspiration von Speichel oder Essensresten zu einer Verlegung der Atemwege führen. Es kann zu pulmonalen Komplikationen wie Pneumonien kommen.57

5.4 Abdominale Komplikationen

Durch die Trägheit oder Lähmung des Darms bei Querschnittver-letzten kann es zu Obstipation, einer verlängerten Darmpassage und daher zu einer vermehrten Gasentwicklung kommen. Der intraabdominale Druck steigt, das Zwerchfell wird nach oben geschoben (Zwerchfellhochstand). Das Atmen fällt den Patien-ten schwerer, was zu Kurzatmigkeit sowie zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur führen kann.58

5.5 Spastik

Eine einschießende Spastik kann den intraabdominalen Druck erhöhen und das Zwerchfell kurzzeitig in seiner Funktion stark einschränken. Dadurch kann es zu Kurzatmigkeit und erhöhter Atemarbeit kommen. Das Atemzugvolumen nimmt ab.59

5.6 Rauchen

Ein rauchender Querschnittgelähmter kann deutlich niedrigere Lungenfunktionswerte aufweisen, als die Nichtrauchenden. Häu-�g wird auf eine Intervention verzichtet, um die Patienten nicht noch zusätzlich zu belasten. Verkannt wird die Tatsache, dass im Langzeitverlauf der rauchende Patient mit negativen Auswirkun-gen rechnen sollte und somit seine Lebensqualität beeinträchtig werden kann. Das Angebot von Seminaren bzw. Nichtraucher-projekten könnte in der Klinik eine Möglichkeit sein.



20. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 181, Kapitel 12.3.3. Lu�röhre

21. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 181, Kapitel 12.1.4. Bronchien

22. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Flimmerepithel Stand: 20.02.2012 - De�nition „Becherzellen“

23. vgl. URL: http://www.netdoktor.at/health_center/atemwe-ge/atemwege.shtml Stand 20.02.2012

24. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 156, Kapitel 10.1.1 Körperkreislauf

25. vgl. FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auflage, (2004), S. 380, Kapitel 8.3.4. Lu�röhre und Bronchialbaum

26. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 183, Kapitel 12.1.5 Lunge Pleura

27. Quelle: SCHOPPMEYER, M.-A., Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, (2007), S. 183, Abb.12.4

28. vgl. Larsen, R., Müller-Wolf, T. (2012): Anästhesie und In-tensivmedizin für die Fachpflege, 8. Auflage, Springer S. 694/695

29. Quelle: http://www.feuerwehr-frankfurt.de/akademie/me-ditrainer/assets/images/Atemvolumina.png, Stand: 30.06.2012)

30. vgl. Larsen, R., Müller-Wolf, T. (2012): Anästhesie und Inten-sivmedizin für die Fachpflege, 8. Auflage, Springer S. 696

31. http://musculartorysystem.blogspot.de/2011/01/inspirati-on-and-expiration.html, Stand 15.05.2012

32. Quelle: SCHOPPMEYER, M.-A., Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, (2007), S. 50, Abb. 3.12

33. vgl. Larsen, R., Müller-Wolf, T. (2012): Anästhesie und Inten-sivmedizin für die Fachpflege, 8. Auflage, Springer S. 691 - 693

34. vgl.Bücher, J.(1985): Anatomie und Physiologie. Lehrbuch für ärtzliches Hilfspersonal, 22. Auflage, Thieme S. 146

35. vgl. Larsen, R., Müller-Wolf, T. (2012): Anästhesie und Inten-sivmedizin für die Fachpflege, 8. Auflage, Springer S. 146


37. vgl. Larsen, R., Müller-Wolf, T. (2012): Anästhesie und Inten-sivmedizin für die Fachpflege, 8. Auflage, Springer S. 691 - 694

38. vgl. Braun, J., Preuss, R. (2012): Klinikleitfaden, 8. Auflage, Springer, S. 322 - 324

39. URL:http://de.wikipedia.org/wiki/Basenabweichung Stand: 01.10.2012

40. URL: http://flexikon.doccheck.com/Dyspnoe, http://www.madeasy.de/4/lu�not.htm#def, Stand 12.04.2012

41. URL: http://www.chirurgie-portal.de/innere-medizin/lun-genentzuendung-pneumonie.html, Stand: 13.04.2012

Quellenverweis

1. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Phy-siologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 3, Kapitel 1.1.5 Mitochondrien

2. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 177, Kapitel 12 Das Atmungssystem

3. Quelle: FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auf-lage,(2004), S. 372, Abb. 8.1

4. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 177, Kapitel 12 Das Atmungsorgan

5. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 179, Kapitel 12.1.1. Nase

6. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 179, Kapitel 12.1.1. Nasennebenhöhlen

7. vgl. FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auf-lage, (2004), S. 371, Kapitel 8.3.1. Nasenhöhle und Nasen-nebenhöhlen

8. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 179, Kapitel 12.1.2. Kehlkopf

9. vgl. Schoppmeyer, Maria-Anna (2007): Anatomie und Physiologie. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe, S. 179, Kapitel 12.1.2. Kehlkopf

10. vgl. FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auf lage, (2004), S. 377, Kapitel 8.3.3. Kehlkopf (Pharynx) Kehlkopf-muskeln

11. Quelle: http://www.¥10.uni-bremen.de/khwagner/phone-tik/images/kehlkopf.gif, Stand 08.05.2012)

12. vgl. FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auf lage, (2004), S. 685, Kapitel 14.3.3 Kop�eil des Parasympathikus

13. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Nervus_vagus Stand: 19.02.2012

14. vgl. URL: http://flexikon.doccheck.com/Nervus_vagus Stand: 19.02.2012

15. vgl. URL: http://www.atlantotec.com/de/vagusnervnervus-vagus Stand 19.02.2012

16. vgl. URL: http://www.atlantotec.com/de/grundlagen/kreislauf-vegetatives-nervensystem-vagusnerv Stand: 19.02.2012

17. vgl. FALLER, A., SCHÜNKE, M., SCHÜNKE, G. Der Körper des Menschen, Einführung in Bau und Funktion, 14. Auflage, (2004), S. 209, Kapitel 4.6.2 Kopf (Caput) Nervus vagus


19. vgl. URL: http://www.netdoktor.at/health_center/atemwe-ge/atemwege.shtml Stand 20.02.2012



42. vgl. URL: http://www.umckaloabo.de/ratgeber/erkael-tungswissen/erkaeltung.html, Stand: 13.04.2012

43. URL: http://www.cegla.de/asthma-bronchiale.html, Stand 14.04.2012

44. URL: http://www.atemwegsliga.de/copd.html, Stand 14.11.2013

45. URL: http://www.cegla.de/copd.html, Stand 14.04.201246. URL: http://www.schlafapnoe.com/de/behandlungsarten.

html, Stand 11.04.201247. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005): Paraplegie.

Ganzheitliche Rehabilitation; Basel u. a.: Karger, S. 47/12548. vgl. HESSELBARTH, U. (1995): Querschnittlähmung. Be-

handlung, Pflege und Rehabilitation; Hagen: Brigitte Kunz, S. 26

49. vgl. BUCK, M., BECKERS, D., PONS, C. (1996): Querschnitt-lähmung. Ein Ratgeber für Betro�ene und ihre Angehörigen; Berlin u. a.: Springer, S. 169


51. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005): Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation; Basel u. a.: Karger, S. 47


53. vgl. HESSELBARTH, U. (1995): Querschnittlähmung. Be-handlung, Pflege und Rehabilitation; Hagen: Brigitte Kunz, S. 27

54. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005): Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation; Basel u. a.: Karger, S. 126/130

55. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005): Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation; Basel u. a.: Karger, S. 47/127

56. URL: http://www.apotheken-umschau.de/Krankheiten/Atemlaehmung-80807.html, Stand 14.04.2012

57. vgl.ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005): Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation; Basel u. a.: Karger, S. 136





6 Sekret

6.1 De�niton Sputum

Das Sputum (Auswurf) ist ein vermehrtes Sekret der Rachen- und Bronchialschleimhaut und ein guter Nährboden für Bakterien.60

6.2 De�nition Bronchialsekret

Unter dem Begri� Bronchialsekret „ ... ist ein teils dünnflüssiges (seröses), teils schleimiges (muköses) Sekret der Drüsen der Bronchien sowie anderer schleimbildender Zellen der unteren Atemwege…“ zu verstehen.61

Sekret Physiologisch Pathologisch

Konsistenz flüssig fest, zäh, klumpig, serös, schaumig

Bescha�enheit / Farbe durchsichtig, klar • hellrot, serös, schaumig,(Lungenödem)• eitrig, serös, schaumig (Bronchiektasen)• durchscheinend, fadenziehend (Erkältung)• zäh (eitrige Bronchitis)• rostbraun (Pneumonie)• blutig (Verletzung Lunge, Lungenkarzinom)

Geruch geruchlos • faulig (Lungengangrän)• süßlich - fade (Eiter)

Beimengungen keine Blut, Eiter, Gewebsstücke, Schleim

Tabelle 2: Eigenscha�en des Sputums und Bronchialsekrets (eigene Darstellung)

6.3 Funktion Bronchialsekret

Das Bronchialsekret ist vor allem für die Befeuchtung der Atem-wege, für die Immun- und Infektabwehr, als auch für die Reini-gung des Bronchialsystems durch das Flimmerepithel verant-wortlich.62

6.4 Eigenscha�en des Sputums und Bronchialsekrets


Sekretmanagement

VATI-Lagerung

V-LagerungDie unteren Lungenbezirke werden gedehnt. Die Anwendungsdauer beträgt 10 bis 20 Minuten mehrmals täglich.

Zwei Kissen werden V-förmig mit der Spitze unter das Becken gelegt, die Kissen kreuzen sich im Lenden wirbelbereich (siehe Abb. 10).

7 Lagerungen

7.1 Bedeutung der Lagerungen und deren Ziele

Die Lagerung eines querschnittgelähmten Patienten ist unab-dingbar und muss von der Pflegekra� konsequent durchgeführt und unterstützt werden. Die notwendigen Prophylaxen gegen Thrombose, Dekubitus, Pneumonie, etc. werden durch die unter-schiedlichen Lagerungen unterstützt und positiv beeinflusst.Im Folgenden wird auf den Zusammenhang von Lagerung und Atmung eingegangen.

Ziel der atemunterstützenden Lagerung• gleichmäßige Belü�ung der Lunge• Erleichterung und Vertiefung der Atmung63

• gezielter Abfluss von Sekret aus verschiedenen Lungenseg-menten

• Verbesserung der Belü�ungs- und Durchblutungssituation

7.2 Atemunterstützende Lagerungs-arten

Dehnlagerungen„Durch Atemvertiefung und niedrigerer Atemfrequenz wird der Strömungswiderstand in den Atemwegen reduziert. Auf diese Weise wird der Bronchialraum besser belü�et und Sekret gelo-ckert.“64

Bei der einfachen Dehnlage ist die Ausgangsstellung die Rü-ckenlage. Der Oberkörper liegt auf einer etwas erhöhten Unter-lage. Der Kopf wird zur Seite gedreht, der Arm der Gegenseite wird über den Kopf seitlich nach oben gelegt oder aber die Hand unter den Kopf positioniert.65

Die Drehdehnlage dient der Entspannung und Atemerleichte-rung. Der Patient wird auf eine Körperseite gelagert und das obe-re Bein leicht angewinkelt. Der obere Arm wird hinter dem Kopf und die Hand im Nacken positioniert. Der gesamte Oberkörper wird vorsichtig nach hinten gedreht.66

Die Halbmondlage stellt eine therapeutische Seitenlagerung dar. Der Arm des Patienten wird über den Kopf gestreckt. Da-durch wird der obere Lungenanteil auf der betro�enen Seite ge-dehnt und besser belü�et.67

A-LagerungDie oberen Lungenbezirke werden gedehnt.Die Anwendungsdauer beträgt 10 bis 20 Minuten mehrmals täglich.

Zwei Kissen werden A-förmig mit der Spitze zwischen die Schul-terblätter gelegt, die Kissen kreuzen sich unter den Schulterblät-tern.

Abb. 10: V-Lagerung68


Sekretmanagement

T-LagerungHier werden die oberen, mittleren und unteren Lungenanteile gedehnt. Die Anwendungsdauer beträgt 10 - 20 Minuten, mehr-mals täglich.

Ein Kissen wird längs unter die gesamte Wirbelsäule gelegt. Das zweite T-förmig über das erste in der gewünschten Höhe, bei-spielsweise im Schulter-, Zwerchfell- oder Lendenwirbelbereich(siehe Abb. 11).

OberkörperhochlagerungBei der Oberkörperhochlagerung kann der Patient tiefer atmen und das Bronchialsekret kann bei Patienten mit eigenem Hus-tenstoß besser abgehustet werden.

Das Kop�eil des Bettes hochstellen und Oberkörper so aufrich-ten, dass das Gewicht über die beiden Sitzbeinhöcker nach un-ten zur Matratze abgeleitet wird. Die Wirbelsäule wird mit einem kleinen Kissen oder einer Rolle unterstützt. Der Rücken muss ge-streckt bleiben, um das Einsinken des Bauches zu verhindern.Das Gesäß muss direkt im Knick Kop�eil / Liegefläche liegen (evtl. ist es nötig das Bett zu verlängern). Der Patient darf nicht zum Fußende rutschen (der Oberkörper würde zusammensinken und die Atmung behindern).71

7.3 Sekretlösende Lagerungsarten

DrainagelagerungenVerschiedene Drainagelagerungen lösen das Atemwegssekret und erleichtern somit das Abhusten. Drainagelagerungen funk-tionieren nach dem Prinzip der Schwerkra�. Damit das Bron-chialsekret abfließen kann, werden Lagerungspositionen ent-sprechend der Anatomie der Atemwege vorgenommen. Das betro�ene Gebiet ist hierbei höher zu lagern als der Hauptbron-chus und die Trachea (siehe Abb. 12).

Abb. 11: T-Lagerung69

I-LagerungDie unteren, mittleren und oberen Lungenabschnittewerden gedehnt.

Ein Kissen oder eine Rolle wird unter die Wirbelsäulein Längsrichtung gelegt.70

Abb. 12: Drainagelagerung72


Sekretmanagement

Mögliche Drainagelagerungen können sein:• Rückenlage• Rechts- und Linksseitenlage• Bauchlagediese können in Hoch-, Flach- und Kop�ieflage vorgenommen werden. Für die Lagerungen werden 1 bis 2 dickere Kissen benö-tigt. Die Durchführungsdauer beträgt 3 bis 5 Minuten. Um das Sekret besser zu lösen, sind Inhalationen vor der Lagerung mög-lich. Übelkeit, Erbrechen und Aspiration können au�reten, wenn eine Lagerung direkt nach der Mahlzeit statt�ndet. Wichtig ist es, das angesammelte Sekret direkt nach der Lagerung abzusau-gen oder vom Patienten abhusten zu lassen.73

SeitenlagerungDer untere Zwerchfellabschnitt leistet der Atmung durch den auf ihn wirkenden Druck des Bauchinhaltes Widerstand. Das Bron-chialsekret wird der Schwerkra� folgend in Richtung Hauptbron-chus mobilisiert und kann abgehustet werden. Für eine regel-mäßige Belü�ung der Lungenabschnitte sorgt ein Wechsel von Seiten-, Rücken- und Bauchlage.74

BauchlagerungSchlecht belü�ete dorsale Bezirke der Lunge werden durch das Drehen von der Rücken- in die Bauchlage besser belü�et. Einge-lagerte Sekrete in den tieferliegenden Lungenbezirken werden hier mobilisiert. Kontraindikation für eine Bauchlagerung sind instabile Wirbelsäulen, Schock und instabiler Thorax.75 Durch Kissen und Lagerungshilfsmittel ist eine Polsterung der Extremi-täten gewährleistet, ebenso eine gute Druckverteilung des Ge-wichtes des Patienten.76

7.4 Mobilisation in den Rollstuhl

Die Mobilisation eines Patienten in den Rollstuhl soll in erster Linie eine tiefere Inspiration durch eine aufrechte Sitz position ermöglichen. Ein positiver Nebene�ekt ist die Steigerung des Wohlbe�ndens des Patienten. Die Dauer der Rollstuhlmobilisa-tion ist abhängig von der Gesamtsituation des Patienten (z.B. Schwere der Verletzung, eigenes Wohlbe�nden, Hautverhältnis-se, evtl. bestehende Wunden).77


Sekretmanagement

Abb.13: Bauchalgerung (eigene Darstellung)

Abb. 15: Abhusten – Zwei Helfer-Methode (eigene Darstellung)

8 Abhusten

8.1 Husten

Husten wird als forcierte Exspiration gegen die zunächst ver-schlossene und dann plötzlich geö�nete Glottis de�niert, wobei die ausströmende Atemlu� Geschwindigkeiten von bis zu 1000 km/h erreichen kann. Husten ist eine reflektorische Antwort auf eine Reizung der tracheobronchialen Schleimhaut und dient der Reinigung der Atemwege von Sekret und eingedrungenen Schmutzpartikeln bzw. Fremdkörpern78

Voraussetzung für ein normales Husten• tiefe Inhalation mit bis zu 90 % der inspiratorischen Vital-

kapazität• vollständiger Glottisschluss (0,2 Sekunden Dauer)• genügend großer thorakaler Druckau¥au um einen Lu�fluss

(„Peak cough flow“) von 360-720 l/min, mindestens jedoch 270 l/min zu erreichen79

Wenn durch eine Lähmung der exspiratorischen Muskulatur der nötige Druck nicht erreicht werden kann und die Inspiration nicht tief genug ist, ist kein ausreichend krä�iger Hustenstoß möglich (siehe Abb. 14). Aspiriertes Material oder Sekret kann nur unzureichend abgehustet werden. Folge sind Sekretstase, bakterielle Besiedlung, rezidivierende Bronchitis sowie Atelekta-sen und Pneumonien.80

8.2 Hilfe beim Abhusten

Abb. 14: Normaler Hustenmechanismus81

Kann der erforderliche Druck beim Husten nicht erreicht werden, muss bei dem Vorgang assistiert werden (abhusten). Bei einer Vitalkapazität von unter 1,5 l wird Hilfe für eine zusätzliche Ver-tiefung der Einatmung vor dem Hustenstoß benötigt. Diese kann durch einen Ambubeutel, einen Respirator oder einen Cough Assist (siehe Kapitel 10.1) erfolgen.82

Das Abhusten wird am besten im Liegen, kann aber auch im Sitzen durchgeführt werden. Im Liegen wird der Abhustvorgang durch eine leichte Kop�ieflage unterstützt. Vor dem Abhusten


Sekretmanagement

können sekretlösende Maßnahmen wie Inhalation, Beatmungs-inhalation oder Vibrationsmassage (z.B. Vibrax) sinnvoll sein (siehe Kapitel 10.4).

Zwei-Helfer-Methode• Information des Patienten, die Mitarbeit des Patienten ist von

entscheidender Bedeutung• Rückenlage, wenn möglich Kop�eil des Bettes 1 bis 2 Stufen

tief lagern• je eine Pflegekra� stehen rechts und links auf Thoraxhöhe• mit beiden Armen wird versetzt unterhalb des Thorax gegri�en,

die Hände werden an der gegenüberliegenden Thorsoseite lateral Richtung Rücken angesetzt (siehe Abb. 15)

• die Arme liegen unterhalb des Rippenbogens, um Druck über den Bauchraum auf das Zwerchfell auszuüben

• Patienten zu zwei tiefen Atemzügen au�ordern, dabei wird von den Helfern ein leichter Druck auf den Bauchraum ausgeübt

• nach der dritten Inspiration hustet der Patient auf Komman-do, dabei wird der Bauchraum und Thorax von beiden Helfern komprimiert

Ein-Helfer-Methode• Pflegekra� steht seitlich am Bett auf Hü�höhe• beide Hände greifen mit der flachen Hand im unteren Rippen-

bereich• weitere Durchführung wie bei der 2-Helfer-Methode

Im Rollstuhl bzw. im Sitzen• die Pflegekra� kniet hinter dem Rollstuhl• Thorax mit beiden Armen knapp unter dem Rippenbogen um-

schließen• durch heranziehen der Arme an den Körper wird ein Druck auf

die Lunge ausgeübt

Relative Kontraindikationen für die manuelle Hustenunter-stützung:• Osteoporose• Kypho-Skoliose (Verkrümmung der Wirbelsäule zur Seite und

nach hinten)• Rippenfrakturen• Schwangerscha�• abdominale Aneurysma• Operationen am Abdomen83

Abb.16: Abhusten – im Rollstuhl bzw. im Sitzen (eigene Darstellung)

27

Sekretmanagement

Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen

9.1 Passive Atemtherapie

Atemstimulierende Einreibung (ASE)Die atemstimulierende Einreibung ist ein Bestandteil des Kon-zeptes der basalen Stimulation. Sie soll eine gleichmäßige und tiefe Atmung, sowie eine verbesserte Körperwahrnehmung durch Konzentration auf die Atmung fördern. In kreisenden Be-wegungen massiert die Pflegekra� den Rücken des Patienten. Je nach Ausführung kann diese Einreibung anregend oder beruhi-gend sein.

Eine ruhige Umgebung sollte gescha�en werden. Der Patient liegt auf der Seite oder sitzt. Zur Einreibung sollen W/O-Lotionen oder Massageöle verwendet werden.

Merke:

Beruhigende Einreibung nur mit warmen Händen durchführen

Die kreisförmigen Bewegungen im Atemrhythmus des Patienten ausführen. Um den Hautkontakt nicht zu unterbrechen, sollten die Hände nacheinander umgesetzt werden. Die kreisförmigen Bewegungen werden 4-8 mal hintereinander am Nacken begin-nend für 5-10 Minuten ausgeführt. Nach der ASE sollte sich der Patient kurz ausruhen.84 Für die beruhigende Einreibung werden die kreisförmigen Bewegungen von der Flanke Richtung Wirbel-säule und zum Steiß hin ausstreichend durchgeführt. Die an-regende Einreibung erfolgt in umgekehrter Reihenfolge. Bei ihr wird die kreisende Bewegung an der Wirbelsäule begonnen und in Richtung Kopf zu den Flanken ausstreichend durchgeführt.

Achtung:

Nicht direkt über die Wirbelsäule streichen, da dies zu Kopfschmerzen führen kann.

BrustwickelFeuchtwarme Wickel oder Umschläge um den Thorax fördern die Durchblutung und wirken entspannend, beruhigend und sekret-lösend. Bei Brustwickeln werden ein inneres Handtuch (je nach Körpergröße 30-50 cm breit) und ein äußeres Handtuch für ca. 30 Minuten um den Brustkorb gewickelt. Dabei wird das inne-re Handtuch mit 40-50° C warmen Wasser getränkt. Brustwickel dürfen nur bei Patienten mit vorhandener Sensibilität im Thorax-bereich durchgeführt werden. Tetraplegiker erhitzen unter Um-ständen, aufgrund der eingeschränkten Wärmeregulation.85

Achtung:

Verbrühungsgefahr!

Einreibung mit Ätherischen ÖlenÄtherische Öle enthalten Wirksto�e die durch Einreiben auf die Haut aufgenommen werden und als Dämpfe in die Atemwege gelangen. Zur Sekretlösung eignen sich vor allem Eukalyptus-, Thymian-, Pfe�erminz-, Fichtennadel-, Fenchel- oder Anisöl.86

Achtung:

Ätherische Öle können Hautreizungen und aller-gische Reaktionen hervorrufen. Sie fallen unter das Heilpraktikergesetz und müssen vom Arzt angeordnet werden.

9 Manuelle Atemtherapie

Die Atemtherapie beugt, insbesondere durch Schulung zur bewussten Atmung und Erhöhung des Atemwiderstandes, Pneumonien und Atelektasen vor. Atemtherapie kann aber auch zur bewuss-ten Entspannung bei Unruhe, Stress oder Schmerzen eingesetzt werden. Die Atemtherapien wer-den in passive und aktive Formen unterteilt. Atemtherapeutische Maßnahmen sind überwiegend Bestandteil der Physiotherapie. Werden entsprechende Maßnahmen von Pflegekrä�en übernom-men müssen diese entsprechend in den jeweiligen Techniken ausgebildet sein.

Passive Atemtherapie: komplette Übernahme der TherapieAktive Atemtherapie: aktives Mitwirken des Patienten


Sekretmanagement

Abklopfen & Vibrationsmassage

Durch das Abklopfen und die Vibrationsmassage werden Schwingungen im Brustkorb erzeugt, welche sich auf die inne-ren Wände der Atemwege übertragen. Dort verflüssigen sie fest-sitzendes Sekret und lösen dieses. Es wird immer in der Aus-atemphase von unten nach oben und von peripher nach zentral abgeklop� / vibriert. Die Nierengegend und die Wirbelsäule werden dabei ausgespart, da diese Areale sehr schmerzemp-�ndlich sind.

Kontraindikation:Schädel-Hirn-Trauma, Herzinfarkt, Lungenembolie, Phlebothrom-bose, Tumoren oder Metastasen im thorakalen Bereich, Osteopo-rose, Rippenfrakturen oder erhöhte Blutungsneigung.87

9.2 Aktive Atemtherapie

KontaktatmungBei der Kontaktatmung lernt der Patient bewusst in die Berührung am Brustkorb zu atmen. Hierbei legt der Therapeut / Pflegende seine Hände auf den Brustkorb und fordert den Patienten auf gegen den Kontakt zu atmen.88

AtemlenkungDie Atemlenkung soll die Wahrnehmung der Atembewegung und die Atemvertiefung verbessern. Der Patient lernt bei dieser Tech-nik seine Atmung in 4 Richtungen zu lenken (Bauch-, Flanken-, Brust- und lumbodorsale Atemrichtung), um verschiede Lungen-abschnitte besser zu belü�en.89

Ein- und AusatemtechnikenEin- und Ausatemtechniken werden von der Physiotherapie geschult. Sie dienen der Pneumonie- und Atelektasenprophy-laxe und sollen die Ventilation in der Lunge verbessern.

Einatemtechniken sind:• Schnü�eltechnik (an einem Stück Kuchen schnuppern /

schnü�eln)• Lu� kurz anhalten• Zigarettengri� (Lippen wie eine Zigarette zwischen zwei Finger

nehmen)

Ausatemtechniken sind:• das Tönen (Ausatmen auf Töne oder Laute)• die Lippenbremse (wie beim Pfeifen mit gespitzten Lippen

ausatmen)

Hilfsmittel zur Atemtherapie Zur Atemtherapie stehen Hilfsmittel zur Verfügung. Der Triflow bzw. Monoflow (Mediflow) vertie� gezielt die Einatmung. Die An-saugleistung wird z.B. beim Trilow durch drei individuelle Anzei-gekugeln verdeutlicht und animiert den Patienten zur weiteren Übung. 90, 91


Sekretmanagement

Der Cough-Assist (siehe Abb. 17) befreit Patienten von stören-dem Lungensekret. Er ist insbesondere für Patienten mit neuro-muskulären Erkrankungen und Paralysen der Atemmuskeln geeignet. Das Gerät ermöglicht eine schnelle Umschaltung von Über- auf Unterdruck. Ein künstlicher Hustenstoß wird erzeugt. Diese spezielle Technik nennt man mechanische Insu�lation – Exsu�lation.92

Mittels einer Maske (oder eines Tubusansatzstückes) wird Lu� mit einem Druck von 30-40 cm H2O bis zur maximalen inspirato-rischen Kapazität insu�liert und anschließend eine… plötzliche Exsu�lation bei einem negativen Druck von 30 - 40 cm H2O in-duziert.93 In der Regel werden 5 In- / Exsu�lationszyklen hinter-einander appliziert. Nach einer kurzen Ruhepause von 3-5 Min. können noch 3-8 Zyklen folgen. Solange bis kein Sekret mehr abgehustet wird.94

Abb. 17a: Cough Assist 95 (eigene Darstellung)

10 Maschinelle Atemtherapie

Medizinische Geräte dürfen nur nach Schulung und Einweisung gemäß dem Medizinpro-duktegesetzes (MPG) angewendet werden

10.1 Cough-Assist

Abb. 17b: Cough Assist im Ensatz (eigene Darstellung)


Sekretmanagement

tration (FIO2) variiert werden. Die Abschaltung der Inspiration erfolgt nach Erreichen des eingestellten Beatmungsdrucks oder durch Ausatmung gegen den Beatmungsstrom. Die Ausatmung erfolgt passiv nach Ende der Inspiration. Ein variabler Ausatem-widerstand kann ebenfalls eingestellt werden.99 Wie bei allen druckgesteuerten Geräten ist das Atemzugvolumen variabel, weil ein Druckwert vorgegeben ist und das Atemvolumen somit von der Lunge und dem Atemweg des Patienten abhängig ist. Das Gerät ist mit einem Vernebler zur Befeuchtung und Vernebe-lung von Medikamenten (Mukolytika, Broncholytika) kombiniert. Die Beatmungsinhalation wird mehrmals täglich durchgeführt. Der Patient sollte möglichst aufrecht sitzen. Da bei der Beat-mungsinhalation Sekret gelöst werden kann, bzw. das Husten stimuliert werden kann, ist eventuell anschließend Hilfe beim Abhusten nötig (siehe Kapitel 8.2). Beispielgeräte sind Salvia-Lifetec, Alveola oder Inhalog (Dräger) (siehe Abb. 18).

10.3 Inhalationsgeräte / Atemgas-befeuchter

Durch die Umgehung bzw. Überbrückung des Nasen- / Rachen-raumes und des oberen Respirationstraktes bei Intubation oder Tracheotomie fehlen dem Patienten wichtige physiologische Bedingungen, wie der natürliche Bakterien- und Staub�lter, der Reinigungsmechanismus, die Anwärmung und Anfeuchtung der Atemlu� und die Geruchswahrnehmung100 (siehe Kapitel 2.1). Geräte zum Anfeuchten der Atemlu� und Inhalationsgeräte sol-len ein Austrocknen der Schleimhäute und ein Eindicken des Bronchial- und Trachealsekretes verhindern, die Flimmerepithel-funktion aufrecht erhalten, Atelektasen vermeiden und die pul-monale Infektanfälligkeit minimieren.101 Neben dem einfachen Wasserdamp¥ad gibt es die Möglichkeit, Befeuchtungs systeme in den Inspirationsschenkel des Beatmungssystems einzubauen, Patienten über eine Maske inhalieren zu lassen oder spezielle Vorrichtungen auf die Trachealkanüle aufzusetzen.

Zwei Gerätegruppen werden unterschiedenVerdampferVerdampfer erzeugen unsichtbaren Wasserdampf. Beim Ein-satz von Verdampfern wird die Inspirationslu� durch eine Kammer geleitet, in der sich beheiztes Wasser be�ndet. Eine Unterscheidung besteht zwischen Systemen mit integrierter Schlauchheizung und solchen ohne beheizten Schlauch. Bei nicht beheizbaren Schlauchsystemen kommt es zu Wärmever-lusten und Kondenswasser im System. Durch Kondensation in den Schläuchen erhöht sich der Atemwiderstand.102 (z.B. Dräger Aquapor®). Diese Nachteile entfallen bei Systemen mit beheiz-ten Schläuchen. Bei diesen Systemen wird nach der Verduns-tung die rasche Kondensierung des Atemgases durch Beheizung des In spirationsschlauches verhindert.103 (z.B. Tyco Aerodyne 2000®)

10.2 Beatmungsinhalation

Unter Beatmungsinhalation versteht man eine periodische Inha-lation in Verbindung mit einer assistierenden intermittierenden Überdruckbeatmung (IPPV = Intermitted Positive Pressure Venti-lation).96

Wirkung:• Erleichterung der Atemarbeit• Vergrößerung des Atemzugvolumen durch tiefere Atemzüge• mechanische Erweiterung der Bronchien, Vorbeugung von

Atelektasenbildung durch den Beatmungsdruck• (teilweise) Erö�nung von atelektatischen Lungenarealen,

wodurch sich die Lu� gleichmäßiger in der Lunge verteilt • Hustenprovokation98

Bei der Inhalationstherapie mit intermittierenden, positiven Drücken wird während der Inspirationsphase Atemgas mit einem am Gerät eingestellten Druck zugeführt. Der Atemzug wird vom Patient durch einen Unterdruck entsprechend des Beginns der physiologischen Einatmung ausgelöst (Trigger). Der benötigte Unterdruck (Triggerschwelle) wird am Gerät eingestellt. Der ein-zustellende Beatmungsflow (Fließgeschwindigkeit) bestimmt, wie schnell der Beatmungsdruck erreicht wird. Der Beatmungs-flow muss ausreichend hoch sein um dem Patienten genug Lu� pro Atemzug zuzuführen.An einigen Geräten kann die inspiratorische Sauersto�konzen-

Abb. 18: Salvia Lifetec97 (eigene Darstellung)


Sekretmanagement

Durchführung• Information des Patienten• Aufsetzen des Vibrax auf den Brustkorb• Bewegung des Geräts in Richtung der Hauptbronchienäste in

Richtung Trachea• Wirbelsäule, Sternum und Nierenbecken bei der Bewegung

aussparen• Durchführung an Thoraxvorder- und hinterseite (am Rücken

hat die Lunge mehr Kontakt zur Körperoberfläche)

Es emp�ehlt sich die Vibrationsmassage am Rücken zu zweit durchzuführen, eine Person hält den Patienten in Seitenlage, die Zweite massiert (bei einer einhändigen Durchführung kann das Gerät nicht fest genug gehalten werden, so dass zu viel Vibration auf die eigene Hand übertragen wird).Während der Inspiration keinen Druck auf den Thorax ausüben, bei der Exspiration den Druck leicht verstärken. Anschließend evtl. Hustenunterstützung geben, um ein Abhusten von Sekret zu ermöglichen.

Häu�gkeitmehrmals täglich für ca. 5 Minuten109

VerneblerVernebler werden überwiegend zum Inhalieren von Medika-menten verwendet und sind ein großer Bestandteil des Sekret-managements. Mesh-, Pumpen- und Ultraschallvernebler sind flussneutral und somit leichter in ein Beatmungssystem zu inte-grieren. Der Düsenvernebler ist jedoch deutlich kostengünstiger und deshalb auch häu�g in Gebrauch. Wechselintervall von Ver-neblern in Beatmungssystemen laut dem RKI bzw. der KRINKO ist 24 stündlich oder nach Herstellerangabe.104

10.4 Vibrationsmassage (Vibrax)

Ziel:• Schleimlösung durch Vibration• Erleichterung des Abhustens• Lockerung der Atemhilfsmuskulatur durch Vibration105

Bei der Vibrationsmassage werden während der Exspiration feine Erschütterungen in den Atemwegen erzeugt. Dadurch wird das Sekret gelöst und der Transport in Richtung Trachea erleichtert.

Die Vibrationen werden mit einem elektrischen Gerät (Vibrax, siehe Abb. 19) erzeugt, welches eine mechanische Vibration über eine Massageplatte auf den Thorax des Patienten überträgt.107 Die Vibrationen bringen den Thorax des Patienten in Schwingun-gen, welche sich auf die inneren Wände der Atemwege übertra-gen. So wird dort festsitzendes Sekret gelöst und gefördert.

Kontraindikationen• Instabile Wirbelsäulen- und Thoraxverletzungen• Schädel-Hirn-Trauma• Lungenembolie• Akute Herz-Kreislauferkrankungen• Aortenaneurysma108

Abb. 19: Inhalog, Hersteller: Dräger106 (eigene Darstellung)


Sekretmanagement

• Hypoxie• Traumen der oberen und unteren Atemwege durch den

Absaugkatheter• Vagusreiz: Bradykardie, Arrhythmie und im schlimmsten Fall

Asystolie• starker Würgereiz, Erbrechen • versehentliche Extubation bzw. Dekanülierung sind ebenfalls

möglich

Merke:

Bei Patienten mit Neigung zu Krampfan fällen immer Notfallmedikation bereitstellen, da Anfälle ausgelöst werden können!

11.4 Absaugtechniken

Orales AbsaugenBeim Absaugen von Atemwegssekret oder aspirierten Sto�en durch den Mund, nur den Mundraum absaugen, da sonst starker Würgereiz möglich ist.

Nasales AbsaugenAbsaugen von Atemwegssekret oder aspirierten Sto�en durch die Nase ist eine geeignete Methode, um Fremdkörper oder Se-kret aus dem Rachenraum zu entfernen.

Endotracheales AbsaugenAbsaugen von Atemwegssekret oder aspirierten Sto�en aus der Lu�röhre, in der Regel über einen Endotrachealtubus oder eine Trachealkanüle.

Bronchoskopisches AbsaugenAbsaugen von Atemwegssekret oder aspirierten Sto�en mit ei-nem Endoskop während der Bronchoskopie.112

11.5 Absaugeinheit/-system

Zu einem Absaugsystem gehören• Vakuumanschluss / Druckanschluss (mit Druck-Sog Wandler)

11.1 De�nition

Unter Absaugen versteht man das „Entfernen von Atemwegs-sekret oder aspirierten Sto�en mittels eines Absaugkatheters aus den Atemwegen.“110 Kann der Patient Atemwegssekret nicht oder nur unzureichend abhusten, ist der Selbstreinigungsme-chanismus der Atemwege gestört. In diesem Fall muss das Sekret entfernt, abgesaugt werden, um die Belü�ung der Lunge zu gewährleisten und um Atelektasen und Pneumonien vorzu-beugen. Auch feste oder flüssige Substanzen, die durch Aspira-tion in die Atemwege gelangt sind, müssen abgesaugt werden.111

11.2 Indikationen

Wer wird abgesaugt• Patienten, die zu schwach zum Abhusten sind, nicht

ab husten / schnäuzen dürfen z.B. nach HNO OP (z.B. Nasen-korrektur), oder nicht abhusten / ausspucken können

• Patienten mit Tracheostoma• kieferchirurgische Patienten z.B. bei Verdrahtungen• intubierte, beatmete Patienten• zur Gewinnung von Endotrachealsekret

Regeln• der Vorgang sollte nicht länger als 10 Sekunden dauern• streng aseptisches Vorgehen zum Schutz vor Infektionen

Wann wird abgesaugt• So wenig wie möglich, so o� wie nötig.• Hinweise auf Vorhandensein von Sekret in den Atemwegen

sind z.B. Rasselgeräusche, Ansteigen des Beatmungsdruckes oder Verschlechterung der Sauersto�sättigung.

• absaugen nach Maßnahmen der Sekretmobilisation, wie z.B. Inhalation, Umlagerungen, Mobilisation, Lagerungsdrainage und Vibrationsmassage

• während des Entblockens des Trachealkanülencu�s• bei Aspiration• auf Wunsch des Patienten

11.3 Komplikationen

• Gefahr nosokomialer Infektionen durch häu�ges Diskonnek-tieren des Schlauchsystems und unsteriles Arbeiten

11 Absaugen der Lu�- und Atemwege


Sekretmanagement

Katheter haben distal ebenfalls „ … eine Ö�nung die durch einen wulstförmigen Ring umrandet wird, darüber liegen die seitlichen Ö�nungen (siehe Abb. 21). Durch den Ring entsteht ein Lu�kis-sen… “120 welches den Kontakt zur Tracheawand verhindern und vor Verletzungen schützen soll. Diese Katheter werden mit kon-tinuierlichem Sog verwendet. Sie entfernen in der Trachea nach oben transportiertes Sekret bereits beim Einführen.121

Geschlossenes Absaugsystem bei beatmeten PatientenBeim geschlossenen System be�ndet sich der Absaugkathe-ter in einer Hülle, die über ein T-Stück mit der Trachealkanüle verbunden ist, so dass der Beatmungsschlauch während des Absaugvorganges nicht diskonnektiert werden muss. Die Beat-mung kann dabei fortgeführt werden, da der Katheter durch die Hülle in der Trachea vor- und auch wieder zurückgezogen wird. Es handelt sich hierbei um einen konventionellen Katheter. Den nötigen Sog erzeugt eine Vakuumanlage, die am entsprechen-den Saugventil angeschlossen wird.123 Eingesetzt werden die geschlossenen Absaugsysteme bei Patienten, welche:• mit hohen Beatmungsdrücken beatmet werden und bei denen

ein PEEP Verlust (siehe Kapitel 15) verhindert werden soll• Infektionskrankheiten haben, wie z.B. TBC, HIV und Hepatitis,

MRSA im Trachealsekret• in 135° Lage gebettet werden• eine hohe Absaugfrequenz haben, da keine sterilen Hand-

schuhe und nicht stets neue Absaugkatheter verwendet wer-den müssen124

Vorteile• Beatmungssystem muss nicht zum Absaugen diskonnektiert

werden, d.h. kein PEEP Verlust, dadurch keine Volumentrau-men und Lu�verwirbelungen, die für die Lunge schädigend sind und das Risiko, dass die Alveolen kollabieren ist gesenkt

• Selbstschutz der absaugenden Person bei Keimen im Bronchi-altrakt

• Möglichkeit eines sterilen Absaugens während der Bauchlage und 135° Seitenlage

• Schutz vor Kreuzinfektionen• weniger Müll (durch Kathetermaterial, sterile Handschuhe,

etc.) produziert.125

Nachteile• hohe Kosten des Systems• sehr hart• weniger Gefühl durch die Folie• Aussehen und Menge des Sekrets schlechter beurteilbar• umständlicher in der Handhabung, weil zusätzlich am Respira-

torbesteck

• Verbindungsschlauch (evtl. schon mit Fingertipp, je nach Her-steller und Krankenhaus)

• Vorrichtung zur Sogregulation• Manometer• Sekretbehälter (Ein- oder Mehrweg)• Behälter für Spüllösung (je nach Krankenhaus Aqua oder Des-

infektionsmittel)• Absaugschlauch (evtl. mit Fingertipp, wenn nicht am Verbin-

dungsschlauch)• AuÄänger für Fingertipp

Des Weiteren sollten gri¥bereit sein• sterile Einmalhandschuhe• unsterile Handschuhe• steril verpackte, unbeschädigte Absaugkatheter in verschiede-

nen Größen• Abwurf• Mundschutz

Die Funktionstüchtigkeit und Vollständigkeit des Zubehörs muss regelmäßig (1x pro Schicht) kontrolliert werden. Sekretbehälter und Absaugschlauch sollten täglich thermisch desin�ziert bzw. Einwegmaterial täglich komplett gewechselt werden.113 Die Sogstärke während des Absaugvorganges sollte zwischen 0,4-0,6 bar betragen.114

AbsaugkatheterEs gibt verschiedene Arten und Größen von Absaugkathetern. Hier werden nur die gängigsten näher beschrieben. Die Größe richtet sich nach dem Innendurchmesser (ID). Der ID der Trachealkanüle soll doppelt so groß sein, wie der des Absaugkatheters. Bei ei-nem Erwachsenen entspricht dies 12-16 CH (Charrière).115 Zu groß gewählte Katheter können Schleimhautläsionen und Atelektasen (kollabierte Lungenabschnitte) hervorrufen, da enorme Scher-krä�e wirken.116

Konventionelle AbsaugkatheterKonventionelle Katheter haben eine einfache Ö�nung an der Katheterspitze, sowie ein bis mehrere seitliche Ö�nungen (Au-gen) (siehe Abb. 20).117 Die Katheter werden neben dem endotra-chealen auch zum Absaugen aus Mund und Nase benutzt. Nach-teilig ist, dass schon in der Trachea be�ndliches Sekret wieder zurück geschoben wird, da dieser Katheter ohne Sog eingeführt wird und sich an der Wand der Lu�röhre festsaugen und Verlet-zungen hervorrufen kann.118

Lu�kissenkatheter(z. B. Aeroflow®; ugs. “atraumatische“ Absaugkatheter) Diese

Abb. 20: konventioneller Absaugkatheter 119

Abb. 21: Lu�kissenkatheter 122


Sekretmanagement

Material vorbereiten• Katheter• Handschuhe• steriler Handschuh• Absaugschlauch• Spüllösung für Absaugung• Mundschutz und / oder Brille

Durchführung• Patienten informieren• Hände desin�zieren• unsterile Einmalhandschuhe anziehen, je nach Klinikstandard

ein Mundschutz und Brille• evtl. Magensekret absaugen• ggf. präoxygenieren• Katheter mit Absaugschlauch verbinden und Absaugung ein-

schalten• einen sterilen Einmalhandschuh anziehen• Katheter steril aus der Verpackung nehmen (Tipp: entweder

mit Hilfe einer weiteren Pflegeperson oder Verpackung unter dem Arm klemmen und mit der sterilen Hand entnehmen)

• Beatmungssystem diskonnektieren und auf die sterile Hand-schuhverpackung legen

• Lu�kissenkatheter mit Sog vorschieben bis zu einem Wider-stand, konventionelle Absaugkatheter dürfen nicht mit Sog vorgeschoben werden

• Katheter unter Sog herausziehen• Beatmung wieder anschließen• Material entsorgen• Absaugschlauch mit Flüssigkeit durchspülen• Absaugung ausschalten• Hände desin�zieren• Maßnahme, Sekretfarbe und Konsistenz dokumentieren• Lagekontrolle mittels Stetoskop

11.6 Bronchiallavage / bronchos-kopische Absaugung

Als Bronchiallavage oder bronchoskopische Absaugung bezeich-net man die Spülung der Bronchien mit ca. 20 ml physiologischer Kochsalzlösung im Rahmen einer Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege) zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken.128 Die Bronchiallavage wird vom Arzt durchgeführt. Durch die NaCl- Lösung „ …soll das eingetrocknete Bronchialsekret aufgeweicht, gelöst und anschließend… endotracheal abgesaugt“ werden.129

Indikation• wenn Bronchialsekret nicht durch eine o�ene oder geschlos-

sene Absaugung entfernt werden kann• wenn Sekret aus bestimmten Lungenabschnitten entnommen

werden soll, z.B. bei Atelektasen oder zu Untersuchungszwecken• bei Verdacht auf Aspiration130

• zur Lokalisation von Blutungen und Tracheaverletzungen

• hohes Gewicht am Tubus bzw. Trachealkanüle• Bewegungseinschränkung126

• Verletzung der Schleimhaut durch falsche und grobe Vorge-hensweise

Material vorbereiten• Handschuhe• Absaugschlauch• Spüllösung für Absaugung• 10 ml Spritze mit NaCl 0,9%

Durchführung• Patienten informieren• Hände desin�zieren• unsterile Handschuhe anziehen• evtl. Magensekret absaugen• ggf. präoxygenieren• Katheter mit Absaugschlauch verbinden und Absaugung ein-

schalten• Verbindungsstelle Tubus bzw. Trachealkanüle mit dem Absaug-

system festhalten• Katheter ohne Sog bis zu einem Widerstand einführen• Saugventil betätigen und Katheter vorsichtig bis zur Ausgangs-

stellung zurückziehen. (ggf. nur einen intermittierenden Sog erzeugen, damit der PEEP nicht zu tief abfällt)

• zum Durchspülen NaCl Spritze auf den Zuleitungsschlauch aufsetzen und beim Injizieren gleichzeitig das Saugventil ge-drückt halten

• Absaugschlauch ggf. mit Spüllösung zusätzlich durchspülen• Material entsorgen• Hände desin�zieren• Maßnahme, Sekretfarbe und Konsistenz dokumentieren

O�enes Absaugsystem bei kanüllierten PatientenDas endotracheale Absaugen mittels eines o�enen Systems, d.h. einzelne Absaugkatheter mit Zwischenstück (Fingertip), „…erfordert die Unterbrechung der Verbindung zwischen Tubus und Beatmungsschläuchen.“127 Hierbei können sowohl konventionel-le als auch Lu�kissenkatheter verwendet werden.

Vorteile• niedrigere Kosten• Sekretfarbe und -menge besser beurteilbar• leichtere Handhabung, da keine Folie• kein zusätzliches Gewicht am Tubus

Nachteile• mehr Abfall• Infektionen durch unhygienisches Arbeiten (bei Patient und

Pflegepersonal)• Verletzungen der Schleimhaut durch falsche und grobe Vorge-

hensweise• Kontaminationsgefahr durch Diskonnektion von Tubus und Be-

atmungsschlauch• Unzureichende Sauersto�versorgung, da Trennung von Beat-

mungsgerät und Sauersto�zufuhr


Sekretmanagement

12.1 Expektoranzien

Expektorans (v. lat. ex „heraus“ und pectus „Brustkorb“)131 sind umgangssprachlich Hustenlöser. Sie lassen sich nach ihrem Wirkungsmechanismus zwischen Sekretolytika bzw. Mukolytika und Sekretomotorika unterscheiden. Sekretolytika sind Sto�e, die eine Verflüssigung des Bronchialsekrets erzielen und damit die Ablösung des klebrigen Schleims von den Atemwegswänden ermöglichen.Mukolytika sind Substanzen, die Mukopolysaccharide im Schleim spalten und dadurch ebenfalls zu einer Verflüssigung des Bronchialsekrets führen.Sekretomotorika bezeichnen Wirksto�e, welche die Aktivität des Flimmerepithels der Bronchialschleimhaut steigern. Die vermehr-te Bewegung der Flimmerhärchen (Zilien) fördert und unterstützt die expektorierende Wirkung der Sekreto- und Mukolytika. 132 133

Acetylcystein (ACC®)Gehört zur Gruppe der Mukolytica und wird zur Verflüssigung des Schleims und Erleichterung des Abhustens bei erkältungsbeding-ter Bronchitis verwendet. Zur Applikation stehen Brausetabletten, Granulat oder Pulver zur Herstellung einer Trinklösung sowie Injek-tionsampullen zur Verfügung. Die Tagesdosis zum Sekretmanage-ment entspricht 600 mg, welche einmalig am Morgen oder auf jeweils 3 Einzeldosen mit je 200 mg aufgeteilt werden kann.134

Ambroxol (Mucosolvan®, AmbroHexal®)Wird zur sekretolytischen Therapie bei akuten oder chronischen bronchiopulmonalen Erkrankungen, die mit einer sekretoly-tischen und sekretomotorischen Störung einhergehen, ange-wandt. Ambroxol wird meist 1-2 mal am Tag 2-3ml Lösung inha-liert. Als weitere Applikationsmöglichkeiten stehen Injektionen, Sä�e oder Retardtabletten zur Verfügung.135

Emser Salz®Emser Salz® gehört zur Gruppe der Sekretolytika. Die Anwen-dung erfolgt bei Erkrankungen der oberen Atemwege. Emser Salz® enthält mehr als 20 verschiedene Mineralien und Spuren-elemente. Hauptbestandteile sind Natrium, Chlorid und Hydro-gencarbonat. Laut Hersteller hat die Mineralsalzmischung eine schleimlösende und entzündungshemmende Wirkung.136 Eine erhöhte Wirksamkeit gegenüber Kochsalzlösung ist jedoch nichtwissenscha�lich belegt.137

Die Anwendung erfolgt bis zu 3 mal täglich je nach Sekretpro-duktion und Sekretbescha�enheit. Hierzu wird Emser Salz® in

12 Medikamente zum Sekret management

Zur Unterstützung des Sekretmanagements stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Die-se Substanzen lassen sich an Hand ihrer Wirkungsweise in 4 Hauptgruppen unterteilen. Die Verab-reichung von Medikamenten bedarf der Arztanordnung unterstehende Angaben zur Dosierung und Anwendungsart stellen Beispiele dar und müssen vom Arzt individuell angepasst werden.

Aqua steril gelöst und über einen Inhalator oder Ultraschallver-nebler verabreicht. Bei Nasenspülungen kann es gelegentlich zu leichten Reizerscheinungen und Kopfschmerzen kommen.

Inhalations-Misch-LösungInhalations-Misch-Lösungen sind Mischungen aus verschiede-nen Einzelsto�en. Eine häu�g verwendete Mischung, bestehend aus Salbutamol (Sultanol®), Ipratropiumbromid (Atrovent®) (siehe Kapitel 12.2) und NaCl 0,9 % steril, wird umgangssprach-lich „Gautinger Lösung“ genannt. Sie wird über ein Inhalati-onsgerät bis zu 3 mal täglich inhaliert. NaCl übernimmt hier die sekretolytische Wirkung durch Verflüssigung des Sekretes. Sul-tanol® und Atrovent® erweitern die Bronchien und erleichtern somit den Abtransport von Sekret. Eine weitere gebräuchliche Mischinhalation ist die Kombination von Mucosolvan®, Atro-vent®, NaCl 0,9 % und bei Brochospasmus zusätzlich Berodu-al®. Um Sekret zu verflüssigen, ist jedoch eine hypertone NaCl-Lösung (3 %, 5 % oder 10 %) e�ektiver.

In Zusammenhang mit Expektorantia ist eine ausreichende Flüs-sigkeitszufuhr bedeutsam. Als Expektorantia stehen des Weite-ren auch pflanzliche Sto�e (z.B. Fenchel- und Anisöl, Lindenblü-tentee, ...) zur Verfügung. Ebenso führen Milch mit Honig oder warmes Bier zu einer vermehrten Sekretproduktion. Ob dies der erhöhte Flüssigkeitszufuhr oder den Inhaltssto�en zu zuschrei-ben ist, ist nicht gesichert. Der Einsatz von Tee, Milchprodukten und Bier ist daher im klinischen Bereich nicht relevant. Ebenso ist die Verabreichung von Tee und Milch über die Magensonde aus hygienischen Gründen umstritten.138


Sekretmanagement

12.2 Parasympatholytika / Anticholinergika

Ein Anticholinergikum (syn.: Parasympath(ic)olytikum, Muska-rin-Rezeptor-Antagonist, Antiparasympathomimetikum oder Antimuskarinikum)139 ist ein Wirksto�, der die Wirkung von Ace-tylcholin im parasympathischen Nervensystem unterdrückt. Damit werden die Nervenreize, die zu einer Kontraktion der glat-ten Muskulatur und zur Sekretionsteigerung der Drüsen führen, unterbrochen.140 Parasympatholytika wirken somit krampflösend (erschla�end) auf die glatte Muskulatur. Dies kann zu Obstipa-tionen, Harnverhalt oder Mundtrockenheit führen. Des Weite-ren wirkt es beruhigend, erweitert die Bronchien und erhöht die Herzfrequenz. Der Wirksto� Ipratropiumbromid (Atrovent®) wird zur Prophylaxe und Therapie von Atemnot bei chronischobstruk-tiver Bronchitis angewandt. Zur Applikation stehen Dosieraero-sole, Verneblerlösung und Tabletten zur Verfügung.

12.3 Beta2-Sympathomimetika

Auch Beta2-Adrenozeptor-Agonisten genannt, sind Sto�e, welche die Wirkung der Catecholamine Adrenalin und Noradre-nalin im Sympathikus über eine Aktivierung von Beta2-Adreno-zeptoren imitieren.141 Dadurch wirken sie bronchospasmolytisch (Bronchien erweiternd), sympathomimetisch, entzündungshem-mend, stimulieren die Ausschüttung von Insulin und fördern die Aufnahme von Kalium in die Zellen.142 Sie stellen eine eigene Sto�gruppe dar und werden hier nur am Rande aufgeführt da sie eine untergeordnete Rolle beim Sekretmanagment spielen.Durch seine bronchienerweiternde Wirkung �ndet Salbutamol als Co-Medikation in der Gautinger Lösung (siehe Kapitel 12.1) eine Anwendung im Sekretmanagment.

12.4 Antibiotika

Antibiotika werden zur Behandlung von Infektionskrankheiten, die durch Bakterien ausgelöst werden, eingesetzt. 143 Im Sekret-managment haben Antibiotika zur Sanierung der Atemwege bei rezidivierenden Atemwegsinfekten ihre Bedeutung. Antibiotika sollten stets kritisch eingesetzt werden und eine Therapie erfolgt in der Regel erst nach ausgetesteter Bakteriologie des Sputums. Antibiotika zur Sanierung der Atemwege bei rezidivierenden Atemwegsinfekten können sowohl lokal über Inhalationen als auch systemisch intravenös oder oral gegeben werden. Gen-tamycinsulfat und Tobramycin werden vor allem in der lokalen Behandlung inhalativ verwendet.


Sekretmanagement

90. vgl. MALETZKI, W., STEGMAYER, A. (Hrsg.) (2003), S.93-9991. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 150-15292. vgl. URL: http://www.hul.de/produkte/cough.pdf

[Stand: 27.3.2012]93. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005), S.14494. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005), S. 14495. Foto: BG Unfallklinik Murnau96. vgl. SCHÄFER,S. , SCHEUERMANN, G. , VOLLERT, E., WAG-

NER, R. (1997), S.25597. Foto: BG Unfallklinik Murnau 98. vgl. SCHÄFER,S. , SCHEUERMANN, G. , VOLLERT, E., WAG-

NER, R. (1997), S.25599. vgl. OCZENSKI, W. (Hrsg.) (2006), S. 397100. vgl. LOBNIG, M., HAMBÜCKER, J. (2003), S. 184101. vgl. LOBNIG, M., HAMBÜCKER, J. (2003), S. 185102. vgl. WIGGER, T., KNIPFER, E. (Hrsg.) (1998), S. 605103. vgl. WIGGER, T., KNIPFER, E. (Hrsg.) (1998), S. 605104. vgl. WIGGER, T., KNIPFER, E. (Hrsg.) (1998), S. 606105. vgl. URL: http://www.fschneider.de/standardselber.

htm#vibrax, Stand: 30.06.2012106. Foto: BG Unfallklinik Murnau107. vgl.SCHÄFER,S., SCHEUERMANN, G. , VOLLERT, E., WAGNER,

R. (1997), S. 267108. vgl. URL: http://www.fschneider.de/standardselber.

htm#vibrax, Stand: 30.06.2012109. vgl. SCHÄFER,S. , SCHEUERMANN, G. , VOLLERT, E., WAG-

NER, R. (1997), S. 267, S. 268110. MENCHE 2004, S. 157111. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 157112. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004) , S. 157113. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜNEWALD, M. (Hrsg.) (2005),

S. 103114. vgl.SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAGNER,

R. (2009), S. 296115. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Absaugkatheter,

Stand: 28.2.2012116. vgl. URL: http://www.pflegewiki.de/wiki/Ab saugen,

Stand: 28.2.2012 117. vgl. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜNEWALD, M. (Hrsg.)

(2005), S. 103118. vgl. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜNEWALD, M. (Hrsg.)

(2005), S. 103119. Foto: BG Unfallklinik Murnau120. vgl. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜNEWALD, M. (Hrsg.)

(2005), S. 103121. vgl. LOBNIG, M., HAMBÜCKER, J. (2003), S. 182122. Foto: BG Unfallklinik Murnau123. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

R. (2009), S. 182124. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

R. (2009), S. 299f und vgl. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜ-NEWALD, M. (Hrsg.) (2005), S. 103

125. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAG-NER, R. (2009), S. 299f

Quellenverweis

60. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Bronchialsekret, Stand: 27.02.2012

61. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Bronchialsekret www.wikipedia.de, Stand: 27.02.2012

62. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Bronchialsekret www.wikipedia.de, Stand: 27.02.2012

63. vgl. ULLRICH, L, STOLECKI, G., GRÜNEWALD, M. (Hrsg.) (2005), S. 97

64. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.) (2004), S. 341

65. vgl. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.) (2004), S. 341



68. http://www.google.de/imgres?hl=de&client=�refoxa&hs=feK&sa=X&rls=org.mozilla:de:o¯cial&biw=1280&bih=637&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=K-I4cOwdp6tZJM:&imgrefurl

69. http://www.google.de/imgres?hl=de&client=�refoxa&hs=feK&sa=X&rls=org.mozilla:de:o¯cial&biw=1280&bih=637&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=K-I4cOwdp6tZJM:&imgrefurl

70. Absatz 7.2.2., vgl. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.) (2004), S. 341-342

71. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.) (2004), S. 340

72. http://www.google.de/imgres?q=sekretl%C3%B6sende+lagerung&hl=de&lr=lang

73. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S.156/15774. vgl. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.)

(2004), S. 34075. vgl. JUCHLI, L. (Begründerin), KELLNHAUSER, E. (Hrsg.)

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(2004), S. 34077. vgl. URL: http://portal.intensivmedicus.de/download/fach-

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78. vgl. PSCHYREMBEL, W. (Begründer), HILDEBRAND, H. (Lei-tender Bearbeiter) (1994), S. 666

79. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005), S.14380. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005), S.12781. Checklisten Anatomie und Physiologie, 2009, Reicherzer,

Tobias82. vgl. ZÄCH, G. A., KOCH, H. G. (Hrsg.) (2005), S.14483. MOEBIUS, O., WALTER, A. (2012a) (Unverö�entlicht)., S. 4184. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 153, 15485. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 155, 15686. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 15587. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 154, 15588. vgl. MENCHE, N. (Hrsg.) (2004), S. 153, 15489. vgl. URL: http:// www.handbuch-lungenkrebs.de/44/4411/

index.html (Stand: 20.04.2012)


Sekretmanagement

126. vgl.SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAGNER, R. (2009), S. 105; vgl. LOBNIG, M., HAMBÜCKER, J. (2003), S. 182f

127. MENCHE 2004, S. 1426128. vgl. URL: www.apothekenumschau.de [Stand: September

2009] und vgl.LOBNIG/ HAMBÜECKER 2003, S. 180129. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAGNER, R.

(2009), S. 298130. vgl. LOBNIG/HAMBÜCKER 2003, S. 178131. vgl. URL: http://www.duden.de/suchen/dudenonline/Ex-

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salz/, Stand: 02.03.2012137. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/Emser_Salz,

Stand: 26.02.2012138. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/ wiki/Sekretolytikum,

Stand: 14.11.2011139. vgl. URL: http://de.wikipedia.org/wiki/ Anticholinergikum,

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metika, Stand: 20.02.2012142. vgl. URL: http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.

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php?wiki=antibiotika, Stand: 10.04.2012


Sekretmanagement

Merke:

Eine kontrollierte Beatmung passt sich nicht an unterschiedliche Belastungssituationen, wie z.B. körperliche Anstrengung, Fieber, etc. an.

Indikationen für BeatmungDie maschinelle Beatmung wird zur Unterstützung oder dem Ersatz unzureichender oder nicht vorhandener Spontanatmung eingesetzt. Indikationen dafür sind Störungen der Atempumpe oder Störungen des Gasaustausches.

Bei einer Querschnittlähmung ab sub C3/4 und höher kommt es zu einem Ausfall der Atemmuskulatur. Das Zwerchfell, sowie die Atemhilfsmuskulatur arbeiten nicht mehr, was einen Atem-stillstand zur Folge hat. Der Betro�ene ist 24 Stunden maschinell beatmungspflichtig. Meistens liegt hier keine Gasaustausch-störung vor und die Compliance der Lunge ist gut.146 Bei einer inkompletten Querschnittlähmung sub C4/5 und höher, sowie bei Lähmungshöhen sub C5 besteht die Möglichkeit, dass der Betro�ene von der Beatmung entwöhnt werden kann147 (siehe Kapitel 19).

Merke:

Ein erhöhter Sauersto�bedarf, z. B durch körperliche Arbeit, Fieber oder Pneumonie führt zu einer Erhöhung der Atemfrequenz. Dies kann bei einer Einschränkung der Atemmuskulatur zu einer Erschöpfung der Atemmuskulatur führen.

13 Beatmung

Unter Beatmung wird die teilweise oder vollständige Übernahme der physiologischen Atmung durch externe Hilfen oder Quellen verstanden. Angewendet wird dieser Begri� in der professio-nellen Medizin.144 Das Prinzip der Atmung wird durch die heutigen verwendeten Beatmungsgeräte während einer Beatmung umgekehrt. Das Beatmungsgerät baut Druck auf und pumpt Lu� in die Lunge. Man spricht hier von einer „positiv pressure Ventilation“. Der intrapleurale Druck wird bei der Inspiration positiv und vermindert so den venösen Rückstrom zum Herzen.145

Ausfall der Atempumpe Störungen des Gasaustausches

Äthiologie • Zentrale Atemlähmung, z.B. – Einblutung im Hirnstamm – Arteria-basilaris-Thrombose – MS-Schub – Tumor im Atemzentrum – Entzündliche Herde im Atemzentrum

• Periphere Atemlähmung, z.B. – Muskelrelaxantien – Poliomyelitis – Asthma, COPD – Querschnittlähmung – Neuromuskuläre Erkrankungen

• Lungenödem• Entzündungen• Tumore• Lungenemphysem• Anämie• Lungenembolie

Merkmale • Vermindertes / kein Atemzugvolumen• CO2-Gehalt im Blut steigt• O2-Gehalt im Blut sinkt

• Atemzugvolumen normal• Atemfrequenz steigt• O2-Gehalt im Blut sinkt, CO2-Gehalt sinkt

Maßnahmen • maschinelle Beatmung notwendig • Sauersto�gabe, Oxygenierung• Rekrutierung nicht belü�eter Lungenareale

Tabelle 3: Die Grundformen der Ateminsu¯zienz (eigene Darstellung)


Beatmung

14.1 Nicht invasive Ventilation (NIV)

Die nicht invasive Ventilation wird in der Intensiv- ,sowie in der Heimbeatmung eingesetzt und erfolgt über dicht sitzende Mas-ken: Nasenmasken, Mund-Nasenmasken, Gesichtsmasken (siehe Abb. 22).148

Die NIV kann beim Querschnittpatienten angewendet werden,• wenn der Patient im Stande ist, 24 Stunden am Tag spontan zu

atmen• zur Unterstützung der Atempumpe, wenn der Patient nicht

mehr invasiv beatmet wird, um eine Erschöpfung der Atem-muskulatur zu vermeiden150

• zur Verbesserung der Ventilation und Oxygenierung bei pulmo-nalen Zusatzerkrankungen

• wenn eine geeignete Maske vorhanden und angepasst ist• wenn ausreichend Zeit für die notwendig engmaschige Über-

wachung des Patienten zur Verfügung steht• wenn der Beatmungsdruck nicht über 25 mbar und somit nicht

höher als der Ösophagusverschlussdruck ist, um ein Erbre-chen von Nahrung zu vermeiden.151

Der Hauptvorteil der NIV liegt darin, dass alle mit endotrachealer Intubation bzw. Tracheotomie verbundenen Nebenwirkungen, Risiken und Komplikationen umgangen werden (siehe Kapitel14.2).Der Hauptnachteil der NIV ist die Aspirationsgefahr. Herausströ-mende Lu� durch nicht fest abschließende Masken verursacht häu�g eine Bindehautentzündung. Die Masken müssen deshalb fest angegurtet werden, was wiederum zu Druckstellen führen kann.152

Kontraindikationen der NIV• gastrointestinale Blutung oder Ileus• akute Schädel- oder Mittelgesichtsfraktur• schwere metabolische Azidose, hämodynamische Instabilität153

• ausgeprägter Sekretverhalt (Sekret kann nicht abgehustet wer-den)

• Atem- / Kreislaufstillstand• fehlende Kooperation• hochgradige Bewusstseinstrübung154

Prinzipiell lassen sich fast alle Beatmungsmodi (siehe Kapitel 16), die über eine Trachealkanüle verabreicht werden können, auch als NIV über eine dicht sitzende Maske verabreichen.155

Ebenso wäre eine Maskenbeatmung komplett atemgelähmter Tetraplegiker möglich, wird aufgrund der genannten Indikatio-nen für eine Tracheotomie, bzw. Kontraindikationen für die nicht invasive Beatmung aber nicht durchgeführt. Bei einer nicht inva-siven Beatmung über eine Maske wäre der Patient selber nicht in der Lage, eine verrutschte Maske wieder in die richtige Positi-on zu rücken. Er könnte die entstandene Leckage und die damit fehlende Beatmung nicht kompensieren. Aufgrund der o� mas-siven Sekretproduktion in der Lunge kann es bei einer Verlegung der Bronchien zu starkem Sauersto�mangel kommen. Hier wird der Zugang über die Trachealkanüle zum schnellen Absaugen von Sekret benötigt. Des Weiteren hat der Patient bei einer 24 Stunden Beatmung über eine Maske permanent einen Fremd-körper im Gesicht. Der Fremdkörper behindert den Menschen beim Steuern eines Elektrorollstuhles per Kinnsteuerung oder bei der Anwendung eines Umweltkontrollgerätes. Die Kommuni-kation, Kontaktaufnahme zur Umwelt, sowie die Nahrungsauf-nahme werden vor allem bei Mund-Nasen-Masken stark beein-trächtigt.156

Merke:

NIV – Infektionsgefahr geringer, Aspirationsgefahr erhöht. Bei Sekretstau ist kein endotracheales Absau-gen möglich

14 Beatmungsmöglichkeiten

Die maschinelle Beatmung beim querschnittgelähmten Patient kann über folgende Zugänge erfolgen:

Abb. 22: Mund-Nasen-Maske 149


Beatmung

14.2 Invasive Ventilation

Die invasive Ventilation erfolgt über einen Tubus oder eine Trachealkanüle. Die Beatmung über einen Tubus dient bei einem beatmungspflichtigen Querschnittpatienten nur der Notfallver-sorgung. Bei einer kompletten Atemlähmung ist der Mensch vital bedroht. Das Fehlen jeglicher Spontanatmung und das Fehlen des Hustenstoßes und die damit fehlende Reinigungs-fähigkeit der Lunge, Sekret abzuhusten, bedingen eine Beat-mung über ein plastisch angelegtes Tracheostoma. „Das Tra-cheostoma zur außerklinischen Beatmung muss stabil sein, daher sollte ein epithelialisiertes Tracheostoma angelegt wer-den. Unter epithelialisiertem Tracheostoma versteht man eine H- oder U-förmige operative Erö�nung der Lu�röhre. Tracheoto-mien dieser Art werden auch konventionelle oder chirurgische Tracheostoma genannt. Dilatationstracheostomata sind wegen Schrumpfungstendenz und Risiko einer Kanülenfehllage nur in Ausnahmefällen zu akzeptieren.“ 157

Indikation Tracheotomie158

• permanente Beatmung (nur wenige Stunden Spontanatmung)• Störung des Hustenmechanismus• erhöhtes Aspirationsrisiko• mechanische Verlegung der oberen Atemwege (z.B. Tumoren)• neuromuskuläre Erkrankungen ( z.B. Muskeldystrophie)• angeborene Fehlanlagen der Trachea• Vorliegen von Kontraindikationen für eine NIV-Beatmung

Komplikationen / Nachteile159

• Blutungen• Kanülenfehllage• Hautemphysem• tracheoösophageale Fisteln durch Perforation der Trachea-

hinterwand• Infektionen, Pneumonien• Granulation• Druckstellen• Einschränkung beim Sprechen• Schluckstörungen• vermehrte Sekretproduktion• Einschränkung der Riechfunktion• fehlende Anwärmung, Anfeuchtung und Reinigung der Atemlu�

14.3 Phrenicus-Nerven-Stimulator

Über Jahrzehnte entstand die Möglichkeit einer maschinellen Beatmung von der „Eisernen Lunge“ weg, über kolbengesteu-erte simple Beatmungsgeräte zu handlichen, hochsensiblen, individuell zu programmierenden Heimbeatmungsrespiratoren. Dennoch führen bis heute vor allem pulmonale Komplikationen zu hohen stationären Wiederaufnahme- und Sterberaten.Eine Möglichkeit diesen Komplikationen zu begegnen, ist die

Implantation von Stimulationssystemen, die zu einer kontrollier-ten und respiratorisch su¯zienten Zwerchfellkontraktion führen. Sie ermöglichen, entweder über eine indirekte (am Zwerchfell-nerv) oder eine direkte (am Zwerchfellmuskel) elektrische Stimu-lation, eine physiologischere Beatmung, ohne einen Überdruck in der Lunge, mit u. a. der Konsequenz niedriger pulmonaler Komplikationsraten.“160

Ob ein Schrittmacher implantierbar ist, hängt davon ab, ob der Phrenicusnerv stimulierbar ist. Dies ist der Fall, wenn seine Wurzel und somit seine Versorgung noch intakt ist. Die Stimu-lierbarkeit kann vor der Implantierung durch eine transkutane Stimulierung der Phrenicusnerven geprü� werden.161

Bei dem seit 1987 implantierten PNS Astrostim™-System (Finn-land), werden die beiden Phrenicusnerven über jeweils 4 Elek-troden, die am rechten und linken Nerv befestigt werden, stimu-liert. Der Reizstrom wird von außen über Induktionsspulen, die direkt über die Implantate auf der Haut befestigt werden, zuge-führt (siehe Abb. 23). Somit wird die Stromversorgung von außen über Akkus geregelt (siehe Abb. 24). Sind die Elektroden mit den dazugehörigen Schrittmachern (siehe Abb. 25) implantiert, kann nach der Wundheilungsphase (2 Wochen) mit der Stimulation begonnen werden. Mit der Stimulation wird in langsam steigern-den Schritten begonnen, damit sich das Zwerchfell an die Belas-tung gewöhnen kann und es nicht zu einer Ermüdung der Mus-kulatur kommt.

Begonnen wird im Tagesverlauf von 8- 20 Uhr, stündlich in 2 Minutenschritten1. Tag: 2 Minuten Stimulation, 58 Minuten maschinelle Ventila-

tion, d.h. Pause für den Muskel2. Tag: 4 Minuten Stimulation , 56 Minuten Pause usw. Nach

Erreichen einer Stimulationszeit von 20 Minuten (also praktisch nach 10 Tagen) wird bei komplikationslosem Verlauf auf 5 Minuten-Schritte gesteigert

11. Tag: 25 Minuten Stimulation, 35 Minuten Pause

12. Tag: 30 Minuten Stimulation, 30 Minuten Pause usw.

Wenn die Stimulation tagsüber abgeschlossen ist, �ndet die Nachtentwöhnung von der Beatmungsmaschine in 1 Stunden-Schritten statt1. Nacht: 8-21 Uhr Stimulation, 21-8 Uhr Pause2. Nacht : 8-22 Uhr Stimulation, 22-8 Uhr Pauseusw.

Idealerweise ist die Gewöhnung an den Stimulator abgeschlos-sen, wenn der Mensch 24 Stunden am Tag stimuliert werden kann.162 Die Beatmung mit Hilfe eines Stimulators ist nicht mit einer herkömmlichen Beatmung über einen Respirator zu ver-gleichen. Da die Zwerchfelldynamik durch viele Ursachen beein-flusst wird, ist ein konstantes, gleichgroßes Atemzugvolumen nicht zu gewährleisten. Infekte, Medikamente, Zwerchfellhoch-


Beatmung

stand, Wetter, u.v.m. können das Atemzugvolumen stark be-einflussen. Wichtig ist es deshalb, die Atmung unter der Stimu-lation zu überwachen. Falls es zu einer Unterbeatmung kommt (O2-Abfall, CO2-Anstieg, zu kleines Atemzugvolumen) ist die Stimulation abzubrechen und durch einen Respirator zu er-setzen. Bei der Stimulation handelt es sich um eine Form der Beatmung, deshalb ist es auch hier notwendig, das übliche Not-fallset (Atembeutel, Absaugung, Ersatzkanüle, etc.) und einen normalen Respirator in ständiger Bereitscha� zu halten (siehe Kapitel 21).163

Vorteile der Stimulation• Atmung ist wieder ein Stück „normaler“ und optisch nicht so

au�ällig, da Beatmungsschlauch, oder Maske nicht benötigt werden164

• endgültiger oder temporärer Verschluss des Tracheostomas• Verbesserung der Sprechfunktion• Reduzierung des Pneumonierisikos• Cardioprotektiv („Herzschutz“) durch Reduktion der Vorlast• Nierenprotektiv durch Abnahme des Drucks in der Vena cava

inferior

„Subjektiv bestätigen die Patienten die Verbesserung der Lebensqualität, vor allem durch den Zugewinn an Mobilität, eine verbesserte Sprechfähigkeit, eine verminderte Infektanfälligkeit, eine erleichterte soziale Integration und auch den Wegfall der beatmungsinduzierten Geräuschquelle.“165

Nachteile der Stimulation• OP-Eingri� notwendig• Infektionsgefahr der implantierten Anteile

Es kann trotz der vorhergehenden Überprüfung der Stimulierbar-keit der Phrenicusnerven zum Versagen / nicht funktionieren der Stimulation kommen.

Merke:

Das AZV überwachen, die Notfallaus rüstung immer dabei haben, bei insu¯zienter Stimulation abbrechen und beatmen.

Abb. 23: Atrostim PNS Stimulator166

Abb. 24: externe Komponenten PNS167

Abb. 25: implantierte Komponenten PNS168


Beatmung

15 Beatmungsparameter

Die Beatmungsparameter werden für jeden Patienten individuell am Respirator eingestellt, um eine optimale Beatmung zu gewährleisten. Die Werte werden dabei beeinflusst von Größe, Gewicht und klinischem Zustand des Patienten.

Die wichtigsten Parameter sind wie folgt:Atemzugvolumen (AZV / VT) oder Tidalvolumen: Lu�menge, die pro Atemzug appliziert wird. Diese beträgt bei einem Erwachsenen ca. 0,5l.

Atemminutenvolumen (AMV): Lu�menge, die pro Minute appliziert wird, diese ergibt sich aus Atemzugvolumen x Atemfrequenz (ca. 6-10l).

Atemfrequenz (AF): Atemzüge pro Minute (12-20)

Atemzeitverhältnis (I:E): das Verhältnis von Inspiration (Einatmung) zu Exspiration (Ausatmung), dieses beträgt 1 : 1,5-2,0.169

Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP / EPAP): Positiver Druck, welcher am Ende der Exspira-tion in den Atemwegen verbleibt (ca. 5-10 cm-H2O).

Flow: die Flussmenge, mit der die Atemlu� in die Atemwege strömt (12-30l/min (abhängig von AZV und I:E)).170

Inspirationsdruck (IPAP): Inspiratory positive airway pressure = Inspiratorischer positiver Atemwegsdruck

Abb.26: Bildschirm Beatmungsmaschine


Beatmung

16.1 Kontrollierte Beatmung

Druckgesteuerte Beatmung (PCV = Pressure Controlled Ventilation)Mittels hohem Flow wird der eingestellte Pmax (maximaler Inspi-rationsdruck) möglichst schnell erreicht. Der Druck wird für die Dauer der eingestellten Inspirationszeit gehalten, dann schaltet die Maschine in die Exspiration (siehe Abb. 27). PCV wird von Patienten meist gut akzeptiert.

Vorteil:• keine hohen Spitzendrücke• Lunge wird besser belü�et• kleine Leckagen werden kompensiert

Nachteil:• Inspirationsvolumen (Vti) ist schwankend

Volumengesteuerte Beatmung

(CMV = Continuous Mandatory Ventilation)

Bei der volumengesteuerten Beatmung wird ein vorgegebenes Atemzugvolumen verabreicht. Hierbei wird meist mit einem kon-stanten Flow das Volumen in der vorgegebenen Inspirationszeit verabreicht. Dabei steigt der Beatmungsdruck kontinuierlich an (siehe Abb. 28).

Vorteil:173

• konstantes Atemzugvolumen

Nachteil:• hohe Spitzendrücke

Merke:

Mit Hilfe eines Triggers werden PCV und CMV zu kontrolliert assistierten Beatmungsformen.

16 Beatmungsformen bei maschineller Beatmung

Die grobe Einteilung der Beatmungsformen wird anhand der möglichen Atemarbeit des Patienten vorgenommen:Kontrollierte Beatmung: hierbei übernimmt der Respirator die komplette Atemarbeit des PatientenAssistierte Beatmung (unterstützende Beatmung): Der Respirator unterstützt die Spontanatmung des Patienten. Diese Unterstützung kann verschieden stark ausgeprägt sein.171

Die Bezeichnung der einzelnen Beatmungsformen unterscheidet sich bei den verschiedenen Beat-mungsgeräten und Herstellern.

Abb. 27: Darstellung der druckgesteuerten Beatmung172

Abb. 28: Darstellung der volumengesteuerten Beatmung174

16.2 Assistierte Beatmung

Die Spontanatmung des Patienten wird maschinell unterstützt. Diese Unterstützung dient der Entlastung der Atemmuskulatur, vor allem nachts, aber auch als prophylaktische Maßnahme, z.B. Pneumonieprophylaxe. Hierbei gibt es verschiedene Formen der Unterstützung, die meist über Atemmasken erfolgen. Nachfol-gend die zwei häu�gsten Formen der unterstützenden Beatmung:

PSV (Pressure Support Ventilation): PSV dient zur Druckunter-stützung einer insu¯zienten Spontanatmung. Der Patient muss sich jeden Atemzug „selbst holen“ (Triggern) und wird dann vom Beatmungsgerät unterstützt.

CPAP (continuous positiv airway pressure): Es wird während der Inspiration und Exspiration auf einem dauerha� erhöhten positi-ven Druckniveau gegenüber des Atmosphärendrucks geatmet.175


Beatmung

Innere ElementeIm Beatmungsgerät �ndet man zum einen den Pneumatikteil, der den Druck der Beatmungslu� erzeugt (o�mals eine kleine Turbine). Verbaut ist auch eine elektronische Steuereinheit. Die-se regelt anhand der eingegebenen Parameter die Beatmungsar-beit der Maschine, angepasst an die jeweils aktuell gemessenen Werte. Hierzu sind im Respirator Sensoren eingebaut, die die Einhaltung der eingestellten Parameter und auch die Atmungs-aktivitäten des Patienten (sog. Trigger) messen.

BeatmungssteuerungAn einem im Beatmungsprogramm de�nierten Punkt wird das Inspirationsventil geö�net und Lu� bis zu einem im Programm eingestellten Wert in die Patientenlunge gedrückt. Ist der Wert erreicht, schließt sich das Inspirationsventil und damit gekop-pelt ö�net sich das Exspirationsventil, so dass die Lu� aus den Atemwegen des Patienten strömen kann. Je nach Beatmungs-programm und eingestellten Parametern werden die Zeitpunkte für das Ö�nen und Schließen der Ventile volumen-, druck-, zeit- und / oder flowgesteuert (siehe Kapitel 16). D.h. das Inspira-tionsventil schließt sich und das Exspirationsventil wird geö�-net, wenn:• ein voreingestelltes Lu�volumen an den Patienten abgegeben

wurde (volumengesteuert),• ein gewisser Druck erreicht ist (druckgesteuert),• eine eingestellte Zeitspanne vergangen ist (zeitgesteuert),• eine eingestellte Lu�flussrate (flow) unterschritten wird

(flowgesteuert).

17 Beatmungsgeräte

Die Entwicklung von Beatmungsgeräten (auch Respirator genannt, siehe Abb. 29) kann bis weit in das 19. Jahrhundert verfolgt werden. Zunächst wurden sogenannte Tankrespiratoren (z. T. auch „Eiserne Lunge“ genannt) entwickelt. Dabei lagen die Patienten meist in einer Röhre, in welcher der Körper bis auf das Gesicht bzw. den Kopf lu�dicht umschlossen waren. In diesen Röhren wur-de ein Unterdruck aufgebaut, wodurch sich der Thorax und damit die Lunge ausdehnen muss-te (sogenannte Negativdruck Beatmung). Diese Form der Beatmung erschwert die Pflege und Behandlung aufgrund der unhandlichen Apparate. Erst Mitte des 20. Jahrhunderts kam die Be-atmung mittels Tracheostoma und Überdruck auf, die in den folgenden Jahrzehnten auch für die NIV (siehe Kapitel 14.1) weiterentwickelt wurde.176 Im Folgenden geht die Darstellung auf Heim-beatmungsgeräte ein, da diese im Bereich der Pflege Rückenmarkverletzter am gebräuchlichsten sind. Sie erlauben eine relativ problemlose Mobilisation und sind beweglich einsetzbar.

17.1 Funktion / Au¥au

Mittels moderner Heimbeatmungsgeräte wird Lu� kontrolliert in die Lunge gepumpt. Dabei regeln diese Geräte verschiedene Parameter, wie Zusammensetzung oder Temperatur der Beat-mungslu�, Inspirationsvolumen, Druck, Dauer und Zeitpunkte verschiedener Beatmungsabschnitte (Inspirations- und Exspira-tionphase).

Äußere ElementeRein äußerlich �ndet man ein Bedienteil mit Display und Be-dienknöpfen oder Touchscreen. Dieses kann bei manchen Maschinen auch abnehmbar sein.

Folgendes lässt sich hier einstellen und ablesen:• Beatmungsparameter• Alarmparameter• von der Maschine gemessene Beatmungswerte• je nach Gerät auch Anzeige von Beatmungskurven

Weitere wichtige externe Merkmale sind ein Anschluss für das Patientenschlauchsystem (Lu�auslass, Inspiration) für den Beatmungsschlauch und Anschlüsse für Steuerschläuche bei Einschlauchsystemen. Je nach Respirator lässt sich ein Lu�-einlassanschluss (Exspiration) nachrüsten oder ist für Doppel-schlauchsysteme bereits vorhanden.

Außerdem �nden sich diverse weitere Anschlüsse für:• das Stromkabel• ggf. einen externen Akku• eine externe Rufanlage (Alarm)• die Sauersto�zufuhr• Wartungsanschluss


Beatmung

17.2 Verschiedene Heimbeatmungs-geräte

Die Heimbeatmungsgeräte VIVO 50/60, Astral 100/150, Ventilo-gic LS, VS III, Elysee 150) unterscheiden sich nur wenig in Größe (etwa so groß wie ein Schuhkarton) und Gewicht (ca. 4 kg). Die nachfolgende Tabelle soll einen Vergleich der wichtigsten Merk-male ermöglichen. Die genauen Beatmungsmodi können nicht dargestellt werden, da die Bezeichnungen nicht einheitlich sind.

VIVO 50/60 Astral 100/150 Ventilogic LS VS III Elysee 150

Beatmungsformen Invasiv / nicht invasiv

Invasiv / nicht invasiv




Beatmungsmodi 177 Druck- / volu-mengesteuert

Druck- / volu-mengesteuert




Schlauchsysteme Ein- / Doppel-schlauch

Ein- / Doppel-schlauch




Anzahl der einstellbaren Beatmungsprogramme 3 2 1 2 2

Bedienelemente Display, Knöpfe Display, Knöpfe Display, Knöpfe Display, Knöpfe Touchscreen

Ausdauer des internen Akkus (stark variable unverbindliche Herstellerangaben

bis zu 4 Std. bis zu 8 Std. bis zu 4 Std. bis zu 4 Std. bis zu 7 Std.

Externer Akku anschließbar ja ja ja ja ja

Tabelle 4: Heimbeatmungsgeräte (eigene Darstellung)


Beatmung

Abb. 29: VIVO 50178

FilterDer Beatmungs�lter (siehe Abb. 31) wird direkt an das Schlauch-system angeschlossen. Somit dient er als Barriere für Keime und Feuchtigkeit. Sogenannte HME-Filtern (HME = heat and moisture exchanger) sind für den Austausch von Wärme und Feuchtigkeit zuständig (passive Befeuchtung) und können produktabhängig auch Keime �ltern.180

BefeuchtungSollte bei lang anhaltender Beatmung die Befeuchtung der Be-atmungslu�, z.B. durch HME-Filter, nicht ausreichen, so muss die Lu� aktiv durch ein Befeuchtungsgerät (siehe Abb. 32) an-gefeuchtet werden. Diese werden in den Inspirationszweig des Schlauchsystems eingeschoben.181, 182

17.3 Zubehör

SchlauchsystemMan unterscheidet zwischen Ein- und Doppelschlauchsystemen. Doppelschlauchsysteme haben einen Schlauch für die Inspirati-on und einen für die Exspiration, die beide mittels eines Y-Stück mit dem Patienten verbunden werden. Hierbei wird das Volumen der Exspiration gemessen. Einschlauchsysteme (siehe Abb. 30) hingegen haben nahe am Patienten ein Exspirationsventil und in Abhängigkeit vom Beatmungsgerät Steuerschläuche. In schwie-rigen Beatmungssituationen kann es aber bei Einschlauchsyste-men zu einem CO2-Stau im Beatmungssystem kommen, da das Exspirationsvolumen lediglich berechnet wird. Allerdings sind sie leichter und üben daher weniger Zug auf das patientennahe Beatmungssystem aus.179

Abb. 30: Einschlauchsysteme, unbekannter Hersteller (eigene Darstellung) Abb. 31: Beatmungs�lter, verschiedener Hersteller183

Abb. 32: Befeuchter HumiCair 200, der Firma Gruber GmbH184


Beatmung

Tubusverlängerung / „Gänsegurgel“Die Trachealkanüle oder die Beatmungsmaske wird mit einer Tu-busverlängerung (siehe Abb. 33) – auch „Gänsegurgel“ genannt – mit dem Beatmungssystem verbunden. Diese ist aus flexiblem Kunststo� und hat meist einen rechten Winkel am Anschluss, an welchem sich auch eine Absaugö�nung be�nden kann. Sie soll durch ihre erhöhte Flexibilität eine optimale patientennahe Lage des Schlauchsystems gewährleisten und somit eine ungewollte Diskonnektion oder Zug auf die Trachealkanüle verhindern.185

Sauersto¥-AnschlussBei beatmeten Patienten kann es zu Abfällen der Sauersto�sät-tigung (z.B. beim Absaugen oder Überanstrengung) kommen. Zum kurzfristigen Ausgleich kann der Beatmungslu� Sauersto� zugemischt werden. Dies erfolgt unter Zwischenschaltung eines Druckminderers (siehe Abb. 34) direkt über den Respirator. Als Sauersto�quellen können Sauersto�flaschen oder ein Wandan-schluss verwendet werden. Der Respirator mischt den zusätzli-chen Sauersto� zur Beatmungslu�. Am Druckminderer lässt sich der Sauersto� in Liter pro Minute (l/min) einstellen.187

Abb. 33: Tubusverlängerung, unbekannter Hersteller (eigene Darstellung)

Abb. 34: Flowmeter, unbekannter Hersteller 186


Beatmung

18.1 Trachealkanülen

Es gibt eine große Anzahl unterschiedlicher Trachealkanülen, um für jeden Patienten die optimale Versorgung gewährleisten zu können. Die Kanülen unterscheiden sich in Material (Silber, Kunststo�, Silikon), Bauart, Form und Größe.

Trachealkanülen ohne Cu¥ (Ballon)

Merkmal: einfache Kanüle ohne Ballon am Ende (siehe Abb. 35)

Vorteil: keine Irritation der Trachea durch Cu�

Anwendungshinweis:• Halteband notwendig• kein Schutz vor Aspiration• als Platzhalter geeignet

18 Trachealkanülen management

Trachealkanülen werden nach einem Lu�röhrenschnitt in die Trachea eingesetzt (Tracheotomie). Dabei können operative Tracheotomie, Bougierungs-Tracheotomie (Aufdehnen) oder Koniotomie (Notfall-maßnahme) angewandt werden. Im Querschnittbereich wird in der Regel ein operatives Tracheostoma angelegt, da die Betro�enen meist über längere Zeit von der Trachealkanüle abhängig sind.

Indikationen für Tracheotomie:• unzureichende Spontanatmung• Aspirationsgefahr mit ausfallendem oder unzureichendem Hustenreflex188

Achtung:

Keine Kanülen mit scharfen Kanten und Rissen verwenden. Verletzungsgefahr!

Bei Schleimhautanschwellung oder Lu�wegver-legung durch Sekret können lebensbedrohliche Situationen entstehen!

Abb. 35: Kanüle ohne Cu� (Ballon) (Crystal Clear)189


Beatmung

Trachealkanülen mit Cu¥

Merkmal: Au¥lasbarer Ballon am unteren Ende (siehe Abb. 36 und Abb. 37)

Vorteile:• verhindert Entweichen der Lu� in obere Atemwege• verringert Eindringen von Flüssigkeit und Speisereste in untere

Atemwege

Anwendungshinweis:• Normalwert Cu� 25-30mmHg• 1x pro Schicht Cu�kontrolle mittels Cu�druckmesser• Kanüle wird nicht durch Cu� gehalten; Halteband notwendig• mögliche Ursachen von Druckverlust: Cu� oder Ventil defekt

Achtung:

Cu�druck so hoch um Trachealwand weitgehend abzudichten, aber so niedrig um Schleimhaut nicht zu schädigen!

Abb. 36: Tracheoflex Kanüle mit Cu� (geblockt)190

Abb. 37: Tracheoflex Kanüle mit Cu� (entblockt)191

Abb. 38: Kanüle mit Innenkanüle (Traceo twist plus)192

Trachealkanüle mit Innenkanüle

Merkmal: Herausnehmbare Innenkanüle (ugs. „Inlett“ oder „Seele“), die mit Arretiervorrichtung an Außenkanüle befestigt ist (siehe Abb. 38)

Vorteile:• bei Verunreinigung nur Innenstück auszuwechseln oder zu

reinigen• Vermeidung / Verminderung von Verborkung• geringeres Infektionsrisiko

Anwendungshinweis:• Innenkanüle und Kanüle müssen exakt ineinander passen

Durchführung der Reinigung:• Patient informieren• Schutzkleidung (Mundschutz, Handschuhe)• Innenkanüle am Ansatz fassen und vorsichtig herausziehen

(auf Drehverschluss achten)• je nach Standard reinigen (fließendes Wasser, Kochsalzlösung) • Einmalreinigungsbürste verwenden• bei Nichtgebrauch Innenkanüle in beschri�etem, verschlosse-

nem Behälter au¥ewahren (siehe Abb. 39)

Abb. 39: Kanülenbehälter (eigene Darstellung)


Beatmung

Phonationskanülen (Sprechkanülen)

Merkmal: Phonationsö�nung (siehe Abb. 40)

Vorteile:Sprechmöglichkeit für den Patienten durch Lu�, welche über Kehlkopf entweichen kann

Anwendungshinweise:• beim Sprechversuch darauf achten, ob Phonation gelingt• Phonationskanülen nur bei problemloser Ein- und Ausatmung

oder Beatmung verwenden• bei Verwendung von Innenkanüle muss diese auch mit Phona-

tionslöchern sein

Zubehör / Hilfsmittel

Da tracheotomierte Menschen nicht mehr durch die oberen Atem-wege atmen ist die Sprechfunktion ausgeschaltet und die Lu� wird nicht mehr ausreichend ge�ltert, angewärmt und befeuchtet. Um diese Vorgänge zu ersetzen gibt es verschiedenes Zubehör und Hilfsmittel:

Inhalation:Unterstützt das Anfeuchten der Atemlu� um Verborkung zu vermeiden.

Thermovent (ugs. „künstliche Nase“):Befeuchtet und schützt vor Staub, Schmutz und Insekten.

Sprechventil (ugs. „Spiro“):Ermöglicht bei Phonationskanülen oder im entblockten Zustand das Sprechen

Achtung:

Bei Verwendung eines Sprechventils ist immer die größtmögliche Passagelu� zu gewährlei-sten, d.h. aktiv entblocken und phonierte Innen-kanüle verwenden. Bei Blockung oder Schleim-hautschwellung akute Erstickungsgefahr194

18.2 Tracheostomapflege

Ziel: Vermeidung von Hautläsionen und Infektionen

Beachte• ein Tracheostoma ist als potenziell kontaminierte Wunde zu

betrachten• ein Verbandswechsel muss unter aseptischen Bedingungen

erfolgen• Verbandswechsel 1x täglich, b. B. (z.B. erhöhte Sekretion)

häu�ger

Durchführung• Materialvorbereitung• Patient informieren• Schutzkleidung (Mundschutz, Handschuhe)

Wenn möglich zu zweit durchführen:• eine Pflegekra� hält die Trachealkanüle um Herausrutschen

der Kanüle zu vermeiden• zweite Pflegekra� führt aseptischen Verband je nach Standard

durch• Reinigung mit Octenisept oder Kochsalzlösung (NaCl 0,9%)

und sterilem Tupfer• geeignete Schlitzkompresse einlegen• Kanüle mit Halteband �xieren (nicht zu fest und nicht zu

locker!) • Zur Lagekontrolle Belü�ung der Lunge mit Stethoskop

kontrollieren• bei Bedarf Absaugen• Dokumentation195

Abb. 40: Sprechkanüle193


Beatmung

18.3 Trachealkanülenwechsel

Je nach Bedarf und Klinikstandard muss ein Trachealkanülen-wechsel statt�nden um Infektionen oder Verlegung der Kanüle zu vermeiden.

Zu beachten• Durchführung von Arzt oder Fachpersonal• Durchführung zu zweit• Kanülenwechsel nicht direkt nach dem Essen durchführen,

mindestens zwei Stunden warten• Sondenkost ca. eine Stunde vor Wechsel pausieren196

Durchführung• Patient informieren• Patient in Rückenlage• Sauersto�gabe (präoxigenieren)• gegebenenfalls zuvor ein Analgetikum verabreichen• Schutzkleidung (Mundschutz, Handschuhe steril + unsteril)• Materialvorbereitung (passende Kanüle, 20 ml Spritze zum

Entblocken, Kompressen steril, Schlitzkompresse, Halteband, funktionsfähiger Absauger, Cu�druckmesser)

• Halteband entfernen• unter Absaugen Kanüle entfernen• durch Arzt / Fachpersonal neue Kanüle einsetzen lassen• weiteres Procedere wie bei Tracheostomapflege (siehe

Kapitel 18.2)197

Komplikationen• Erbrechen mit Aspirationsgefahr• Blutungen• Läsion der Trachealschleimhaut• Infektion bei unsterilem Arbeiten• bei nicht chirurgischem Tracheostoma: Verschluss, Verlegung

des weichen Stomakanals

Achtung:

Es muss immer eine passende Ersatzkanüle am Patientenbett liegen!


Beatmung

19 Weaning (Entwöhnung vom Respirator)

Als Weaning wird die Beatmungsentwöhnung des Patienten vom Respirator bezeichnet.Es gibt zwei Möglichkeiten, den Patienten zu entwöhnen:

Kontinuierliches Weaning:Hierbei wird die Atemarbeit des Respirators kontinuierlich reduziert, wodurch sich ein fließender Übergang zwischen Beatmung und Spontanatmung ergibt.

Diskontinuierliches Weaning:Es wird zwischen kontrollierter Beatmung und Spontanatmung gewechselt. Man beginnt mit kurzen Spontanatemphasen und dehnt diese aus.

Im Bereich der Beatmungsentwöhnug des Querschnittpatienten wird das diskontinuierliche Weaning bevorzugt.

19.1 Voraussetzungen für das Weaning

Bevor mit dem Weaning begonnen wird, müssen gewisse Voraussetzungen gegeben sein, welche auch im Weaningverlauf beachtet werden sollten.

Beatmung: Im Regelfall sollte der Patient vor Beginn des Weaning keine Komplikationen am Respirator gezeigt haben. Die Sauersto�sät-tigung sollte nicht unter 95 % liegen. Ein Atemzugvolumen von mindestens 300ml ist Voraussetzung.

Folgendes muss berücksichtigt werden• Vitalzeichenkontrolle (der Blutdruck, Herzfrequenz und die

Temperatur des Patienten sollten normwertig sein.)• Kontrolle von Zwerchfellhochstand (durch z.B. Meteoris-

mus wird Atemarbeit erschwert und Lungenvolumen einge-schränkt.)

• Bewusstseinslage – der Patient ist wach und ansprechbar, sei-ne Kooperationsbereitscha� ist vorhanden

• Blutgasanalyse ohne Befund• Hb im Normbereich

19.2 Abbruchkriterien für das Weaning

Sollte es beim Weaningversuch zu folgenden Komplikationen kommen, wird empfohlen diesen direkt abzubrechen.

Atmung:Hier kann sich eine Tachypnoe (Atemfrequenz > 35), Dyspnoe (Atemnot) oder auch paradoxe bzw. inverse Atmung (Schaukel-atmung) zeigen. Ein Abfall der Sauersto� sättigung (<90 %) und / oder der kontinuierliche Anstieg des pCO2 sind wesentliche Kri-terien zum Abbruch des Weaningversuches.

Vitalzeichen:Es kann zur Tachykardie (Anstieg der Herzfrequenz > 20%), aber auch zu einer Bradykardie (Abfall der Herzfrequenz < 20%) kom-men. Dasselbe gilt für den Blutdruck, dieser kann sowohl An-steigen (> 180 mmHg systolisch) als auch Abfallen (< 90 mmHg systolisch). Regelmäßige Vitalzeichenkontrollen sind deshalb angesagt.

Bewusstseinslage:Da sich der Patient in einer ungewohnten Situation be�ndet, kann es zum Au�reten von Unruhe- oder Angstzuständen kom-men. Schmerzen können die Mitarbeit des Patienten ebenfalls herabsetzen.


Beatmung

19.3 Durchführung des Weaning

Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Entwöhnung vom Respi-rator ist die Kooperationsbereitscha� des Patienten. Diese kann durch gemeinsame Zielvereinbarungen, sowie genaue und ver-ständliche AuËlärung durch den Arzt und das Pflegepersonal gesteigert werden. Das Weaning wird anfangs tagsüber durchge-führt. Empfehlenswert ist, es im Bett liegend zu beginnen. Der Patient sollte jede Stunde vom Respirator diskonnektiert wer-den. Wie lange der Anteil des Spontanatmens ist, hängt von dem Zustand und dem Atemzugvolumen des Patienten ab. Im Ideal-fall ergeben sich etwa zwölf Spontanatmungseinheiten über den Tag verteilt. Während der Nacht verbleibt der Patient am Respi-rator in einem kontrollierten Beatmungsmodus zur Entlastung. Ist das Weaning über den Tag abgeschlossen, beginnt man mit dem nächtlichen Weaning. Dafür sollte der Patient eine Woche tagsüber respiratorisch stabil gewesen sein. Zur Nacht wird die Beatmung jeweils um eine Stunde reduziert. Dieses kann indi-viduell gestaltet werden, entweder kann zur Nacht hinein die Spontanatmung gesteigert werden oder zum Morgen hin früher von der Beatmung diskonnektiert werden. Wichtig während des Weaningprozesses ist die gute Patientenbeobachtung und die genaue Dokumentation (siehe Kapitel 20).


Beatmung

Quellenverweis144. URL: http://www.pflegewiki.de/wiki/Beatmung#De�nition,

Stand: 08.05.2012145. vgl.BREMER, F. (2010), S.16146. vgl. Tiedemann 2008,S.16147. vgl.Glocke, 2011,S.7148. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAG-

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NER, R. (2005), S.138152. vgl. RANDERATH, W. J. (2010), S.37153. vgl. RANDERATH, W. J. (2010), S.37154. vgl. BREMER, F. (2010), S. 99155. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAG-

NER, R. (2005), S.139156. vgl. Tiedemann 2008, S.16157. S2 – Leitlinie Nichtinvasive und invasive Beatmung als The-

rapie der chronischen respiratorischen Insu¯zienz, S.37158. vgl. RANDERATH, W. J. (2010), S. 74159. vgl. RANDERATH, W. J. (2010), S.76160. Glocke, C. (2011), S.3161. vgl. Tiedemann, S., (2008), S.20162. vgl. Glocke, C. (2011), S. 14163. vgl. Tiedemann, 2008, S. 21164. vgl. Tiedemann, 2008, S. 20165. Glocke 2011,S.19166. TIEDEMANN, S. (2008), S. 20 (Stand: 08.05.2012)167. GLOCKE, C. (2011), S. 10, 11168. GLOCKE, C. (2011), S. 10, 11169. vgl. SCHÄFER, S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

R. (2009), S. 116170. vgl. SCHÄFER, S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

R. (2009), S. 118171. vgl. SCHÄFER, S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

R. (2009), S. 112172. Foto: BG Unfallklinik Murnau173. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G., WAGNER,

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NER, R. (2009), S. 140176. vgl. zur historischen Entwicklung SCHULBERT, M. C. (2011),

S. 2-12.177. Vgl. genauer Randerath 2010, S. 32.178. Foto: BG Unfallklinik Murnau179. vgl. RANDERATH, W. J. (2010), S. 33 f.180. vgl. HINTZENSTERN, U., BEIN, T. (Hrsg.) (2007), S. 250 �.181. vgl. OCZENSKI, W. (Hrsg.) (2008), S. 387 �182. vgl. SCHÄFER,S. , KIRSCH, F. , SCHEUERMANN, G. , WAG-

NER, R. (2005), S. 147.183. Foto: BG Unfallklinik Murnau184. Foto: BG Unfallklinik Murnau

185. vgl. URL: http://www.medi1one.de/�leadmin/content/Do-kumente/newsletter_medi-1one_03_2011.pdf, Stand: 11.05.2012

186. Foto: BG Unfallklinik Murnau187. vgl. URL: http://www.fahl-medizintechnik.de/de/produk-

te/tracheostomaschutz/kuenstlichenasen/produktdetails.html?no_cache=1&tx_ttproducts_pi1[backPID]=135&tx_tt-products_pi1[product]=129, Stand: 11.05.2012

188. vgl. URL: http://www.fachklinik-bad-heil-brunn.de/index.shtml?schluckzentrum_trachealkanuelenmanagement, Stand: 12.09.2012

189. Foto: BG Unfallklinik Murnau190. Foto: BG Unfallklinik Murnau191. Foto: BG Unfallklinik Murnau192. Foto: BG Unfallklinik Murnau193. Foto: BG Unfallklinik Murnau194. Thiemes Pflege,10. Auflage, S. 556195. vgl. Michael Walter, 2003, Tracheostomapflege WEKA

Christine Keller (Unverö�entlicht).196. vgl. URL: http://www.beatmungspflege24.de/fachbeitrae-

ge.html197. vgl. Michael Walter, 2003, Tracheostomapflege WEKA

Christine Keller (Unverö�entlicht).


Beatmung

20.1 Atemrhythmus

Die normale Atmung (Eupnoe) erfolgt regelmäßig, ist gleichmä-ßig tief und ist geräuscharm wie auch geruchlos. Abweichungen von der normalen Atmung können auf bestimmte Krankheiten hinweisen. Atemstörungen treten nicht nur bei Atemwegserkran-kungen auf, sondern auch bei Herzkreislauferkrankungen und Sto�wechselstörungen. Eine gezielte Beobachtung der Atmung ist deshalb erforderlich.

Abb. 41: Atemrhythmus199

Bezeichnung Atemmuster Vorkommen bei

Cheyne-Stokes-Atmung periodisch wiederkehrendes An- und Ab-schwellen der Atmung mit kurzen Pausen

gelegentlich im Schlaf, Enzephalitis (Hirnhaut-entzündung), Apoplex (Schlaganfall)

Kussmaul-Atmung abnorm vertie�e aber regelmäßige Atmung metabolische (sto�wechselbedingte) Azidose

Biot-Atmung mehrere gleichmäßig tiefe Atemzüge werden durch regelmäßig wiederkehrende Atempau-sen unterbrochen

Hirnverletzung, Hirndrucksteigerung

Schnappatmung Inspirationsbewegungen einzeln und kurz, krampÄa�es Nach-Lu�-Schnappen

Frühgeborenen, kurz vor dem Todeseintritt, Vorstufe von Apnoe (siehe Kapitel 21.2)

Tabelle 5: Atemmuster198

20 Beobachtung, Über wachung und Dokumentation der Atmung


Beobachtung, Überwachung, Dokumentation, Notfall, Psychologie, Einarbeitung, Entlassungsmanagement

20.2 Atemfrequenz

Die Atemfrequenz ist die Anzahl der Atemzüge pro Minute. Sie liegt in Ruhe bei Erwachsenen bei ca. 15 Atemzügen. Sobald sich der Mensch seiner Atmung jedoch bewusst wird, beeinflusst er sie. Daher ist es wichtig, diese von ihm unbemerkt zu beobach-ten, z.B. nach der Pulskontrolle. Beim Bewusstlosen kann unter-stützend die flache Hand auf den Brustkorb gelegt werden, um die Atemzüge besser zählen zu können.200

Veränderungen der Atemfrequenz:

Bezeichnung Atemzüge/Minute Vorkommen bei

Bradypnoe < 12 In Ruhe, im Schlaf, körperlich gut trainierte Menschen

Tachypnoe > 20 körperliche Anstrengung (Sauersto�bedarf), Erregung, plötzlicher Schreck

Apnoe 0 Verletzung der Atemwege, Lähmung des Atemzentrums oder Atemmuskulatur

Tabelle 6: Veränderungen der Atemfrequenz201

20.3 Atemvolumina

Überprüfung der Lungenfunktion:Für viele Lungenkrankheiten wie auch vor längeren Narkosen ist es wichtig, die Atemvolumina der Lunge zu kennen. Diese kön-nen mit einer Lungenfunktionsprüfung (Spirometrie) gemessen werden. „…hierzu bläst der Patient in ein Spirometer, das die Atmungskurve des Patienten aufzeichnet…“.202 Der Untersuchte wird dazu angehalten, verschiedene Atemmanöver auszuüben, z.B. nach maximaler Inspiration möglichst schnell Lu� auszuat-men (siehe Kapitel 3.1).

20.4 Atemgeräusche

Es wird unterschieden zwischen allgemeinen und speziellen Atemgeräuschen. Die allgemeinen Atemgeräusche haben ihre Ursache im Nasen-Rachenraum und sind in der Regel harmlos. Zu ihnen zählen: Schnarchen, Husten, Niesen und Schluckauf. Spezielle Atemgeräusche (siehe Tabelle 7 und 8) treten auf, wenn zum Atmen mehr Kra� benötigt wird, da eine Barriere in den Atemwegen überwunden werden muss.

Bezeichnung Vorkommen bei

Keuchen Anstrengung

Röcheln Atemnot

Brodeln und Gurgeln Fremdkörper

Rasseln und Brodeln Lungenödem

Blubbern und Rasseln Sekretansammlung in Kehlkopf, Lu�röhre und Bronchien

Blubbern und Rasseln inspiratorischer Stridor (pfeifendes Atem-geräusch)

Obstruktion (Verengung) oder Stenose (Verlegung) der oberen Atemwege

laut schnarchend oder rasselnd Hirnverletzungen

schnappend schwerste Schädigung der Atemzentrums

Tabelle 7: Inspiratorische Atemgeräusche204

Inspiratorische Atemgeräusche:



Bezeichnung Vorkommen bei

Pfeifen und Giemen Asthma bronchiale, spastische Bronchitis, Emphysem

pfeifender, schnarchender Ton Pneumomie

exspiratorischer Stridor Obstruktion der tiefen Atemwege z.B. Asthma bronchiale, spastische Bronchitis

Tabelle 8: Exspiratorische Atemgeräusche203

Tabelle 9: Atemgeruch206

Expiratorische Atemgeräusche:

20.5 Atemgeruch

Der physiologische Atem ist annähernd geruchlos und wird meist nicht wahrgenommen. Pathologische Veränderungen sind unter anderem durch au�ällige Atemgerüche zu erkennen (siehe Tabelle 9). Diese sind jedoch vom Mundgeruch wie durch starkes Rauchen oder Zahnkaries klar zu unterscheiden.205

Bezeichnung Geruch Vorkommen bei

Acetongeruch fruchtig, obstig Nahrungskarenz, Hunger, diabetisches Koma

Ammoniakgeruch Salmiakgeist Leberkoma, Urämie

Fäulnisgeruch faulig Lungengangrän, Carcinom, TBC

süßlich-fader Geruch süßlich, fad, eitrig Bakterielle Infekte der Atemwege

20.6 Beobachtung

Patienten mit einer hohen Querschnittlähmung sind beson-ders von Atembeschwerden betro�en und müssen deshalb auf Rhythmus, Frequenz, Volumen, Geräusch und Geruch beobach-tet werden. Das Beobachten der Betro�enen �ndet durch Hören, Sehen, Fühlen, Riechen, Auskultation (Stethoskop) statt. Der ph-Wert im Blut (BGA) und die Sauersto�sättigung (O2-Sättigung) ergänzen dies.

Hören, Sehen, Fühlen, RiechenDurch Hören wird wahrgenommen, ob eine Atmung vorhanden ist und es werden Au�älligkeiten wie Atemgeräusche unterschie-den (siehe Kapitel 20.4). Sehen und Fühlen wird bei der Beob-achtung meist zusammengefasst. Hier unterscheidet man den Atemrhythmus (siehe Kapitel 20.1), die Atemfrequenz (siehe Kapitel 20.2) sowie Bauch-, Brust- und Schonatmung. Meist sehr unangenehm für das Pflegepersonal ist das Riechen, da die Ge-rüche teilweise sehr übelriechend sind. Außerdem ist die Unter-

scheidung häu�g schwierig.

Auskultation (Stethoskop)Mit dem Stethoskop wird die Belü�ung der Lunge kontrolliert. Dazu werden die Lungenspitzen (unterhalb Clavicula) und auf Mamillenhöhe (Brustwarzenhöhe) links wie rechts am Thorax auskultiert (abgehört). Man achtet hierbei besonders auf die unterschiedlichen Atemgeräusche (siehe 20.4) und die Intensi-tät der Belü�ung. Beim querschnittgelähmten Menschen ohne Beatmung stellt man meist eine geringere Belü�ung der unteren Lungensegmente fest, da die unterstützende Muskulatur fehlt. Bei beatmeten Querschnittgelähmten sollte im Optimalfall die Lunge in allen Segmenten gleich belü�et sein.207 Ist dies nicht der Fall, sollte die Lage der Trachealkanüle überprü� werden.

pH-WerteDer pH-Wert wird in der Klinik mit Hilfe der Blutgasanalyse be-stimmt (siehe Kapitel 3.4). Dort entscheidet man zwischen Azi-dose (sauer) und Alkalose (basisch).



O2 SättigungDie Sauersto�sättigung im Blut wird mit Hilfe des Pulsoxymeters bestimmt. Die Optimalwerte liegen bei 95 - 98 %. Die Sauersto�-gabe stellt eine Medikamentenverabreichung dar und bedarf der Arztanordnung. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einer COPD oder anderen obstruktiven Atemwegserkrankungen gebo-ten.208

20.7 Überwachung

Die Überwachung des beatmeten querschnittgelähmten Men-schen ist ein wichtiges Element der Pflege. Sie sollte fortlaufend statt�nden, um den Zustand und die Verfassung des Patientenzu ermitteln.

Ziele der Überwachung

• frühzeitiges Erkennen von drohenden Gefahren und Komplika-tionen

• individuelle Situationen erkennen und Pflege- oder Beratungs-bedarf daraus ableiten

• Ressourcen erkennen um Pflegemaßnahmen entsprechend zu planen

• Veränderungen erkennen• Erkennen von Therapiebedarf und Therapiezielen• Pflegemaßnahmen evaluieren

Maschinelle Überwachung Monitor / Pulsoxymeter

Wenn ein Patient beatmet ist, wird dieser über einen Monitor oder einen Pulsoxymeter überwacht, um die Sauersto�sättigung und Herzfrequenz beobachten zu können. Dies erfolgt über 24 Stunden am Tag, wenn der Patient sich im Weaning be�ndet. Der Monitor gibt dem Patienten und dem Pflegepersonal Sicherheit und alarmiert, wenn Vitalwerte nicht im Normbereich sind. Diese Überwachung sichert, dass eine optimale Beatmung und Thera-pie gewährleistet werden kann. Auf eine insu¯ziente Beatmung kann schnell reagiert werden, indem die notwendigen Maßnah-men, wie z.B. das Absaugen von Trachealsekret, die Gabe von Sauersto�, die Optimierung der Beatmungsparameter oder eine kurzfristige Beatmung über einen Ambubeutel eingeleitet wer-den können.

20.8 Dokumentation

Die Dokumentation der für die Beatmung relevanten Parameter �ndet auf einem speziell entwickelten Dokumentationsbogen statt. Dies dient der Übersicht, Transparenz und Qualitätssiche-rung.

Wie bei der Pflegedokumentation ist zu beachten:• zeitnahe Dokumentation• verständlich und lesbar• Änderungen müssen gekennzeichnet werden

Anordnungen und Informationen, die weiterhin gültig sind, wer-den auf das nächste Protokoll übertragen. Besonderheiten und beatmungsrelevante Begleiterkrankungen werden besonders her-vorgehoben. Somit ist im Notfall eine schnelle Anamnese mög-lich.Die Dokumentationssysteme für die maschinelle Beatmung und Überwachung beinhalten in der Regel die am Gerät einge-stellten Beatmungsparameter mit Alarmgrenzen. Jede Schicht kontrolliert und dokumentiert die korrekte Einstellung des Geräts, sowie die dazugehörigen Komponenten, wie Absau-gung, O2-Anschluss, Befeuchtungssysteme und Alarme auf ihre Funktion.

Die Vitalparameter des Patienten, sowie die aktuellen Beat-mungswerte werden auf diesem speziell für die Beatmung ausgearbeiteten Dokumentationsbogen eingetragen. Inhalatio-nen und der Wechsel des Beatmungszubehörs werden ebenfalls hier eingetragen. So kann der Verlauf der Beatmung auf einem Dokument übersichtlich dargestellt werden. Im Notfall erlaubt dies eine schnelle Einschätzung der Situation.



21 Notfall

Bei Personen mit Atemeinschränkung durch Para- bzw. Tetraplegie/-parese kommt es durch die ein-geschränkte Atemfunktion häu�g zu Notfällen. Da es verpflichtend ist – rechtlich wie auch sittlich – bei einer Notsituation zu helfen, ist es vor allem für das Klinikpersonal wichtig, Notfälle als solche zu erkennen und handlungsfähig zu sein.

21.1 De�nition

Unter dem Begri� Notfall versteht man eine Störung von lebens-wichtigen Vitalfunktionen (Körperfunktionen) oder das unmit-telbare Bevorstehen einer solchen. Dies betri· also Störungen des Bewusstseins, der Herzaktion und des Kreislaufs, wie auch der Atemwege. Im Folgenden wird auf die Störungen der Atem-wege eingegangen. Störungen des Atmungssystems machen sich durch schwache oder gar fehlende Atmung, übermäßige Atemanstrengung, abnorme Atemgeräusche oder veränderte Hautfarbe (blau und grau) bemerkbar.209

21.2 Häu�g au�retende Notfälle bei Querschnittpatienten

Patienten ohne Beatmung

LungenembolieDurch die fehlende Muskelaktivität und durch Immobilität ist das Risiko einer Lungenembolie hoch. Zu erkennen ist diese an einer plötzlichen Dyspnoe und / oder Tachypnoe aufgrund der Störung des Gasaustausch, he�ige Thoraxschmerzen, Zyanose, Husten, Kreislaufschock, Halsvenenanstauung, erhöhter Zentral-venendruck, Kaltschweißigkeit, Unruhe, Angst, Beklemmungs-gefühl. 210 211

ZwerchfellspasmusDurch die Rückenmarkverletzung kann im Zwerchfell eine Spas-tik au�reten. Zu erkennen ist diese an plötzlicher Atemnot, Angst, Unruhe, inspiratorische Atemgeräusche und abdominel-len Schmerzen. 212 213

Asthma bronchialeEinen akuten Asthmaanfall erkennt man an den typischen Atemgeräuschen, dem exspiratorischen Stridor (Giemen, Pfei-fen, Brummen), Hustenattacken, Tachypnoe, und Zyanose 214 215

(siehe Kapitel 4.4).

Patienten mit Beatmung

AspirationEin Fremdkörper wie Essen und Trinken oder auch Speichel ge-langt durch Verschlucken in die Atemwege. Dies ist zu erkennen durch starken Husten- und Würgereiz zusammen mit einem pfei-fenden Atemgeräusch.216 Bei einer stillen Aspiration kommt es nicht zu den oben genannten Symptomen. Diese wird meist erst im Verlauf durch eine Verschlechterung der Sauersto�sättigung oder eine beginnende Pneumonie erkannt.

VagusreizBeim Absaugen kann durch die Nähe des Nervus vagus zur Trachea ein Vagus-Reiz ausgelöst werden. Es kann zu einem plötz lichem Herzstillstand und Kreislaufversagen kommen 217 218

(siehe Kapitel 11.3).

Maschinelle Notfälle• Stromausfall am Gerät• Diskonnektion des Beatmungsystems• Defekt am Beatmungsgerät

21.3 Verhalten bei Notfällen

Das Vorgehen nach Basic Life Support (BLS) und Advanced Car-diac Life Support (ACLS) wird durch regelmäßige Schulungen ge-sichert. Die ersten Schritte beinhalten, Hilfe holen und die Stabi-lisierung der Atmung sowie der Herz-Kreislau�unktion.

Der Notfallplan dient dazu, in lebensbedrohlichen Situationen den richtigen und schnellsten Weg einzuschlagen, um den Patienten schnellstmöglich versorgen zu können. Sollte ein Notfall eintreten, muss mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln der Zustand des Patienten stabilisiert werden, z.B. durch Sauersto�gabe, manuelle Beatmung, Cough-Assist (siehe Kapitel 10.1), Absaugen, … Kann die Notfallsituation auf der Station nicht behoben werden, so muss das Notfallteam geholt werden. (Murnau: RUF 66). Bis das Notfallteam eintri·, ist es wichtig, für die Sicherheit des Patienten zu sorgen und Ruhe zu bewahren. Vorbereitungen wie Notfallko�er bereitstellen und die Patientenakte organisieren, sollten bis dahin erledigt sein, damit sich das eintre�ende Team einen schnellen Überblick über den Patienten scha�en kann.



22 Psychologie

Mit dem Begri� Psyche werden Vorgänge des Denkens, Fühlens und Wollens, Fähigkeiten wie die Intelligenz, das Temperament, Interessen und Einstellungen, wie auch das Verhalten von Men-schen und anderen Lebewesen bezeichnet.219

Die Atmung ist eine überlebenswichtige Funktion des Körpers. Die beeinträchtigte Atmung bedeu-tet für den Querschnittpatienten eine dramatische Einschränkung bis hin zur vitalen Bedrohung. Die psychische Situation wird durch Ängste und ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis besonders be-lastet. Zur Unterstützung bei Ängsten, Unsicherheiten und Hilflosigkeit kann der psychologische Dienst aus dem Krankenhaus zur Unterstützung des Patienten und der Angehörigen hinzu gerufen werden. Das interprofessionelle Team aus Pflege, Ärzten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Sozial dienst und psychologischem Dienst können durch individuelle Betreuung den Patienten, so-wie seine Angehörigen anleiten, beraten und ihn begleiten.

23 Angehörigenintegration

Angehörige sind von einer Querschnittlähmung in vielen Lebensbereichen nahezu ebenso betrof-fen wie der querschnittgelähmte Mensch selbst. Sie begleiten ihn während des Krankenhausauf-enthalts vom Akutbereich über den Postakutbereich bis zur Entlassung.220 Gerade die Situation der Beatmung stellt eine große Herausforderung dar, der sich Angehörige in einem sehr unterschied-lichen Ausmaß stellen können. Da Pflegende häu�g in engem Kontakt zu den Angehörigen stehen können sie deren Fähigkeiten und Möglichkeiten einschätzen. Die Information, das Schulen und Anleiten der Angehörigen erfolgt über alle Fachkrä�e vom Akutbereich bis zur Rehabilitation.

24 Entlassungsmanagement

Vor Entlassung des beatmeten Patienten erfolgt ein Teamgespräch. Hier sind die verschiedenen Berufsgruppen wie Pflegepersonal, Physio-, Ergotherapie, Ärzte, Sozialdienst und die Angehörigen involviert. Der aktuelle Zustand des Patienten wird ermittelt und die weitere Unterbringung und Versorgung nach dem Klinikaufenthalt abgeklärt und besprochen. In diesem Gespräch werden des Weiteren die benötigten Hilfsmittel zur Versorgung abgeklärt und rezeptiert (z.B. Pflegebett mit Matratze, Duschrollstuhl, Rutschbrett, mobile Absaugung, 2 Beatmungsgeräte, Cough- Assist (sie-he Kapitel 10.1), Pulsoxymeter, …).In diesem Teamgespräch wird gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen die weitere Betreuung besprochen. Verschiedene Möglichkeiten, den Patienten zu betreuen, stehen zur Aus-wahl. Mit der Genehmigung einer 24-Stunden-Pflege kann der Patient zu Hause betreut werden. Des Weiteren stehen Beatmungswohngemeinscha�en, ambulante Pflegedienste, Pflegeheime und Kurzzeitpflege zur Verfügung. Es wird versucht Betreuungsmöglichkeiten an die Bedürfnisse des betro�enen Menschen und seiner Angehörigen anzupassen.



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Atmung / Beatmung bei Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung · 9 Manuelle Atemtherapie 28 9.1...

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