Einführung ins DRG-System - uni-kiel.de · Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit...

14.10.2005/1

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Medizin- und Pflegecontrolling

UNIVERSITÄTSKLINIKUMSchleswig-Holstein

Einführung ins DRG-System

14.10.2005/2



Ziele des Fallpauschalen Systems

- mehr Transparenz über Leistungen und Kosten- Leistungsbezogene Vergütung- mehr Wettbewerb der Krankenhäuser- Förderung des Strukturwandels- Stabilisierung der Ausgaben der ges. Krankenversicherer- Verkürzung der Verweildauern- Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven

14.10.2005/3



Primäres Ziel:

Abrechnung

14.10.2005/4



GDRG 2005

Entwicklung der DRGs

DRG: was ist das?

German DRGs (GDRG)

Ausblick 2005 bis ??

14.10.2005/5



14.10.2005/6




1975: erste DRG-Version mit 317 Fallgruppen (Fetter et al., Yale)

1983: DRG-Revision (Vers. 3, 470 Fallgruppen), Einsatz als

Vergütungsinstrument für die stat. Behandlung durch Medicare

Weiterentwicklungen (z. B. HCFA-DRG‘s mit 477 FG‘s, AP-

DRG‘s mit 641 FG‘s, R-DRG‘s mit 1198 FG‘s, APR-DRG‘s

mit 1530 FG‘s, IAP-DRG‘s mit 1046 FG‘s)

Nationale Adaptionen: Frankreich (GHM), Skandinavien

(Nord-DRG‘s), Australien (AN/AR-DRG‘s, 1990) usw.

14.10.2005/7




14.10.2005/8




HCFA-DRGs (USA, ähnlich: NordDRGs und HRGs)AP-DRGs (3M, ähnlich: DBCs und AN-DRGs)GHM (Frankreich)R-DRGs (Health Systems Consultants Inc.)APR-DRGs (3M)IAP (3M)AR-DRGs (Australien)LDF (Österreich)

Ausgeschlossene Systeme: Disease Staging (D. S.), Patient Management Categories (PMC)

14.10.2005/9




Warum AR-DRG?Modernes DRG-System mit im Vergleich mit anderen Systemen hoher medizinischer AktualitätLeistungsbezogene Gruppierung auch bei Fällen mit aufwendigen interventionellen/diagnostischen Prozeduren (außerhalb OP-Saal)Berücksichtigung jeder Nebendiagnose bei der Ermittlung des patientenbezogenen kumulierten SchweregradesDifferenzierte Möglichkeit der Schweregradabbildung bei Erhalt der Übersichtlichkeit im Abrechnungsalltag (überschaubare Fall-gruppenanzahl)Keine dauerhaften Lizenzgebühren (einmalig 200.000 austr. $)

Cave: in allen anderen Ländern erfolgt der DRG-Einsatz nicht flächendeckend, sondern nur in bis zu 60% der KH-Fälle !!

14.10.2005/10




Warum AR-DRG?

409 Basis-DRGsmax. 5 Schweregrade je Basis-DRG1-4 abrechenbare DRGs je Basis-DRG661 DRGs

14.10.2005/11



Was sind DRGs?

Definition:

Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fall-gruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammen-gehörigkeit.Das heißt übersetzt:

Es wird zunächst angenommen, dass im Krankenhaus aufgenommene Patienten mit derselben Erkrankung die gleichen Ressourcen binden. Es ergibt sich daraus eine Fallpauschale für die gesamte Behandlung im Krankenhaus.

0

10

2 0

3 0

4 0

50

A U FW A N D

SHT 1SHT 2SHT 3

= ein Basisentgelt !

14.10.2005/12



Was sind DRGs?

Definition:

Patientenklassifikationssysteme mit dem Ziel der systematischen Zuordnung aufwandsähnlicher Fälle zu möglichst kostenhomogenen Fall-gruppen unter Beachtung von Kriterien der medizinischen Zusammen-gehörigkeit.Das heißt auch:

Vergleichssystem, um ähnliches Geld für ähnlich aufwendige Behandlungsfälle erlösen zu können, ungeachtet der Einzeldiagnose und der Einzelleistung.

0

10

2 0

3 0

4 0

50

A U FW A N D

SHT 1SHT 2SHT 3

= ein Basisentgelt !

14.10.2005/13



Der Krankenhausfall:

Eine Pauschaleunabhängig vom Krankenhaus

und Bundesland

14.10.2005/14



Bis 2003:Pflegesatz

SonderentgeltFallpauschale

Ab 2004:DRG

Eine Fallpauschale

14.10.2005/15



Wie kann das funktionieren?wieso kann man DRGs bundesweit vergleichen?

Basis der Verschlüsselung sind:

Deutsche Kodierrichtlinien 2005 (DKR)ICD-10-GM Version 2005 für Diagnosen OPS -301 Version 2005 für Prozeduren

14.10.2005/16



Entwicklung der GDRGs

Mitspieler im System

Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -ratBeratergremien

DIMDIDeutsches Institut für medizinische

Dokumentation und Information

INEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

Deutsche KrankenhausgesellschaftSpitzenverbände der Krankenkassen

Verband der Privaten Krankenversicherung

Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland

+ viele, viele andere Verbände…Selbsthilfegruppen…

14.10.2005/17



Allgemeine Kodierrichtlinien- Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten- Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

Spezielle Kodierrichtlinien- 1-19 spezielle Lokalisationen oder Zustände

14.10.2005/18



Regeln im ICD+OPS(inclusiva/exclusiva)

allgemeineKodierrichtlinien

spezielleKodierrichtlinien

14.10.2005/19



ICD-10(international classification of diseases)

Diagnosenschlüssel

14.10.2005/20



14.10.2005/21



ICPM

OPS(Operationsschlüssel)

14.10.2005/22



14.10.2005/23



Regeln im ICD+OPS(inclusiva/exclusiva)

allgemeineKodierrichtlinien

spezielleKodierrichtlinien

14.10.2005/24




Jährlich zu ändernde Grundlagen der GDRG:

• Fallpauschalengesetz(e)

• Schlüsselsysteme (ICD, OPS, fakultativer Katalog)

• Grouper (03-05, 04-05, 05)

• Software (Kodierhilfen, Dokumentations- und Abrechnungsprogramme)

• Kodierrichtlinien

• GDRG-Katalog (Definitionshandbücher, Kostengewichte, DRGs…)

• Basiskalkulation (+Handbücher) DRGs und Zusatzentgelte

14.10.2005/25




Mitspieler im System

Bundesministerium für Gesundheit Bundestag, -ratBeratergremien

DIMDIDeutsches Institut für medizinische

Dokumentation und Information

INEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

Deutsche KrankenhausgesellschaftSpitzenverbände der Krankenkassen

Verband der Privaten Krankenversicherung

Medizinische Fachgesellschaften Verband der Universitätskliniken in Deutschland

+ viele, viele andere Verbände…Selbsthilfegruppen…

14.10.2005/26



Wie dokumentieren?Die Dokumentation sollte behandlungsbegleitend erfolgen, damit keine Informationen verloren gehen

- Wichtig ist eine Dokumentation in den Patientenakten,

die über die abrechnungsrelevante Kodierung hinausgeht

Die Kodierung erfolgt unter Berücksichtigung allerInformationen die während des Patientenaufenthaltes gesammelt wurden

- Unter- oder Überkodierung sind zu vermeiden

14.10.2005/27



Wie entsteht eine DRG?

TransplantationenBeatmung

Abstoßung undVersagen TransplantatStammzellentnahme

Evaluierungsaufenthaltvor TX

janein Pre-MDCHD??

14.10.2005/28



Hauptdiagnose

DiagnosenProzeduren

AufnahmegewichtAlter

BeatmungAufnahmeartVerlegungsart

abrechenbare DRG

MDCBasis

DRG

Pre-MDC

BeatmungszeitPolytrauma

Basis

DRG

14.10.2005/29



Beispiel (2005)

B 02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen OP

B 02 A B 02 BB 02 CB 02 DB 02 EB 02 FB 02 G

14.10.2005/30



Partitionen:

O = operativA = Allgemein M = medizinisch

14.10.2005/31



B02A OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation

8,399

B02B OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, mehr als 8 Bestrahlungen

6,958

B02C OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, mit Frührehabilitation

6,739

14.10.2005/32



B02D OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, w eniger als 9 Bestrahlungen

5,234

B02E O

Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff

4,650

B02F O

Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit äußerst schw eren CC oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff

3,922

B02G OKraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne äußerst schw ere CC, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie

3,197

14.10.2005/33



1. B02E= 4,650 Relativgewicht (Bewertungsrelation)

2. Basisfallwert (€) z.Beispiel 3000 €

DRG- Abrechnung: 1x2

4,650 x 3000 (?)

14.10.2005/34



Aufbau der DRG-Pauschale

1.Tag mit Abschlag 1.Tag mit Zuschlag

Mittlere Verweildauer

untere Grenzverweildauer obere Grenzverweildauerobere Grenzverweildauer

14.10.2005/35



Abschläge KurzliegerAbschläge VerlegungZuschläge Langlieger

=Effektivgewicht (statt Relativgewicht)

14.10.2005/36



1. B02E= 4,650 Relativgewicht(Bewertungsrelation)

2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht


DRG- Abrechnung: 2x3

4,650(-x oder +x) x 3000 €

14.10.2005/37



1. B02E= 4,650 Relativgewicht(Bewertungsrelation)

2. Zuschläge/Abschläge: Effektivgewicht


4. Zusatzentgelte (OPS/Leistungen)

5. Sondervereinbarungen mit Kassen

14.10.2005/38



ICD und OPSDRGMDCPCCLRelativgewichtEffektivgewichtZusatzentgelteGrenzverweildauerKurzliegerLangliegerBasisfallwertCMI und Casemix

14.10.2005/39



Ausblick GDRG 2005

Einführung ins DRG-System - uni-kiel.de · Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit...

Documents

Transcript of Einführung ins DRG-System - uni-kiel.de · Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP mit...