Schadenersatzantrag (nur für Sachschäden gem. § 70 LBG – kein Körperschaden!)

1. PersonalienName, Vorname Geburtsdatum

Amts-/Dienstbezeichnung Personalnummer

Im Zeitpunkt des Vorfalls/Unfalls: Beamter/in Beschäftigte/r

Dienststelle

Telefon dienstlich: privat:

Wohnanschrift (Straße, PLZ, Ort)

2. Angaben über das SchadensereignisWochentag, Datum, Uhrzeit des Vorfalls/Unfalls

Bezeichnung der Stelle/des Orts des Vorfalls/Unfalls

Der Vorfall/Unfall ereignete sich: während des Dienstes/des Dienstgangs/der Dienstreise

Ggf. bitte Zielort (Straße und Ort) der Dienstreise/des Dienstgangs angeben und als Nachweis Dienstreise- oder Dienstganggenehmigung beifügen.

auf dem Weg von/zu der Dienststelle

Hinweis: Der Weg von und zu der Dienststelle gehört nach § 70 Abs. 1 Satz 2 LBG nicht zum Dienst!

während der Mittagspause

während einer Dienstreise

während einer dienstlichen Veranstaltung

während einer Fortbildungsveranstaltung

Aufsichts- und Dienstleistungsdirektion Referat 12 - Schadenregulierungsstelle Ferdinand-Sauerbruch-Straße 17 56073 Koblenz

Postanschrift:Postfach 20 05 5556005 Koblenz

Schadenbezogen vollständiges Ausfüllen des Vordrucks erspart vermeidbare Rückfragen und verkürzt die Verfahrensdauer!

Beginn und Ende des normalen Dienstes am Unfalltag: Uhr bis Uhr

2

Detaillierte Schilderung des Vorfalls/Unfalls mit Skizze (ggf. auf gesondertem Blatt):

Der Vorfall/Unfall wurde von mir verursacht ja nein

Der Vorfall/Unfall wurde von einem Dritten verursacht

ja - Name, Vorname, Anschrift des Verursachers

- Name und Anschrift der Versicherung

- Versicherungs-/Schadennummer

- bei Verkehrsunfällen: amtl. Kennzeichen des unfallverursachenden Kfz

nein

Liegt beiderseitiges Verschulden vor: ja nein

Name und Anschrift der Zeugen des Vorfalls/Unfalls

Der Vorfall/Unfall wurde von einer Polizeidienststelle aufgenommen ja Name und Anschrift der Polizeidienststelle

Aktenzeichen/Tagebuchnummer der Polizei

nein

3. Kfz-Schäden:1. Ist der Schaden an einem nach § 6 Abs. 3 Satz 1 Landesreisekostengesetz (LRKG) anerkannt privateigenen

Kraftfahrzeug entstanden? ja nein

(wenn ja, bitte Nachweis beifügen)

2. Ist der Schaden an einem anderen privateigenen Kraftfahrzeug entstanden, dessen dienstlicher Einsatz geneh-migt worden ist?

ja nein (wenn ja, bitte Nachweis beifügen)

3

3. Welcher Schaden ist an Ihrem Pkw entstanden?

4. Bei Parkschäden: Hat sich der Grund zum Verlassen des Fahrzeuges „aus der Ausübung des Dienstes“ erge-ben?

ja nein Begründung:

Im Rahmen des Sachschadenersatzes nach § 70 LBG ist zu prüfen, ob die Inanspruchnahme der Vollkaskover-sicherung und damit die Erstattung der Kosten der Selbstbeteiligung und des Verlustes des Schadenfreiheitsrabatts oder der Sachschadenersatz ohne Inanspruchnahme der Vollkaskoversicherung kostengünstiger ist. Bitte beantworten Sie daher folgende Fragen:

5. Wie hoch ist der entstandene Schaden? EUR (Bitte Nachweise beifügen; z.B. Werkstattrechnung)

6. Besteht für den Pkw eine Vollkaskoversicherung? ja nein (Bitte Nachweis beifügen)

7. Wie hoch sind die Kosten der Selbstbeteiligung bei Inanspruchnahme der Vollkaskoversicherung?

(Bitte letzte Beitragsrechnung als Nachweis beifügen)

8. Wie hoch ist der Schaden durch den Verlust des Schadensfreiheitsrabattes (= Summe der durch die Rückstu-fung verursachten Mehrprämien für die Vollkaskoversicherung nach den derzeitigen Beitragssätzen)?

(Bitte Auflistung Ihrer Kaskoversicherung über die zu erwartenden Mehrprämien beifügen)

Hinweis:(Der Rabattverlust errechnet sich - bezogen auf das Unfallfahrzeug - bis zu dem Zeitpunkt, an dem diezum Unfallzeitpunkt bestehende Rabattstufe wieder erreicht ist. Alle anderen, die Vollkaskoprämie be-einflussenden Umstände bleiben unberücksichtigt. Bitten Sie Ihre Kfz-Versicherung wegen der zu er-wartenden Mehrprämien bei Inanspruchnahme der Vollkaskoversicherung um eine entsprechende Auf-listung.)

Besteht eine Teilkaskoversicherung ? ja nein falls ja, bitte Nachweis beifügen

4. Sonstige Sachschäden

Hinweis: Der Sachschadenersatz ist auf Kleidungsstücke u. sonstige Gegenstände des täglichen Bedarfs beschränkt, die der/die Beamte/Beamtin im Dienst benötigt oder mit sich zu führen pflegt. Dazu gehören insbesondere solche, die im Dienst benötigt werden.

Private Kleidungsstücke oder sonstige privat mitgeführte Gegenstände wurden bei dem Vorfall/Unfall beschädigt oder zerstört oder sind abhanden gekommen.

EUR

EUR

4

Wenn vorhanden, Be-lege beifügen (z. B. über die Anschaffung, Reparatur d. Schadens-objekte, Ersatz- bzw. Neubeschaffung von Gegenständen gleicher Art u. Güte usw.)

Bezeichnung der Gegenstände Neuwert Alter

Sachschadenersatz auf andere Weise (z. B. Versicherung, Schadenersatzansprüche gegen Dritte)

ist nicht möglich, weil

ist möglich gegen

5. Bankverbindung für Kostenerstattung:

Geldinstitut:

IBAN: BIC:

6. Schlusserklärung:Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Über den Anspruch des Landes Rhein-land-Pfalz auf Schadenersatz gemäß §§ 72 LBG, 6 EntgFG habe ich mit dem Schädiger keinen Vergleich abgeschlos-sen, keine Abfindung angenommen, keine Verzichtserklärung abgegeben. Es ist mir bekannt, dass ich meine sonstigen Ersatzansprüche (Schmerzensgeld, Anwaltskosten, Leistungsansprüche auf Grund privater Versicherungen etc.) selbst verfolgen muss.

Ort, Datum

7. Stellungnahme der Dienststellenleitung

Die vorstehenden Angaben des/der Beamten/in bzw. des/der Beschäftigten wurden – soweit möglich – geprüft.

Sie entsprechen der Richtigkeit.

Der Personalrat wurde von dem Vorfall/Unfall in Kenntnis gesetzt.

Der Vorfall/Unfall ereignete sich während des Dienstes des/der Beamt/en/in.

Der Vorfall/Unfall ereignete sich während einer dienstlichen Veranstaltung.

Der Vorfall/Unfall ereignete sich während einer Dienstreise Beigefügt sind: Dienstreisegenehmigung Genehmigung der Benutzung des privaten Kfz

für Dienstreisen

EUR

EUR

EUR

EUR

___________________________________________ Unterschrift und Stempel der Dienststellenleitung

_________________________________________Ort, Datum

___________________________________________ Unterschrift

_________________________________________

Schadenersatzantrag4. Sonstige Sachschäden

Beamterin: OffBeschäftigter: Offwährend des Dienstesdes Dienstgangsder Dienstreise: Offauf dem Weg vonzu der Dienststelle: Offwährend der Mittagspause: Offwährend einer Dienstreise: Offwährend einer dienstlichen Veranstaltung: Offwährend einer Fortbildungsveranstaltung: Offundefined: Offundefined_2: Offja Name Vorname Anschrift des Verursachers: Offnein: Offundefined_3: Offundefined_4: Offja Name und Anschrift der Polizeidienststelle: Offnein_2: OffJa: OffNein: OffJa_2: OffNein_2: OffJa_3: OffNein_3: OffJa_4: OffNein_4: OffJa_5: OffNein_5: OffPrivate Kleidungsstücke oder sonstige privat mitgeführte Gegenstände wurden bei dem VorfallUnfall beschädigt: OffSachschadenersatz auf andere Weise z B Versicherung Schadenersatzansprüche gegen Dritte 1: Sachschadenersatz auf andere Weise z B Versicherung Schadenersatzansprüche gegen Dritte 2: ist nicht möglich weil: Offist möglich gegen: OffDienstreisegenehmigung: OffName Vorname: Geburtsdatum: Personalnummer: AmtsDienstbezeichnung: Dienststelle: Telefon dienstlich: privat: Wohnanschrift Straße PLZ Ort: Wochentag,Datum,Uhrzeit: UhrzeitBeginn: UhrzeitEnde: Bezeichnung der Unfallstelle des Unfallorts: Dienstreise: Detaillierte Schilderung des Unfalls mit Skizze ggf auf gesonderten Blatt: amtl: Kennzeichen:

Name/Anschrift Unfallzeugen: Name/Anschrift Polizeidienststelle: Aktenzeichen: entstandener Schaden: Begründung: Schaden: Gegenstand1: Gegenstand3: Gegenstand4: Neuwert1: Neuwert3: Neuwert4: Geldinstitut: IBAN: BIC: Höhe Selbstbeteiligung: Höhe Schaden Verlust SFRabatt: Ort1: Versicherungs-/Schadensnummer: Gegenstand2: Neuwert2: Ort: Genehmigung der Benutzung des privaten Kfz: OffRichtigkeit: OffDienst: OffPersonalrat: Offdienstliche Veranstaltung: OffwährendDienstreise: OffName/Anschrift Versicherung: Name/Anschrift Verursacher: Alter1: Alter2: Alter3: Alter4: