Behandlung der Candidämie

T. Bingold

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

Klinikum der Goethe Universität Frankfurt/ Main

Behandlung der Candidämie

• Hintergrund/Medikation/Therapie

• IDSA 2009

• PEG/DMYKG 2011

• ESCMID 2012

Medical History Museum in Copenhagen

63 Jahre Intensivmedizin

Candida Sepsis

Kollef M et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746

>24h

<24h

N = 224 Patienten zwischen 2002 und 2010

Letalität und Beginn der

Antimykotika Therapie

Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698

Invasive Pilzinfektionen auf ICUs

Martin et al, NEJM 2003;348:1546-54

Epidemiology of Sepsis in USA 1979-2000

Candida spezies

Kresken M., Groll A. H., Lass-Florl C. und

Korber-Irrgang B. fur die Studiengruppe

Epidemiologie und Resistenzsituation bei

Candida-Isolaten aus Blut und anderen primar sterilen

Korperregionen gegenuber Antimykotika.

Antiinfectives Intelligence, Rheinbach, 2013.

Candida glabrata21%

Candida parapsilosis5%

Candida tropicalis5%

Candida krusei2%

Candida lusitaniae1%

Candida dublinensis

1%

Candida guilliermondii1%

Candida kefyr1%

Candida norvegensis0%

Candida orthopsilosis

0%

Candida sp.0%

Candida albicans63%

Diagnostik

3 BK binnen 30 min

Blutvolumen 40–60 ml

(je 10 ml in je 3 aerobe und anaerobe Flaschen)

Zeitgleich von unterschiedlichen Entnahmestellen

(sterile Venenpunktion)

Tägliche Abnahme von BK bei V.a. Candidämie

Ullmann et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

Sensitivität 50–75%

bei nicht neutropenen-,

nicht vorbehandelten Patienten

Candidämie

im Internationalen Vergleich

„Anamnese“ Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698

n >7000 Patienten

Europa und USA

1997-2011

30d Letalität 22-38%

73

33

25

169

2

92

5651

2419

50

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pro

zen

t (%

)

Therapieoptionen

Falk Schuch , www:fotocommunity.de

Wirkorte

Abb. boundless-blog.ga

Hemmung der Zellwandsynthese

1,3ß-Glucan Synthase Enzyme

Echinocandine

(Casop- Mica-, Anidulafungin)

Cell-membrane-formation

Inhibition der Ergosterol Produktion

(Cytochrom P450)

Azole

Itraco-, Posaco-, Vorico-, Clotrim-

Ketoconazol

RNA und DNA

Synthaseinhibition

Pyrimidinanalog

5-Flucytosin

Zell-Membran-Permeabilität

Ergosterol Bindung

Polyene

Amphothericin B, Nystatin

Pharmakokinetik Antimykotika

Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93

In-vitro Empfindlichkeit nach CLSI

Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93

Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698

Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492

Echinocandin resistance in Candida glabrata in Europe and America.

Pro

po

rtio

n o

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va

siv

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late

sw

ith

resis

tan

ce

Echinocandin

Glucan Synthase Inhibitor

FKS1p und 2p Mutation

Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492

Echinocandin

Glucan Synthese Inhibitor

Perlin, 2011 Future Microbiol. April ; 6(4): 441–457

Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:514–522

Erhöhte Rate an Therapieversagen von Echinocandinen bei

invasiver C. glabrata Infektion:

• Bei vorliegender FKS Mutation

• Anamnestische Echinocandintherapie

• GI Chirurgie binnen der letzten 30d

• Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin MIC >….

Indikation??

Candidämie

Prophylaxe

Empirisch (Fieber)

Pre-emptive(Candidiasis

ohne BK Nachweis)

Therapie mit BK

Nachweis

BK: Blutkultur

Diagnosis and management of Candida

diseases

Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

ESCMID

guidelines 2012

Kürzlich chirurg. Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen

Fluconazole 400mg/d SoR B, QoE I (Plazebo n=46)

Kürzlich chirurgischer Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen

Caspofungin 70/50mg/d SoR C, QoE II (single arm n=19)

Kritisch kranke chirurg. Pat. mit erwartetem LOS ICU ≥ 3d;

Fluconazol 400mg/d SoR C, QoE I (Plazebo n=260)

Nach 48h Beatmung und erwarteter Beatmung über ≥ 72h

Fluconazol 100mg SoR C QoE I (Plazebo, n = 104 +SDD)

Beatmet, LOS Krkhs ≥3d, Antibiose, ZVK, und ≥ 1 von: PEN, RRT, Steroide, Immunsuppresion

Caspofungin SoRC QoE II (Plazebo n=186)

An

tifu

ng

ale

Pro

ph

yla

xe

bei

ITS

Pati

en

ten

Reccomendation on fever- and diagnosis

driven therapy of candidaemia and invasive

candidasisCornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

ESCMID

guidelines 2012

Patienten mit Candida Isolaten aus BK,

Antifungale Therapie; SoR A, QoE II

ITS Patienten mit persistierendem Fieber ohne Hinweis auf bakterielle Ursache (Reduktion der Letalität)

Fluconazole oder Echinocandine; SoR C; QoE II

ITS Patienten mit positivem 1,3 ß-D-Glucan Test

Alle Antimykotika; SoR C, QoE II

ITS Patienten mit Fieber unter Breitbandantibiose und APACHE II 16

Fluconazol 800mg; SoR D QoE I

ITS Patienten mit Candida Isolaten aus dem respiratorischen Sekret;

Alle Antimykotika; SoR D QoE II

An

tifu

ng

ale

Em

pir

isch

eT

hera

pie Empirische Therapie

non–critically ill,

non- immuno-

suppressed patients

high prevalence

Fluconazole-resistant

C. glabrata (>10%)

Echinocandin

Eschenauer et al. 2015 Annals of

Pharmacotherapy vol. 49 no. 9 1068-1074

Abfall von ROS Produktion durch Alveolar

Macrophagen bei Besiedlung mit C. albicans

Roux et al. 2009 Crit Care Med 37:1062–1067

ROS: Reactice Oxygene Species

Alternativ Einsatz

von Ampho B möglich

Fluconazol

Patient schwerer bis kritisch krank *

Ggf. kein

CaspofunginAnidulafungin,

Caspofungin,

Micafungin

Unzureichendes Ansprechen *

Leberdysfunktion oder

interaktionsträchtige Komedikation ?

C. glabrata/krusei bis Resistogramm

vorliegt

Azol-Vorexposition*

nein

ja

ja

nein

ja

nein

Patient weniger kritisch krank *

Echinocandin *

C. parapsilosis

Deeskalation möglich ?

Algorithmus zur Initialtherapie

bei Candidämie

Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503-35.

Diagnosis and management of Candida

diseases

Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

Dauer der Therapie

Candidämie ohne Organbeteiligung

ESCMID

guidelines 2012

Dauer

• 14d Therapie nach letzter positiver BK

Kontrolle

• 1 BK / Tag bis BK negativ [B]

• TEE [B]

• Augenhintergrundkontrolle [B]

• Thromboskontrolle bei liegenden i.v. Kathetern [B]

De-Eskalation

• De-Eskalation auf Fluconazole nach 10 d von i.v. auf p.o. wenn möglich und sensibel

Reccomendation for candida meningitis

Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

ESCMID

guidelines 2012

Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 10 Wochen + Flucytosine150mg/kg für 10 Wochen, im Anschluss Fluconazole 3mg/kg für 5 Wochen

; SoR B, QoE III

Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 4 Wochen + Fluconazole6mg/kg für 4 Wochen

; SoR B, QoE III

Voriconazol 12/6 mg/kg

SoR C, QoE III, Therapeutic drug monitoring recommended

Fluconazol 800mg;

SoR C QoE III

Caspofungin 70/50 mg für 4 Wochen, im Anschluss Fluconazol 400 mg für 2 Wochen SoR D QoE III

Can

did

a M

en

ing

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Th

era

pie

QoE III:

Evidenz from

opinions of respected

authorities,

based on clinical

experiences,

descriptive case

studies

Reccomendation for candida endocarditis

Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8

ESCMID

guidelines 2012

Native Klappe, Operation binnen einer Woche; SoR A, QoE II

Liposomales Ampho B ± Flucytosin für 6-8 Wochen, im Anschluss FluconazolSOR B QoE II

Oder Caspofungin ± Flucytosin; SOR C QoE II

Prothetische Klappe, Operation binnen Tagen SoR A QoE III

Prothetische Klappe, falls keine Operation möglich

Liposomales Ampho B 5mg/kg

Caspofungin 70/50 mg SoR B QoE III

Lebenslang Fluconazol 400-800mg SoR C QoE III

Can

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Zusammenfassung

Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit

tobias.bingold@kgu.de