typische Fehler in der Intensivmedizin

INTENSIVMEDIZIN

von der„Wache“…

…zur professionalisiertenMedizin

Kostendruck

ethische

Entscheidungen

Erlös

Profit medizinische

Entscheidungen

Erwartungs-

druck

Behandlungs-

bedarf

Personal:

RekrutierungPersonal:

Belastung

PDCA-Zyklus

• Therapiestandards/individualisierte

Konzepte?

• Evidenzbasierte Prinzipien der Behandlung?

• Leitlinien-konformes Behandlungs-

gerüst?

Organisation des klinischen Alltags =

Bestmögliche Vermeidung von Fehlern?

Bekommt der Patient das, was wir erzielen

möchten?

PDCA-Zyklus

Konsentierte outcome Kriterien:

• Sterblichkeit (?)

• Verweildauer > 7 Tage

• mittlere Behandlungsdauer

• durchschnittliche Beatmungsdauer

• Schmerzmanagement

• Patienten-, Angehörigenzufriedenheit

„Die Qualität gibt an, in welchem Maße ein Produkt (Ware oder

Dienstleistung) den bestehenden Anforderungen entspricht.

Die Benennung Qualität kann zusammen mit Adjektiven

wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden.“

(Wikipedia)

Qualität

4 Eckpfeiler der Qualität (PB Cosby):

- Grad der Übereinstimmung mit Anforderungen

- Grundprinzip ist Vorbeugung

- Null-Fehler-Prinzip

- Qualitätskosten = Kosten für Nichterfüllung der Anforderungen…

Brinkmann A, Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015

1

2

3

4

5

Zufrieden- Fortbildung Patienten- Arbeits- Zusammen-heit verorgung bedingung, arbeit

burn-out

ganzschlecht

sehr gut

24-h-Anwesenheit eines Intensiv-Oberarztes versus „on-demand“:

Effekte auf Qualität und Mitarbeiter-Zufriedenheit

O Gajic et al., Crit Care Med 2008

= 24 h

= on demand

Ärzte

1

2

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5

24-h-Anwesenheit eines Intensiv-Oberarztes versus „on-demand“:

Effekte auf Qualität und Mitarbeiter-Zufriedenheit

O Gajic et al., Crit Care Med 2008

= 24 h

= on demand

ganzschlecht

sehr gut

Zufriedenheit Arbeits- Patienten- Zusammen- Fortbildungbedingung, versorgung arbeitburn-out

Pflegende

pre post

Umsetzung evidenz-

basierter Medizin 76 % 84 % *

Komplikationen 11 % 7 % *

ICU-Dauer - 1,4 d *

Arbeitsakzeptanz 38 % 78 % *

O Gajic et al., Crit Care Med 2008

• Qualität

• Professionalität

• Fehler/Risikomanagement

• Anleitung/Fortbildung

• Kommunikation

• Organisation

• Ethik

die ‚fehlerfreie‘ Intensivmedizin

Mögliche Gründe für einen erhöhten

Personalwechsel in der Intensivmedizin

Ausbildung

Arbeitsbelastung

Schichtdienst/Nachtdienst

Partner

Ethische Probleme

Umgang mit Leiden und Tod

Bezahlung

burn out

Kontinuität

Karrierechancen

Arbeitszeitmodelle

Ethische Fallberatung

Gesprächskultur

angemessene Bezahlung

mögliche Lösungsansätze

analytische Methode intuitive Methode

Basis Hypothesen-gesteuert, Abruf ähnlicher

klinisch-wissenschaftliche patterns

Information

Vorteil evidenz-basiertes Vorgehen erfahrungs-basiertes

Vorgehen, spontan

Nachteil verwirrende Studienlage Überschätzung von

bei Stresssituationen ungeeignet Erfahrung, statisch

Zweifel,

Unsicherheit unklar, abhängig von wird akzeptiert

Studienlage

1. Wir fokussieren uns zu sehr auf Syndrome

(ARDS, Sepsis, Nierenversagen) = einfache allgemeine Definitionen

► von ‚Syndrom-Kohorten‘ zum individuellen Patienten:

- spezifische Pathophysiologie

- spezifische Inflammation

- spezifische Charakterisierung des Patienten-Status

5. Wir richten unsere Behandlungsstrategie nicht auf das Ziel

„optimale Erholung“ des Patienten aus:

- zu viel Sedierung

- zu lange Beatmung

- zu späte und inkonsequente Mobilisierung

6. Wir propagieren „bundles“, Protokolle und Behandlungspfade,

aber:

- entweder benutzen wir sie nicht konsequent

- oder wir nehmen sie apodiktisch als Kochbuch

► Protokolle sind wichtig, aber nur mit kritischer Abwägung im

Sinne einer individualisierten Anwendung

7. Wir sind oft zu aggressiv in unserer Strategie, die „Physiologie“

des Patienten normalisieren zu wollen:

- zu viele Kalorien

- zu viel invasives Monitoring

- (noch) zu viele Transfusionen

- zu viel Tidalvolumen

→ je besser die ‚Werte‘, um so besser geht es dem Patienten

► Wir vergessen (oder wissen nicht): primum nil nocere

10. Wir berücksichtigen die ethischen Aspekte unseres Handelns

(noch) nicht konsequent genug:

- Therapiezielüberprüfung

- intensive Diskussion mit Patient/Angehörigen

- ethisch fundierte Entscheidungen

• Kompetenz

• Kommunikation

• Organisation

• Fehler/Risikomanagement

• Anleitung/Fortbildung

• Praxis

• Ethik

• Interdisziplinäres Handeln/Teamfähigkeit

Die optimale Intensivmedizin……

Peer-review-Bogen

Meldung an Netzwerk/Koordinator

Peer-review Team (2 Intensivmediziner, 1 Fachpflegekraft)

Vor-Ort-Besuch

Abfrage aller Qualitätsfelder

- Qualitätsindikatoren

- Qualitätsziele

- controlling/Dokumentation

Bewertung durch Punkte

Begehung der Intensivstation

Abschlussgespräch

Phasen eines peer-reviews, Bundesärztekammer

Brinkmann A, Med Klin Intensivmed Notfallmed 2015

…es gibt viel zu tun!