Gastrointestinale Blutung

Wolfram Trudo Knoefel

Chirurgische Klinik A

Allgemeine, Thorax-, Viszeral- und Kinderchirugie

Heinrich Heine Universität Düsseldorf

Gastrointestinale Blutung

Obere Gastrointestinale Blutung

Varizenblutung Ösophagus, Magen, Duodenum)

Ulcusblutung (Magen, Duodenum)

Tumorblutung

iatrogene Verletzung, Fremdkörper,

Gerinnungsstörung

Untere Gastrointestinale Blutung

Divertikelblutung

Adenom-/ Tumorblutung

Hämorrhoidenblutung

Verletzung

Treitzsches Band

Epidemiologie

Inzidenz der oberen Gastrointestinalen Blutung: 48-160/100.000

Gesamtmortalität 10-14%

Mortalität <60 Jahre ohne wesentliche Begleiterkrankungen 0%

Lassen A, Am J Gastroenterol, 2006

Targownik LE, Clin Gastroenterol, 2006

Quan S, W J Gastroenterol, 2014

Klinische Symptomatik

• Hämatemesis

• Blut in der Magensonde

• Meläna

• Hämatochezie

• Okkulte Blutung (mikrozytäre Anämie)

• Hämorrhagischer Schock mit Massentransfusion und Reanimation

Ätiologie der OGIB

• Gastrointestinales peptisches Ulkus (20-50%)

• Gastroduodenale Erosion (8-15%)

• Mallory-Weiss-Läsion (8-15%)

• erosive Ösophagitis (5-15%)

• arterio-venöse Malformation (5%)

• Magenkarzinom (10%)

• Ösophaguskarzinom (<5%)

• Sonstige (Dieulafoy Läsion, GIST, Leiomyom, Lymphom)

Barkun A, Ann Intern Med, 2003

Bluttransfusion

Gabe von Blutprodukten wird empfohlen abhängig von:– Alter

– Hämodynamischem Status– Zeichen der Hypoxie– Koronare Herzerkrankung

Ziel-Hb zwischen 7 und 9g/dl

Aber:

Patienten mit massiver Blutung sollten mit Bluttransfusionen, FFP, Thrombozyten nach lokalem klinischem Standard substituiert werden.

Marik PE, Crit Care Med 2008

Barkun AN, Ann Intern Med 2010

Hebert PC, N Eng J Med 1999

Antikoagulation

• INR, wenn möglich unter 1,5 bei aktiver Blutung bringen.

• Bei INR >1,8 konnte eine höhere Mortalität und Rezidivblutung nachgewiesen werden.

• Thrombozyten über 50.000/µl halten

• Nicht-Vitamin K-abhängige orale Antikoagulatien sind nicht mit höherer Blutungsneigung assoziiert als Marcumar

Wolf AT, Am J Gastroenterol, 2007

Barkun AN, Gastroenterol, 2009

Baradarian R, Am J Gastroenterol 2004

Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, London 2012

Caldeira D, Aliment Pharmacol Ther 2015

Medikamentöse Therapie

• Weiter wiedersprüchliche Datenlage bezüglich PPI-Therapie vor der endoskopischen Therapie– 80% aller Ulkusblutungen sistieren ohne Therapie

– Metaanalysen zeigten keine Unterschiede bezüglich Rezidivblutung, Notwendigkeit der chirurgischen Intervention oder Mortalität bei alleiniger PPI Gabe

– Cochrane Analysen zeigten eine Reduktion der Rezidivblutungen und chirurgischer Eingriffe, aber nicht der Mortalität bei Patienten unter PPI und Endoskopischer Therapie

– Hochdosierte PPI (z.B. 2x80mg i.v.) und endoskopische Therapie zusammen reduzieren Rezidivblutungen, Chirurgische Interventionen und Mortalität

– PPI als Bolus (2x) ist genauso effektiv wie ein Perfusor

Dorward S, Cochrane Database

Syst Rev 2006

Lau JY, N Eng J Med, 2007

Leontiadis GI, Cochrane Database

Syst Rev 2006

Laine L, Clin Gastroenterol

Hepatol 2009

Sachar H, JAMA 2014

Neumann I, Cochrane Database

Syst Rev 2013

Endoskopische Therapie

First-Line-Diagnostik/ Behandlung

• Lokalisationsdiagnostik

• Diagnostik der Genese (Ulcusblutung, Varizen, Schleimhauteinriß, Tumor, etc.)

• Histologiegewinnung im blutungsfreien Intervall

• Diagnostik einer Helicobacter pylori-Infektion

• Therapie der Blutung

Blatchford Score

Prädiktion der Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention

Blachtford O, Lancet, 2000

Rockall Score

Prädiktion der Rezidivblutung

und der MortalitätRezidivblutungen in bis zu 24% der Fälle!

Rockall TA, Gut 1996

Zeitpunkt der Endoskopie

• Frühe Endoskopie innerhalb von 24 h korreliert mit– Überleben von Hochrisikopatienten

– Frühe Entlassungsfähigkeit bei niedrigem Risiko

– Geringerer Transfusions-Bedarf

– Kürzerer Intensivaufenthalt

• Verzögerte Endoskopie bei Hochrisikopatienten nur zur vorherigen Stabilisierung

• Sofortige Endoskopie wird empfohlen bei:– Hämodynamischer Instabilität

– Blutungszeichen in der Magensonde

– Hb < 8g/dl und Leukozyten >12G/l

Barkun, Ann Intern Med, 2003

Jairath V, Endoscopy, 2012

Lin HJ, J Clin Gastroenterol, 1996

Hearnshaw SA, Gut, 2011

Adamopoulos AB, Eur J

Gastroenterol Hepatol, 2003

Endoskopische Therapie

• Unterspritzung mit Adrenalin ist der alleinigen PPI Gabe überlegen

• Kombination mit Klipapplikation senkt die Mortalität und die Rezidivblutungsgefahr

• Kein Unterschied in der Komplikationsrate

• Second-look Endoskopie wird kontrovers diskutiert

• Empfehlung nur bei ausgewählten Hochrisiko-patienten

• Rezidivblutung tritt innerhalb von 3 Tagen auf

• Ausgesuchte Patienten mit Ulkus<15mm, keinen relevanten Begleiterkrankungen mit entspr. Compliance können ambulant gemanaged werden.

Sachar H Jama, 2014

Kim JW, Endoscopy 2015

Sung JJ, Gut 2007

Yuan Y Gastrointest Endosc 2008

Chiu PW, Gut 2003

Messmann H, Endoscopy 1998

Spiegel BM, Am J Gastroenterol 2003

Defreyne L, Radiology 2001

Endoskopische Therapie

• Unterspritzung

Adrenalin, Fibrin, Äthoxysclerol

• Klips

• OTSC Klips

Endoskopische Therapie

• Argon Plasma

• Gummibandligaturen

• Hämostatisches Puder

(z.B. Hemospray)

• Unterspritzung mit Adrenalin als alleinige Therapie wird nicht empfohlen (Rezidivgefahr)

• Klipp-Applikation ist prognostisch deutlich überlegen

• Adrenalin in Kombination mit Thermoablation oder mit Klips sind Goldstandard

• Bei flächigen Blutungen Adrenalin- und Fibrinunterspritzung

• Kombination der Therapiemöglichkeiten erhöht die Sicherheit

• OTSC-Klipps scheinen bei Blutung auch bei mukosalen Einrissen (Mallory-Weiss) vielversprechend

• Kombinationen mit Hemospray zeigen eine sichere Blutstillung

Endoskopische Therapie

Baracat F, Surg Endosc, 2015

Therapie des gastroduodenalen

Ulcus im Wandel der Zeit:

Deutlicher Rückgang der OP-Zahlen seit den letzten 15 Jahren

Einführung der H2-Blocker 1979

Protonenpumpenhemmer 1992

Eradikationstherapie 1994

Fortschritt der Endoskopie (Unterspritzung mit Suprarenin und Fibrinkleber, Clipping, OTSC, Naht, Hemospray, APC)

Chirurgische Therapie

• Indikation bei frustraner endoskopischer Blutstillung

• Häufig Kreislaufinstabilität

• Begleiterkrankungen (häufig cardiales Risiko, Niereninsuffizienz, Apoplex)

• schwere Rezidivblutung nach Endoskopie

Risikofaktoren für Rezidivblutung:•Größe des Ulkus (>2cm)

•Größe des Gefäßdurchmessers (Forrest Ia, IIa)

•Patientenalter

•Init. Hb < 10g/dl

•Co-Morbiditäten

- Leberzirrhose

- Gerinnungsstörungen

Guglielmi A 2002, Endoscopy

Stellenwert der Chirurgie

Blutungsaktivität nach Forrest Spontane RezidivblutungsrateForrest I Läsion mit aktiver Blutung

Ia spritzende Blutung 90%Ib Sickerblutung 30%

Forrest II Läsion mit BlutungsstigmataIIa sichtbarer Gefäßstumpf 50%IIb Ulkus mit Blutgerinsel 20%IIc Ulkus mit Hämatinbelag <5%

Forrest III Läsion ohne Blutungszeichen <5%

OP-Technik:

nicht resezierende Verfahren

• Trunkuläre Vagotomie mit Pyloroplastik

• Selektive gastrale Vagotomie

• Proximal gastrische Vagotomie

Seit Einführung der Protonenpumpenhemmer und der

Beschreibung des Helicobacter pylori als wegweisende

Ursache des gastroduodenalen Ulcus sind diese Operationen

keine Routine mehr

OP-Technik:

resezierende Verfahren

• Exzision und Übernähung beim einfachen gastralen Ulcus

• Ausschluß eines „kissing ulcer“ beim Ulcus ad pylorum

• Übernähung und Ligatur der A. gastroduodenalis beim Ulcus

duodeni

• Subtotale Gastrektomie bei großen Ulcera und komplexen

Perforationen im Corpus mit Bilroth I, II oder Roux Y

Rekonstruktion

• Totale Gastrektomie abhängig von der Lokalisation der

Perforation bei subcardial gelegenen Ulcera

• Operation nach Kausch-Whipple bei in den Pankreaskopf

penetrierenden Ulcera

• Ggf. erweiterte Resektionen bei tiefen in benachbarte Organe perforierenden Ulcera (Leber, Colon, Dünndarm)

Ulkusblutungen, die eine chirurgische Intervention erforderlich machen,

sind zu 35-65% im Bulbus duodeni lokalisiert

Bulut 1996, World J Surg

OP Vorgehen: Duodenotomie mit Ulkusübernähung

Extraduodenale Ligatur der Arteria gastroduodenalis

Ggf. intraduodenalen Umstechung der Arteria gastroduodenalis proximal und distal des Ulkus

Chirurgisches VorgehenUlkus duodeni

Cave: - Penetration des Ulkus in den Pankreaskopf

- iatrogene Pankreatitis

Chirurgisches VorgehenUlkus ventrikuli

Methode der Wahl: Ulkusexzision und Übernähung

Bessere funktionelle Ergebnisse und geringeres

Operationstrauma als bei Magenteilresektion

Indikation zur partiellen Gastrektomie:

- Giant ulcers

- Magenausgangsstenose durch Vernarbung

(insbes. im Antrum)

Ziel: Sichere Hämostase durch einen

möglichst limitierten Eingriff

Subtotale Gastrektomie

nach Billroth

Billroth 1889

1885 Magenteilresektion (BII)

Verschluss von

Magen und Duodenum

Gastrojejunostomie

Theodor Billroth

1829-1894

Komplikationsmöglichkeiten

• Persistierende Blutung

• Anastomosenblutung

• Anastomoseninsuffizienz

• Duodenalstumpfinsuffizienz

• Peritonitis

• Abdominelle Sepsis mit Multiorganversagen

Komplikationen sind aufgrund der

Grunderkrankung mit resezierenden

Verfahren in bereits entzündlich

verändertem Gewebe stark erhöht

und nimmt mit der Zeitdauer der

Perforation zu.

Zeitintervall (h) Letalität (%)

0 - 6 1,5

7 - 12 18,2

13 - 18 32,8

19 - 24 40

25 - 28 50Becker und Peiper

n = 205

Alternative Therapie- arterielle Embolisation -

• Instabile Patienten mit zu hohem OP-Risiko

• Erfolgsrate zwischen 52 und 98%

• Rezidivblutung bei 10 bis 20%

• Mortalität 25 bis 30%

• Komplikationsmöglichkeiten:

– Darmischämie

– Magenperforation, -nekrose

– Leber- oder Milzinfarkt Loffroy R, J Clin Gastroenterol 2008

Lee HH, Scand J Gastroenterol 2015

Poultsides GA, Arch Surg 2008

Endoskopie steht an erster Stelle der Diagnostik und

Therapie

Zusammenfassung

Rezidivblutung nach initialer endoskopischer Therapie

stellt einen lebensbedrohlichen Notfall dar

Bei erhöhtem Risiko für Rezidivblutung entweder in

ausgesuchten Fällen second look Endoskopie oder Früh-

elektive OP zur definitiven Hämostase erwägen!

Blutungsquelle dist. des Treitz‘schen Bandes

• 90% der Blutungsquellen im Colon

• Blutungsursache bei älteren Patienten:

Colondivertikel

Neoplasien

Angiodysplasien

Adenome

Malignome

• Inzidenz unterer GI-Blutungen steigt mit dem Alter an

• 20-27/100000 Ew

• Blutungsursache bei Kindern u. jungen Erwachsenen:

Meckel Divertikel

chron. Entzündl. Darmerkrankungen

Untere GI-Blutung

Untere GI-Blutung

• Medianes Alter zwischen 63 und 77 Jahren

• Ansteigende Inzidenz mit dem Lebensalter

• Mortalität 2-4%

• Ätiologie vielfältig (Divertikel, Adenom, Malignom, AV-Malformation, Hämorrhoiden, Colonischämie, Dünndarm in 0,7-9%)

Foutch PG, Am J Gastroenterol 1993

Mc Guire HH, Ann Surg 1994

• Identifikation von 80% der Blutungsquellen

• Erfolgreiche therapeutische Intervention in 50% der Fälle

• Schlechtere Ergebnisse aufgrund der dünnen Darmwand

• Dünndarm ist nur partiell einsehbar

• Untere GI-Blutungen sistieren oft spontan

Nach initialer Stabilisierung, ist die Coloskopie Methode der Wahl

Jensen 1997, Gastr Endosc Clin North Am.

Cave: - Bei starker Blutung oft frustran

- Ausmaß der Darmvorbereitung umstritten Hoedema 2005, Dis Colon Rectum

Häufig wird auf eine orthograde Darmspülung verzichtet

Chaudry 1998, Am Surg.

Untere GI-Blutung

Diagnostik

Diagnostik

Lokalisationsdiagnostik und Artdiagnostik sind für die Therapie

essentiell

Goldstandard: coloskopische Diagnostik, wenn möglich

Wenn coloskopisch kein Blutungsnachweis möglich: Angiographie

• Blutungsaktivität von > 2ml/min.

• Methode der Wahl zum Nachweis von Angiodysplasien

• Möglichkeit der therapeut. Intervention gegeben

• in ~70% erfolgreiche Hämostase

Cave: Risiko einer segmentale Ischämie DeBarros 2002, Dis Colon Rectum

Neumann 2005, Am Surg.

Erythrozytenszintigraphie spielt im Notfall eine untergeordnete Rolle

Blutungsaktivität von >0,1ml/ min auch bei intermittierender Blutung

Untere GI-Blutung

Dusold R, Am J Gastroenterol 1994

Raphaeli T, Clin Colon Rect Surg 2012

Not-OP: Bei Kreislaufinstabilität, bzw. Transfusionsbedarf > 6 EK‘s

Bei persistierender nicht lokalisierbarer Blutung

Bei Rezidivblutung nach Coloskopie / Angiographie

Dringliche OP: Nach interventioneller Stabilisierung bei

entsprechender Grundkrankheit (z.B. AV-Malformation)

Bei okkulter Blutung eines Colonkarzinoms im Rahmen einer

radikalen onkologischen Resektion

Op-Vorgehen richtet sich nach der Grunderkrankung und dem AZ des

Patienten

Okkulte Blutungen z.B. eines Zökumkarzinoms können eine mikrozytäre

hypochrome Eisenmangelanämie mit Hb<5g/dl mit entsprechend

reduziertem AZ zur Folge haben

Chirurgische Therapie der

unteren GI-Blutung

Untere GI-BlutungOperative Verfahren

Es gibt keine kontrollierten Studien

zur Frage des Resektionsausmaßes

Segmentresektion bei lokalisierter Blutungsquelle

Ultima Ratio bei nicht lokalisierbarer Blutungsquelle:

Subtotale Kolektomie

Colotomie und intraoperative Coloskopie/ Enteroskopie

in zu- und abführenden Schenkel

Raphaeli T, Clin Colon Rect Surg 2012

Raphaeli T, Clin Colon Rect Surg 2012

Algorythmus UGIT

Zusammenfassung

Lokalisationsdiagnostik per Koloskopie, ggf. Angiographie mit

gleichzeitiger Interventionsmöglichkeit

Notfall-OP bei massiver Hämorrhagie, bzw. bei nicht

lokalisierbarer persistierender Blutung

Ermöglicht die Planung einer chirurgischen Sanierung der

Grundkrankheit