Die Intensivstation ist voll was...

Jetzt wird es knapp …

Die Intensivstation ist voll – was tun?

P. Gretenkort


Wann ist die Intensivstation voll ?

alle Betten belegt

alle Beatmungsgeräte in Gebrauch

alle Pflegekräfte an der Leistungsgrenze??


Wann ist die Intensivstation voll ?

DIVI “1:2”

DGAI “1:2 - 1:3”

DGF “1:2”

Wie viele Patienten kann/soll eine Pflegekraft behandeln ?

DIVI. Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen (2010)

DGF. Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Pflegepersonalbesetzung von Intensivstationen (2014)

DGAI. Modulares Zertifikat Intensivmedizin der DGAI (2014)

Edbrooke et al. Implications of ICU triage decisions on patient mortality:

a cost-effectiveness analysisCritical Care 2011;15:R56

Aufnahme auf die Intensivstation führt zu einer

relativen Reduktion des Mortalitätsrisikos (und ist kostengünstig)

Bedeutung von Aufnahmentscheidungen für die Mortalität

7.659 Patienten, prospektiv,11 Krankenhäuser(DK, E, F, GB, I, IL, NL),Adjustierung nachAlter,Aktivitätsniveau, Aufnahmeindikationund klinische Kriterien

OR für Todbei positivervs. negativer

Aufnahmeentscheidung


kein freies Bett OR 3.16ICU mit Ablehnung > 20% OR 3.81Anmeldung tagsüber OR 0.52telefonische Anmeldung OR 0.23

Pflegebedürftigkeit OR 14.20Metastasierender Tumor OR 5.82Alter n.s.

Garrouste-Orgeas M et al. Predictors of Intensive Care Unit Refusal in French Intensive care Units: A multiple Center Study

Critical Care Med 2005;33(4):750-755

Große inter-institutionelle Unterschiede bei der Aufnahmeverweigerung

aufgrund patientenbezogener und organisatorischer Faktoren

Einflussfaktoren bei Aufnahmentscheidungen auf die Intensivstation

574 Patienten in 1 Monat, prospektiv,11 Krankenhäuser (F),schrittweise logistische Regression

Relatives Risko für Ablehnung (Odds ratio) Unabhängige Variablen aus der logistischen Regression, , p < 0.01


Harris S, Singer M, Rowan K, et al. Delay to admission to critical care and mortality among deteriorating ward patients in UK hospitals:

a multicentre, prospective, observational cohort studyLancet 2015;85, Special Issue, S40

• geringere Aufnahmerate

• Verzögerungen bei der Aufnahme

• Verschlechterung während der Wartezeit

• höhere Mortalität

wenn Patienten bei voll belegter Intensivstation vorgestellt werden

Aufnahmeverzögerung und Mortalitätin Abhängigkeit von der Aufnahmekapazität

12.495 Patienten, prospektiv48 Krankenhäuser des NHS (GB),Belegung der Intensivstation als Variable

Anteil der Patienten, die bei

voll belegter Intensivstation zur

Verlegung vorgestellt wurden


“Delayed ICU admission due to a full unit at first referral is

associated with increased mortality”

bei Nicht-Aufnahme wegen Vollbelegung: 28 d-Mortalität erhöht (n.s.)

bei verzögerter Aufnahme wegen Vollbelegung:

28 d- und 60 d-Mortalität signifikant erhöht (33.7 vs. 24.3 %)

Robert R, Reignier J, Tournoux-Facon C, et al.Refusal of intensive care unit admission due to a full unit: impact on mortality.

Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15;185(10):1081-7

Nicht-Aufnahme wegen Vollbelegung der Intensivstation:Auswirkung auf die Mortalität

1.332 Patienten, prospektiv,10 Intensivstationen (F),Adjustierung nach Alter, Vorerkrankungen undklinischen Kriterien

nicht aufgenommen

aufgenommen nach späterer

Wieder-Vorstellung

aufgenommen nach Verlegung eines anderen

Patienten


Molina JAD, et al. Outcomes of direct and indirect medical intensive care unit admissions from the

emergency department of an acute care hospital: a retrospective cohort studyBMJ Open 2014;4:e005553. doi:10.1136/bmjopen-2014-005553

geringere Mortalität geringere Liegedauer

nach direkter vs. verzögerter Aufnahme auf die Intensivstation

Outcome von Patienten aus der Notaufnahme nach direkter vs. verzögerter (< 24 h) Aufnahme auf die Intensivstation

706 Patienten, retrospektiv,monozentrisch (SGP)

“Patients admitted to the general wards before subsequent transfer

to the MICU/HDU had a threefold increased risk of in-hospital death”


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Klinik-Mortalität 60 d - Mortalität ICU > 2 d ICU > 8 d

direkte Aufnahme

indirekte Aufnahme

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sofort 2-12 h 12-18 h 18-24 h > 24 h

Mo

rta

litä

t (%

)

Aufnahmeverzögerung

Cardoso LTQ, Grion CMC, Matsuo T, etImpact of delayed admission to intensive care units on mortality

of critically ill patients: a cohort studyCritical Care 2011, 15:R28

• Verzögerung trägt mit 30% zum Mortalitätsrisiko bei

• ICU-Mortalitätsrisiko steigt bei Verzögerung pro Stunde um 1,5%

Auswirkung verzögerter Aufnahme (> 2 h) auf die Mortalitätkritisch kranker Patienten

401 von 644 Patienten, prospektiv,monozentrisch (BR)Regressionsanalyse

durchschnittlicheBettenbelegung 97,3%

Anteil verzögerterAufnahmen 68,8 %(IQR 7-31 h)


Wenn eine Intensivtherapie indiziert ist, dann soll siemöglichst unverzüglich beginnen.

Organisatorische Verzögerungen oderNicht-Aufnahme aus Kapazitätsgründenerhöhen die Mortalität.


Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA.Perceptions of the appropriatenees of care in Calicornia adult intensive care units.

Critical Care2015;19:51-59

„perceived inappropriate care“

Ärzte

Stichtags- Prävalenz mind. 1 Patient

„recent“ - Prävalenz mind. 1 Patient

Patient „zu gesund“: 25% 49%

Pflege


Prävalenz von unangemessener Therapie auf der Intensivstation

56 Intensivstationen in Californien1363 Ärzte und Pflegekräfte

Prognostische Unsicherheit

Erwartungen des Patienten unbekannt

Kommunikationsprobleme mit Patient/Familie

Patient/Stellvertreter erwartet unangemessene Therapie

Kommunikationsprobleme mit zuweisender Abteilung

Zuweisende Abteilung erwartet unangemessene Therapie

…

Prävalenz von unangemessener Therapie auf der Intensivstation

56 Intensivstationen in Californien1363 Ärzte und Pflegekräfte

Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA.Perceptions of the appropriatenees of care in Calicornia adult intensive care units.

Critical Care2015;19:51-59


„perceived inappropriate care“

Wahrnehmung von unangemessenem Therapieaufwand

ESICM: B, F, D, IL, I, M, PL, P, CH 82 ICUs1218 Pflege180 Assistenzärzte227 Fachärzte

Konzeptdefizite der Intensivstation

Inadäquate Kommunikation

Patient- oder Familienstandpunkte

Haltung der zuweisenden Abteilung

Prognostische Unsicherheit„wait and see“-Strategie Aufschub notwendiger Entscheidungen

Mangelndes Vertrauen im TeamUnzufriedenheit am ArbeitsplatzBlockierung von RessourcenErschwerte Trauerarbeit

Häufiger Kritikpunkt von Pflegekräften


Piers RD, Azoulay E, Ricou B, et al.Inappropriate Care in European ICUs – Confronting views from nurses and junior and senior physicians.

Chest 2014;146(2):267-275.

… deal with prognostic uncertainty in more adequate ways…

… become better leaders who dare to take decisions closer to

their emotions…

… promote open and in-depth ethical discussions in their teams…

… improve moral distress and thereby the quality of patient care…

Piers RD, Azoulay E, Ricou B, et al.Inappropriate Care in European ICUs – Confronting views from nurses and junior and senior physicians.

Chest 2014;146(2):267-275.

Umgang mit prognostischer Unsicherheit

Führungsstärke durch mehr Emotions-geleitete Entscheidungen

Förderung ethischer Diskussionen im Team

Verringerung von moralischen Stressoren


Wahrnehmung von unangemessenem Therapieaufwand

“In an environment where ICU admissions are

rigorously screened for benefit,

and discharge is ongoing and continuous,

the need for triage is minimized.”

American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine.Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage.

Crit Care Med 1999;27(3):633-638


Kalb PE, Miller DHUtilization strategies for intensive care units.

JAMA 1989; 261:2389-2395.


„ICU-Überwachung generiert

prognostische Daten,

die außerhalb der ICU nicht

erhältlich sind.“

Haben Patienten, die bereits auf der Intensivstation

behandelt werden, Vorrang vor noch aufzunehmenden

Patienten ?

Nicht-Einleitung vs. Abbruch der Therapie

Wilkinson D, Savulescu J.A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care.

Bioethics 2014;28(3):127-37




Patienten ?


Führt potenziell zur Blockierung benötigter Behandlungs-Kapazitäten„…causes preventable deaths…“


Bioethics 2014;28(3):127-37




Patienten ?


Absenkung der Entscheidungsschwelle zum Therapieabbruch (bei geringerer prognostischer Sicherheit)

Erhalt einer rationalen prognostischen Entscheidungsbasisdurch zeitbegrenzten Therapieversuch (48-72 h)


Bioethics 2014;28(3):127-37




Patienten ?



Die Allokation der Ressource „Intensivbett“ kann Mortalität und Morbidität günstig beeinflussen.

Nicht alle Patienten profitieren von Intensivtherapie, wenn sie entweder „zu gesund“ oder zu krank sind.

Ob ein Patient von Intensivtherapie profitiert, stellt sich oft erst auf der Intensivstation heraus.

Intensivmediziner sollten für sich neben der prognostischen Urteilsfähigkeit einen ethischen Standpunkt entwickeln, um bei Aufnahme- und Verlegungsentscheidungen sicher urteilen zu können.

Vorhersage der individuellen Liegedauer

Liegedauer bzw. Mortalität der aktuellen Patienten (Regression)

verlängerter Aufenthaltsdauer im Einzelfall (Klassifikation)

Aufnahmewahrscheinlichkeit neuer Patienten

Ruyssink J, van der Herten J, Houthooft R, et al. Random Survival Forests for Predicting the Bed Occupancy in the Intensive Care Unit

Computational and Mathematical Methods in Medicine 2016; http://dx.doi.org/10.1155/2016/7087053

nur zum Teilbeeinflussbar

Vorhersage schwierig

„nicht trivial“

Selbstlernende Systemezur Vorhersage der Bettenbelegung im Kollektiv


SOFA-Score (je 1 bis 4 Punkte)

Respiration (p/F-Quotient)ZNS (GCS)Kreislauf (MAP)Leber (Bilirubin)Gerinnung (Thrombo)Niere (Kreatinin)

Vorhersage der Bettenauslastung im Kollektiv


“Random Survival Forests”

Abb.: https://citizennet.com/blog/wp-content/uploads/2012/11/RF.jpg

Individuelle Überlebensfunktionenaufsummiert über die Zeit zur

Berechnung der Gesamtbelegungan jedem einzelnen Tag

sensitivste Daten im Algorithmus:

• Scores für Respiration und ZNS• aktueller Liegetag• Daten an Tag 3

Ruyssink J, van der Herten J, Houthooft R, et al. Random Survival Forests for Predicting the Bed Occupancy in the Intensive Care Unit

Computational and Mathematical Methods in Medicine 2016; http://dx.doi.org/10.1155/2016/7087053

http://dx.doi.org/10.1155/2016/7087053

Capuzzo et al. Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without

Intermediate Care Units: a multicentre European cohort studyCritical Care 2014,18:551

Mortalität von Intensivpatienten in Kliniken mit und ohneIntermediate Care – Station

5.834 Patienten, prospektiv,167 Intensivstationen(B, CZ, D, DK, E, GB, GR, I, IRL, N, P, PL, RO, TR)adjust. multivariate logistische Regressionsanalyse

Aufnahmen in Kliniken mit

Intermediate Care Station

Aufnahmen in Kliniken ohne

Intermediate Care Station

Geringere Mortalität (OR 0.63 [0.45-0.88]) auf Intensivstationen in Kliniken,

in denen unabhängige Intermediate Care – Stationen verfügbar sind


Jetzt wird es knapp …


Umgang mit prognostischer Unsicherheit

Umgang mit Triage-Entscheidungen

Beachtung der kurz- und mittelfristigen Entwicklung

Nutzung von IMC-Einheiten

Ethische Entscheidungssicherheit Nicht-Schaden, Gerechtigkeit

Stärkung der Team-Interaktion Vermeidung moralischer Stressoren

Stabilisierung der Team-Belastbarkeit

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