Klinik DonaustaufKrankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II - UKR

Universität Regensburg

Michael Pfeifer

Notfallpharmakotherapie bei COPD

Intensivpatient mit COPD Funk, G. C., et al. Eur Respir J 2013;41(4): 792-799.

Kumulative Wahrscheinlichkeit für Tod oder Entlassung

in Abhängigkeit zur Diagnose COPD

Entlassung

Tod

Wahrs

chein

lichkeit f

ür

Entlassung/ Tod

Nicht-

COPD:

n=11906

COPD

n=4868

Kennzeichen der COPD-Erkrankung

Chronische Entzündung

Exacerbationen(meist Infekt getriggert)

• Akut auftretende, verstärkte Atemnot

• Zunahme des Auswurf

Fortschreitender Verlauf • Zunahme der

chronischen Obstruktion

• Verstärkter Abbau der Lungenstruktur (Lungenemphysem)

Systemaus-wirkungenu.a.

Muskel-dekonditionierung

Kachexie

Depression

Herzinsuffizienz

Klinik der akuten schweren Obstruktion

• Bronchitis mit eitrigen Auswurf

• Dyspnoe

– Atemmuskelerschöpfung

– Schwere Obstruktion ( meist leises Atemgeräusch)

– Schwere Überblähung

– Rechtskardiale Dekompensation

Differentialdiagnostik der akuten COPD Exacerbation

Beghe et al., ERJ 2013, 41: 993-995 (letter)

COPD Exacerbationen und kardialer Stress

COPD Exacerbationen induzieren Tachycardie Hypoxie Pulmonale Hpertonie Erhöhung des peripheren Widerstand Verstärkung der Thrombusbildung Verstärkung der Entzündungsreaktion Hyperinflation – kompromiert LV

NT-proBNP

Troponin T

normal

normal

normal

increased

increased

normal

increased

increased

0

30

20

10

P<0.0001

P=0.0007

P=0.05

30-d

ay m

ort

alit

y (

%)

COPD Exacerbation – Mortalität in Assoziation zu den Markern der kardialen Dysfunktion

CL Chang et al. Thorax

66:764-768, 2011

Angiographically objectified presence of coronary artery disease in patients with AECOPD and raised troponin I - The BEETHOVEN trialStudy design

– Conorary angiography 72 h after hospitalization

C Pizarro et al., ERS 2015 OA3013

– Changes of the coronary arteries

– Hospitalized COPD exacerbations (n=59) +

– Troponin I ≥0.05 ng/ml at admission

Angiographically objectified presence of coronary artery disease in patients with AECOPD and raised troponin I - The BEETHOVEN trialAngiographic findings

C Pizarro et al., ERS 2015 OA3013

• Angiographic Evidence for CAD: 71.2%

• Necessity for PCI: 40.7%

Schwere COPD Exacerbation

Cave Differentialdiagnosen:

Akute Lungenembolie

Kardiale Erkrankungen 30% der COPD Patienten haben eine Herzinsuffizienz

Bis zu 50% der COPD Patienten ohne Zeichen eines Infektes haben ion der Exacerbation Lungenembolien

Häufig kardiale Ischämie bei KHK (danach schauen!)

Asthma und COPD : unterschiedliche

chronische Erkrankungen

Pathophysiologische Folgen

PathophysiologischeGrundprobleme der akuten COPD

Pathophysiologische Grundprobleme

Bronchospasmus - Entzündung – Sekret – Kollaps der kl. Atemwege

Obstruktion Überblähung

iPEEP - elastische Rückstellkräfte - Abflachung des Zwerchfells – Totraumventilation

Atemarbeit Muskulatur im Verhältnis zu schwach

Ventiliertes Alveolarvolumen

PaCO2 pH

PathophysiologischeGrundprobleme der akuten COPD

• Obstruktion und Instabilität der Atemwege

• Statische und dynamische Überblähung

• Konsekutiv erschöpfte Atemmuskelpumpe

• Systemische Inflammation

• Pulmonale Hypertonie (Venedig Klasse III)

• Begleiterkrankungen, v.a. Herzinsuffizienz bei

koronarer Herzerkrankung sowie pulmonale Kachexie

Therapie der akuten Exacerbation

Primäre Diagnostik: Symptome, Blutgase, Rö-Thorax

TherapieSauerstoffgabe – Kontrolle der Blutgase nach 15 Minuten

Bronchodilatatoren

-Erhöhung der Dosis und der Frequenz

-Kombination Anticholinergika und ß2-Agonisten

- Cave Theophyllin (v.a. kardiale Nebenwirkungen)

Systemische Glukokortikoide

Antibiotika ( bei Zeichen der bakt. Entzündung – pro-calcotonin)

Bei respir. Insuffizienz: NIV

MonitoringFlüssigkeitsbilanzierung, Hämodynamik

ImmerKardiale Comorbididät (Herzinsuffizienz, Rhythmusstörung beachten

Cave Lungenembolie häufig

Gabe von Heparin s.c

Muskarin-3 Rezeptor

GαSPLCβ

Phosphoinositol

Pathway

PKC

Intracell. CA ↑

Calmodulin ↑

MLCK ↑

ACh

Anticholinergikum ß2-Mimetikum

ß2-

Rezeptor

GαS AC

AMPcAMP

PKA

Wirkmechanismen der Bronchodilatatoren

Mod. nach Johnson et al, J Allergy Clin Immun 2002

Kontraktion

Bronchodilatatoren

kurzwirksame ß2-Sympathomimetika

z.B. Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin

– 4 Hübe (400 µg) möglichst via Spacer im Abstand von 10 Min

– oder über Inhalationsgerät (z. B. Pari-Boy® o. a.)

Kurzwirksame Parasympatholytikum (Ipratropiumbromid)

– 250 - 500 µg über DA oder Inhalationsgerät

CAVE: viele Patienten stehen unter langwirksamen Bronchodilatoren

→Nebenwirkungen beachten

Steroide bei akuter COPD Exacerbation

Niewoehner et al., New Engl J Med 1999, 1941-47

4*125 mg Prednisolon1.2

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

FE

V1

(lit

ers

)

145

Glucocorticoid

140

137 130

127

120

103

Placebo

10195

92 86

82

77

67

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6

Placebo

Glucocorticoids, 2 wk

Glucocorticoids, 8 wk

Ra

te o

f T

rea

tme

nt

Fa

ilu

re (

%)

Steroide bei akuter COPD Exacerbation

• Leitlinien (GOLD report 2015)

– 30-40 mg oral/ Tag

– Dauer 7-10 Tage

• Realität?

– Dosis ?

– Dauer?

– Dosisreduktion?

www.goldcopd.org

Steroiddosis bei akuter COPD Exacerbation

Kiser, T. H., et al. AJRCCM 2014;189(9): 1052-1064.

6

Bei akuter schwerer Exacerbation der COPD ist eine

niedrige Steroiddosis im Vergleich zu einer

hohen Steroiddosis assoziiert

mit einem besseren Outcome und mit weniger Nebenwirkungen

Steroiddosis bei akuter COPD Exacerbation

Kiser, T. H., et al. AJRCCM 2014;189(9): 1052-1064.

6

Fazit

Hohe Steroiddosis versus niedrige Steroiddosis bei

intensivpflichtiger AECOPD

-ist nicht sinnvoll und „macht“ mehr Probleme

-steigert die tendenziell die Mortalität

-Signifikant mehr Nebenwirkungen ( BZ Entgleisungen,

Infektionen?)

-Für den Alltag ist die allgemein akzeptierte Dosis von 40

mg tgl. auch bei sehr schwerer COPD Exacerbation

sinnvoll

REDUCE Studie

Vergleich Steroide 5 versus 14 Tage bei akuter COPD

Exacerabation Leupi et al., JAMA 2013, 309(21): 2223-2231

9

Frei von Re-Exacerbation717 Patienten mit

AECOPD

314

randomisiert

5 Tage

Steroide

40 mg/d

10 Tage

Steroide

40 mg/d

Re-Exacerbation

Lungenfunktion

Tod

Steroide bei akuter COPD Exacerbation

Indiziert – aber nicht hoch dosiert

(40 mg einmal täglich) und nicht lange

( 5 bis zu 14 Tage)

Therapie der schweren akuten Exacerbation der COPD

Bronchodilatatoren

-Erhöhung der Dosis und der Frequenz

-Kombination Anticholinergika und ß2-Agonisten

- Cave Theophyllin (v.a. kardiale Nebenwirkungen)

Systemische Glukokortikoide (Dosis 40-50 mg, kurz: 5-14 Tage)

Antibiotika (Gram-negative Keimspektrum mitabdecken)

Reduktion der Dyspnoe: Morphin

Bei respir. Insuffizienz: NIV

Ineffektiver Trigger bei NIV-PSV

Tachypnoe (Rapid-shallow breathing)

Paradoxe Atmung („Hoover sign“)

Schwitzen, Blasse Haut, Angst

Tachypnoe, Tachykardie, Hypoxämie,

Hyperkapnie

Notfallmaßnahme

• Diskonnektieren des Patientenvom Ventilator

• Manuelle Beatmung mit 100% O2 über selbst-füllenden Atembeutel

• Dabei den PEEP durch Regulation des Ballondruckes langsam erhöhen

• Synchron dem Atembedürfnis des Patienten folgen

Oder

• große Tidalvolumina mit hohen Drücken und sehr niedriger Atemfrequenz am Respirator über einige Minuten und Beobachtung der Flowkurve

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

Regensburg