DIVI 2016 Nosokomiale Pneumonie 01.12.2016 14:30-15:00 20...

KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE

CAMPUS GROSSHADERN

NOSOKOMIALE PNEUMONIETHOMAS WEIGDIVI 01.12.2016, 14:30-15:00


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

ECDC EUROPA / ICU

(hier ggfs. Inkl. Letalitätszahlen USA / EUR / D)



Deutschland 8.9% (Walger et al. 2013)

USA 14,4% (Klevens et al. 2002)

LETALITÄT DER NOSOKOMIALEN PNEUMONIE



DIAGNOSEKRITERIEN FÜR HAP (NACH DALHOFF 2012)

Neues oder progredientes Infiltrat in Kombination

mit zwei von drei der folgenden Kriterien:

Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/µl

Fieber ≥ 38,3°C

Purulentes Sekret

Für alle nosokomialen Infektionen: >48h Latenz

Kürzlich vorangegangener Aufenthalt (30, 90 oder 180 Tage)



ABZUGRENZENDE ENTITÄTEN

Atelektasen

Überwässerung

interstitielle Lungenerkrankungen (z.B. COP)

Lungenarterienembolien

alveoläre Hämorrhagie

ARDS



AGENDA

Prävention Therapie



DAS ZIEL:



Maßnahmen zur Vermeidung bakterieller Translokation

Schutz vor Aspiration

Reduktion der Keimbesiedelung im Naso-, Oro-, Hypopharynx & oberen GI-Trakt

Minimierung der Gerätekontamination

Maßnahmen zur Pneumonieprävention



Schutz vor Aspiration



Reduktion der Keimbesiedelung im Naso-, Oro-, Hypopharynx & oberen GI-Trakt



Minimierung der Gerätekontamination



ALLES ODER NICHTS

Das Weglassen einzelner Items kommt

dem Aussetzen der Bündelumsetzung

gleich!



WARUM FUNKTIONIEREN BÜNDEL NICHT IMMER?

2 Intensivstationen mit unzureichender Bündelumsetzung (35-41%) Auf beiden Stationen relevante VAP Rate (6,9-7,8 / 1000 Beatmungstage) Bündelzusammensetzung:

Tägliche Sedierungspause

Weaningprotokoll

30° Oberkörperhochlagerung

Mundspülung / -Hygiene mit Chlorhexidin



SEDIERUNGSPAUSE

Gruppen- und Einzelschulungen über den Sinn der

Sedierungspause

Identifikation von „Meinungsbildnern“ und Überzeugung im

Einzelgespräch

Überarbeitung des vorhanden Sedierungsprotokolls mit

Reduktion der Anweisung für Sedierungspause auf 15 Worte:

„Wofür soll das denn gut sein?“ „Das ist doch grausam!“„Da habe ich gar keine Kontrolle!“ „Das ist doch gefährlich!“

„Stop. If need to start again – start at ½ previous rate and titrate to effect“



WEANINGPROTOKOLL

Ist-Zustand:

Freitextfeld „Weaningplan für folgende 24

Stunden“

Interventionen:

Sturkturierter Dialog (inkl. Checkliste) während

Visite, in dem die Pflegekraft die Ziele abfragt

Einführung eines anschaulichen und interaktiven

Weaningprotokolls und in Visite verbindliche

Frage „Wo stehen wir im Weaningprotokoll?“



WARUM FUNKTIONIEREN BÜNDEL NICHT IMMER?



THERAPIE DER VAP

Look at yourpatient

Hit hardand early

Listen to yourhospital

Focus, focus, focus

Get to thepoint



HIT HARD AND EARLY

Therapiere frühzeitig

Nutze ein Breitbandantibiotikum in hoher Dosis



GET TO THE POINT

Dosiere so, dass im Lungengewebe ein effektiver

Wirkspiegel erzielt wird

Cave: Aminoglycoside, Glykopeptide, Tigecyclin



FOCUS, FOCUS, FOCUS

Deeskaliere sobald und soweit wie möglich

Mache keine unnötig lange Therapie

7-8 Tage

Bei gram-negativen nicht fermentierenden

Bakterien 10-15 Tage



LISTEN TO YOUR HOSPITAL

Beachte die lokale Resistenzlage



LOOK AT YOUR PATIENT


VORSICHT IST BESSER ALS NACHSICHT

Kontakt:

Dr. Thomas Weig

Klinik für Anaesthesiologie

Klinikum der Universität München

Telefon: 089 4400 71 1178

E-Mail: [email protected]



DAS ZIEL:



RISIKOFAKTOREN FÜR MULTIRESISTENTE ERREGER BEI

VENTILATORASSOZIIERTER PNEUMONIE

(nach Dalhoff 2012, American Thoracic Society 2005)

Antimikrobielle Therapie innerhalb der letzten 90 Tage

Hospitalisierung > 4 Tage

invasive Beatmung > 4–6 Tage

Aufenthalt auf der Intensivstation

Hohe Rate an multiresistenten Erregern im aktuellen oder vorangegangenen Behandlungsumfeld

(Martin-Loeches 2013)

Malnutrition / Eingeschränkter funktioneller Status / Sarkopenie (Brito 2009)

Immunsuppression

strukturelle Lungenerkrankung

Schwerer septischer Schock (Martin-Loeches 2013)

bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger

Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaträger, offene

Hautwunden



DHAIPPS09.PDF - ADOBE ACROBAT READER DC



ANTIMICROBIAL USE BY INDICATION AND SPECIALTY - INTERNET EXPLORER



KONZEPT

Einführung (warum und

worüber reden wir über / bei

HAP)

Vermeidung (Bündel /

Massnahmen/ Evidenz)

Warum funktionieren

Bündel oft nicht?

Wie therapiere ich

eine HAP / VAP

Second hitvirale

PneumonitisSchlussdia

Fall? ggfs. Foto mit Fehlern (offenes

Absaugen / OK flach / keine

Handschuhe) und dazu

demographische Daten

Welche Maßnahmen gibt es und wie

bewertet / Cochrane /

Vorschläge zur Zusammensetzung

Zusammenstellung nach lokalen

Begebenheiten

Britische Studie zur Protokolladherenz

Surveillance (KISS)

Tarragona plakativ

Überleitung mit CT-Bild und

Virologiebefund

Gibt es virale Pneumonitis HSV /

CMV

Kontakt

3 min / 2 Folien

6 min / 3-4 Folien

6 min / 3 Folien

6 min / 2 Folien

1 Folie / 2 min

1 Folie / 1 Minute



100%

75%

50%

25%

0%

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