Besonderheiten der Diagnostik und Therapie beim...

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de

DIVI 2016, Hamburg, 30.11. – 02.12.2016

Polytrauma bei Jung und Alt

Besonderheiten der Diagnostik und Therapie beim Kind

Philipp Störmann

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi

Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt / Main


Gliederung

1. Einleitung

– physiologische Besonderheiten

– Inzidenz

2. Schockraumausstattung und Diagnostik

3. therapeutische Besonderheiten

4. Zusammenfassung


physiologische Besonderheiten

• ungünstiges Verhältnis Kopf – Oberkörper

• Blutvolumen geringer – Reserve geringer, ggf. plötzliche

Dekompensation trotz initial guter Kompensation

• Erhöhte Compliance v.a. von Thorax und Wirbelsäule

• weniger ossärer/muskulärer Schutz für intraabdominelle

Organe

• reduzierte Immunantwort durch reduzierte Cytokinsynthese


Fallzahlen Universitätsklinikum Frankfurt

010

020

030

040

050

0

ges. < 18 Jahre < 15 Jahre < 6 Jahre

Fa

llza

hl S

ch

ockra

um bis Ende 10/2016

2015

2014

2013

Anteil an gesamten SR-Patienten nach Alter:

< 18 Jahre: 14,9 %

< 15 Jahre: 11,9 %

< 6 Jahre: 6,4 %


Verletzte < 15 Jahre im Straßenverkehr

• 1,5 Todesfälle / Woche

• 11,5 Schwerverletzte pro Tag

• zuletzt keine fallende Tendenz mehr !

Zahlen: www.destatis.de; www.dvr.de - Deutscher Verkehrssicherheitsrat

http://www.destatis.de

http://www.dvr.de


Inzidenz und Verletzungsmuster

• 1997 – 2010

• 30.156 Patienten

• Rate SHT sinkt mit dem

Alter

• Rate Wirbelsäulen-

Verletzungen steigt

• Extremitätenverletzung

nimmt mit dem Alter zu

• früh: Stürze, später: VU

Debus, F. et al, Unfallchirurg, 2015 Vol 118(5) pp. 432-438.


personelle Anforderung Schockraum

Unfallchirurgie FA / OA 1

AA 1

Pflege 2

Anästhesie FA / OA 1

AA 1

Pflege 1

Radiologie FA 1

RTA 1

Dokumentationsassistent, Intensivstation,

Labor, Blutbank, Transportdienst

Konsiliarien Neurochirurige

Visceralchirurgie

MKG

Thoraxchirurgie

Kinderchirurgie

(Intensiv-) Pädiatrie

OP Instr. Sr 1

Springer 1

Basisteam

optional

S3-Leitlinie Polytrauma, GoR AZur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sg. Schockraumteams) nach vorstrukturiertenPlänen arbeiten und / oder ein spezielles Training absolviert haben.


Diagnostik im Schockraum

• Anamnese / Fremdanamnese

• Eingehende körperliche Untersuchung, besonders typische

Prellmarken, V.a. battered child

• Sonographie

• Röntgen: Thorax / Becken, ggf. betroffene Extremitäten

• CT – „Traumascan“

• MRT: nur bei kurzer Aquisitionszeit, Spezialfällen vorbehalten


Bildgebung im Schockraum

• Risikoabschätzung: Lebenszeitrisiko für Karzinom

nach Ganzkörper – CT

– adult: 1 : 1500

– Mädchen, 3 Jahre 1:166, Junge 3 Jahre: 1:333

– Risikoreduktion durch angepasste Protokolle

Berrington de Gonzales A, et al (2009), Arch Intern Med, vol. 169(22) pp. 2071-2077.

Arrangoiz R et al (2010), Am Surg, Nov; 76 (11), pp. 1255-9.


Bildgebung (2)

• CT grundsätzlich wann?

– wenn kein anderes Verfahren

eine sichere diagnostische Aussage

gewährleistet

• Strahlenreduktion

– angepasste Dosisprotokolle

– Scanlänge

– Vermeidung von Overscanning

• strenge Indikationsstellung, aber nicht zu Lasten der

Diagnosesicherung

Stöver B, Rogalla P (2008), Radiologe, vol 48(3), pp 243-248.


Traumascan – wann ?

• unstrittig:

Polytrauma mit insb. Wirbelsäulen- und / oder abdominellen

Verletzungen

• Sonderfall isoliertes SHT: S2k Leitlinie, CCT obligat bei:

– Koma

– GCS ≤ 14, anhaltender Bewusstseinstrübung

– fokal – neurologische Störungen

– V.a. Impressionsfraktur, Schädelbasisfraktur oder offenes SHT

AWMF Leitline – Das Schädel – Hirn – Trauma im Kindesalter (2011), akt. in Überarbeitung.


Entscheidungshilfe bei SHT

Schöneberg C. et al (2013), Unfallchirurg, vol 117(9) pp. 829-841.

Kuppermann N. et al (2009), Lancet, vol. 374: pp. 1160-1170.


Schädel - Hirn - Trauma

• bestimmt führend das Outcome

• Therapiestart nach > 3h verschlechtert das Outcome

signifikant

• nach initialer Stabilisierung erfolgt die Therapie des SHT

vorrangig

• CAVE: sekundäre Ödembildung durch Hypoxie und

Hypotonie

ggf. frühzeitige Intubation und Beatmung

adäquater, gewichtsadaptierter Volumenersatz

großzügigere Hirndruckmessung? Ruchholtz S, Nast-Kolb D (2002) Chirurg, vol 73(2) pp.194-207.


Outcome - SHT

• 2002 – 2003, AISKopf mind. 3

• 9959 Pat., 888 ≤ 15 Jahre

• v.a. pädiatrische Patienten

können von früher Intervention

profitieren

Emami P et al (2016), J Neurosurg, pp 1-6, online April.


SHT

• epidurale Hämatome sind selten vor 3. LJ (keine Verletzung

der A. meningea media, feste Verbindung Kalotte – Dura)

• Replantation nach (Hemi-) Kraniektomie i.d.R. nach 3-6

Monaten

• oft Impressionsfrakturen, da noch dünne Kalotte

• initialer GCS ≤ 8 doppelt so häufig Hirnödem wie

entsprechend verletzte Erwachsene

• 30 % Letalität für GCS ≤ 8


Fallbeispiel 1

• 4 Jahre, männlich

• Schrank auf Kopf und Thorax

gefallen

• präklin.: intubiert, beatmet

• Anlage Spiegelberg-Sonde und

Hebung der Kalotte

• Beatmungsdauer 1 d

• ICU: 2 d

• KH: 11 d

• GOS: 5


Thoraxtrauma

• elastischer Thorax – oft keine ossären Verletzungen

• Hämato- / Pneumothoraces sind häufig

– Anlage größenadaptierter Thoraxdrainagen

• OP – Indikationen:

– nicht mit Tubus abdichtbare tracheo-bronchiale Verletzungen

– hämodynamisch relevante Blutung über Drainage

– Fremdkörper


Therapiealgorithmus Thoraxtrauma

• Lungenkontusion:

– 20 – 30 % Pneumonierisiko

– Atemgymnastik, ggf. protektive Beatmungsmodi

– ggf. prophylaktische antibiotische Therapie (keine Evidenz !)

Jakob H et al (2010), Eur J Traum Emerg Surg, vol 26(4), pp. 325-338.


Abdominaltrauma

• Diagnose:

– Sonographie

– Labor

– Anamnese

– klin. Untersuchung – „handlebar“ ? „seat belt“ ?

• konservative Therapie auch bei größeren Mengen freier

Flüssigkeit oder höhergradigen Organverletzungen

• engmaschige, intensivmedizinische Überwachung

• bei Befundwandel: umgehende operative Revision, keine

vorgeschaltete Bildgebung notwendigKlimek PM et al. (2013), Pediatr Surg Int, vol 29(3), pp. 269-273.

Gaines BA et al. (2009), J Traum, vol 67 (2 supp), pp. 135-9.


Therapieregime Abdominaltrauma

Jakob H et al (2010), Eur J Traum Emerg Surg, vol 26(4), pp. 325-338.


Therapieregime „stumpfes Bauchtrauma“

Klimek PM et al. (2013), Pediatr Surg Int, vol 29(3), pp. 269-273.


„selective non operative treatment“

• 2.944 Kinder mit stumpfem Abdominal-

trauma (nur 140 Patienten mit OP)

• sofortige OP (< 3 h nach Aufnahme)

kein besseres Outcome als bei

verzögerter OP

• sofort OP allerdings signifikant

schwererer ISS

Tataria M et al (2007), J Trauma, vol. 63(3), pp. 608-614.


Fallbeispiel 3

• 14 Jahre, männlich; Fahrradlenker ins Abdomen bekommen

• Verzögerte Diagnostik nach Zuverlegung ohne Bildgebung:

Leberlazeration (Moore IV)

• konservative Therapie !

• 4 Tage intensivmedizinische Überwachung, Gesamtliegedauer: 8 d

• keine Komplikation, Cholestaseparameter leicht erhöht bei Entlassung


Beckentrauma

• selten: 2,4 – 7,5 %, bei Polytrauma etwa 10 %

• keine klaren Therapiealgorithmen in der Literatur, oft

Einzelfallentscheidungen

• fast immer Begleitverletzungen

– 73 % Thorax, 63 % SHT

– urogenital: ca. 10 %

• Blutungskontrolle:

– supraacetabulärer Fixateur

– Angiographie / Embolisation

– CAVE: nahezu keine Indikation für Beckenzwinge


Beckentrauma

38

10

29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ISS

KindBecken KindSR AdultBecken

• signifikant höherer ISS als bei Kindern ohne Beckenverletzung

• signifikant häufiger konservative Therapie als beim Erwachsenen

Schneidmueller D et al (2010), Unfallchirurg, vol 114(6), pp 510-516 .


Klassifikation Beckenverletzung

• Typ A – Verletzungen

überwiegen

• Acetabulum – Frakturen sind

signifikant seltener beim Kind

Schneidmueller D et al (2010), Unfallchirurg, vol 114(6), pp 510-516 .

Leonard M et al (2011), Injury, vol 42(10), pp. 1027-30.


möglicher Algorithmus

• Individualentscheidung

• Zugang nach Begleitverletzung und Frakturmorphologie

• ggf. (insb. Acetabulum) ME zur Vermeidung von Wachstumsstörungen

Slongo TF (2013), Unfallchirurg, 116:1076-1084.

Nowack K et al (2013), Unfallchirurg, 116: 1069-75.


Fallbeispiel

• 4 Jahre, weiblich, Überrolltrauma, Becken - B - Verletzung

• Begleitverletzungen u.a.

– ICB, Schädelbasisfraktur

– Leberlazeration

– Magenlazeration

• operativ: Magenübernähung und Anlage des Beckenfixateures


Wirbelsäulentrauma

Nau C et al (2010), Euro J Traum Emerg Surg, vol 36(4), pp. 339-345.

Kim C et al (2016), Can J Surg, vol 59(3), pp. 205-212.

• eher Verletzungen des Jugendlichen

• Inzidenz und OP – Häufigkeit steigt ab 11. Lj deutlich an


Verletzungen der Halswirbelsäule

• unter 12 J ist häufig der kraniale Abschnitt C0-C2 betroffen

(großer Kopf vs. schwache paravertebrale Muskulatur)

• altlanto-occipitale Dislokationen (meist in Kombination mit schwerem SHT) haben extrem schlechte Prognose

(Kinder oft bereits am Unfallort reanimationspflichtig)

• C2 Frakturen sind selten

→ Retention im Halo-Fixateur für 6 bis 10 Wochen

• Frakturen und lig. Instabilitäten C3-C7 häufiger

bei älteren Kindern,

typischerweise Kompressionsfrakturen

→ gleiche therapeutische Standards wie beim Erwachsenen

Rose S, Marzi I. Wirbelsäule. In Kindertraumatologie, Springer, 3. Auflage, 2016.


Verletzungen von BWS und LWS

• 90 % Kompressionsfrakturen

→ Therapie primär konservativ; bei Kindern unter 12 J selten

operatives Vorgehen bei WK-Kompression > 50 %, lat. Kompression > 15 %

• neurolog. Defizite durch Einengung des Spinalkanals

→ Indikation zur Dekompression, Laminektomie sowie Stabilisierung

• Typ B- und C.-Verletzungen sind bei Kindern selten

→ primär operative Therapie

• je älter die Kinder und je ausgereifter das Skelett, desto eher sollten die für Erwachsene gültigen Versorgungsrichtlinien eingehalten werden


Fallbeispiel

• 14 Jahre, weiblich, suizidaler Sprung aus dem 4. OG

• LWK 3 / 4 Fraktur (Typ A3.2)

• dorsale Spondylodese L2 – L5 unmittelbar nach Diagnostik

• kein neurologisches Defizit


Extremitätentrauma

• Eingriffe in der Akutphase: nahezu d. Blutstillung vorbehalten

• sterile Abdeckung offener Frakturen vorbehalten

• primäre Ausversorgung wird angestrebt


Versorgungsoptionen

• Schaftfrakturen

– Elastisch Stabile Nagelung (ESIN)

– Fixateur externe

• Metaphysäre Frakturen

– Gipsruhigstellung nach Reposition

– K-Drähte, Schrauben, Fix. Ext., ESIN

• Epiphysäre Frakturen und Epiphyseolysen

– Gipsruhigstellung nach Reposition

– K-Drähte, Schrauben


Konzept untere Extremität

• Oberschenkel: offen oder geschlossen:

– primäre Stabilisierung (ESIN; Fix. Ext) !

• Unterschenkel: offen

– Stabilisierung und Debridement

• Unterschenkel: geschlossen

– ESIN oder Fix. Ext.- wenn vertretbar: sonst Gipsschiene

• Sprunggelenk:

– undisloziert: Gipsschiene

– disloziert: Reposition und Gipsschiene


Fallbeispiel 3

• 8-jähriges Mädchen

• als Fußgängerin von PKW erfasst

• u.a. Commotio, Unterkiefer-Mehrfragmentfraktur

• 3.° offene US Fraktur mit ossärem VKB-Ausriss re.

• initial Anlage Fixateur externe, Debridement

• 9. Tag: Verfahrenswechsel und K-ASK mit RefixationVKB


Zusammenfassung

• Behandlung des schweren kindl. Traumas ist interdisziplinär

Primär entsprechendes Traumazentrum

• SHT bestimmt das Outcome führend

• Umfang der Bildgebung richtet sich nach Mechanismus und

klinischem Bild

• operative Versorgungsstrategie teils unterschiedlich zum adulten

Patient

• ohne relevantes SHT – oft gutes Outcome möglich


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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