Blutprodukte in der Sepsis EKs und...

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH

Martin Welte

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Klinikum Darmstadt GmbH

Blutprodukte in der Sepsis

EKs und TKs


Erythrozytenkonzentrate


Hb vs. Liegedauer in Abhängigkeit vom Aufnahme-Hb

Vincent et al., JAMA 2002;288:1499-1507

12,6 %

21,9 %

31,6 %

21,6 %

5,6 %

58,8 % *

* Anämie nach WHO: Hb <12 g/dl

Anämie auf der Intensivstation

Nov. 1999, 15 europäische Länder, 146 ICU, 3534 Intensivpatienten

Anemia and Blood Transfusion

In Critically Ill Patients


Patienten mit Sepsis Patienten ohne Sepsis

91 Pat. ohne Blutung, hämatolog. Erkrankung, chron. Niereninsuffizizenz, extrakorporale Zirkulation

Nguyen et al., Crit Care Med 2003;31:406-10

Anämie bei Patienten mit / ohne Sepsis


iatrogen:

extrakorporale Zirkulation, IABP, künstliche Herzklappen

immunologisch:

Transfusionsreaktion, Immunhämolyse

Vorerkrankungen:

Sichelzellanämie, Hämoglobinopathien, G6PD-Mangel...

Ery-Destruktion

Pathogenese der Anämie bei Sepsis

akut: Trauma, Operation, Koalgulopathie

subakut: GI-Blutungen, Blutentnahmen, extrakorporale Zirkulation,

Koalgulopathie

Blutverlust

Erythropoese Zytokine (TNF-, IL-1, IL-6)

EPO-Wirkung

Fe

Folsäure , B12

Medikamente

Stammzellentwicklung gestört (Leukämie, Zytostatika, ...)

Volumensubstitution im Rahmen der hämodynamischen

StabilisierungDilutionsanämie


Die Gabe von EK ist angezeigt, wenn Patienten ohne Transfusion durch

eine anämische Hypoxie aller Voraussicht nach einen gesundheitlichen

Schaden erleiden würden, und eine andere, zumindest gleichwertige

Therapie nicht möglich ist.

Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die

Vermeidung einer manifesten anämischen Hypoxie.

Therapeutische Ziele der Erythrozytentransfusion bei Sepsis?

Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, BÄK 2008


Intravasale Hypovolämie

Systemische Hypoperfusion

Anämie

Verminderte O2-Extraktion

Mikrozirkulationsstörung

Zelluläre O2-Verwertungsstörung

Durch Erythrozyten-Transfusion beeinflussbar?

✔

✔

✔

?

?

✖

Pathophysiologie der Gewebehypoxie im septischen Schock


EK-Transfusion und Marker der Gewebeoxgenierung bei Sepsis ?

Autor

Forst 1989

Mink 1990

Conrad 1990

Dietrich 1990

Silverman &Tuma 1992(retrospektiv)

Gramm 1996

Steffes 1991

Lorente 1993

Marik &Sibbald 1993

Patientenn

ARDS,Sepsis

13

päd.8

intern./päd.19

intern./päd.32

intern.21

chir.19

chir./traum.

21

multidisz.16

multidisz.21

Hämodynamik

stabil

stabil

stabil

stabil

stabil

stabil

stabil

stabil

stabil

DHb,D Hk

28 38%

10,2 13,2

8,3 10,7

8,3 10,5

8,5 + 2 EK

8,4 10,1

9,3 10,7

9,6 11,6

9,1 11,9

DO2

Ø

VO 2

Ø

Ø

ER<24% VO2

ER>24% VO2 Ø insgesamt: Ø

Ø

Ø

Ø

Laktat < 1,6 Laktat > 1,6 Øgesamt

Ø

berechn. VO2

gemess. VO2 Ø

Laktat

Ø

—

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø

—

Ø

Nach hämodynamischer Stabilisierung und bei moderater Anämie

keine Optimierung der Gewebeoxygenierung durch EK-Transfusion!


Rivers et al., N Engl J Med 2001;345:1368-77

Zielparameter und therapeutische Interventionen

Kard. Füllungsdruck

Perfusionsdruck

Globale Oxygenierung

Transfusion und Marker der Gewebeoxgenierung bei Sepsis ?


Therapeutische Interventionen


Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis

Erste Revision der S2-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. (DSG) und der Deutschen

Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Reinhart et al., Anaesthesist 2010;59:347-370

Sepsis-Leitlinien - Erythrozytentransfusionen


HZV

Hb

SaO2

VO2ScvO2

SvO2

ScvO2 als Transfusionstrigger bei Sepsis?


Adamczyk et al., Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: 522-530

ScvO2 <70% ScvO2 ≥70%

60 postoperative, hämodynamisch stabile Patienten

ScvO2 vor und nach EK-Transfusion

7,4 (7,1-7,9) 9,4 (8,7-9,7) 7,5 (7,3-8,1) 10,1 (9,4-10,4)Hb (g/dl)

ScvO2 als Transfusionstrigger ?


ProMISe, England

ProCESS, USA

ARISE, Australia/New Zealand

Septischer Schock:

Protokoll-basierte vs. Standard-Therapie

Transfusionen und ScvO2 jeweils Teil des Protokoll-basierten Vorgehens

EGDT: ScvO2 <70% + Hct <30%

Protocol Based Standard: Hb <7,5 g/dl

Usual Care: keine Vorgaben

Transfusionsindikationen

EGDT: ScvO2 <70% + Hct <30%


EGDT: ScvO2 <70% + Hb <10 g/dl



Septischer Schock:

Protokoll-basierte vs. Standard-Therapie

Transfusionen jeweils Teil des Protokoll-basierten Vorgehens

ProMISe, England

ARISE, Australia/New ZealandHb / Hkt in allen Studien und allen Behandlungsgruppen

> 10 g/dl bzw. >30%

ProCESS, USA


Dichte perfundierter Kapillaren

Heterogenität der Kapillarperfusion

Strömungsgeschwindigkeit in Kapillaren

Bildung von Erythrozyten-Rollen

Pendelfluss und Stase

Sepsis – mikrovaskuläre Perfusion und Transfusion

De Backer et al, Am J Respir Crit Care Med 166; 98-104, 2003


35 Pat. schwere Sepsis, Mikrozirkulation - OPS-Imaging

Transfusion 1-2 EK

Δ Hb: 7,1 (6,7–7,6) 8,1 (7,5-8,6) g/dl, Δ MAP 75 (69-89) 82 (75-90) mmHg

Sakr et al., Crit Care Med 2007; 35: 1639-44

Hinweise auf eine gestörte mikrovaskuläre Durchblutung sollten bei der

Indikation zur Transfusion berücksichtigt werden.

Sepsis – mikrovaskuläre Perfusion und Transfusion


Intensivpatienten: 25 kanadische Kliniken, 11/94 und 11/97

Einschlußkriterien: [Hb] 9 g/dl innerhalb 72 h nach Aufnahme

Screening: 6451

Randomisiert: 838

Restriktive Transfusionsstrategien = 420

[Hb] 7 g/dl 9 g/dl

Liberale Transfusionsstrategien = 418

[Hb] 10 g/dl 12 g/dl

Restriktive vs. liberale Transfusionsstrategie bei Sepsis?


0 5 10 15 20 25 30

Days

LiberalTransfusion Strategy

(Hb 10-12 g/dl)

RestrictiveTransfusion Strategy

(Hb 7-9 g/dl)

EK 2,6 4,1

EK 5,6 5,3

Hébert et al., N Engl J Med 1999;340:409-417

TRICC Trial

Sepsis: 6% (Restriktive Strategie) / 4% (Liberale Strategie)

Restriktive vs. liberale Transfusionsstrategie bei Sepsis?


Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis

Erste Revision der S2-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. (DSG) und der Deutschen

Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Reinhart et al., Anaesthesist 2010;59:347-370

Sepsis-Leitlinien - Erythrozytentransfusionen


Holst et al., BMJ 2015;350:h1354

Intensivpatienten Sterblichkeit

Restriktive vs. Liberale Transfusionsindikation: Sterblichkeit *

* Nur Studien mit niedrigem Bias-Risiko


Holst et al., N Engl J Med 2014;371:1381-91

Prospektiv-randomisierte Multicenter-Parallelgruppen-Studie, 32 ITS in Skandinavien, 12/2011-12/2013

1005 Patienten im septischen Schock, Transfusionsindikation ≤7 g/dl vs. ≤9 g/dl

Erythrozytentransfusion – Septischer Schock


Editorial

We believe it has become abundantly clear that a transfusion

threshold of 7 g/dL should become the new normal, recommended in

all critically ill patients, including those with sepsis and septic shock.

N Engl J Med 2014;371:1459-61




Holst et al., BMJ 2015;350:h1354

Myokardinfarkte

Restriktiv vs. Liberal: Myokardinfarkte


Hovaguimian et al., Anesthesiology 2016;125

Restriktiv vs. Liberal - Kontext-sensitive Indikationsstellung

Patienten:

Kardio-vaskuläre Erkrankungen, Herz-/Gefäßchirurgie, Katheterinterventionen

Outcome:

MI, Arrhythmien, AP, Stroke, AKI,

mesenteriale/periphere Ischämie, Tod


Thrombozytenkonzentrate


Angus & van der Poll; N Engl J Med 2013;369:840-851

Sepsis

Pathophysiologie des MODS – Mikrovaskuläre Thromben

Mikrovaskukläre Perfusion MODS

Thrombopenie Blutungsrisiko


Susan M. Graham & W. Conrad Liles. Blood 2016;127:2947-2949

Sepsis

Thrombozyten als Teil der angeborenen („innate“) Immunantwort

Abtötung von Bakterien Aktivierung von NeutrophilenAktivierung der adaptiven

Immunantwort

Aktivierte Thrombozyten

Dendritische Zellen

AG-Präsentation an T-Zellen

Aktivierte Thrombozyten

Zytokine & Chemokine

Aktivierung von PMN

Thrombozyten-Selektine

PMN Adhärenz Thrombozyten

Vernetzung/

Lyse von

Bakterien


Calushuis et al., Blood 2016;127:3062-3072

Prospektive Observationsstudie, 931 Patienten mit Sepsis.

Stratifiziert nach Thrombozytenzahl bei ITS-Aufnahme: sehr niedrig: <50 x 109/l; intermediär

niedrig: <50 x 109 - 99 x 109/l; niedrig: 100 x 109 - 149 x 109/l; normal: 150 x 109 - 399 x 109/l

Sterblichkeit

Schwere Thrombopenie war assoziiert mit:

Zytokine (IL-8, IL-10)

Endothelzell-Aktivierung (ICAM-1, Fractalkine)

Vaskuläre Integriät ( Angiopoetin1:2-Ratio)

Leukozyten-Adhäsion und –migration auf Genomebene

Thrombopenie – Prognosefaktor bei Sepsis?


Kein Blutungsrisiko (keine manifeste Blutung)

Thrombozyten ≤10.000 mm3 (≤10109 /L) => prophylaktisch TK

Erhöhtes Blutungsrisiko

Thrombozyten ≤20.000 mm3 (≤20109 /L) => prophylaktisch TK

Aktive Blutung, operativer Eingriff, invasive Massnahmen

Thrombozyten ≤50.000 mm3 (≤10109 /L) => TK

Eingriff mit hoher Blutungsgefahr (z.B. intrakraniell), anhaltende Blutung*

Thrombozyten ≤100.000 mm3 (≤10109 /L) => TK

Empfehlungen basieren auf Konsensus-Konferenzen, Expertenmeinungen, Erfahrungen bei hämato-onkologischen Patienten

* Spahn et al., Crit Care 2013. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma. An updated European Guideline.


Sepsis:

Genese der Gewebehypoxie multifaktoriell – durch EK nur z. T. beeinflussbar

Erythrozytentransfusion bei Sepsis:

Bei Indikationsstellung Hb sowie Marker der Gewebexoygenierung und mikrovaskulären

Perfusion berücksichtigen

Der Stellenwert im Rahmen der initialen Stabilisierung (EGDT) eher gering

Nach hämodynamischer Stabilisierung wird die Gewebeoxygenierung nicht verbessert

Erythrozytentransfusion und klinische Studien:

Prospektive Studien zeigen Gleichwertigkeit restriktiver und liberaler Transfusionsregime

Komorbiditäten und Dynamik der Blutung auch bei septischen Patienten beachten

Thrombozyten

Eigenständiger Faktor der angeborenen Immunantwort

Schwere Thrombopenie mit dysregulierter Wirtsreaktion und ungünstiger Prognose

assoziiert

TK-Transfusion auch bei Sepsis in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko

Blutprodukte in der Sepsis - EK und TK

Blutprodukte in der Sepsis EKs und...

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