- Bonusvereinbarungen - IGeL Qualit ätsorientierte Verg ü tung€¦ · 3 Ü berlegenheit durch...

Prof. Dr. H. Bauer 1

Statement: Weiterentwicklung der

Krankenhausplanung und –finanzierung

• Strukturanpassungen

• Innovationsbewertung und Innovationstransfer

• Beseitigung von Fehlanreizen

• Qualitätsorientierte Vergütung

Expertenforum Schwanenwerder :

„Neue Perspektiven für eine patientenorientierte Versorgung“Evangelische Bildungsakademie auf Schwanenwerder, 20. Juni 2013

- Spezialisierung, Zentralisierung, Fallzahlkonzentration, Mindestmengen

- Ablaufsteuerung interdisziplinär und interprofessionell/Wiederaufnahmeraten

- Aufgabendelegation/Substitution, neue Berufsbilder

- Vergütungssystem

- Mindestmengen (Zertifizierung)

- Wettbewerbsdruck

- Reputationsbestrebungen

- Bonusvereinbarungen

- IGeL


• von der Krankheitslast Demographie, Häufigkeitswandel, regionaler Bedarf

• vom medizinischen Fortschritt Entwicklung anderer Disziplinen (Fachbereichsverschiebungen Interventionelle Radiologie/Endoskopie vs. Chirurgie; Pharmakotherapie vs. Onkochirurgie)

• von Fortschritten der Prävention

• von strukturellen Weichenstellungen - Spezialisierung (organbezogen? methodenbezogen?)

- Ambulantisierung

- Regionalisierung

- Transsektorale Versorgungssteuerung

- Aufgabendelegation, Substitution

• von den finanziellen Möglichkeiten

- Methodenbewertung

- Innovationstransfer

• vom Sozialprestige und den Präferenzen der Nachwuchsgeneration

• von den Rahmenbedingungen Staat <> Selbstverwaltung <> Markt/Wettbewerb

Wovon werden Veränderungen in den Versorgungsstrukturen abhängen ?

3

Überlegenheit durch Spezialisierung: Der Triumph des Homo Sapiens*

Ein weißer Kittel macht noch keinen Arzt und ein Zertifikat noch keinen Spezialisten

Herrn Dr. med. V. Eitel

am Spezialkurs für

Minimalstchirurgie Int.Akademiefür

SpezielleChirurgie

Wir bescheinigen hiermit

die erfolgreiche Teilnahme

Prahlstadt, 30. Februar 2013

Zentrumsleiter

Aber:

Ein weißer Kittel mach noch keinen Arzt, ein blumiges Zertifikat noch keinen Spezialisten und wo Zentrum draufsteht muss auch Zentrum drin sein

Nicht jede medizinische Einrichtung darf sich

"Zentrum" nennen. Denn unter einem Zentrum

verstünden die Patienten eine Einrichtung mit

überdurchschnittlicher Größe und Bedeutung.

Spezialisierung


Vorteile der Spezialisierung

Für den Patienten: Mehr Behandlungsqualität

Für den Arzt: Erhöhung der Kompetenz, Senkung des Haftungsrisikos

Vorteile der Spezialisierung

Für den Patienten: Mehr Behandlungsqualität

Für den Arzt: Erhöhung der Kompetenz, Senkung des Haftungsrisikos

WiderstreitendeWiderstreitende

Interessen beiInteressen bei

Spezialisierung undSpezialisierung und

ArbeitsteilungArbeitsteilung

• Sinn und Zweck von

Spezialisierung und

Arbeitsteilung:

Steigerung von

Qualität und Effizienz

• Schutz des Patienten

vor den Gefahren von

Zuständigkeits- und

Informationslücken

Risiken fortschreitender Risiken fortschreitender

Spezialisierung und Spezialisierung und

Subspezialisierung fSubspezialisierung füür r

die Versorgungdie Versorgung

• Regionales

Versorgungsgefälle

• Auswirkungen auf die

Indikationsstellung:

- Ausweitung der

Indikation

- Einseitige

Propagierung des

eigenen Konzepts

• Gefahr der

Überversorgung und

Kostensteigerung

Spezialisierung


Source: OECD Health Data 2012

Hospitals per million persons, 2010 (or nearest year available)

Deutschland hat zu viele

Krankenhäuser

kma 06/2013 - Seite: 024-030

Zentralisierung –Abbau von Klinikkapazitäten

Ursachen für das Scheitern von KH- Zusammenschlüssen unter öffentlicher Trägerschaft(36 regionale Fusionen mit durchschnittlich 3 beteiligten Krankenhäusern, CKM W.v.Eiff 2003 )

• Rigide Verhandlungspositionen der kommunalen Partner

• Festhalten an operativer Krankenhausführung ohne die erforderlichen Managementfähigkeiten

• Forderung, zukünftige Schlüsselpositionen in Geschäftsführung und Aufsichtsrat mit Personen „politischen Vertrauens“ zu besetzen

• Forderung der Arbeitnehmervertreter nach absoluter Besitzstandswahrung und Garantie der BAT- Tarifstruktur des öffentlichen Dienstes

„Organisationspathologien“ im System öffentlicher Krankenhäuser

• Nach traditionellem Verständnis ist jeder Abteilungschef bemüht, den Erfolg seiner Abteilung zu optimieren. Die Summe aller „Einzeloptima“entspricht nicht dem Gesamtoptimum.

• Es wird viel Aufwand betrieben, um etwas zu verbessern, was dortbesser überhaupt nicht getan werden sollte.

• Verantwortungsabgrenzung bei „versäulten“ Führungsstrukturen, Eigeninteresse und Besitzstandsdenken führen zu gegenseitigen Blockaden.


Förderung von Fallzahlkonzentrationen

• DRG´s (Zwang zur Fallkostensenkung*)

• Mindestmengenregelung

• Stärkere Wahlmöglichkeit für Patienten, zuweisende Ärzte und Krankenkassen durch erhöhte Transparenz (Qualitätsbericht)

• Zwang zur Zentralisierung durch Rahmenvereinbarungen (Brustzentren) und zur Gewährleistung adäquater Versorgungsqualität (Tumorzentren, Traumazentren)

• Markt und Wettbewerb

„Focussed Factory“

Das McDonalds- Prinzip

• Fokussiertes Angebot

• Grosse Stückzahl

• Konstante Qualität

*Skalenökonomie: Erhöhung der Produktionsmenge führt zur

Senkung der Stückkosten

Übertragung auf die Chirurgie?

Fallzahlkonzentrationen


Mindestmengen

Mindestmengen

• Für komplexe Interventionen gibt es einen evidenzbasierten Bezug zwischen Häufigkeit und Qualität der Leistungserbringung.

• Für einzelne Schwellenwerte gibt es keine Evidenz. Deren Festlegung ist ein administrativer Akt mit dem Ziel einer Steuerung des Versorgungsgeschehens.

• Die Leistungsmenge ist lediglich ein Surrogatparameter Entscheidend sind die Strukturen und Prozesse mit dem durch das Hospital Volume geprägten Kompetenzlevel.

• Bei kritischer Selbstbeschränkung der eigenen Profession wäre eine Diskussion über eine Mindestmengenregelung überflüssig.

Erneute stationäre Einweisungen kurz nach einer Klinikentlassung sind nicht nur häufig, in vielen Fällen wären sie wahrscheinlich auch vermeidbar. Gerade bei diesen Patienten würde sich eine intensivere Betreuung in der Übergangsphase zur Vermeidung belastender und kostspieliger Wiederaufnahmen vermutlich auszahlen.

Entwicklung eines einfachen Scores, mit dem sich Patienten mit hohem Risiko für eine vermeidbare Wiederaufnahme identifizieren lassen.

Der Score mit dem passenden Namen HOSPITAL beinhaltet sieben unabhängige Risikofaktoren für Wiedereinweisungen innerhalb von 30 Tagen, die weder planmäßig noch aufgrund einer nicht vorhersehbaren, neu aufgetretenen Erkrankung erfolgen.

HOSPITAL steht für

• Hb-Wert bei Entlassung < 12 g/dl (1 Punkt),

• Entlassung aus einer onkologischen Abteilung (2 Punkte),

• Natrium-Spiegel (englisch: Sodium) bei Entlassung < 135 mmol/l (1 Punkt),

• Prozeduren während des Aufenthalts (z. B. Biopsie, Transfusion, Endoskopie) (1 Punkt),

• Index-Aufnahme-Typ: nicht elektiv (1 Punkt),

• Aufnahmen im vorausgegangenen Jahr (0: 0 Punkte, 1–5: 2 Punkte, > 5: 5 Punkte),

• Länge des Aufenthalts ≥ 5 Tage (2 Punkte).

Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL

Potentially Avoidable 30-Day Hospital Readmissions in Medical PatientsJAMA Intern Med 2013, online 25. März

Perspective

Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized RiskHarlan M. Krumholz, M.D.

N Engl J Med 2013; 368:100-102 January 10, 2013

Jeder fünfte Patient landet innerhalb eines

Monats erneut im Krankenhaus - meist

wegen eines Problems, das vorher nicht

bestanden hat.

Ablaufsteuerung – Senkung der Wiederaufnahmeraten

9

Conclusions

Combining laparoscopy with an Enhanced Recovery Pathway (ERP) optimizes patient care in colorectalsurgery. The combination permits early discharge; 38% were discharged within 2 days and 62% within3 days of surgery, with low readmission rates. These results support that early day of discharge (DoD)

is possible without compromising patient safety or increasing readmission rates.

Discharge within 24 to 72 Hours of Colorectal Surgery Is Associated with Low

Readmission Rates when Using Enhanced Recovery Pathways (ERP)Lawrence et al. Abstract presented at the American College of Surgeons 98th Annual Clinical Congress, Chicago, IL, October 2012

Abweichungen von präoperativen Behandlungsplänen führen intraoperativ zu einer erhöhten Rate unerwünschter Ereignisse mit

einem Anstieg postoperativer Komplikationen.

2013

Ablaufsteuerung durch Behandlungspfade*:

Ergebnisziele

• Gewährleistung qualifizierter Versorgung

• Verbesserung der Prozessqualität und Kostensenkung durch Elimination überflüssiger oder ineffizienter Behandlungsschritte

• Verstärkte und verbesserte Zusammenarbeit über Fach- und Abteilungsgrenzen

• Etablierung interdisziplinärer und interprofessioneller Teams

• Transparenz der Versorgung

*Behandlungspfad: Wer macht wann wo was wie womit

Ablaufsteuerung – Behandlungspfade

Vergleich der Zahl der Patienten pro Schwester in Allgemeinkrankenhäusern mit der 30-Tages-Sterberate der

Betreuten. Mit jedem Patienten mehr, den eine Schwester pflegen musste, wuchs die Sterberate um 7 Prozent.

Cimiotti JP, Aiken LH, Sloane DM, Wu ES

Nurse staffing, burnout, and health care–associated infection

American Journal of Infection Control (August) 2012; 40:486-490

Datenanalysen von über 7.000 Pflegkräften aus 161 Krankenhäusern

• Wenn das Pflegepersonal überarbeitet ist, kann das zu Fehlern führen, die für Patienten das Infektionsrisiko erhöhen (Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen)

• Bei einem zusätzlichen Patienten über den üblichen Personalschlüssel hinaus (im Durchschnitt 5,7 Patienten pro Schwester) Anstieg der Harnwegsinfekte um einen Fall pro 1.000 Patienten

• Bei Anstieg der Anzahl von Pflegekräften mit Burn-out um 10% ein zusätzlicher Harnwegsinfekt und zwei OP-Infektionen pro 1.000 Patienten

Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH

Hospital Nurse Staffung and Patient Mortality, Nurse Burnou, and Job DissatisfactionJAMA, October 23/30, 2002 – Vol. 288, No.16

Ricciardi R, Roberts PL,. Read TE, Baxter NN, Marcello PW, Schoetz DJ,

Mortality Rate After Nonelective Hospital AdmissionArch Surg. 2011;146(5):545-551

• Bei 15 von 26 Hauptdiagnosen war die Mortalität am Wochenende erhöht

• Erhöhte Sterberate bei Wochenendaufnahme um relative 10,5 Prozent

• Vermutete Ursachen: Weniger Personal und weniger angebotene Dienstleistungen als an Werktagen

Kao DP, Mcilvennan CK, Page RL, et al

Impact of day, month and hour of admission on inpatient outcomes in hospitalizations for congestive heart failureHeart Failure Congress 2013, Final Programme Number P1230

• Untersuchung an 949.907 Einweisungen ins Krankenhaus wegen Herzinsuffizienz in den Jahren 1994 bis 2007,

• Erfolgt die Einweisung spät abends oder nachts, freitags oder im Januar, müssen Patienten tendenziell länger

im Krankenhaus bleiben und auch die Überlebenschancen sind schlechter. Mögliche weitere Einflussfaktoren,

darunter Geschlecht, andere Vorerkrankungen sowie saisonale Schwankzungen im Alkohol- oder

Drogenmissbrauch waren ausgeschlossen.

• Auswirkungen der Personalsituation. Zu wissen, welche Zeiträume bei medizinischen Notfällen besonders

kritisch sind, kann helfen, die medizinische Versorgung besser zu organisieren und abzustimmen.

Personalverfügbarkeit

Doctors and hospitals need to be more vigilant during these higher risk times and ensure that

adequate resources are in place to cope with demand.


Delegation

GJO

Seoul 99

Immer mehr Aufgaben mit immer weniger Personal bewältigen

Nicht schneller, sondern anders arbeiten

Mitarbeiter qualifikationsorientiert in ihren Kernkompetenzen einsetzen

• Die Ärzteschaft muss anerkennen, dass es in unserer Gesellschaft und besonders in Verbänden nichtärztlicher Gesundheitsberufe starke Interessengruppen gibt, die eine Stärkung nichtärztlicher Gesundheitsberufe fordern. Diese Forderungen finden durchgängig Resonanz bei der Politik

• Was benötigt wird, sind damit sachbezogene und nicht an Interessengruppen oder an politischem Kalkül orientierte Entscheidungen

Delegation oder Abgabe ärztlicher Tätigkeit

Physiotherapeuten

Hebammen

Notfallsanitäter













- Vergütungssystem


- Wettbewerbsdruck



- IGeL


Was sind Innovationen?

Camille Flammarion: l´atmosphere

Innovationen sind Ergebnisse der den Menschen

angeborenen Neugier und Wissbegier.

Innovation bedeutet nicht einfach „neu“, sondern

• wirksamer (erhöhte diagnostische Wahrscheinlichkeit, verbesserte Therapie)

und/oder

• wirksam für neue Patienten-/ Bevölkerungsgruppen (auch: „Entdeckung“ der Wirksamkeit bekannter Technologien bei neuen Indikationen)

und/oder

• sicherer (für Anwender oder Patienten)

und/oder

• einfacher (für Anwender oder Patienten)

oder

• preisgünstiger bei gleicher Effektivität.

„Nothing improves the performance of an innovation more than the lack of controls“J.E. Bearman et al. Muench´s Postulates, Laws, and Corollaries, or Biometricians Views on Clinical Studies, NIH 1974

Zum Nachweis, dass eine Innovation auch einen Fortschritt bedeutet, gehört

- immer der Vergleich und

- der Nachweis des Mehrnutzens anhand patientenrelevanter Aspekte


Diskussionen um „Anwendung“ von klinisch-epidemiologischen

Forschungsergebnissen in klinisches Handeln und Gesundheitspolitik

„Between the results of a RCT and it‘s value for the general

public is a gap, that is often underestimated“

Archie Cochrane 1971

Stages of Surgical Innovation The IDEAL – Paradigma

• Stage 1 Innovation (Idea)

• Stage 2a Development

• Stage 2b Exploration

• Stage 3 Assessment

• Stage 4 Long-term Study

… Finally, surgical societies could also help to change surgical innovation. As leaders and representatives of

surgeons, societies have an obligation to encourage safe, effective innovation.

All societies can and should communicate to their members the importance of an ethical framework for innovation

and expected reporting standards. …

Lancet 2009 Sep 26;374:1089-96(I), 1097-104(II), 1105-12(III)

Innovationszentren in der Chirurgie DGCH 2011/12

Definition

Chirurgische Innovationszentren sind Einrichtungen bzw. ein Verbund von Institutionen, in denen neue operative Verfahren, Arzneimittel oder Implantate in die klinische Prüfung gebracht werden

Bedarf

Zulassung und Finanzierung neuer Verfahren in der Chirurgie bedürfen heute einer standardisierten und belastbaren Prüfung auf Wirksamkeit, Risiken und Kosten-Effizienz. Zwischen behandelndem Arzt, der herstellenden Industrie, den Kostenträgern, den zulassenden Behörden und den zuständigen Stellen für die Finanzierung gibt es keine zuverlässige Koordination und Kooperation. Häufig werden daher Patienten von nutzbringenden Verfahren erst verzögert profitieren. In Fällen mit einer schadenbringenden, verfrühten Anwendung liegen neben einer

unzureichenden klinischen Prüfung häufig auch mangelhafte experimentelle und präklinische Prüfungen vor.

Zugang

Jede chirurgische Klinik kann bei Zugang zur notwendigen Struktur Mitglied im Innovationsnetz werden.

Voraussetzungen

- Erfahrung im Umgang mit dem zu prüfenden Verfahren.

- Expertise in analogen Studien

- Kooperationsbereitschaft mit anderen Zentren

• Industrie Bench Studie GBA

• (Implantat) Tierversuch - Klinik Kostenträger

- ambulant

INNOVATION PATIENT

• Chirurg Forschung Evaluation Finanzierung

• (Verfahren) Entwicklung Nutzenbewertung

Innovationszentren in der Chirurgie

- Verfahren, Medikamente, Implantate -

Antworten der Chirurgie

SDGC: Studienzentrum der

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

CHIR-Net: Netzwerk

Chirurgische Regionalzentren

Der Erfolg des Studiennetzwerkes misst sich vor allem an drei Faktoren:• an der Zahl der im Netzwerk in Studien eingeschlossenen Patienten

• an der Zahl der Förderanträge, zum Beispiel in Form von Studienskizzen in das laufende Förderprogramm „Klinische Studien“ des BMBF und der DFG

• und an der Zahl der im Studiennetzwerk eingebundenen und ausgebildeten jungen Chirurgen als Rotationsärzte.


St. Sauerland IQWiG EbM-Kongress 2013

Vorschlag IQWiG

Innovationsbewertung


• Wir verlangen deshalb eine zentralisierte Marktzulassung von Medizinprodukten mit mittlerem und hohem Risiko (Produkte der Klasse IIb und III) sowie von in-vitro-Diagnostika, die durch eine öffentliche Einrichtung vergleichbar der Europäischen Arzneimittel-Agentur oder durch ein erweitertes Mandat der Arzneimittelbehörde erfolgt

• Gleichzeitig fordern wir, die Patientensicherheit durch wissenschaftlich einwandfreie Bewertungen des klinischen und patientenrelevanten Nutzens und der Nebenwirkungen kurz- und langfristig zu erhöhen.

• Zudem sollen künftig sämtliche Informationen aus dem Zertifizierungsprozess inklusive der Entscheidungsgrundlagen für die Zertifizierung von Medizinprodukten und In-vitro-Diagnostika auf einer frei zugänglichen Webseite, unabhängig von der Risikoklasse, veröffentlicht werden.

Petition von Wissenschaftlern

aus ganz Europa

DGCH Mitunterzeichner


There are many reasons that clinicians have difficulty incorporating new

research findings into practice, including information overload and

skepticism about new evidence.

JAMA, October 3, 2012—Vol 308, No. 13 1305

Gründe für die Anwendung ineffektiver oder auch unnötig belastender Behandlungsverfahren

• Überbewertung der „klinischen Erfahrung“ und von irrelevanten Surrogatparametern

• Bevorzugung eines (falschen) pathophysiologischen Ansatzes

• Riten und Mythen („Symbolische Chirurgie“ n. Stelzner)

• Gefühl, handeln zu müssen (wobei das Handeln von niemand hinterfragt wird)

• Erwartungen der Patienten (wirklich oder vermutet)

• Einsatz neuer Produkte und Verfahren mit Erfolgsbeurteilung nur danach, ob das methodenimmanente Ziel erreicht wurde anstelle eines belegten Nutzens (Vorteils) für den Patienten

• Methodenbedingte Indikationsausweitung („Wenn man einen neuen Hammer hat, sieht alles wie ein Nagel aus“)


200 Teilnehmer aus Wissenschaft, Verwaltung, Industrie und Politik diskutierten über

Methoden zur Bewertung von Medizinprodukten

Wie kann der Nutzen von Medizinprodukten belegt werden?

Experten diskutieren über Herausforderungen bei der Bewertung 5. Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen, Berlin, 9.2.2012

Organisiert vom Gesundheitsforschungsrat (GFR) und dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

EbM- Transfer in die Klinik: Die dominante Sicht der Theoretiker

Gesellschaft für

Qualitätsmanagement in der

Gesundheitsversorgung e.V.


AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Equator.org

Evidenzbasierte Leitlinien sind Leitlinien,

• deren Empfehlungen auf einer systematischen Literaturrecherche beruhen

und

• deren Empfehlungen grundsätzlich mit einer Evidenz - und / oder Empfehlungseinstufung (Level of Evidence [LoE] und / oder Grade of Recommendation [GoR]) versehen sind.

Evidenzbasierte Leitlinien

Evidenztransfer ans Patientenbett

Umsetzung über klinische Behandlungspfade













- Vergütungssystem


- Wettbewerbsdruck



- IGeL


Auswirkungen auf

• Strukturen und Leistungen

• Wirtschaftlichkeit

• andere Versorgungsbereiche

• Qualität

Dtsch Arztebl 2013; 110(17): A-812 / B-707 / C-707

DRG-Einführung: „Insgesamt keine

Belege für eine Verringerung der

Qualität.“

Vergütungssystem


Quentin W, Scheller-Kreinsen D, Blümel M, Geissler A, Busse R

Hospital Payment Based On Diagnosis-Related Groups Differs In Europe

And Holds Lessons For The United States Health Aff 2013; 32 (4): 713-723

Abstract

• England, France, Germany, the Netherlands, and Sweden spend less as a share of gross domestic product on hospital care than the United States while delivering high-quality services. All five European countries have hospital payment systems based on diagnosis-related groups (DRGs) that classify patients of similar clinical characteristics and comparable costs. Inspired by Medicare’s inpatient prospective payment system, which originated the use of DRGs, European DRG systems have implemented different design options and are generally more detailed than Medicare’s system, to better distinguish among patients with less and more complex conditions. Incentives to treat more cases are often counterbalanced by volume ceilings in European DRG systems. European payments are usually broader in scope than those in the United States, including physician salaries and readmissions. These European systems, discussed in more detail in the article, suggest potential innovations for reforming DRG-based hospital payment in the United States.

• „Das DRG-System hat starke Anreize, die Fallpauschalen sind doch profitabler, als sie sein sollten.“

• „Wir haben zu viele Krankenhäuser in Deutschland. Viele Fehler werden den DRGs angelastet werden, die nichts damit zu tun haben, sondern mit fehlenden Kontrollmechanismen.“

• Dazu gehört die fehlende Zweitmeinung eines anderen Arztes in einer anderen Klinik: „Es kann nicht angehen, dass der Operateur die Operation auch veranlasst.“

Reinhard Busse

Vergütungssystem


Elemente der DGAV- Zertifizierung

„ Bei Zertifizierungsverfahren ist ebenfalls zu hinterfragen,

inwieweit durch sie nicht auch Fehlanreize in Richtung einer

Mengenausweitung gesetzt werden.“ A. Wienke AWMF 10.11.2012

Mindestmengen - Zertifizierung


Halldorson et al

Center Competition and Outcomes Following Liver Transplantation Liver Transplantation 2013; 19: 96-104 (January 2013)

Wettbewerb


Gefahren, die das Gesundheitssystem und das

Vertrauen der Gesellschaft in dieses System

nachhaltig beschädigen werden:

• Bonusverträge verstoßen gegen die ärztliche Berufsethik, wenn sie wirtschaftliche Unternehmensziele eines Krankenhauses über das Patientenwohl stellen.

• Fallzahl- oder umsatzabhängige Bonusverträge verleiten Ärzte zu großzügigen Indikationsstellungen und machen sie dadurch korrumpierbar.

• Patientenseitig führt die Veränderung der Ziele ärztlicher Tätigkeiten zu einem tiefgreifenden Vertrauensverlust: Wurde ich auch richtig beraten?

• Neue Arztgenerationen erlernen eine falsche Priorisierung ärztlicher Tätigkeiten. Dies wird das Vertrauen der Gesellschaft in das Gesundheitssystem langfristig negativ beeinflussen.

PM DGIM Juli 2012

Wirtschaft - 6 | 2 | 2012

BONUSZAHLUNGEN FÜR CHEFÄRZTE

Medizinischer Erfolg wird zweitrangig

Pervertierung der Patientenversorgung:

Der medizinische Erfolg ist zweitrangig.

Foto: dpa

Von Daniel Baumann

Wirtschaft - 6 | 2 | 2012

KOMMENTAR ZU BONUSZAHLUNGEN

Wirtschaftssystem kapert die Medizin

Bonusvereinbarungen


Bonusregelungen für Chefarztverträge

Mögliche Inhalte einer Positivliste

• Kontinuierliche Bemühungen um eine Verbesserung der Abläufe (interdisziplinär und interprofessionell abgestimmte Behandlungspfade),

• Gute Benchmarkwerte in der externen QS (geringere Rate an Infektionen oder Wiederholungseingriffen),

• Verbesserung der Sicherheitskultur (regelmäßige M&M-Konferenzen, CIRS, Checklisten)

• Qualifizierte und strukturierte Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter (externe WB-Evaluation),

• Einführung neuer und wirksamerer Hygiene-Standards,

• Regelmäßige Kontrolle des Arzneimittelverbrauchs,

• Schaffung eines guten Betriebsklimas,

• Patienten- und Einweiserzufriedenheit (externe Evaluation)

Bonusvereinbarungen


18.12.2012

• Start des Programm „Advancing Quality“ im Oktober 2008 in Nordengland. Analyse der 30-Tage-Sterblichkiet bei 134.435 Patienten (Pneumonie, Herzinsuffizienz, Myocardinfarkt) 18 Monate vor und 18 Monat nach Beginn des Programms.

• Allen 24 größeren Kliniken des NHS wurde ein Bonus von 4 Prozent der Einnahmen in Aussicht gestellt, wenn ihre Leistungen in 5 Bereichen der erfassten Qualitätsparameter im obersten Quartil lag. Für die Kliniken im zweiten Quartil gab es einen Bonus von 2 Prozent. Später wurde auch die relative Verbesserung der Leistungen der einzelnen Kliniken gegenüber dem Vorjahr honoriert.

• Die Kliniken wurden verpflichtet, die Gelder an die Teams weiterzuleiten. Sie sollten dort für die weitere Verbesserung der Behandlungsqualität verwendet werden.

• Die Einführung eines auf qualitätsverbessernden Maßnahmen fokussierten Bonusprogramms führte zu einer Reduktion der risikoadjustierten absoluten Gesamtsterblichkeit um 1,6 Prozentpunkte

Bonusvereinbarungen

30

Alterskoeffizient 2010Statistisches Bundesamt 2011, Darstellung HWWI

KniegelenksendoprothetikRegionale Unterschiede nach Kreisen, gesamt (IGES)

M. Gogol EbM-Kongress 2013

Gesundheitspolitik ist

ganz wesentlich Sozial-

und Bildungspolitik!

http://www.rightcare.nhs.uk/atlas/

Differences in male life-expectancy within a small area of London: Travelling East from

Westminster, every two tubes stops represent over one year of life expextancy lost.

Hypothesen für small area variation

• erhöhter Bedarf (Krankheitsprävalenz)

• Angebotsinduzierte Leistungen

• Angebotsstruktur (Verfügbarkeit von Fach- und Unikliniken)

• wirtschaftliche Interessen

• Versorgungsroutinen (regionale „Schulen“, Aus- und Weiterbildung, Indikationsstellung)

• Information und Präferenzen der Patienten

• Bildungs- und Sozialstatus

Regionale Versorgungsunterschiede


Verbreitung von „Innovationen“

Beeinflussung durch

• Profilierung. Marketing

• Industriedruck

• Medien

• „Patientenwunsch“

Reputationsbestrebungen - Marketing

Wright JD et al

JAMA. 2013;309(7):689-698

Auswertung der Daten von über 250.000 hysterektomierten Frauen:

Zwischen 2007 und 2010 erheblicher Anstieg der roboterassoziierten Hysterektomie bei

benignen Erkrankungen.

Keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtliegedauer, der Transfusionshäufigkeit

und den Gesamtkomplikationen. Dabei ein Anstieg der Gesamtkosten gegenüber der

laparoskopischen Operation um 2.189 US-Dollar pro Fall.

Operationsroboter verteuert Hysterektomie ohne Vorteile



Informationen des Herstellers http://www.davincisurgery.com/de/da-vinci-gynakologie/gynakologie-verfahren/da-vinci-gebarmutterentfernung/

Mit dem da Vinci -System kann Ihr Arzt eine minimalinvasive

Hysterektomie sogar bei komplexen Erkrankungen durchführen —

mit verbesserter Sicht, Genauigkeit, Bewegungsfreiheit und

Kontrolle. Die da Vinci -Hysterektomie bietet Frauen zahlreiche

potenzielle Vorteile im Vergleich zur herkömmlichen offenen

Chirurgie:

• Weniger Schmerzen

• Weniger Komplikationen

• Geringerer Blutverlust

• Kürzerer Krankenhausaufenthalt

• Geringeres Risiko einer Wundinfektion

• Schnellere Genesung und Wiederaufnahme von normalen

Aktivitäten

Wenn Sie eine Hysterektomie brauchen, fragen Sie Ihren Arzt nach

der da Vinci -Methode.


http://www.davincisurgery.com/de/da-vinci-gynakologie/gynakologie-verfahren/da-vinci-gebarmutterentfernung/












IGeL = individuelle Gesundheitsleistungen

35

These organizations are demonstrating leadership, vision, and courage in highlighting overuse in their own specialty.

This is the highest form of medical professionalism.

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology American Academy of Family Physicians American College of Cardiology American College of Physicians American College of Radiology American Gastroenterological Association American Society of Clinical Oncology American Society of Nephrology American Society of Nuclear Cardiology

CHOOSING WISELY WORKGROUP. AMERICAN GERIATRICS SOCIETY

IDENTIFIES FIVE THINGS THAT HEALTHCARE PROVIDERS AND

PATIENTS SHOULD QUESTION. J AM GERIATR SOC 2013; 61:622–631

• Empfehlen Sie für Patienten mit fortgeschrittener Demenzkeine Sondenernährung über eine perkutane endoskopische Gastrostomie. Raten Sie stattdessen, den Patienten beim Essen zu helfen und sie mit der Hand zu füttern.

• Antipsychotika sind keine Mittel erster Wahl, um Verhaltens-und psychische Störungen bei Demenz zu behandeln.

• Bei den meisten Patienten über 65 sollte es vermieden werden, den HbA1c-Wert unter 7,5% zu drücken.

• Benzodiazepine und andere Sedativa sind nicht erste Wahl, wenn es gilt, Schlaflosigkeit, Unruhezustände oder ein Delirium von älteren Patienten zu behandeln.

• Ältere Patienten mit Bakteriurie benötigen keine Antibiotika, sofern sie keine spezifischen Symptome eines Harnwegsinfekts aufweisen.

http://www.choosingwisely.org













- Vergütungssystem


- Wettbewerbsdruck



- IGeL


http://www.bqs-institut.de/aktuelles/298-2012-08-20.html

Pay-for-Performance (P4P)

Für eine erfolgreiche Implementierung müssen P4P-systeme drei Hürden überwinden:

• Das Messbarkeitsproblem

• Das Koordinierungsproblem

• Das Zurechenbarkeitsproblem

Pay for Performance (P4P): Definition

"Qualitäts-bezogene Vergütung ist ein Finanzierungssystem, das die Qualität der Leistungserbringer

in den Mittelpunkt stellt." SVR Gutachten 2007 "Kooperation und Verantwortung" Band II, Nr. 732

Politisch ergeben sich drei Optionen:

• das Belassen der derzeitigen Rahmenbedingungen,

• die Erweiterung der Möglichkeiten insbesondere im Bereich der Datenverfügbarkeit und der etablierten Vergütungssysteme um P4P-Elemente sowie

• die gezielte Förderung der methodischen Entwicklung und der Umsetzung in verschiedenen Projekten.


„Never Events“ Umfassen 28 Ereignisse im Gesundheitswesen, die niemals geschehen sollen und die auch

niemals erfolgreich vor Gericht verteidigt werden.

Davon 5 chirurgische Schäden/Fehler, die in den USA vom National Quality

Forum (NQF) als „Serious reportable surgical events“ definiert wurden

www.qualityforum.org/publications/reports/sre_2006.asp

1. Eingriff am falschen Ort (falsche Seite, falsche Topographie,

falsche anatomische Struktur

2. Eingriff am falschen Patienten

3. Falscher Eingriff am korrekten Patienten

4. Unbeabsichtigtes postoperatives Belassen eines

Fremdkörpers in einem Patienten

5. Intra- oder unmittelbar postoperativer Tod eines Patienten mit

ASA - Risikoklasse I


* These strategies are recommended for the prevention of hospital falls (http:// hospitalelderlifeprogram.org).

The goal is

ensuring safe

mobility, not

merely preventing

falls, and thus

explicitly

acknowledge the

inherent tradeoff

between safety

and mobility.


Neue Perspektiven für eine patientenorientierte Versorgung

„It is not thestrongest of the

species that survive, or the mostintelligent.

It is the one mostadaptable to

change.“

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