c difficile im gesundheitsdienst - die-vhd.de · Quelle: Schneider et.al. (2007): Clostridium...

Clostridium difficile –

Bedeutung im Gesundheitsdienst

Ulrike Weber

17.09.2007 / Bielefeld

• C. difficile - assoziierte Erkrankungen (CDAD) zunehmendes Problem � v.a. bei der Versorgung schwer kranker und alter Patienten

• neuer, hochvirulenter C. difficile - Stamm (in Nordamerika und Europa nachgewiesen) hat die Übertragbarkeit, Morbidität und Letalität gesteigert*

• nosokomialer Infektionserreger (seit mehr als 30 Jahren bekannt)** � erhebliche Kosten im Gesundheitswesen*

Quellen: * Schneider et.al. (2007): Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö – ein zunehmendes klinisches Problem durch neue hochvirulente Stämme. Krh.-Hyg. + Inf.verh. 29. Heft 4** RKI (2006): Clostridim difficile Infektionen: Nosokomiale Ausbrüche durch einen neuen, besonders virulenten Stammin den USA, Kanada, England, Belgien, Holland und Frankreich. Epidemiologisches Bulletin 36/2006

• 3 Milliarden EUR/Jahr in Europa*• 1,1 Milliarden $/Jahr in den USA*

• intensivere Betreuung• verlängerter Krankenhausaufenthalt

Quelle: Schneider et.al. (2007): Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö – ein zunehmendes klinisches Problem durch Neue hochvirulente Stämme. Krh.-Hyg. + Inf.verh. 29. Heft 4

Kosten

• in den letzten Jahren vermehrt Ausbrüche mit einem neuen, hochvirulenten Stamm

• um den Faktor 5-20 erhöhte Inzidenz und• um den Faktor 3-5 erhöhte Morbidität und Letalität


Situation in Nordamerika

• seit 2003 Nachweise in

- England, Belgien, Niederlanden, Frankreich, Österreich*

- für Deutschland bislang keine Hinweise für eine Einschleppung*

• RKI (2006)**: „Mit dem Auftreten der beschriebenen besonders virulenten Stämme ist auch in Deutschland früher oder später zu rechnen.“

Situation in Europa

Quellen: * Schneider et.al. (2007): Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö – ein zunehmendes klinisches Problem durch neue hochvirulente Stämme. Krh.-Hyg. + Inf.verh. 29. Heft 4** RKI (2006): Clostridim difficile Infektionen: Nosokomiale Ausbrüche durch einen neuen, besonders virulenten Stammin den USA, Kanada, England, Belgien, Holland und Frankreich. Epidemiologisches Bulletin 36/2006

Was ist Clostridium difficile?

Eigenschaften

• anaerobes, grampositives Stäbchenbakterium• Sporenbildung• nosokomialer Erreger• beim Gesunden harmloses Darmbakterium

• wenn konkurrierende Arten der normalen Darmflora durch Antibiotika zurückgedrängt � C. difficile vermehrt sich und bildet Toxine

• können u. U. zu einer lebensbedrohenden Durchfallerkrankung führen

Epidemiologie

• 3–7 % der Patienten sind bei der Aufnahme in eine Krankenhaus Träger von C. difficile

• steigt in Abhängigkeit von den Risikofaktoren auf 16–35%


• 3–7 % der Patienten sind bei der Aufnahme in eine Krankenhaus Träger von C. difficile � Mehrzahl bleibt asymptomisch

• steigt in Abhängigkeit von den Risikofaktoren auf 16–35% � 15-71% entwickeln eine symptomische C. difficile-assoziierte Diarrhö


Epidemiologie

Risikofaktoren

• Dauer des Aufenthalts• Alter (> 65 Jahre)• Ernährung durch Sonde

• Unterbringung im gleichen Zimmer wie ein Patient mit manifester C. difficile - Infektion (CDI)

• Schwere der Grunderkrankung• Antibiotikaeinnahme (!)

Quelle: * Schneider et.al. (2007): Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö – ein zunehmendes klinisches Problem durch Neue hochvirulente Stämme. Krh.-Hyg. + Inf.verh. 29. Heft 4** Merkblatt Clostridium difficile. Landesinstitut für den öffentlichen GesundheitsdienstNRW, Dez. 5.2 Hygiene in Krankenhäusern 01 / 2007

C. difficile als "nosokomialer

Problemkeim"

• entscheidend bei der Prävention: Verhinderung der Ausbreitung

• zentrales Problem: Fähigkeit der Clostridien zur Sporenbildung

• rationaler und gezügelter Umgang mit Antibiotika ist generell, aber auch insbesondere im Hinblick auf C. difficile-Erkrankungen dringend angezeigt

Quelle: Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF


Problemkeim"

• Erreger regelmäßig in der Umfeld infizierter Patienten*

• wurde unter anderem auf Telefonhörern, der Möblierung und in Nassräumen gefunden*

• 15,4 % der Toilettenstühle kontaminiert**

Quelle: *Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF **Grünewald Th (2001): Nosokomiale Epidemiologie und Transmission der Clostridium-difficile-InfektionDtsch med Wochenschr 2001; 126: 519-522


Problemkeim"

• Tierversuch: Inokolum von 2 Bakterien genügt, um Infektion auszulösen

• Patienten mit Diarrhoe scheiden 107 bis 109 KbE/g Stuhl aus

Quelle: Universitätsklinikum Wien (2007): Clostridium difficile

Besonderheiten

• orale Antibiotika � physiologische Darmflora gerät aus dem Gleichgewicht � C. difficile ist gegen die meisten Antibiotika resistent � besetzt die freiwerdende ökologische Nische

• Sporenbildung• hochgradig widerstandsfähig gegen

Desinfektionsmaßnahmen• Sporen für die meisten nosokomialen Infektionen

verantwortlich

Quelle: Newsletter Deutsches Ärzteblatt vom Montag, 26. Juni 2006

Besonderheiten

• außergewöhnliche Flexibilität

• Produktion von Paracresol• tötet andere Bakterien ab � sichert sich Platz in der

Darmflora• gegen Gallensäuren unempfindlich

Quelle: Newsletter Deutsches Ärzteblatt vom Montag, 26. Juni 2006

Übertragung

• aerotoleranter Erreger (Infektionsfähigkeit außerhalb des Organismus hält bis zu 1 Woche an)

• Bildung von Sporen in der Umwelt

• Fäkal-orale Übertragung: durch direkten und indirekten Kontakt (Hände, kontaminierte Gegenstände, fäkale Kontamination von Toiletten, Steckbecken, Bettwäsche, Bettgestellen, Telefonen etc.)


Infektionsweg

• Erreger über Stuhl ausgeschieden

• Kontaktübertragung von Mensch zu Mensch bzw. fäkal-oral

• sehr hohe Infektiösität

• Sehr geringe Infektionsdosis

• größte Rolle: direkte Übertragung von Mensch zu Mensch -Hände vom Krankenhauspersonal !!

• Kontakt mit kontaminierten Gegenständen (Sporen)

Quelle: Merkblatt Clostridium difficile. Landesinstitut für den öffentlichen GesundheitsdienstNRW, Dez. 5.2 Hygiene in Krankenhäusern 01 / 2007

Inkubationszeit

• 1- 3 Tage

• Symptomatik kann auch erst 1-2 Wochen nach Absetzen des Antibiotikums einsetzen

Quelle: Merkblatt Clostridium difficile. Landesinstitut für den öffentlichen GesundheitsdienstNRW, Dez. 5.2 Hygiene in Krankenhäusern 01 / 2007

Hygienemaßnahmen beiC. difficile

Stufen der Prävention

1. Rationale Antibiotikatherapie

2. Kontaktisolierung der betroffenen Patienten

3. Reinigung und Desinfektion der Umgebung


Isolierung (Kontaktisolierung)

• bei Patienten mit massiven und unkontrollierbaren Durchfällen Einzelzimmerisolierung

• bei stabilisierten Patienten mindestens eigene Toilette

• in Ausbruchssituationen Kohortenisolierung

• Patienten: gründliches Händewaschen und anschließende Händedesinfektion nach Toilettenbesuch


Kontaktpersonen

• Besucher sind vom Stationspersonal einzuweisen• Schutzkittel (vor Verlassen des Patientenzimmers

entsorgen)• Hände desinfizieren und anschließend gründlich waschen


Aufhebung der Isolierung

• kann beendet werden, sobald die klinischen Symptome (Durchfall, Tenesmen) abgeklungen sind

• Patienten, bei denen eine Kontamination der Umgebung mit Stuhl zu befürchten ist (z. B. verwirrte Patienten), müssen für die Dauer des stationären Aufenthalts isoliert werden

• immunsupprimierte Patienten dürfen nicht mit Trägern von C. difficile zusammengelegt werden


• bei direktem Patientenkontakt, Bettenmachen und Reinigungsarbeiten � geschlossene, langärmlige Schutzkittel (nach Gebrauch im Zimmer entsorgen)

• Maske & Haube nicht erforderlich

Schutzkleidung


• bei direktem Patientenkontakt (Gesäßbereich, Körperpflege)

• bei Kontakt mit Stuhl und stuhlkontaminierten Gegenständen (Steckbecken, Bettwäsche)

• mit bereits kontaminierten Handschuhen � keine weiteren Gegenstände (Steckbeckenspüler!) anfassen

• benutzte Handschuhe im Patientenzimmer entsorgen

Einmalhandschuhe


• nach direktem Patientenkontakt

• nach Kontakt mit Stuhl

• nach Ausziehen der Handschuhe

• vor Verlassen des Patientenzimmers

• üblichen alkoholischen Händedesinfektionsmittel nicht gegen bakterielle Sporen wirksam � nach der hygienischen Händedesinfektion Hände zusätzlich gründlich waschen

Händedesinfektion


• mit infektiösem Material (einschließlich Stuhl) kontaminierte Abfälle � keine Sonderabfälle

• Desinfektion von Ausscheidungen ist nicht erforderlich

Abfälle


• Bettwäsche nach Verunreinigung, aber mindestens einmal täglich wechseln

• Schmutzwäsche in flüssigkeitsdichten Wäschesäcken im Zimmer sammeln und auf direktem Weg zur Wäscherei bringen .

Textilien


• zur Entfernung von Sporen• Pflege-, Behandlungs- und Untersuchungsmaterialien in

Kontakt mit Patienten (oder seinen Ausscheidungen) �mindestens einmal täglich desinfizieren

• alkoholische Flächendesinfektionsmittel kontraindiziert

• Reinigungsutensilien entsorgen oder aufbereiten

Reinigung und Desinfektion des Patientenzimmers


• nach Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen gründliche (sporozid) desinfizierende Reinigung des Patientenzimmers

• Material, das nicht aufbereitet werden kann, entsorgen

Schlussdesinfektion


• alle MP in direktem Kontakt mit Patient (z.B. EKG-Elektroden, Thermometer) patientenbezogen verwenden

• nach Gebrauch zu desinfizieren

• bei Transport in geschlossenem Behälter ist zentrale Aufbereitung möglich

• thermische Desinfektionsverfahren sollten bevorzugt werden

Aufbereitung von MP und Gegenständen

Quelle: RKI (2007): Empfehlungen des Robert Koch-Institus zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit DurchfällenAufgrund von toxinbildendem Clostridium difficile

• Steckbeckenspülautomat

• äußerliche Kontamination im Arbeitsraum vermeiden!

Aufbereitung von MP und Gegenständen

Quelle: Universitätsklinkum Tübingen (2006): Infektonen durch Clostridium difficile; Hygieneplan

• Geschlossen zur Spülmaschine transportieren und > 60°C reinigen

Geschirr

Quelle: RKI (2007): Empfehlungen des Robert Koch-Institus zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit DurchfällenAufgrund von toxinbildendem Clostridium difficile

• nichtnamentliche Meldepflicht bei gehäuften nosokomialen Infektionen (§ 6 Abs. 3 IfSG)

Epidemiologische Maßnahmen


• sporozide Präparate

• z.B. Sauerstoffabspalter, aldehydische Präparate

• Präparate auf Alkoholbasis � kontraindiziert

Wahl der Desinfektionsmittel

• keine Normen- und Methodenvielfalt wie für bakterizide, levurozide/fungizide oder viruzide Eigenschaften

• zahlreiche Testansätze (beispielsweise innerhalb der DGHM Methoden vegetative Formen gegen Sporen auszutauschen; gleiche methodische Ansätze)

• DIN EN 14347 (2005): quantitativer Suspensionsversuch (Phase 1); Bacillus

subtilis (ATCC 6633) und Bacillus cereus (ATCC 12826)

• direkt gegen Sporen von Clostridium difficile � keine Testnorm �entsprechend der Wirksamkeit gegen die in DIN EN 14347 (2005) benannten Sporen Analogie

Wahl der Desinfektionsmittel

Quelle: Kramer A et. al. (2005): Hygiene. Prüfungswissen für Pflege- und Gesundheitsfachberufe. Urban & Fischer. 2. Auflage. S. 55

vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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