Card Protection Service

Versicherungsvertrag / ..

Basler Versicherung AGAeschengraben 21, Postfach, CH-4002 Basel, Telefon 058 285 85 85, Fax 058 285 70 7014

0.1199d

1.15

5m

Karteneigentümer (pro versicherte Person ist ein separates Blatt auszufüllen)Bitte in Blockschrift und mit dunklem Stift ausfüllen.

Anrede Herr Frau

Sprache Deutsch Français Italiano

Name

Vorname

Strasse/Nr.

PLZ/OrtTag Monat Jahr

Geburtsdatum (unbedingt ausfüllen)

Telefon Privat Telefon Geschäft .

VollmachtIch ermächtige die Basler Versicherung AG auf meine Anweisung hin, die Sperrung folgender von mir gemeldeten Kartenzu veranlassen.

Ort, Datum Unterschrift

Maestro-Karte oder PostFinance CardIBAN oder Konto-Nr. Karten-Nr. ausgestellt durch (Name Bankinstitut/Ort)(wird von der Bank zur Sperrung benötigt) z.B. CS Zürich, BL Kantonalbank Liestal usw.

KreditkartenKarten-Nr. ausgestellt durch

z.B. UBS, CS usw.

Mastercard

Visa

AMEXCO

Diners Club

andere Kreditkarten:

BankkartenKonto- oder Karten-Nr. ausgestellt durch (Name Bankinstitut/Ort)

z.B. CS Zürich, BL Kantonalbank Liestal usw.

..

//

Beginn des VertragesTag Monat Jahr

..

KundenkartenKarten-Nr. ausgestellt durch

z.B. Manor, Globus, PKZ, BP, Esso usw.

Persönliche Dokumente und Ausweise ausgestellt am LandTag Monat Jahr

Identitätskarte-Nr.

ausgestellt durch

Tag Monat Jahr

Pass-Nr.

ausgestellt durch

Tag Monat Jahr

Pass-Nr.

ausgestellt durch

Telefonnummern von Mobiltelefonen

Mobiltelefon-Nr.SchweizerischerAnbieter (Provider)

Mobiltelefon-Nr.SchweizerischerAnbieter (Provider)

Ausländische Karten (ausserhalb der Schweiz in Europa herausgegeben)Damit wir auf Ihre Anweisung hin auch ausländische Karten sperren lassen können, benötigen wir zusätzlich die Sperradresse(befindet sich in der Regel auf der Rückseite der Karte in Form einer 24-Stunden-Telefonnummer).

Bank-, Post- und Kreditkarten (nur Europa ohne Schweiz) zusätzliche Angaben24-Stunden-Telefonnummer

Karte Karten-Nr. (Sperradresse)

Kundenkarten (nur Europa ohne Schweiz) 24-Stunden-TelefonnummerKarte Karten-Nr. (Sperradresse)

/

/

..

..

..

Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Post oder E-Mail an die folgende Adresse:Card Protection ServiceBasler Versicherung AG, Chemin de Blandonnet 4, Postfach 820, 1214 Vernier, cps@baloise.chTelefonische Schadenmeldungen: 0800 24 800 800 oder aus dem Ausland +41 58 285 28 28

VersVertrag3: VersVertrag4: VersVertrag7: Anrede: OffSprache: OffName: Vorname: Strasse: VersVertrag: PLZ Ort: TelG1: TelG4: Tel1: Tel4: Ort/Datum: Kreditkarten_Matercard5: Kreditkarten_Matercard9: Kreditkarten_Matercard13: Kreditkarten_VISA13: Kreditkarten_VISA1: Kreditkarten_VISA5: Kreditkarten_VISA9: Kreditkarten_AMEXO1: Kreditkarten_AMEXO5: Kreditkarten_AMEXO11: Kreditkarten_DC1: Kreditkarten_DC5: Kreditkarten_DC11: Andere Kreditkarten1: Andere Kreditkarten2: Kankkarten1b: Kankkarten1c: Kankkarten1: Ausgestellt durch3: Ausgestellt durch4: Ausgestellt durch5: Kundenkarten1b: Kundenkarten1c: Kundenkarten1d: Kundenkarten1: Ausgestellt durch7: Ausgestellt durch8: Ausgestellt durch9: Ausgestellt durch10: Ausgestellt durch11: Ausgestellt durch12: Ausgestellt durch13: Ausgestellt durch14: Kundenkarten1e: TagA: MonatA: JahrA: IDkarteNr_1: ID_TagA: ID_MonatA: ID_JahrA: ID_Land: Ausgestellt durch15: Ausgestellt durch16: Ausgestellt durch17: PassNr_1: Pass_TagA: Pass_MonatA: Pass_JahrA: Pass_Land: Pass_TagA2: Pass_MonatA2: Pass_JahrA2: Pass_Land2: PassNr_1B: Ausgestellt durch18: Mobiltel_1: Mobiltel_4: Telefonprovider1: Mobiltel_1B: Mobiltel_4B: Kreditkarten_Matercard1: Ausl_Karten_Karte1B: Ausl_Karten_Nr1B: Ausl_Karten_Karte1C: Ausl_Karten_Nr1C: Telefonprovider1B: 24h_Tel1: 24h_Tel2: 24h_Tel3: 24h_Tel4: 24h_Tel5: 24h_Tel6: Ausl_Karten_Karte1: Ausl_Karten_Nr1: Ausl_KuKarten_Karte1B: Ausl_KuKarten_Nr1B: Ausl_KuKarten_Karte1: Ausl_KuKarten_Nr1: Ausl_KuKarten_Karte1C: Ausl_KuKarten_Nr1C: reset: Ausgestellt durch2: Ausgestellt durch6: Ausgestellt durch66: Kankkarten1d: Karten-Nr: B: A1: B1: A: A2: B2:

IBAN oder Konto-Nr: IBAN oder Konto-Nr1: IBAN oder Konto-Nr2: Ausgestellt durch: Ausgestellt durch22: Ausgestellt durch222: