Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Veradcht auf KHK · 2019-01-23 · Todesursachen in...
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Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf KHK T. Voigtländer Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Frankfurt
Transcript of Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Veradcht auf KHK · 2019-01-23 · Todesursachen in...
Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht
auf KHK
T. Voigtländer
Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB
AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Frankfurt
Agenda
➢KHK Morbidität und Mortalität
➢Ziele der Diagnostik
➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018
➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018
➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Todesursachen in EuropaKHK häufigste Todesursache
Nick Townsend et al. Eur Heart J. 2016 Nov 7;37(42):3232-3245
23.01.2019 3
Kein neues Thema: Erstbeschreibung
1772 durch Heberden
Heberden reloaded
Raso et al. 2018 Feb;19(2):45-50.
The diagnostic process of stable angina: still manydoubts since Heberden's first description 250 yearsago.
V.a. KHK
23.01.2019 6
▪ 56-jähriger Patient
▪ Art. Hypertonie, Nikotin
▪ Atypische AP
▪ Echo: o.B
▪ Ergom.: o.B.
1.10.2014 (5 Tage später)STEMI der Hinterwand, RCA Verschluss
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Agenda
➢KHK Morbidität und Mortalität
➢Ziele der Diagnostik
➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018
➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018
➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Ziele der Diagnostik
➢Prognoseverbesserung: ACS vs SCAD
➢Symptomlinderung
Prognose - unsichere Diagnostik – ACS?
Gesichertes ACS Mortalität 2%
Mögliches ACS Mortalität 9%
Bajaj et al. Treatment and outcomes of patients with suspected acute coronary
syndromes in relation to initial diagnostic impressions (GRACE/CANGRACE).
Am J Cardiol 2013 111(2):202-7
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Ziele der Diagnostik
➢Prognoseverbesserung (stabile KHK)
Ischämie
Plaquemorphologie
Low risk Intermediate risk High risk
Mortalität (%) < 1 / Jahr 1-3 / Jahr > 3 / Jahr
Ischämie (LV) 0% < 10 % > 10 %
Morphologie (CT) Keine Stenosen
(ggfs. Plaque)
Prox. RCA und / oder
RCX Stenose
3 – GE,
LCA Haupstamm
prox. LAD
Windecker et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619
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Ziele der DiagnostikPrognoseeinschätzung
Leslee J. Shaw et al. Circulation. 2008;117:1283-1291
Ischämie und Prognose (Tod und Myokardinfarkt)
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Studiengrundlage Ischämie und Prognose bei stabiler KHK
Scott E. Bingham, and Rory HachamovitchCirculation. 2011;123:1509-1518
Rory Hachamovitch et al. Eur Heart J
2011;32:1012-1024
Sajadieh et al. Eur Heart J
2005;26(14): 1402–1409
Leslee J. Shaw et al. Circulation.
2008;117:1283-1291
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Koronare Plaques
Narula et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051
Coronary CTA (CCTA)
and ACS
- Stellenwert der
Plaquemorphology
- Risk Ratio erhöht
Puchner et al. Results from ROMICAT II Trial.” Journal of the American College of Cardiology 64.7 (2014): 684–692.
KHK-Diagnostik
▪ 74-jähriger Patient
KHK-Diagnostik
▪ 74-jähriger Patient
KHK-Diagnostik (CCTA)
RIA
➢ Stenose > 50 %
➢ Low HU
➢ Pos. Remodelling
➢ Spotty calcification
KHK-Diagnostik
▪ 74-jähriger Patient
Agenda
➢KHK Morbidität und Mortalität
➢Ziele der Diagnostik
➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018
➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018
➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in
patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.
Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests
vs ICA > 50% Stenosis vs FFR < 0.8
Belastungs - EKG
Sensitivität und Spezifitätn = 100 000, 10 000 mit KHK
Sensitivität 58 % Spezifität 62%
4200 Patienten mit KHK
werden nicht erkannt!
From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in
patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.
Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests
Anatomical (ICA) Functional (FFR)
Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity
ICA 68 73
Stress ECG 58 62
SPECT 87 70 73 83
MRI 90 80 89 87
CCTA 97 78 93 53
From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in
patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabilityEur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.
Zuverlässig von ICA, CCTA und Ischämietests in Abhängigkeit von der Pre - Test Wahrscheinlichkeit
Agenda
➢KHK Morbidität und Mortalität
➢Ziele der Diagnostik
➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018
➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018
➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Diagnostic accuracy of coronary CT angiography using
3rd-generation dual-source Ct and automated tube
voltage selectionClinical application in a non-obese and obese patient population.
CORONARY CT ANGIOGRAPHY (CCTA) vs
INVASIVE CORORNARY ANGIOGRAPHY (ICA)
Sensitivity: 96.9%
Specificity: 95.5%
Positive predictive value:93.9%
Negative predictive value: 97.7 %
Accuracy: 96.1%
Mangold S et al., Eur Radiol 2017 Jun;27(6):2298-2308.
Kardiales CT – koronare CT-Angiographie
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
▪ Neu aufgetretene atypische Angina (retrosternales Brennen in Ruhe, bessert sich nach einem Schluck Wasser)
▪ Keine bekannten CV RF
▪ KHK-Prätestwahrscheinlichkeit = 10%(https://www.qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium)
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
RIARCA
RCX
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
RCX
57 Jahre, atypische AP,
Ergo negativ
CCTA und Stents
Eckert et al. Clin Research in Cardiology in press
a b
CCTA und Stents
Agenda
➢KHK Morbidität und Mortalität
➢Ziele der Diagnostik
➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018
➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018
➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
PROMIS und SCOT HEART
PROMISE: Belastungstest vs CCTA
SCOT HEART: Belastungstest vs
CCTA und Belastungstest
PROMISE Investigators. N Engl J Med. 2015, 372:1291-300
SCOT – HEART investigators. Lancet 2015,385: 2383-91
SCOT – HERT investigators. N Engl J Med 2018, 379:924-933
Promise trialn = 10003
Functional test
Nuclear stress testing: 67.5%
Stress echocardiography: 10.2%
Exercise ECG: 29.4%
de
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n)
Promise trialFollow up 25 Monate
SCOT - HEART STUDY
Primärer Endpunkt Sicherheit der Zuordnung von Chest Pain
zum Vorliegen einer KHK
Sekundärer Endpunkt Sicherheit der Diagnose KHK
23.01.2019 41
SCOT – HEART investigators. Lancet 2015, 385: 2383-91
CCTA und Belastungstest vs Funktionstest ohne CCTA
alle + CCTA - CCTA
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SCOT - HEART STUDY
▪ Overall, the 6-week diagnosis of coronary heart disease changed in 27% of participants assigned CCTAcompared with 1% assigned to standard care and the
▪ 6-week diagnosis of angina due to coronary heart disease in 23% of participants assigned CCTA compared with 1% assigned to standard care (p<0·001 for both).
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SCOT - HEART STUDY
N Engl J Med 2018; 379:924-933
Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of
Myocardial InfarctionThe SCOT-HEART Investigators
*
Primärer Endpunkt:
Death from coronary heart disease or nonfatal
myocardial infarction
81 vs 48
3.9 % vs 2.3 %HR 0.59; (0.41-0.84)
P=0.004
73 vs 44
3.5 % vs 2.1 % HR 0.6 (0.41-0.87)
SCOT -
HEART
5 Jahre
Zusammenfassung
CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht
Fragestellung: Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf KHK?
Zusammenfassung
➢ Vergleichsparameter: Sicherheit der Diagnose
KHK und Aussage zur Prognose
➢ Belastungs - EKG ist nur bei hoher und sehr
niedriger Vortestwahrscheinlich aussagekräftig
➢ Promise: CT und Ischämietest sind hinsichtlich
Prognose vergleichbar
Zusammenfassung
➢ SCOT - HEART: In 25 % nach CCTA Änderung
der Verdachtsdiagnose (Basis: Stresstest).
➢ SCOT- HEART: Diagnostik mit CCTA und
Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres
Follow up die Prognose (bessere KHK
Erkennung?)
Zusammenfassung
➢ SCOT - HEART: Diagnostik mit CCTA und
Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres
Follow up die Prognose (bessere KHK
Erkennung?)
➢ Ergebnis von PROMIS und SCOT HEART
Cardio CT oder und
Belastungsuntersuchung bei Verdacht
auf KHK? !
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
www.ccb.de
