CO vs kardiale Funktion……. - atcardio.at und echter SvO2. 17 Page 17 ScvO2 Confounders ... •...

1

CO vs kardiale Funktion…….häufige hämodynamische & oxymetrische

Miskonzeptionen

Gottfried Heinz

Intensivstation 13H3

Abteilung für Kardiologie

Universitätsklinik für Innere Medizin II

Wien

Ziele

• Ausgewählte HD & oxymetrische Fragen & Situationen, klinische (saloppe) Statements

• Auflösung anhand der Literatur & anhand von Beispielen

• Praktisch & einfach bleiben

„...Die S(c)vO2 ist niedrig = der Pat. hat ein kardiogenes Versagen...“

2

nicht zwingend !

Richtig ist…

SvO2 in relationto CO in

myocardialinfarction

CHF

Shock

unkomplizierter AMI

SvO2 korreliert gut mit Cardiac Output/index

3

SvO2 ist „das was überbleibt….“

CaO2 - CvO2

CaO2 * 100O2ER =

(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)

(1.38*Hb*SvO2) + (0.0031*PvO2)

Lösungskoeffizient O2/Plasma

Menge O2 die an1g Hb bindet

20.1 - 15.620.1 * 100

= normal < 30%

O2ER 1 - SvO2

nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & PR Lichtenthal, Chikago, in: Quick Guide to Cardiopulmonary Care, 1998

O2-Extraktionsrate

SvO2 30

ER 75%

SvO2 75

ER 30%

nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & Datenbuch Intensivmed 1992, p1606

Gesunde

kritischKranke

ca 8ml/kg/min

4

DO2I = CaO2 * CI * 10

(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)

nach KR Walley, Vancouver, 25th ISICEM 24.3.05 & PR Lichtenthal, Chikago, in: Quick Guide to Cardiopulmonary Care, 1998

O2 Availability

normal 600 50 ml/min/m2

…aber....

»Rivers, New Engl J Med 2001;345:1368-77

Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

46,5

30,5

0

10

20

30

40

50

Pro

zen

t

Spitalsmortalität

standard therapy

EGDTH

p=0.009

5

»Rivers, New Engl J Med 2001;345:1368-77

Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

46,5

30,5

0

10

20

30

40

50

Pro

zen

t

Spitalsmortalität

standard therapy

EGDTH

p=0.009

…wenn Volumenmangel ausgeschlossen ist

Volumen ist ausreichend, die S(c)vO2 ist gefallen = mein Pat. hat ein kardiogenes

Versagen

6

nicht zwingend !

avDO2 (a-vDO2)

• arterielles Blutgas

• pulmonales oder venöses Blutgas (näherungsweise für gemischt venös)

• a-vDO2 = CaO2 – CvO2 .... C = O2 Content

• normal 5ml/100ml

• reziprok zu HZV– Werte kleiner 5ml/100ml = hyperdynam

– Werte größer 5ml/100ml = hypodynam

• gute Korrelation Cava – Art. pulm. (r=0.82, p=0.01)» Anesth Analg 1975;54:201

• a-vDO2 = 0.65 *a-vDO2 (Cava sup) + 1.77

(1.38*Hb*SaO2) + 0.0031*PaO2)

(1.38*Hb*SvO2) + (0.0031*PvO2)

7

Mein Patient ist nicht schockiert – er hat einen guten Blutdruck !

Falsch !

8

Richtig ist…

Kardiogener SchockDefinition

• SAP < 90mmHg

• CI<2.2l/min/m2

» avDO2 >5.5ml/dl, SmvO2/ScvO2

» O2 Extraktionsrate >30%

• PCP >15mmHg

• Verminderte Organperfusion– Cyanose, kühle Extremitäten

– Oligurie...Schockleberzeichen..

– mentaler Status

» New Engl J Med 1994;330:1724

Ein sine qua non: die klinischen Zeichen des kardiogenen Schocks

9

Low Output SyndromDefinition

• SAP < 90mmHg

• CI<2.2l/min/m2


» O2 Extraktionsrate >30% ....

• PCP >15mmHg



– mentaler Status

» New Engl J Med 1994;330:1724

Klinische Zeichen unabhängige Prognosefaktoren bei CS-AMI!

Am Heart J 1999;138:21-31

1,49

1,7

1,68

1,68

2,25

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3

Alter pro 10J

alter MCI

kaltschweissig,kühle Extremitäten

Sensorium getrübt

Oligurie

Relatives Risiko

30d Mortalität GUSTO - I

(LV) Kardiogener Schocknichthypotensive Verlaufsform

• SAP < 90mmHg

• CI<2.2l/min/m2


» O2 Extraktionsrate >30% ....

• PCP >15mmHg



– mentaler Status

» New Engl J Med 1994;330:1724

10

Dialog im Wochenenddienst

Wir haben da einen Patienten mit GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820, Krea 2.19, BUN 46 und Oligurie... Abdomen CT war unauffällig ...der ist schockiert...

Nein, nein, der Blutdruck ist 120/80 und war immer gut....

Fall

Fall• 83 jähriger Pat., Transfer peripheres KH 11.4.,

– 11.4. CX PCI 19x2.75mm Stent– 20.4. 2xTaxus LAD 3x28 & 2.75x16mm– Hochgradig reduzierte LVF

• "Hilferuf" der Station wegen– GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820– Krea 2.19, BUN 46, Harnmengen rückläufig - Anurie– EKG: LSB, RR 120/80

• Übernahme ICU– HR 60/min, Ruhedyspnoe, Akren kühl, Zyanose, RR 135/68/86– C+P Lungenstauung + Ergüsse, feuchte RGs

6

FallNicht-hypotensiver kardiogener Schock

• 83 jähriger Pat., Transfer peripheres KH 11.4.,– 11.4. CX PCI 19x2.75mm Stent– 20.4. 2xTaxus LAD 3x28 & 2.75x16mm– Hochgradig reduzierte LVF

• "Hilferuf" der Station wegen– GOT 3440, GPT 2280, LDH 2820– Krea 2.19, BUN 46, Harnmengen rückläufig - Anurie– EKG: LSB, RR 120/80

• Übernahme ICU– HR 60/min, Ruhedyspnoe, Akren kühl, Zyanose, RR 135/68/86– C+P Lungenstauung + Ergüsse, feuchte RGs– Lactat 7mmol/l, BE –9.5 mmol/l, SBC 16.9 mmHg, pCO2

24mmHg, ScvO2 40%– Reevaluation der Coronarien o.B.– Dobutamin 3 µg/kg/min, Levosimendan 0.1µg/kg/min – ScvO2 42 – 47 – 64%– Lactat 7.0 – 6.8 – 5.7 - 4.7 – 3 - 2.2 - 1.8 mmol/l– Beginn der Diurese, 850ml über nächste 13h

11

Nonhypotensiver kardiogenerSchock - SHOCK Registry

49

943

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

n P

ati

en

ten

nonhypotensiver Schock

"klassischer" kardiogenerSchock

Am J Med 2000;108:374-80

4.93%

Nonhypotensiver kardiogenerSchock - SHOCK Registry

43

66

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sp ita lsm ortalität

Mo

rtal

ität

%

n o nh yp oten siver S ch ock (n =49)

"klass isch er" kard io g enerS ch o ck (n =943)

Am J Med 2000;108:374-80

p=0.001

Zentralvenöse und gemischt venöse Sättigung sind „...eh das Gleiche....“

12

Falsch !

Richtig ist…

ScvO2 als Korrelat für SvO2

SvO2

ScvO2

Bauer, Reinhart Med Intensiva 2008;32:134-42

Richtig ist.....

13


SvO2

ScvO2


.....oft parallel

SCVO2 im Mittel 5% > SvO2 bei kritisch Kranken

Chest 2006;129(3):507-8


Grossmann, pp173Barratt-Boyes, J Lab Clin Med 1957; 50:93-106

Richtig ist.....

~70%

normal Schock

ScvO2<SRAO2

SRAO2SvO2

ScvO2>SvO2

(5-18%)

unterschätzt

ScvO2

SRAO2

SvO2

Rivers, Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11


SvO2

ScvO2


14

aber…

normal Schock

ScvO2<SRAO2

SRAO2SvO2

ScvO2>SvO2

(5-18%)

unterschätzt

ScvO2

SRAO2

SvO2

Rivers, Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11


SvO2

ScvO2


ScvO2 vs SvO2: die Differenzen sind erheblich!

CCM 1998;26:1356-1360

15

ScvO2 vs SvO2: die Differenzen können erheblich sein!

CCM 1998;26:1356-1360

ScvO2"Cava"

SvO2"Pulmi"

CI

LVSWI

SVR

ScvO2"Cava"

SvO2"Pulmi"

CI

LVSWI

SVR

21.4%

16

Fall SJ (1)

• 49a Pat., CPR außerhalb des KH, vor Lokal (Pat. Koch), Laien-CPR 8min, Erst EKG VF

• Hämatome im Orbitabereich & Hinterkopf, CCT o.B., GW-Diff OK, 0 Ödem, keine Blutung

• im EKG RSB, im Echo Akinesie der VW. Keine prim. PCI durchgeführt

• 24h Cooling 33°

• post CPR/post Schock SIRS, dann fragliche Pneumonie, AB Abschirmung bzw. empirische AB Therapie

• ab d5 kontaktierbar, bei FiO2 70-80% & HD Instabilität keine Extubation

Fall SJ (2)

• zunächst normale Nierenfunktion (CrCl um 120ml/min), normale Leberfunktion

• schließlich GOT 931 U/l, GPT 780 U/l, LDH 1939 U/l, Bili 3.29 mmol/l, Harnmengen rückläufig, Krea noch 0.6mg/dl

• Weiter hohes Fieber, CRP 12 mg/dl, L 18 G/L

• Echo hochgradig reduzierte LVF, im EKGkeine Ischämiezeichen

• ScvO2 71%, 68.1%

Beispiel für Diskrepanz zwischen ScvO2 und echter SvO2

17

ScvO2 Confounders

• Bei Gesunden SSVCO2 < SIVCO2, Nieren extrahieren weniger (als Gehirn)

» Grossmann, p 173; J Lab Clin Med 1957; 50:93-106

• Im CS oder CHF Umkehr: SSVCO2 > SIVCO2» Anesthesiology 1972; 36:472-478

• SO2 von verschienden venösen Compartimenten: … widening Gap/Reversal

» CCM 1998;26:1356-1360

• Nähe Coronarsinus Os: SRAO2 < SSVCO2 & SvO2» J Lab Clin Med 1957; 50:93-106

• RV Dysfunktion vermindert Mixing» CCM 1998;26:1356-1360

• durch SCVO2 vs echte SvO2: bis zu 20% Schocks unentdeckt !!

» CCM 1998;26:1356-1360; ICM 1992;18:386-387

Bei unplausibler ScvO2 -> echte SvO2 abnehmen !!

18

Das normale Herzzeitvolumen beträgt 5l/min

Falsch !

Richtig ist…

19

"Es gibt kein 'normales' HZV...

Michael R Pinsky

...HZV ist adäquat oder inadäquat...

Michael R Pinsky

Harnmengen & Co. zeigen adäquate Versorgung !

20

Zeichen für adäquates CO (Auswahl)

• Gute Organfunktion– Nichtzyanotische, warme Exträmitäten

– ausreichende Diurese

– fallendes Kreatinin, steigenden Krea Clearance

– fallende oder fehlende Schockleberzeichen

• Kein erhöhtes oder fallendes Lactat

• SvO2 >70%

• avDO2 5ml/100ml

• .....

• ......

Fall EA

• Sie sind alleine im Nachdienst und eine 49a Patientin mit

– Teilabriss des PML (myxomatös) und

– sekundärer TI

• erhält eine Mitral und Trikuspidal-Rekonstruktion und wird respiratorisch stabil und mit 0.08µg/kg/min Nor an Ihre ICU gebracht

• Etwa 2h nach dem Eintreffen Volumen und Vasopressorbedarf, Lactatanstieg.

• Sie messen dabei folgende Hämodynamik

COCI

SvO2

Fall EA

21

Extraktionsrate

DO2

avDO2

VO2

Qs/Qt

Fall EA

Extraktionsrate

DO2

avDO2

VO2

Qs/Qt

inadäquate avDO2

hohe Extractionsrate

Fall EA

erhöhtes Lactat

Fall EA

22

inadäquate avDO2

hohe Extractionsrate

Volumen

Fall EABeispiel für inadäquates HZV

“Das HZV ist besser, jetzt ist das Herz besser“

Fall SG

3l/min

23

SvO2 und CI

SvO2 24%,

CI 1.55l/min/m2

Start Inodilatator

SvO2 50%,

CI 2.2 l/min/m2

“Das HZV ist besser, jetzt ist das Herz besser“

Besser: “…stärker..? arbeitet mehr..?“Besser: “… mehr Leistung…?

24

Falsch !

Richtig ist…

Werdan & Werdan, Internist 2009;50:799-809

HZV – abhängig von Vor- & Nachlast

SVR= MAP – ZVDHZV

25

SVR= MAP - ZVDHZV

gemessen

SVR= MAP - ZVDHZV

MAP - ZVDSVR

HZV=


HZV Referenzwerte für SVR ~ 1100 dyn

SVR= MAP – ZVDHZV

26


A B ohne Änderung der Funktion

SVR= MAP – ZVDHZV

A

B

Beziehung HZV – SVR gilt für schlechte - gute LVF

G. Heinz, unpublished data

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

AAAAAAAA

AA AAAAAAA

A

AAAAAAA

AA

AA

AA

AAA

AAAA

A AA

A AA

AA AA

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A AA

A

AAA

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A AAAAAAA

AA

AA

LVSWI <10 g*m*m2 LVSWI 10-20 g*m*m2 LVSWI 20-30 g*m*m2

LVSWI 30-40 g*m*m2 LVSWI >40 g*m*m2

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AAAA AAA

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A

A

AA

0100020003000

SVR

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

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A

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A

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A

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A

A

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A

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A

0100020003000

SVR

AA

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A

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AA

AA

A

A

A

Patienten mit CHFPatienten mit Sepsisn=752

HZV – SVR stratifiziert nach "gleicher Funktion"


2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

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A

A

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0100020003000

SVR

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

AA

A

AA

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A

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A

A

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A

A

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A

A

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A

0100020003000

SVR

AA

A

AA

A

AA

AA

AA

A

A

A


27

HZV – SVR Beziehung stratifiziert nach LVSWI


2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

AAAAAAAA

AA AAAAAAA

A

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AAAA AAA

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A

A

AA

0100020003000

SVR

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

HZ

V

AA

A

AA

AAAA

AAA

A

AAAA

A

A

AA

A

A

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A

A

A

AAAA

A

AAAAA

A

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AA

A

0100020003000

SVR

AA

A

AA

A

AA

AA

AA

A

A

A


auf "ISO-LVSWI Linien" ändert sich an der realen Herzfunktion wenig !!

Schwere LVD – „hohes" HZV

Wie dann ?

28

Kontraktilität streng wissenschaftlichPressure Volume Loops

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Kontraktilität streng wissenschaftlichPressure Volume Loops

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung

isovolumetrischeKontraktion

isovol.Relax.

Schlagvolumen

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung


isovol.Relax. SV

29

Die AUC entspricht der Schlagarbeit…

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung


isovol.Relax. SW LVSW(I)

z.B. Vasodilatator, IABP

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung


isovol.Relax. SW

SAP, MAP, DAP, SVR

SV größer

AUC=LVSW(I) gleich

Vasodilatator

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung


isovol.Relax. SW

SAP, MAP, SVR

SV größer

AUC=LVSW(I) gleich

Slope = Elastanceendsystolisch ungeändert

30

Inotropie

Crit Care Med 2007;35:1376-1382

Füllung

Austreibung


isovol.Relax.

SW

LV

SV größer

AUC=LVSW(I)

Slope = Elastanceendsystolisch steiler

Afterload-insensitive Params of LV Cardiac Function

LVSWI = SVI * MAP * 0.0144Datenbuch Intensivmedizin p366

CPI = CI * MAP * 0.0022Eur J Heart Fail 2003;5:443-451

LVSWI

56 ± 6 g*m/m2

Datenbuch Intensivmedizin, Gustav Fischer, 3. Auflage 1992, S366

31

CPI & LVSWI

JACC 2004;44:340-8

univariat, kardiogener Schock

JACC 2004;44:340-8

CPI & LVSWImultivariat, kardiogener Schock

Beispiel

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Crit Care Med 2006;34:2287-2293

....LV Funktion signifikant gebessert !!

Crit Care Med 2006;34:2287-2293

Levo erhöht nicht den RV SWI

Wrap it up

Påvarp, Småland, 2011 © G.Heinz

•• ScvOScvO22 ≠≠ SvOSvO2 2 !!!; Verifizierung durch !!!; Verifizierung durch andere Methode bei unplausibler ScvOandere Methode bei unplausibler ScvO22 !!!!

•• SvOSvO22 nicht als HZV ansehen! Fnicht als HZV ansehen! Füüllungsllungs--zustand & Oxygenation gehen einzustand & Oxygenation gehen ein

•• an nichthypotensive Verlaufsform des an nichthypotensive Verlaufsform des kardiogenen Schocks denken!!kardiogenen Schocks denken!!

•• HZV nachlastabhHZV nachlastabhäängig. Beschreibt ngig. Beschreibt Zustand des (peripheren) Systems und nur Zustand des (peripheren) Systems und nur unzureichend die Herzfunktion/reserve. unzureichend die Herzfunktion/reserve. PVPV--Loops,Loops, SWI, CPI, ACPSWI, CPI, ACP

CO vs kardiale Funktion……. - atcardio.at und echter SvO2. 17 Page 17 ScvO2 Confounders ... •...

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