D. Kohn T. Pohlemann - download.e-bookshelf.de · bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung,...

D. Kohn

T. Pohlemann

Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung

D. KohnT. Pohlemann

Operationsatlas

für die orthopädisch-

unfallchirurgische

Weiterbildung

unter Mitarbeit von E. Fritsch

Mit 817 Abbildungen

1 23

Prof. Dr. med. Dieter Kohn

Universitätsklinikum des SaarlandesDirektor der Klinik für Orthopädie und Orthopädische ChirurgieD-66421 Homburg / Saar

Prof. Dr. med. Tim Pohlemann

Universitätsklinikum des SaarlandesKliniken und Institute für Chirurgie Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieD-66421 Homburg / Saar

Prof. Dr. med. Ekkehard Fritsch

Universitätsklinikum des SaarlandesKlinik für Orthopädie und Orthopädische ChirurgieD-66421 Homburg / Saar

ISBN-13 978-3-540-72513-8 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Überset-zung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro-verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheber-rechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes.

Springer Medizin

Springer-Verlag GmbHEin Unternehmen von Springer Science+Business Mediaspringer.de© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutz gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Dr. Fritz Kraemer, Antje Lenzen, Kathrin Nühse, HeidelbergProjektmanagement: Claudia Kiefer, Barbara Knüchel, Cécile Schütze-Gaukel, HeidelbergLektorat: Ursula Illig, GautingZeichnungen: Jörg Kühn, KlingenmünsterEinbandgestaltung: deblik BerlinSatz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN 11010630Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0

V

Dieses Buch wurde für die Assistenzärzte unseres neuen Faches Orthopädie/Unfallchirurgie geschrieben. Es soll ein Leitfaden für die tägliche Arbeit im Operationssaal sein für den, der das Operieren erlernt, für den, der assistiert und vielleicht auch für den, der als Oberarzt oder erfahrener Facharzt den jungen Operateur schult. Wir geben das weiter, was sich nach eigener Erfahrung bewährt hat. Wir sind deshalb zu ganz besonderem Dank verpflichtet denen, die uns das Operieren gelehrt haben, Prof. Dr. em. Carl-Joachim Wirth und Prof. Dr. em. Harald Tscherne.

Bei der Arbeit an diesem Buch haben wir ausgezeichnete Unterstützung und Hilfe erfahren. Zu aller-erst und an vorderster Stelle ist hier Herr Prof. Dr. med. E. Fritsch zu nennen, der die Kapitel zum Thema Wirbelsäule beigesteuert hat. Herrn Prof. W. Knopp und u. a. Frau Dr. Wencke Müller danken wir für die große Arbeit der Bildauswahl für den unfallchirurgischen Teil. Danken möchten wir den ausgezeich-neten Mitarbeitern des Springer Verlags, allen voran Herrn Dr. med. Fritz Kraemer. Die Idee zu diesem Buch wurde zusammen mit Herrn Dr. Kraemer aus der Taufe gehoben. Er hat es bis zur Fertigstellung mit nimmermüder Geduld hilfreich begleitet. Danken möchten wir unseren Sekretärinnen Frau Christa Adolph und Frau Ingrid Hammer, die uns bei der Erstellung der Manuskripte unschätzbare Hilfe geleis-tet haben.

Mit Herrn Jörg Kühn konnte für die Gestaltung der Abbildungen ein überaus renommierter und erfahrener Künstler gewonnen werden. Seine aussagekräftigen, präzisen Darstellungen werden unseren jungen Lesern eine entscheidende Hilfe bei der Erlernung ihres schönen Berufes als Ärzte für Orthopä-die und Unfallchirurgie sein.

Homburg/Saar im November 2009

Dieter KohnTim Pohlemann

Vorwort

VII

Inhaltsverzeichnis

Sektion I Orthopädische Eingriffe

an den Extremitäten und

am Becken

1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

1.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

1.4 Operation nach Weaver-Dunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . .211.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität,

offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.1 Ellbogenarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322.2 Operation bei Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392.3 Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris . . . . . .422.4 Arthrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

3 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum, offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

3.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543.3 Ulnaköpfchenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur . . . 59

4.1 Primäre Hüftendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .604.2 Beckenosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind . . . . . . . . .724.4 Intertrochantäre Femurosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .754.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis

femoris (ECF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .824.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm . . . . . . . . . . . . .86

5 Kniegelenk, distales Femur und

proximale Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

5.1 Kniegelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .905.2 Meniskektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985.3 Meniskusnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035.4 Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik,

Pridiebohrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1065.5 Spaltung des lateralen Retinakulum . . . . . . . . . . . . . . . .1075.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese . . . . . . . . . . . .1095.7 Monokondyläre Knieprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend . . . .1205.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend . . . . . .1255.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae . . . . . . . . . . . . . . .128

6 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

6.1 Sprunggelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1326.2 Außenbandrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1366.3 Chevron-Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1386.4 Kondylenresektion nach Hohmann . . . . . . . . . . . . . . . . .141

Sektion II Operative Versorgung

von Verletzungen

7 Allgemeine operative Techniken und

Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

7.1 Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage eines großvolumigen venösen Zugangs . . . . . . . . . . . .148

7.2 Chirurgische Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1507.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) . . . . .1547.4 Fixateur externe am Beckenring zur

Notfallstabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1587.5 Beckenzwinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1617.6 Beckentamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1667.7 Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen

nach Notfalllaparotomie (Tamponade) . . . . . . . . . . . . .1687.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe . . . . . . . . . .1727.9 Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms . .176

8 Verletzungen der oberen Extremitäten . . . . . 183

8.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . .1848.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation . . . . . . . . . . . . . .1898.3 Offene Reposition und Stabilisierung nach

proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem Plattensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

8.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

8.5 Offene Reposition und retrograde Marknagelung der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204

8.6 Versorgung der Olekranonfraktur mit Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

8.7 Versorgung einer Radiusköpfchenmeißelfraktur . . . .2148.8 Versorgung der Unterarmschaftfraktur mit

Plattenosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2188.9 Operative Stabilisierung einer distalen

Radiusfraktur mit Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . .2228.10 Versorgung einer dislozierten distalen

extraartikulären Radiusextensionsfraktur mit palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . .227

8.11 Operative Stabilisierung der frischen Kahnbein-fraktur durch Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . . .232

9 Verletzungen der unteren Extremitäten . . . . 237

9.1 Osteosynthese einer medialen Schenkelhals-fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

VIII Inhaltsverzeichnis

9.2 Versorgung einer medialen dislozierten Schenkelhalsfraktur mit Duokopfprothese . . . . . . . . . .245

9.3 Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur mit dynamischer Hüftschraube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252

9.4 Versorgung einer subtrochantären Ober schenkel-fraktur mit proximalem Femurnagel . . . . . . . . . . . . . . . .259

9.5 Versorgung einer geschlossenen Oberschenkelschaftfraktur mit antegrader Oberschenkelnagelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

9.6 Versorgung einer distalen Oberschenkelfraktur mit winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . .275

9.7 Patellafraktur (Zuggurtungsosteosynthese) . . . . . . . . .2819.8 Versorgung der Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2849.9 Stabilisierung einer geschlossenen

Unterschenkelfraktur mit Marknagelosteo-synthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293

9.10 Stabilisierung einer Sprunggelenksluxationsfraktur . . .3009.11 Operative Versorgung einer Fersenbeinfraktur . . . . . .308

10 Eingriffe an der Wirbelsäule und

am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

10.1 Geschlossene/offene Reposition und dorsale Stabilisierung einer LWK-1-Fraktur mit Fixateur interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316

10.2 Symphysenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32610.3 Spongiosaentnahme am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330

11 Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . 335

11.1 Operative Versorgung einer dislozierten suprakondylären Oberarmfraktur beim Kind . . . . . . . .336

11.2 Versorgung einer distalen Radiusfraktur Typ Aitken I mit geschlossener Reposition und Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

11.3 Versorgung einer geschlossenenOberschenkelschaftfraktur mit Markdrahtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344

Sektion III Orthopädische Eingriffe

an der Wirbelsäule

12 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

12.1 Ventrale interkorporelle Fusion an der Halswirbelsäule (C2–TH1) mit Platte und Knochenblock/Cage oder Wirbelkörperersatz . . . . . . .352

12.2 Nukleotomie und Dekompression des Spinal-kanals an der Halswirbelsäule mit Implantation einer Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356

12.3 Stabilisierung mittels Fixateur interne an der Brust-, Lenden- und Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . .360

12.4 Dekompression des lumbalen (thorakalen) Spinalkanals: Laminektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366

12.5 Instrumentation mit Pedikel- und Laminahaken bei Korrekturspondylodesen an der Brust- (und Lendenwirbelsäule) bei Deformitäten . . . . . . . . . . . . . .370

12.6 Transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule (laterale Thorakotomie: TH4–TH11; tiefe laterale Thorakotomie: TH10–L2) mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz / trikortikalem Beckenspan . . . . .374

12.7 Retroperitonealer Zugang zur Lenden wirbel-säule und zum thorakolumbalen Übergang mit Korporektomie und Wirbelkörperersatz / trikortikalem Beckenspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

12.8 Ventrale Fusionsoperationen an der Lenden-wirbelsäule (minimalinvasiver trans- oder retroperitonealer Zugang) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383

12.9 Lumbale Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39212.10 Lumbale Diskushernie: Mikrodiskektomie . . . . . . . . . .39612.11 Mikrochirurgische (monosegmentale)

Dekompression bei Rezessusstenose . . . . . . . . . . . . . . .40012.12 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule

(»posterior lumbar interbody fusion«; PLIF) . . . . . . . . .40312.13 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule

(»transarticular lumbar interbody fusion«; TLIF) . . . . .408

Anhang

13 Der Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

13.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41413.2 Gliederung und Ausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41413.3 Beispielhafter Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

I

Sektion I Orthopädische Eingriffe an den

Extremitäten und am Becken

D. Kohn

Kapitel 1 Schulter – 3

Kapitel 2 Ellbogen – 31

Kapitel 3 Handgelenk – 49

Kapitel 4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur – 59

Kapitel 5 Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia – 89

Kapitel 6 Fuß – 131

Schulter

1

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie – 4

1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch – 13

1.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch – 16

1.4 Operation nach Weaver-Dunn – 19

1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion – 21

1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und

arthroskopisch – 25

4 Kapitel 1 · Schulter

11.1 Schulterarthroskopie und subakromiale

Bursoskopie

Indikation

Diagnostische Arthroskopie nur noch als Ausnahmeindika-tion, falls es trotz Einsatz aller bildgebenden Verfahren nicht gelingt eine Diagnose zu stellen. Sonst im Vorlauf zur subakro-mialen Dekompression, Synovektomie, Labrumrekonstruktion bei SLAP-Läsion (Labrumschaden am Ansatz der langen Bi-zepssehne), Kapselrekonstruktion bei Instabilität und Rekons-truktion der Rotatorenmanschette. Während die diagnostische Arthroskopie/Bursoskopie vom Facharztanwärter durchgeführt werden kann, wird die folgende arthroskopische Operation nur vom spezialisierten Facharzt, eine folgende offene Operation dagegen in geeigneten Fällen ebenfalls vom Facharztanwärter bewerkstelligt werden können.

Operationsprinzip

Mit der 4-mm/30°-Winkeloptik wird unter kontinuierlicher Spülung mit Ringerlaktatlösung und bei Aufrechterhaltung eines intraartikulären/intrabursalen Druckes von 50–100 mmHg eine systematische Durchsicht zunächst des Gelenkraumes, dann der Bursa subacromialis vorgenommen. Ergänzend werden wichtige Strukturen mit einem Tasthäkchen palpiert. Eine diagnostische Arthroskopie des Akromioklavikulargelenks ist nicht sinnvoll.

Operationsvorbereitung

Aufklärung

Besprechung möglicher operativer Konsequenzen der diagnos-tischen Arthroskopie/Bursoskopie.

Diagnostik und Planung

Prüfung des Bewegungsumfangs der Schulter und orientierend neurologische Untersuchung sind Voraussetzungen für jede operative Maßnahme. Spezielle Untersuchungsverfahren wer-den vor den betreffenden Operationen besprochen.

Röntgen: Aufnahmen des Gelenks in 2 Standardebenen soll-ten in jedem Falle vorliegen. Weitere Bildgebung siehe unter den speziellen Operationsverfahren.

1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie 15

Im Operationssaal

Lagerung

Halbsitzende Lagerung (⊡ Abb. 1.1)

! Schädigung des Plexus cervicobrachialis bei schlechter Lage-rung mit primärer Fehlhaltung des Halses oder Fehlhaltung nach Verrutschen von Oberkörper und/oder Kopf des Patienten während der Operation.

> Achtung 1. Assistent

Die halbsitzende Lagerung ist schwierig und muss vom Arzt überwacht werden. Freier Zugang zur Schulter einerseits und sichere Positionierung des Oberkörpers und Kopfes anderer-seits sind erforderlich. Der erste Assistent hält den Kopf des Patienten während des Lagerns bis zur sicheren Fixierung an der Kopfstütze. Er überprüft danach: ▬ die natürliche, gerade, weder verdrehte noch über-

streckte oder gebeugte Stellung des Halses,▬ die korrekte Anlage der gut gepolsterten Augenklappen, ▬ die sichere Fixierung des Kopfes in der Kopfstütze ohne

Druck auf die Ohrmuscheln, die Nasenwurzel oder die Augenklappen,

▬ die fest angezogenen Schrauben zur Fixierung der Stütze,▬ die Lagerung des Armes, frei beweglich, der Ellbogen 1

cm »schwebend« oberhalb der Armstütze,▬ den freien Zugang zur gesamten Schulter einschließlich

des Schulterblatts.

Eine Alternative ist die Seitlagerung auf einer Vakuummatratze mit Fixierung des Arms in einem Armhalter. Dies bietet für die Arthroskopie Vorteile, erschwert aber eine nachfolgende offene Operation.

Bei der Arthroskopie in halbsitzender Lagerung müssen Arthroskop und Kamera vor herablaufender Spülflüssigkeit besonders geschützt werden.

⊡ Abb. 1.1. Halbsitzende

Lagerung. Sie wird auch » Liegestuhlposition«, » Beach-chair-Position« genannt, und ist der beste Kompromiss für das kombiniert arthrosko-pisch/offene Vorgehen


1

⊡ Abb. 1.2. Instrumentarium

zur Schulterarthroskopie. Von oben nach unten: Kunststoffkanüle mit Trokar Schultertasthaken (lang) Lange Kanülen Stärke 1 Wissinger-Stab Wechselstäbe Hochfrequenzinstrument für Resektion und Koagulation

Operationstechnik

Die Grundausrüstung ist dieselbe wie fürs Kniegelenk. Einige Zusatzinstrumente sind erforderlich (⊡ Abb. 1.2). Wegen des dickeren Weichteilmantels werden die Arbeitszugänge jedoch mit Kunststoffkanülen besetzt. Eine wesentliche Verbesserung hat die Einführung der Hochfrequenzinstrumente gebracht, die es erlauben, Blutungen zu beherrschen. Am Schultergelenk können einige Zugänge von innen nach außen angelegt werden. Dies ist ganz besonders nützlich, falls die äußeren Landmar-ken schlecht definiert sind, also bei Schwellung und bei sehr muskelkräftigen Patienten. Für das Umsetzen von Instrumen-ten und Arthroskop ist die Wechselstabtechnik erforderlich (⊡ Abb. 1.3).


Sollen Arthroskop und ein Instrument – in ⊡ Abb. 1.3 das Tasthäkchen – umgesetzt werden, also das Arthroskop auf den ehemaligen Arbeitszugang und umgekehrt das Tasthäkchen auf den ehemaligen Arthroskopzugang gewechselt werden, werden Trokarhülse und Arbeitskanüle mit Wechselstäben besetzt. Im nächsten Schritt werden Hülse und Kanüle entfernt, die Stäbe jedoch als Platzhalter in den Zugangskanälen belassen. Dann werden Arbeitskanüle und Arthroskophülse jeweils auf den anderen Wechselstab gesteckt, die Wechselstäbe entfernt und schließlich die Wechselstäbe wieder gegen Tasthäkchen und Arthroskop ausgetauscht.

⊡ Abb. 1.3. Wechselstabtechnik. Sie erlaubt das atraumatische Austauschen von Instrumenten zwischen vorhandenen Zugängen


1

a

b

Die Zugänge zum Schultergelenk und zur Bursa subacromi-alis sind anhand knöcherner Leitstrukturen (Landmarken) auffindbar (⊡ Abb. 1.4a,b und ⊡ Abb. 1.5a,b). Die auf der Ab-bildung eingezeichneten knöchernen Konturen sind tastbar und werden nach Abwaschen und Abdecken des Patienten auf der Haut markiert. Der posteriore Zugang (P) fürs Arth-roskop, der anteriore Zugang (A) für den Tasthaken und der superiore Zugang (S) für die Ablaufkanüle werden bei jeder Schulterarthroskopie besetzt. Der laterale Zugang (L) ist der Instrumentenzugang für den Subakromialraum und sollte bei Verwendung mit einer Kunststoffkanüle armiert werden, da er auf langer Strecke durch Gewebe verläuft. Der anterior-superiore Zugang (As) wird besonders für Arbeiten an der Rotatorenmanschette eingesetzt. Wir empfehlen den anterior-inferioren Zugang (Ai) für den weniger erfahrenen Schulter-arthroskopeur nicht. Er liegt zu nahe am Gefäßnervenbündel. Er erlaubt andererseits ein gutes Erreichen der vorderen unte-ren Labrumregion.

⊡ Abb. 1.4a,b. Die wichtigsten Zugänge zum Schulter gelenk

und zur Bursa subacromialis. a Sicht auf die rechte Schulter von oben mit 45° abduzierbarem Arm. Ai anterior – inferior; A anterior; As anterior – superior; L lateral; S superior; P posterior. b Synopsis der Zugänge gezeigt am lateral eröffneten Gelenk nach Entfer-nung des Humeruskopfes


⊡ Abb. 1.5a,b. Nahe der Portale verlaufende neurovaskuläre

Strukturen; a ventral; b dorsal. N. axillaris (L, P); N. musculocu-taneus (Ai); N. suprascapularis (S, P); V. cephalica (A, Ai) b

a


1

⊡ Abb. 1.6. Posteriorer Zugang

⊡ Abb. 1.7. Ertasten des Gelenkspaltes mit dem stumpfen Trokar

Der systolische Blutdruck wird unter 100 mmHg gesenkt. Der Operateur steht hinter dem Patienten. Der Assistent steht ne-ben dem Patienten. Seine Faust liegt in der Axilla. Die andere Hand zieht mit etwa 100 Newton am Oberarm und adduziert diesen an den Oberkörper. Die Faust wirkt als Hypomochlion, über das der Humeruskopf von der Pfanne weggehebelt wird. Dieses Manöver gibt genügend Raum zum Einbringen von Tro-kar/Trokarhülse. Der Daumen der linken Hand des Operateurs erfühlt die dem posterioren Zugang entsprechende Delle in den Weichteilen. Dort erfolgt eine Hautinzision von 8 mm Länge in Hautspaltlinienrichtung. Aufsetzen des Zeigefingers der linken Hand auf die Spitze des Proc. coracoideus. Penetration von Subkutis und Muskulatur mit Trokarhülse/spitzem Trokar, bis man den kräftigen Widerstand der Kapsel mit dem Trokar erfühlt (⊡ Abb. 1.6). Austausch des spitzen gegen den stumpfen Trokar.

Mit Trokarhülse/stumpfem Trokar wird in der Tiefe der Pfan-nenrand und der Humeruskopf getastet und das Instrument dann in den Winkel zwischen beiden mit Zielrichtung Kora-koidspitze eingestoßen (⊡ Abb. 1.7). Austausch des stumpfen Trokars gegen die 30°-Winkeloptik. Arthroskopische Identifi-kation des Gelenkraums. Flüssigkeitsfüllung (Pumpe) mit 50 mmHg Druck.

! Das Einführen des Arthroskops in das glenohumerale Gelenk ist technisch anspruchsvoll, verlangt volle Konzentration und ge-naue Beachtung aller oben genannten Details! Es ist bedeutend schwieriger als das Einführen eines Arthroskops ins Kniegelenk.

Nächster Schritt ist das Einstechen einer Abflusskanüle in das superiore Portal (S). Alle weiteren Schritte erfolgen unter kon-tinuierlicher Spülung.


Es folgt der diagnostische Rundgang durch das Gelenk (⊡ Abb. 1.8). Leitstruktur ist die Sehne des langen Bizepskopfes. Sie führt zur Gelenkpfanne und zum Labrum. Anhand der Pfanne wird die Kamera so ausgerichtet, dass die Orientie-rung des Monitorbildes der tatsächlichen Orientierung des Ge-lenks im Raum entspricht. Dies vereinfacht das nachfolgende Einbringen und Bewegen von Instrumenten. Im Gegensatz zum Kniegelenk genügen in der Schulter kleine Bewegungsaus-schläge des Instrumentes, um den gesamten Gelenkraum zu er-fassen. Die Beurteilung beginnt mit der vorderen Gelenkwand (1), der Oberkante der Subskapularissehne und dem vorderen Labrum. Danach folgen der Ansatz von mittlerem und unterem glenohumeralem Ligament sowie der Eingang in die Bursen der Gelenkvorderwand (2). Dann wird der Humeruskopf mit dem Arthroskop von der Pfanne abgehoben. Beim Blick nach kaudal wird die untere Hälfte des Labrum glenoidale sichtbar. Fortschreiten der Untersuchung zum Recessus axillaris (3) und dem hinteren Umfang der Humerusgelenkfläche (4), der nach kranial gefolgt wird. Unterbrechung des Abflusses und Steigern des Pumpendrucks auf 100 mmHg zur Beurteilung der Rotato-renmanschette (5).


Für die Inspektion des Schultergelenks bleibt der Arm des Patienten zunächst ungeführt auf der Armstütze wie be-schrieben. Zur Beurteilung der Rotatorenmanschette wird der Operateur um etwa 70°-Abduktion und um wechselnde Rotationspositionen bitten. Alle diese Manöver müssen »wie in Zeitlupe«, ganz langsam erfolgen. Die durchschnittlich 20-fache Vergrößerung durch das arthroskopische opto-elektro-nische System lässt Bewegungen entsprechend beschleunigt erscheinen. Dies erschwert dem Operateur die Kontrolle.

Ein Hochwölben der Manschette durch den ansteigenden Was-serdruck beweist bereits, dass keine komplette Manschettenrup-tur mit Kommunikation von Bursa und Gelenkraum vorliegt. An der Vorderkante der Manschette wird die Bizepssehne wieder erreicht. Sie wird bis zu ihrem Ursprung zurückverfolgt und an-schließend das hintere Labrum begutachtet. Hier ist die Gefahr, dass das Arthroskop aus dem Zugang rutscht, am größten. Bei vermuteten Schäden im hinteren Gelenkbereich muss deshalb ein vorderer oberer Zugang (AS) angelegt werden und eine er-neute Beurteilung nach Umsetzen des Arthroskops auf den vor-deren oberen Zugang (As) mittels Wechselstabtechnik erfolgen.

⊡ Abb. 1.8. Diagnostischer Rundgang.

1 Bizepssehnenanker, 2 vordere Gelenkwand, 3 Rezessus axillaris, 4 Humeruskopf, 5 Rotatorenmanschette


1Labrum glenoidale, intraartikulärer Verlauf der langen Bizeps-sehne, glenohumerale Ligamente und Rotatorenmanschette müssen zusätzlich zur Inspektion palpiert werden, um Läsi-onen sicher einordnen zu können. Dazu wird eine Arbeits-kanüle in das anteriore Portal (A) eingesetzt (⊡ Abb. 1.9a–c). Das Arthroskop wird in das aus Oberkante der Sehne des M. subscapularis, Bizepssehne und Labrum gebildete Dreieck vorgeschoben. Die Optik wird entfernt und der lange stumpfe

Wissinger-Stab eingeführt. Mit kräftigem Druck perforiert er die vordere Gelenkkapsel und kann unter der Haut palpiert werden. An dieser Stelle wird gegeninzidiert (a). Der Wissin-ger-Stab wird aus der Haut nach ventral herausgedrückt. Über den Stab wird eine Kunststoffarbeitskanüle eingesetzt (b). Der Stab wird entfernt und das Arthroskop wieder in die Trokar-hülse geschoben durch die Arbeitskanüle wird der Tasthaken eingeführt (c).

a

b

c

⊡ Abb. 1.9a–c. Anteriorer Zu-

gang. a Gegeninzision der Haut. b Einschieben der Arbeitska-nüle über den Wissinger-Stab. c Zugang etabliert und Tastha-ken eingeführt

1.2 · Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch 113

Nach Durchsicht des Schultergelenks wird das Arthroskop in den Subakromialraum umgesetzt: Austauschen der Optik ge-gen den stumpfen Trokar. Zurückziehen des Trokars aus dem Gelenk, jedoch nicht durch den M. deltoideus. Die Finger der linken Hand palpieren die Oberfläche des Akromions. Mit dem stumpfen Trokar wird die hintere Ecke des Akromions erfühlt. Dann Einstoßen des stumpfen Trokars zwischen Akromion und Rotatorenmanschette (⊡ Abb. 1.10). Das Instrument wird dabei so weit nach vorne geschoben, bis beim Hin- und Herbewegen das Ligamentum coracoacromiale als deutlicher Widerstand ertastet werden kann. Einsetzen des Arthroskops. Füllung der Bursa mit 50 mmHg Druck, ggf. Anlegen des lateralen Arbeit-sportals (L) nach Vorsondierung mit einer langen Kanüle. Ein-zige in der Bursa ohne vorheriges Débridement identifizierbare Struktur ist das durch ihre dünne Wand durchschimmernde Lig. coracoacromiale. Eine intakte synoviale Deckschicht dieses Ligamentes spricht gegen das Vorhandensein einer Engpass-problematik.

Postoperativ

Probleme

Nach diagnostischer Schulterarthroskopie/Bursoskopie sind keine Probleme zu erwarten.

Nachsorge

Die Inzisionen verheilen im Laufe einer Woche. Die Nachbe-handlung wird von der auf die Arthroskopie folgenden Schulte-roperation bestimmt.

1.2 Laterale Klavikularesektion,

offen und arthroskopisch

Indikation

Schmerzhafte, erfolglos nichtoperativ behandelte Arthrose des Akromioklavikulargelenks. Schmerzhafte idiopathische Knochennekrose des lateralen Klavikulaendes (» weight lifter’s shoulder«).

Operationsprinzip

Resektion des lateralen Klavikulaendes unter Mitnahme der Reste des Discus articularis und nach kaudal gerichteter Os-teophyten an der akromialen Gelenkfläche. Die Länge des resezierten Klavikulastückes soll mindestens 5 mm und höchs-tens 10 mm betragen, um einerseits den Kontakt zwischen den Gelenkpartnern auszuschalten, andererseits die korakoklaviku-lären Bänder nicht zu schädigen. Die Resektion kann isoliert offen oder arthroskopisch als Erweiterung einer subakromialen Dekompression erfolgen. Die isolierte arthroskopische Resek-tion ist zeit- und damit kostenaufwändig und ohne eindeutige Vorteile.


Aufklärung

▬ Bei geplantem arthroskopischem Vorgehen muss die Zu-stimmung zum offenen Vorgehen vorliegen, um das Ver-fahren wechseln zu können, falls intraoperativ Sichtprob-leme entstehen.

▬ Schwere körperliche Belastung ist postoperativ für 3 Mo-nate nicht möglich.


Lokalisierter Schmerz: Patient kann die schmerzhafte Region mit der Fingerspitze zeigen (»Fingerzeichen«). Lokalisierter Druckschmerz, Schmerz bei Horizontaladduktion und bei endgradiger Abduktion (»hoher schmerzhafter Bogen«). Infil-tration des AC-Gelenks mit Lokalanästhetikum führt zu Be-schwerdefreiheit (»positiver LA-Test«).

Röntgen: a.-p. Spezialaufnahme, Zentralstrahl 10° ansteigend als Zielaufnahme zur Darstellung des Gelenkspaltes (»Zanca-Aufnahme«). Transaxilläre Aufnahme zur Beurteilung der Po-sition des lateralen Klavikulaendes in der Horizontalebene. Ty-pischerweise finden sich Osteophyten, unregelmäßig begrenzte knöcherne Gelenkflächen und Zysten im lateralen Klavikula-ende.

MRT: Bei zusätzlichem Subakromialsyndrom zur Beurteilung der Rotatorenmanschette. Die Impression des Musculus su-praspinatus durch ein kaudal prominentes arthrotisches AC-Gelenk ist direkt darstellbar.⊡ Abb. 1.10. Punktion Subakromialraum


⊡ Abb. 1.11. Laterale Klavikularesektion. Blick auf das rechte ACG von vorne oben

⊡ Abb. 1.12. Abrunden der Klavikula und Entfernen von Osteophyten

am Akromion

1Im Operationssaal

Lagerung

� Kap. 1.1

Offene Operationstechnik

Der Hautschnitt liegt über der geplanten Osteotomie der Klavi-kula und verläuft längs der Langer’schen Linien auf 3 cm Länge. Hautlappen werden nach medial und lateral sowie nach ven-tral und dorsal unterminiert. Der Faszienperiostkapselschnitt erfolgt quer zum Hautschnitt mit dem Elektromesser nach Einsetzen eines Selbstspreizers. Er beginnt in der Mitte des Akromions und endet 2 cm medial des lateralen Klavikula-endes. Das Periost wird mit einem kleinen Raspatorium von der Oberfläche, der Rück- und der Vorderfläche der hier sehr breiten Klavikula abgeschoben. 2 schmale, spitze Hohmann-Re-traktoren werden eingesetzt. Mit der schmalen (5 mm), 25 mm langen oszillierenden Säge erfolgt die Osteotomie unter Erhalt des Periostes auf der Unterfläche (⊡ Abb. 1.11).

Das abgetrennte Klavikulaende wird mit einer Kocher-Klemme gefasst und mit dem 15er-Skalpell aus den noch an-haftenden Weichteilen ausgeschält. Nun erfolgt nochmals eine subtile Blutstillung und Spülung der Wunde.

Die Resektion wird überprüft: Das Kleinfingerendglied des Operateurs sollte in die entstandene Lücke passen. Beim Durchbewegen der Schulter darf es auch bei 180°-Abduktion und bei Horizontaladduktion nicht mehr zum Knochenkontakt zwischen Akromion und Klavikulaende kommen. Weder am Klavikulaende, noch am Akromion dürfen scharfe Knochene-cken verbleiben. Solche werden mit der Luer-Zange geglättet (⊡ Abb. 1.12).

Der Wundverschluss erfolgt durch solide Adaptierung der Faszienperiostkapselschicht mit resorbierbaren Einzelknopf-nähten der Stärke 1 USP, durch resorbierbare Subkutannähte und intrakutane, resorbierbare Hautnaht.

1.2 · Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch 115

Arthroskopische Operationstechnik

Für die arthroskopische erweiterte laterale Klavikularesektion (AELK) werden ein anteromediales (AM) Zusatzportal 2 cm ventral des AC-Gelenks und ein dorsales (D) Portal 1,5 cm kau-dal der hinteren Akromionecke zusätzlich zu den vorhandenen Schulterportalen angelegt. Fakultativ ist ein drittes, dorsokrani-ales (DK) Portal erforderlich (⊡ Abb. 1.13).

Nach einer arthroskopischen subakromialen Dekompres-sion wird das Akromioklavikulargelenk von kaudal mit dem Synovialresektor eröffnet. Das Gelenk lässt sich durch die Be-wegung des lateralen Klavikulaendes bei kräftigem Druck auf dasselbe von außen arthroskopisch identifizieren. Dieser Druck wird nach Entfernung der Kapsel erneut ausgeübt. Er bringt die untere Hälfte des Klavikulaendes gut in das arthroskopische Gesichtsfeld. Dieser Bereich wird mit der Kugelfräse entfernt (⊡ Abb. 1.14).

! In manchen Fällen ist die Gelenkfläche des AC-Gelenks von lateral proximal nach medial distal geneigt. In solchen Fällen lässt sich die Klavikula erst nach kaudal drücken, nachdem die akromiale Gelenkfacette reseziert wurde.

Unter Sicht der 70°-Optik wird nun auch die obere Hälfte des zu resezierenden Knochens abgefräst. Das Umsetzen des Ar-throskops auf den anteromedialen Zugang (AM) erlaubt eine direkte Inspektion der Resektionsflächen. Falls dorsokranial ein Klavikulasporn verblieben ist, wird die 4-mm-Kugelfräse direkt von dorsokranial (DK) ins Gelenk eingeführt und der Sporn abgetragen. Die Breite des Resektionsspaltes wird durch Vergleich mit dem bekannten Außendurchmesser der Fräsen abgeschätzt (⊡ Abb. 1.15).

Postoperativ

Probleme

▬ Ungenügende Resektion mit verbliebenem Knochenkon-takt

▬ Zu großzügige Resektion mit Instabilität des lateralen Kla-vikulaendes bei Beschädigung von Lig. trapezoideum und bei noch weiter nach medial reichender Resektion auch des Lig. conoideum

Nachsorge

Gilchrist-Verband oder Armschlinge zur Vermeidung von schmerzhaftem Zug an der Resektionsstelle durch die Eigen-schwere des Armes für 1 Woche. Pendelübungen ab dem ersten postoperativen Tag. Sportfähigkeit und körperliche Arbeitsfä-higkeit nach 6 Wochen gegeben.

⊡ Abb. 1.14. Beginn der Resektion der Klavikula nach arthroskopischer

subakromialer Dekompression

⊡ Abb. 1.15. Abtragen des dorsokranialen Knochenrestes

⊡ Abb. 1.13. Portale zur arthroskopischen erweiterten lateralen

Klavikularesektion (AELK)


11.3 Subakromiale Dekompression,


Indikation

Keine Besserung eines Subakromialsyndroms (SAS) trotz 3- bis 6-monatiger Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, Physiotherapie und subakromialer Infiltration mit Steroiden. Bei Defekt der Rotatorenmanschette nur im Ausnahmefall bei kleiner Läsion (nur eine Sehne), falls Schmerzen und nicht die Schwäche im Vordergrund der Symptomatik stehen, der Humeruskopf noch nicht nach kranial gewandert ist und der Patient geringe Ansprüche an seine Schulterfunktion stellt.

Operationsprinzip

Der subakromiale Gleitraum, also der Raum zwischen Unterflä-che Akromion und akromioklavikulärem Gelenk, Ligamentum coracoacromiale und Procesuss coracoideus einerseits sowie der Oberfläche der Rotatorenmanschette und des Tuberculum majus andererseits, wird vergrößert. Dazu wird das Lig. cora-coacromiale durchtrennt, kaudale Osteophyten entfernt und Knochensubstanz von der Unterfläche des vorderen Akromi-onteils abgeschliffen oder abgemeißelt. So wird der Gleitraum den Supraspinatussehne und Tuberculum majus bei Abduktion oder Elevation beanspruchen weiter und es kommt nicht mehr zum schmerzhaften Anstoßen (Impingement) dieser Struktu-ren am korakoakromialen Bogen. Eine Teilresektion der Bursa subacromialis/subdeltoidea, die den ventrolateralen Anteil des Raumes auskleidet, ist stets Teil der Operation, wobei der Boden der Bursa, der dem Perimyseum der Supraspinatussehne un-mittelbar aufliegt, nicht tangiert werden darf, um die in diesem Bereich kritische Durchblutung der Sehne nicht zu gefährden.

Langzeitresultate sind nach offener und arthroskopischer subakromialer Dekompression (SAD) gleich. Vorteil der offe-nen Methode ist die Möglichkeit der digitalen Palpation des Schulterdaches mit Identifikation aller Protuberanzen. Vorteil der arthroskopischen SAD sind die hervorragende Übersicht über das Glenohumeralgelenk in derselber Sitzung, die gerin-gere Gefahr einer Infektion und die schnellere Rehabilitation durch geringere operative Morbidität.


Aufklärung

▬ Akromionfraktur, sekundäre Schultersteife, Zweiteingriff bei Rotatorenmanschettendefekt.

▬ Bei der arthroskopischen SAD muss die Zustimmung zum Umsteigen auf ein offenes Vorgehen bei technischen Schwierigkeiten wie z. B. unüberwindlichen Sichtproble-men vorliegen.


Schulterschmerz ist das Leitsymptom. Er tritt spontan als Nachtschmerz und bewegungsabhängig bei aktiver Abduktion und Elevation zwischen 80° und 120° auf (schmerzhafter Bo-gen). Bei passiver Bewegung des Armes durch den Untersucher in diesem Bewegungssegment (»Impingmenttest« nach Neer).

Der Schmerz ist diffus im Gegensatz zu dem punktuell, direkt über dem Schultereckgelenk angegebenen akromioklavikulären Schmerz.

Röntgen: Modifizierte ap Aufnahme mit 30 Grad zur betrof-fenen Seite gedrehtem Oberkörper und Y-Aufnahme (Outlet-Aufnahme). Die ap Aufnahme dient zum Ausschluss anderer Ursachen der Schulterschmerzen wie Omarthrose, Tendinosis oder Bursitis calcarea, Rotatorenmanschettendefekt mit Hu-meruskopfhochstand. Die Y-Aufnahme zeigt eine knöchern bedingte Verengung des subakromialen Raumes.

Sonographie: Zur Beurteilung von Bursa, Rotatorenman-schette und Bizepssehne. Eine Sonographie sollte jede klinische Erstuntersuchung der schmerzhaften Schulter ergänzen.

Lokalanästhesietest: Die Bursa subacromialis wird von dor-sal punktiert und 10 ml 1%-iges Scandicain injiziert. Schmerz-freie volle Beweglichkeit wenige Minuten nach der Injektion identifiziert die subakromiale Problematik und hilft bei der Abgrenzung zur Frozen Shoulder. Bei unveränderten oder le-diglich gemilderten Schmerzen wird zusätzlich das Akromio-klavikulargelenk punktiert und mit 2 ml Scandicain gefüllt. Ein Verschwinden der Schmerzen daraufhin identifiziert eine akromioklavikuläre Schmerzursache.

Im Operationssaal

Lagerung

� Kap. 1.1

Offene Operationstechnik

4 cm langer Hautschnitt dem Verlauf der Langer’schen Linien folgend 1 cm lateral des Gelenkspaltes des Akromioklavikular-gelenks geführt; über das Akromion verlaufend und 2 cm über dessen vorderes Eck auf den M. deltoideus reichend (⊡ Abb. 1.16). Nach medial und lateral wird die Haut auf 2 cm Breite mit der Präparierschere unterminiert. Einsetzen eines Selbstspreizers.

⊡ Abb. 1.16. Zugang. ____ Hautschnitt; - - - Periost-Muskelschnitt. Die grau hinterlegte Kreisfläche zeigt die Unterminierung des Hautlappens

1.3 · Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch 117


Beim Zugang zum Subakromialraum blutet es sowohl aus einigen größeren als auch aus zahlreichen, meist sehr kleinen Gefäßen. Nach Koagulation der größeren Gefäße sollte früh-zeitig ein Selbstspreizer eingesetzt werden, was die kleineren Blutungen stoppt.

Senkrecht zum Hautschnitt Spalten des Periostes auf der latera-len Klavikula, der Gelenkkapsel des Akromioklavikulargelenks und des Periostes auf dem Akromion, sowie einer Muskelraphe des M. deltoideus auf 2 cm Länge mit dem Elektromesser. Diese Schicht wird vorsichtig subperiostal vom Knochen abpräpariert und somit die vordere Begrenzung des Akromion und der lateralen Klavikula dargestellt. Das Lig. coracoacromiale liegt der Unterfläche des M. deltoideus unmittelbar an und lässt sich durch Abschieben des Muskels mit einem Raspatorium oder einem Präparierstiel auf 1 cm Länge darstellen. Das dünne kraniale Blatt der Bursa subacromialis wird bei der Darstellung des Akromions stets zwangsläufig mit durchtrennt und somit die Bursa eröffnet. Ein stumpfer Hohmann-Retraktor kann nun in die Bursa eingelegt, an der Unterfläche des hinteren Akromi-ondrittels abgestützt und dann zum Abdrängen von kaudalem Blatt der Bursa, Rotatorenmanschette und Humeruskopf ver-wendet werden. Der Subakromialraum ist nun gut sicht- und tastbar (⊡ Abb. 1.17).

Die Resektion beinhaltet die gesamte Breite des Akromion, dessen kraniale Kortikalis bleibt jedoch erhalten (⊡ Abb. 1.18). Der entfernte Knochen ist keilförmig, wobei die Basis des Keiles fast die gesamte Dicke des vorderen Akromionendes um-fasst und seine Länge etwa 15 mm beträgt. Wir bevorzugen zur Resektion die oszillierende Säge mit einem schmalen (5 mm) und 25 mm langen Sägeblatt.

! Bei zu flacher Führung der Säge resultiert nicht der gewünschte Keil, sondern eine Abtrennung der vorderen Akromionhälfte oder eine Akromionfraktur. Deshalb unbedingt sorgfältige Wahl der Sägerichtung, im Zweifel eher steiler.

Das Akromionfragment wird mit anhängendem Ligamentum coracoacromiale mit einer Kocher-Klemme gefasst und das Li-gament 1 cm distal seines Ansatzes quer mit dem Elektromesser durchtrennt. Dabei blutet es oft kräftig aus einem am medialen Rand des Ligamentes verlaufenden Ast der Art. coracoacro-mialis. Diese Blutung muss durch Koagualtion beider Gefäß-stümpfe sicher gestillt werden.

Alle dort fühlbaren Knochenvorsprünge werden mit Luer-Zange oder Säge abgetragen, bis eine glatte Fläche resultiert. Abschließend Kontrolle der Rotatorenmanschettenoberfläche durch Rotation des Humerus in verschiedenen Abduktionspo-sitionen nach Herausnahme des Hohmann-Retraktors.

Der Subakromialraum wird ausgespült, um sicher Kno-chenfragmente und Sägemehl zu entfernen. Die Adaptierung der Periost-Faszien-Muskelschicht erfolgt durch kräftige resor-bierbare Nähte in Einzelknopftechnik in ca. 7 mm Abstand. Die Wunde sollte bluttrocken sein, so dass keine Drainage erforder-lich ist. Subkutannähte mit dünnem resorbierbarem Material. Hautverschluss durch intrakutane resorbierbare Naht.

⊡ Abb. 1.17. Subakromialraum. Die rote Linie zeigt die Schnittkante der Faszien-Periost-Muskelschicht. Die Grenzen der Knochenresektion sind gestrichelt, die Durchtrennung des Lig. coracoacromiale gepunktet eingezeichnet

⊡ Abb. 1.18. Anschrägung des vorderen Akromionendes


1Arthroskopische Operationstechnik

Diagnostische Arthroskopie des Glenohumeralgelenks ⊡ Abb. 1.1. Umsetzen des Arthroskops in den Subakromialraum. Der Ope-rateur zieht die Optik aus der Trokarhülse und gibt Kamera/Optik an den Assistenten. Er setzt den stumpfen Trokar ein und zieht das System aus dem Gelenk, ohne jedoch das Hautportal zu verlassen. Die hintere Ecke des Akromion wird mit dem Tro-kar getastet und dann Trokar/Hülse unter Kontakt mit der Ak-romionunterfläche nach ventral geschoben. Der stumpfe Trokar perforiert die dünne Wand der Bursa subacromialis. Mit dem Trokar erfühlt man das ventrale Ende des Akromion. Jetzt wird Trokar/Hülse fächerförmig nach medial und lateral bewegt um Verwachsungen der Bursa zu lösen. Die Kante des Lig. coracoa-cromiale lässt sich ebenfalls mit dem Trokar ertasten. Wechsel des stumpfen Obturators auf die Optik. Auffüllen der Bursa mit 50 mmHg Druck. Einsetzen der Arbeitskanüle (5,5 mm) in das laterale Portal. Meist stören sowohl Zotten der Bursa als auch herabhängendes Gewebe im Bereich des pathologischen Kon-taktes (Impingement) am vorderen Akromionende die Sicht. Die Spülflüssigkeit wird zudem durch Blutung aus kleinen Gefä-ßen getrübt. Motorfräse und Elektroresektor/Elektrokoagulator beseitigen diese Hindernisse. Danach helfen zwei Kanülen, an der medialen und lateralen Ecke der vorderen Akromionkante eingestochen, bei der sicheren Identifizierung der vorderen Ak-romionkante von innen und des akromialen Ansatzes des Lig. coracoacromiale. Die Bandstruktur ist eindeutig zu sehen.

! Nur bei einwandfreier Identifizierung des Ligamentes und Sicht auf beide Kanülenspitzen ist die endoskopische Anatomie klar. Nötigenfalls muss die langsamdrehende Motorfräse mit wenig Sog und der Elektrokauter/Elektroresektor erneut verwendet werden.

Nächster Schritt ist die Durchtrennung des Lig. coracoacromi-ale nahe seines akromialen Ursprungs mit dem Elektroresektor (⊡ Abb. 1.19). Dabei kann es bei Durchtrennung des lateralen Randes des Ligaments kräftig aus Ästen des Ramus acromialis der Arteria coracoacromialis bluten. Diese Blutung muss sofort beherrscht werden.

! Bei Blutung: Spüldruck kurzzeitig auf 100 mmHg nötigenfalls auf 150 mmHg erhöhen. Abfluss schließen. Elektroinstrument in die Nähe der vermuteten Blutungsquelle bringen. Druck wieder senken bis das erneut austretende Blut zeigt wo die Blutungs-quelle liegt. Gefäßstumpf gezielt koagulieren.

Ein vorderer Akromionsporn (Y-Aufnahme) wird mit der Ku-gelfräse abgetragen, wobei erneut die Spitzen der beiden Mar-kierungskanülen bei der Orientierung helfen. Dann mittels Wechselstabtechnik Umsetzen des Arthroskops auf den latera-len Zugang und Einführen der Walzenfräse über den dorsalen Zugang (⊡ Abb. 1.20).

Die Fräse hat aufgrund der Relation von Akromion und dorsalem Portal den richtigen Anstellwinkel zur Akromio-nunterfläche und ermöglicht bei fächerförmigem Hin- und Herbewegen eine Anschrägung des vorderen Akromionendes. Einlegen einer Saugdrainage, 10 Charrière, über die Trokar-hülse. Verschluss des dorsalen Zuganges durch Rückstichnaht. Verband.

⊡ Abb. 1.19. Durchtrennung des Lig. coracoacromiale. Für die Lage der Zugänge ⊡ Abb. 1.4

⊡ Abb. 1.20. Abtragen des vorderen Akromionspornes

1.4 · Operation nach Weaver-Dunn119

Postoperativ

Probleme

Die Rehabilitation bis zur schmerzfreien Beweglichkeit kann mehrere Monate dauern. Bei ungenügendem Bewegungsum-fang und beginnender Einsteifung entsprechende Modifikation der Krankengymnastik, ggf. auch Interskalenusblockade.

Nachsorge

Ziehen der Drainage am 1. postoperativen Tag. Schmerzadap-tiert zunehmendes Bewegen des Armes. Dreimonatige Sport-karenz bzw. Freistellung von schwerer körperlicher Arbeit und 6-monatiges Meiden von Überkopfarbeit.

Besonderheiten

Der offene Zugang zur Rotatorenmanschette umfasst eine SAD, um genügend Raum für die Manschettenrekonstruktion zu schaffen. Die SAD wird dann in offener Technik (� Kap. 1.5) durchgeführt.

1.4 Operation nach Weaver-Dunn

Indikation

Posttraumatische symptomatische Instabilität des lateralen Klavikulaendes, teils kombiniert mit einer posttraumatischen Arthrose des Akromioklavikulargelenks. Bei der frischen Ver-letzung bevorzugen wir die anatomische Gelenkrekonstruktion (� Kap. 8.2).

Operationsprinzip

Eine laterale Klavikularesektion (� Kap 1.2) wird mit einer Transposition der knöchernen Ansatzzone des Lig. coracoacro-miale von der Akromionvorderunterkante in den Markraum der lateralen Klavikula verbunden. Dadurch wird einerseits der schmerzhafte Kontakt zwischen Akromion und Klavikula eliminiert, andererseits das Klavikulaende nach kaudal gezü-gelt und somit die Insuffizienz der korakoklavikulären Bänder kompensiert.

Operationsvorbereitung:


Die veraltete Luxation des AC-Gelenks (Grad III oder IV nach Rockwood) ist klinisch am Hochstand der lateralen Klavikula und der damit verbundenen Asymmetrie der Silhouetten von verletzter und gesunder Schulter zu erkennen. Bei Druck auf das Schlüsselbein von oben lässt sich durch passives Anheben des Armes und damit der Skapula des Patienten die Reposition herbeiführen (» Klaviertastenphänomen«).

Röntgen: a.-p. Röntgenaufnahmen beider Akromioklavikular-gelenke mit 15° nach kranial gerichtetem Zentralstrahl auf ei-nem Film unter 10 kg Gewichtsbelastung der Arme bei aufrecht sitzendem Patienten mit zurückgenommenen Schultern.

Aufklärung

▬ Stabilität des AC-Gelenks kann nicht vollständig wiederher-gestellt werden.

▬ Eine leichte Schwäche des Armes kann verbleiben.

Im Operationssaal

Lagerung

� Kap. 1.1

Operationstechnik

Der Zugang entspricht dem bei der lateralen Klavikularesek-tion angegebenen (� Kap. 1.2) ist allerdings nach dorsal und ventral jeweils 1,5 cm länger. Damit lassen sich breitere Haut-bezirke unterminieren und sowohl die Akromionvorderkante (� Kap. 1.3) als auch die Oberfläche der lateralen Klavikula auf 3 cm Länge darstellen. Das Lig. coracoacromiale wird wie bei der offenen Technik der subakromialen Dekompression besprochen (� Kap. 1.3) mit einem Knochenstück am Akro-mion desinseriert. Das laterale Klavikulaende wird reseziert (� Kap. 1.2).


⊡ Abb. 1.21. Lig. coracoclaviculare am Akromion mit Knochenschuppe

desinseriert, laterales Klavikulaende reseziert

⊡ Abb. 1.22. Einziehen des Ligamentes in den Markraum der Klavikula

⊡ Abb. 1.23. Knüpfen in Überkorrektur

1Die Klavikula wird mit Daumendruck auf die korrekte Höhe und Position in Relation zum Akromion eingestellt und die Länge des in den Markraum zu ziehenden Anteils des Lig. cora-coacromiale abgeschätzt (⊡ Abb. 1.21).

Der Markraum wird mit einer kleinen Kugelfräse oder mit einem 4,5-mm-Bohrer auf 1,5 cm Länge aufgebohrt und das Knochenstück mit der Luer-Zange so verkleinert, dass es in den Markraum gezogen werden kann. Armierung mit nichtresor-bierbarem Material Stärke 2 USP. 2 Bohrungen, 2 mm Durch-messer durch die Kortikalis der Klavikula zum Ausleiten der Fäden (⊡ Abb. 1.22).

Einziehen des Bandendes mit oder ohne Knochen mittels der Fäden. Überkorrektur durch kräftigen Druck auf die Klavi-kula, die während des Knüpfens der Fäden 5 mm zu tief stehen soll, da die Konstruktion im Laufe der Nachhandlung immer etwas nachgibt. Knüpfen der Fäden über der Knochenbrücke (⊡ Abb. 1.23). Verschluss � Kap. 1.2.

! Die laterale Klavikula ist im Querschnitt nicht rund, sondern oval. Der querovale Markraum ist deshalb manchmal sehr eng. Falls der Raum für das Einziehen eines Knochenstücks nicht ausreicht, muss dieses vom korakoakromialen Band entfernt und das in Krackow Technik (Insert) armierte Bandende ohne Knochen eingezogen werden.

Postoperativ

Probleme

Lockerung und erneuter Hochstand des lateralen Klavikula-endes bei zu früher Belastung innerhalb der ersten 12 Wochen postoperativ

Nachsorge

Schulterorthese, die das Gewicht des Armes für 6 Wochen trägt. Ab dem ersten postoperativen Tag darf die Schulter passiv krankengymnastisch aus der Orthese heraus beübt werden. Elevation und Abduktion bis 90°. Halten der Eigenschwere des Armes durch den Krankengymnasten. Nach 6 Wochen Frei-gabe des Bewegungsspielraums und aktive Beübung zunächst ohne Widerstand. Nach 12 Wochen auch wieder körperliche Belastung.

1.5 · Rotatorenmanschettenrekonstruktion121

1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion

Indikation

Frischer kompletter Riss mit Funktionsausfall bei zuvor voll funktionsfähiger Schulter. Veraltete Läsion mit Schmerzen und Funktionsausfall/Schwäche trotz 3- bis 6-monatiger konser-vativer Behandlung. Bei sehr großen, mehrere Sehnenanteile erfassenden Defekten mit retrahierter, atrophischer Muskulatur und Hochstand des Humeruskopfes ist eine anatomische Re-konstruktion nicht mehr möglich.

Operationsprinzip

Die Rotatorenmanschette wird verschlossen. Am Humerus ab-gerissene Sehnen werden reinseriert. Damit wird einerseits die zentrierende Wirkung der Manschette auf das Gelenk wieder hergestellt und somit die Subluxation des Kopfes gegenüber der Pfanne behoben. Andererseits wird die Muskelkraft der Rotato-renmuskeln wieder auf den Humerus übertragen und dadurch die Schwäche des Armes beseitigt. Die Rekonstruktion wird offen durchgeführt, kann aber auch arthroskopisch erfolgen. Bei der Rekonstruktion veralteter Läsionen ist die gleichzeitig bereits beim Anlegen des Zugangs durchgeführte subakro-miale Dekompression für ein ungehindertes Bewegungsspiel der rekonstruierten Manschette nötig. In diesem Buch wird die offene Standardoperation beschrieben. Arthroskopische Rekonstruktionsverfahren bleiben spezialisierten Operateuren vorbehalten.


Aufklärung

▬ Langwierige Rehabilitationsphase für 6 Monate. ▬ Reruptur nicht auszuschließen. ▬ Da die meisten Sehnen bereits vor der Ruptur degenerativ

verändert waren, kann durch eine Rekonstruktion oft keine voll funktionsfähige und voll belastbare Schulter erzeugt werden.

▬ Nach Injektionen kortikoidhaltiger Medikamente in den Subakromialraum ist das Infektionsrisiko erhöht.

▬ Siehe zudem Aufklärung vor subakromialer Dekompression (� Kap. 1.3).

Diagnostik

Klinik wie beim Subakromialsyndrom (� Kap. 1.3). Zusätzlich Zeichen des Ausfalls der Rotatorenmuskeln: ▬ »Pseudoparalyse«: der vom Untersucher in 90°-Abduktion

gehaltene Arm fällt bei Nachlassen der Unterstützung kraft-los herab, falls M. supraspinatus und M. infraspinatus des-inseriert sind;

▬ Abhebetest (» Lift-off-Test«): die im Schürzengriff auf dem Rücken liegende Hand kann nicht nach hinten vom Kör-per abgehoben werden, falls der M. subscapularis ausge-fallen ist;

▬ Bauchdruck-Test (» Belly-press-Test«): beim Druck mit der Hand auf die Nabelgegend weicht bei Ausfall des M. subsca-pularis der Ellbogen nach ventral aus.

Röntgen: Aufnahmen wie in � Kap. 1.3 beschrieben. Bei gro-ßem chronischen Defekt kann der Humerus nach kranial wandern (Unterbrechung der Maloney-Linie auf der a.p. Auf-nahme: mediale Kontur der proximalen Humerusmetaphyse und Margo lateralis scapulae lassen sich normalerweise zu einem romanischen Bogen verbinden). Schließlich stößt der Humeruskopf an der Akromionunterfläche an und bildet mit ihr ein Hilfsgelenk (Nearthros). Gleichzeitig entsteht eine Omarthrose. Das Vollbild wird als Rotatorendefektarthro-pathie bezeichnet. Es entwickelt sich kontinuierlich. Mit ab-nehmendem Abstand des Humeruskopfes vom Akromion wird die Prognose für eine Rekonstruktion schlechter. Bei voller Ausprägung ist eine anatomische Wiederherstellung nicht mehr möglich.

Sonographie: Mittels Ultraschall kann der geübte Untersu-cher die klinische Diagnose sichern und die Rupturgröße (Ein-, Zwei- oder Dreisehnenruptur) beurteilen.

MRT: Der Zustand der Muskelbäuche der Rotatorenmuskeln ist am besten im MRT zu beurteilen. Die Erfolgsaussichten der Rekonstruktion werden bei Atrophie oder Verfettung der Mus-kulatur geringer.

! Größe, Form, Lage und Alter der Rotatorenmanschetten-ruptur bzw. des Rotatorenmanschettendefektes bestim-men über die Möglichkeit einer Rekonstruktion und den dafür erforderlichen operativen Aufwand. Der Schwierig-keitsgrad ist damit sehr unterschiedlich. Nur die Ein- oder Zweisehnenruptur von M. supraspinatus und M. infraspina-tus bei noch zentriertem Humeruskopf und ohne Muskel-atrophie eignet sich für die Versorgung durch den weniger Erfahrenen.

Im Operationssaal:

Lagerung

� Kap. 1.1

Operationstechnik

Zugang entsprechend � Kap. 1.3. Um das Tuberculum majus für die Reinsertion gut zu erreichen, sollte die Muskelraphe im M. deltoideus auf 4 cm Länge gespalten und das distale Ende des Spalts durch eine temporäre Naht gesichert werden.

! Der N. axillaris und seine Begleitgefäße verlaufen auf der Unter-fläche des M. deltoideus in mindestens 5 cm Abstand vom Ak-romion nahezu horizontal von dorsal nach ventral. Der Schlitz im M. deltoideus darf deshalb beim Aufspreizen des Zugangs keinesfalls nach distal ausreißen. Länge von 4 cm sorgfältig ein-halten, Sicherung durch Naht.

Bei frischen Rupturen des M. supraspinatus reicht der Zugang ohne subakromiale Dekompression zur Rekonstruktion aus. In allen anderen Fällen ist der erste Schritt der Operation die offene subakromiale Dekompression wie in � Kap. 1.3 be-schrieben.


⊡ Abb. 1.25. Beurteilung der langen Bizepssehne

1

Der Defekt wird durch Rotation des Armes und Wahl der Ab-duktionsposition in das Zugangsfenster manövriert. Das krani-ale Blatt der Bursa subacromialis/subdeltoidea und zerfaserte Rissränder sowie zerstörte Teile des kaudalen Bursablattes wer-den mit Pinzette und Skalpell entfernt. Form, Größe und Lage der Rissstelle (»L-förmig, auf 1,5 cm Länge am Tuberculum ma-jus abgerissen und 2 cm nach medial reichend, supraspinatus«) werden protokolliert (⊡ Abb. 1.24).

Die lange Bizepssehne wird inspiziert: der proximale Teil durch Einsetzen eines schmalen, etwa 5 cm langen Langenbeck-Ha-kens, der mittlere Teil durch Anheben mit einem Einzinkerhäk-chen unter Anbeugen des Ellbogengelenks. Dabei hilft kräftiger axialer Zug am Oberarm, den Subakromialraum maximal zu entfalten (⊡ Abb. 1.25).

⊡ Abb. 1.24. L-förmige Supraspinatussehnenruptur. Blick auf die rechte Schulter von vorne oben

1.5 · Rotatorenmanschettenrekonstruktion123

⊡ Abb. 1.26. Armierung der Sehne, Knochennut und Bohrlöcher im

Tuberculum majus. Das Insert zeigt Nut und Bohrlöcher im Frontal-schnitt und die Armierungstechnik nach Mason-Allen

Doppelt armierte nichtresorbierbare Fäden der Stärkte 5 USP werden in den retrahierten Sehnenrand eingeflochten (Insert). Dabei genügt eine Naht auf 5 mm Sehnenlänge (⊡ Abb. 1.26).

! Die Sehnenplatte ist häufig auch horizontal eingerissen und in zwei Schichten getrennt. Die unten liegende Schicht ist oft stärker retrahiert als die obere. Mit der Naht müssen unbedingt beide Sehnenschichten erfasst werden.

Am Tuberculum majus wird eine der Sehnenbreite entspre-chende Nut gemeißelt. Drei Bohrlöcher von 2 mm Durchmesser werden von proximal nach distal so angelegt, dass ihre Ausgänge mindestens 1,5 cm distal der Obergrenze des Tuberculum majus in kräftiger Kortikalis liegen. Die Ausgänge müssen jedoch zum Ausziehen und Knüpfen der Fäden erreichbar sein.


Dabei ist die ideale Position des Armes zur bestmöglichen Darstellung des Tuberculum majus gefragt. Der 2. Assistent erhält einen Langenbeck-Haken, mit dem er den M. deltoi-deus vom Tuberculum majus weghält, ohne dabei den Haken zu verkanten, mit gefühlvollem Zug und ohne in dieser Phase den Hakenzug nachzulassen. Lichteinstellung optimal?

Unter Zug an den Armierungsfäden wird überprüft, ob sich das Sehnenende in die Nut ziehen lässt. Oft ist dies zunächst nicht der Fall. Dann müssen Verklebungen und Verwachsungen gelöst werden. Diese befinden sich zwischen der Oberfläche von Rota-torenmanschette und ihrer Umgebung und zwischen der Unter-fläche der Sehne und dem Gelenk. Besonders der supraglenoi-dale Rezessus medial und kranial-dorsal des Labrum glenoidale ist häufig obliteriert. Unter Zug an den Armierungsfäden nach lateral werden zuerst die oberflächlichen Verwachsungen stumpf mit dem Finger gelöst und so die Oberfläche der Manschette befreit. Dem folgt die Durchtrennung der intraartikulären Ver-wachsungen mit einem stirnschneidenden Raspatorium.

! 2,5 cm medial des Glenoidalrandes verläuft der N. suprascapularis. Die Ablösung der Kapsel darf deshalb nur bis zu einer Tiefe von etwa 15 mm über den Glenoidrand hinaus nach medial erfolgen.


⊡ Abb. 1.27. Schnürsenkelnaht und Mason-Allen-Nähte

⊡ Abb. 1.28. Reinserierte, verschlossene Supraspinatussehen. Das In-sert zeigt den in die Knochennut gezogenen Sehnenstumpf und den transössären Fadenverlauf im Frontalschnitt

1Der Längsriss wird mit einer nichtresorbierbaren Schnürsen-kelnaht Stärke 2 USP armiert (⊡ Abb. 1.27). Die Fäden werden unter Verwendung dünner, biegsamer Drahtschlingen (»Blu-mendrähte«) durch die Knochenkanäle gezogen. Auch die En-den der Schnürsenkelnaht werden über einer Knochenbrücke geknüpft (⊡ Abb. 1.28).

! Weniger die Fixierung der Fäden im Sehnengewebe, die heute meist mittels der gezeigten Mason-Allen-Naht sehr sicher erfolgt, als vielmehr der einwandfreie Halt am Kno-chen ist das Problem. Die Austrittsöffnungen der Bohrkanäle müssen deshalb in solidem kortikalem Knochen, also nicht zu weit proximal am Tuberculum majus liegen. Die Spannung der Rekonstruktion darf auch bei angelegtem Oberarm nicht zu groß sein.

Der Verschluss der Wunde erfolgt wie für die offene subakro-miale Dekompression angegeben (� Kap. 1.3). Der Schlitz im M. deltoideus wird mit 5 resorbierbaren Einzelknopfnähten USP 1 adaptiert.

Postoperativ

Probleme

Schmerz in der unmittelbaren postoperativen Phase. Regionale Analgesie über einen interskalenären Verweilkatheter mit kon-tinuierlicher oder intermittierender Gabe von Lokalanästheti-kum kann über die ersten postoperativen Tage erforderlich sein (Anästhesiologie).

Nachbehandlung

Postoperative Lagerung auf der Abduktionsschiene für 6 Wo-chen (30° Abduktion, 20° Flexion, Neutralrotation).

Passive Bewegungsübungen ab dem 1. postoperativen Tag. Dabei hilft die Angabe des Operateurs über die Beweglichkeit der Schulter nach Knüpfen der Rekonstruktionsfäden. In die-sem Bereich kann die Krankengymnastin gefahrlos bewegen.

! Die Bewegungsprüfung der rekonstruierten Schulter vor dem Verschluss des M. deltoideus erlaubt es dem Operateur, die Krankengymnastik präzise über den möglichen Bewegungs-spielraum in den ersten 6 Wochen zu informieren.

Ab der 7. Woche Abtrainieren der Orthese und Beginn mit aktiven Bewegungsübungen. Nach 6 Monaten sollte die freie Beweglichkeit erreicht sein.

1.6 · Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und arthroskopisch125

1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität,


Indikation

Instabilität bedeutet wiederholtes Luxieren oder symptomati-sches Subluxieren des Glenohumeralgelenks. Handelt es sich um eine posttraumatische Instabilität, wofür eine einschlägige Anamnese und die Reposition durch einen Arzt sprechen, sollte nach drei Luxationsereignissen operativ stabilisiert werden. Die Stabilisierung kann nach wenigen Luxationen noch arthrosko-pisch erfolgen. Das offene Vorgehen muss jedoch in jedem Falle beherrscht werden, um sich darauf zurückziehen zu können. Die arthroskopische Technik ist technisch an der oberen Schwierig-keitsgrenze für den in Ausbildung befindlichen Operateur und wird deshalb nur im Ausnahmefall vermittelt werden können.

Ist die Instabilität auf konstitutionelle Faktoren wie übermä-ßige Laxität der Kapsel und Bänder und/oder Anomalien der knöchernen Gelenkkörper zurückzuführen, wofür die spontane Entstehung und die Reposition durch den Patienten selbst spre-chen, sollte zunächst versucht werden, durch Muskelkräftigung und durch Gebrauchsschulung mit Vermeidung luxationsbe-günstigender Situationen, erneute Luxationen zu verhindern. Die operative Behandlung solcher Formen ist ebenso wie die Beurteilung und Behandlung der Zwischenformen Aufgabe des Schulterspezialisten und sprengt den Rahmen dieses Lehrbuchs.

Operationsprinzip

Bei rezidivierenden posttraumatischen Luxationen liegen cha-rakteristische intraartikuläre Schäden vor, die für das Krank-heitsbild ursächlich sind. Sie gehen auf nichtverheilte Verlet-zungen bei der Erstluxation zurück. Hier wird ausschließlich die häufigste Instabilitätsform, die posttraumatisch rezidivierende vordere untere Luxation/Subluxation beschrieben (⊡ Abb. 1.29).

Die Desinsertion des Labrum-Kapsel-Ligament-Komple-xes am Pfannenvorderunterrand, die häufig mit Ausbildung

einer Luxationstasche bestehend aus Periost und Kapsel ein-hergeht, ist die charakteristische Weichteilläsion. Mit dem Tasthäkchen durch eine Arbeitskanüle, im anterioren Zugang (A, � Kap. 1.1) wird das abgelöste Labrum glenoidale mitsamt dem desinserierten vorderen Band des Lig. glenohumerale inferius angehoben und die Luxationstasche (Stern) ausgetas-tet. Die traumatische Luxation führt häufig zusätzlich zu einer dorsokranialen Impressionsfraktur des Humeruskopf dort, wo im luxierten Zustand der Kopf gegen den harten eckigen Pfannenvorderunterrand drückt ( Hill-Sachs-Läsion, Pfeile). Diese Impressionsfraktur darf in nahezu allen Fällen bei der operativen Versorgung unberücksichtigt bleiben. Nur solche Impressionsfrakturen die mehr als ein Drittel der Zirkumfe-renz des Humeruskopfes umfassen bedürfen einer speziellen Operationstechnik.

Die Rekonstruktion erfolgt durch Reinsertion des Labrum-Kapsel-Ligament-Komplexes am angefrischten Pfannenvorder-rand und an der Vorderfläche des Skapulahalses. Dabei muss möglicherweise eine Raffung der Kapsel, insbesondere nach häufig wiederholten Luxationen erfolgen. In Bezug auf das Vermeiden erneuter Luxationen erreichen arthroskopische Ver-fahren noch nicht die Erfolgsrate der traditionellen offenen Methoden. Andererseits ist das mit einem arthroskopischen Eingriff verbundene Operationstrauma im Vergleich zu dem bei offener Rekonstruktion erheblich reduziert und die Ge-fahr der postoperativen Bewegungseinschränkung oder Arth-roseentstehung ist geringer.


Aufklärung

▬ Reluxationsrisiko verfahrensabhängig 5–10%▬ Postoperative Teilimmobilisation des Armes für 6 Wochen▬ Umsteigen intraoperativ von der arthroskopischen auf die

offene Rekonstruktionstechnik manchmal erforderlich


Im einfachsten Fall berichtet der Patient einen typischen Un-fallhergang und legt das im luxierten Zustand von der erst-versorgenden Klinik gefertigte Röntgenbild vor. Bei positivem vorderem Apprehension-Test kann dann unmittelbar die In-dikation zur Rekonstruktion gestellt werden. Wesentlich ist die Abgrenzung gegenüber der möglicherweise nichtoperativ zu behandelnden konstitutionellen Schulterinstabilität. Eine allgemeine Laxität der Gelenke spricht für eine konstitutio-nelle Schulterinstabilität. Sulkustest und Schubladentests sind zusätzliche Unterscheidungshilfen. Röntgenologisch müssen Begleitschäden des Gelenks wie ein knöcherner Ausriss des Pfannenrandes, eine Fraktur des Tuberculum majus und ein Abbruch des Prozessus coracoideus ausgeschlossen werden. A.p. Aufnahme, axilläre Aufnahme und ggf. Spezialprojekti-onen zur Darstellung des Pfannenvorderunterrandes und des Humeruskopfes werden durchgeführt. Ist die Luxationsrich-tung unklar oder besteht der Verdacht auf eine konstitutionelle Laxität mit atraumatischer rezidivierender Luxation, muss ein Arthro-MRT oder ein CT-Arthrogramm erfolgen. Hier sind die typischen Veränderungen wie vordere Luxationstasche, La-

⊡ Abb. 1.29. Posttraumatische vordere Schulterinstabilität. Typischer Gelenkbefund (Bezeichnungen � Text)

D. Kohn T. Pohlemann - download.e-bookshelf.de · bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung,...

Documents

Transcript of D. Kohn T. Pohlemann - download.e-bookshelf.de · bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung,...