Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Universitätsspital Basel

(Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer)

Das Basler Konzept „all-in-one“ am Interdisziplinären Kompetenzzentrum für Lippen-

Kiefer-Gaumenspalten (LKG) und verwandten Fehlbildungen des Universitätsspitals Basel

Erstellen eines standardisierten

Diagnoseverfahrens für die LKG- Sprechstunde

MASTERARBEIT

zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science

vorgelegt der

Medizinischen Fakultät der Universität Basel

von

Iris Indri

Basel

unter der Leitung von

PD. Dr. med. Dr. med. dent. Katja Schwenzer-Zimmerer

betreut von

PD. Dr. med. Dr. med. dent. Christoph Leiggener

18.12.2013

1

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................................. 3

Abbildungsverzeichnis ............................................................................................................... 6

Tabellenverzeichnis .................................................................................................................... 7

Zusammenfassung ...................................................................................................................... 8

1. Einleitung ............................................................................................................................... 9

1.1. Überblick ......................................................................................................................... 9

1.1.1. Das Basler Konzept .................................................................................................. 9

1.1.2. Operationen ............................................................................................................ 12

1.1.3. Sprechstunden ......................................................................................................... 12

1.2. Zielsetzung..................................................................................................................... 13

1.3. Fragestellung ................................................................................................................. 13

1.4. Praktische Anwendung .................................................................................................. 14

2. Grundlagen und Literaturübersicht ....................................................................................... 16

2.1. Medizinische Diagnostik ............................................................................................... 19

2.1.1. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ................................................................... 20

2.1.2. Kieferorthopädie ..................................................................................................... 21

2.1.3. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde / Phoniatrie und Pädaudiologie ................................ 23

2.2. Medizinisch-therapeutische Diagnostik ........................................................................ 24

2.2.1. k-o-s-t® Körperorientierte Sprachtherapie ............................................................. 24

2.2.2. MFT Myofunktionelle Therapie ............................................................................. 26

2.2.3. Functional Kinetics/FBL (Funktionelle Bewegungslehre) ..................................... 27

2.2.4. LKGSF komplex .................................................................................................... 27

2.2.5. Nasometrie .............................................................................................................. 28

2.2.5.1. Nasalität und Nasalanz .................................................................................... 29

2.2.5.2. Beschreibung ................................................................................................... 29

2.2.5.3. Standarddaten .................................................................................................. 31

2.3. Internationale Klassifikationen ...................................................................................... 33

2.3.1. ICD-10-Code .......................................................................................................... 33

2.3.2. LAHSHAL-Code .................................................................................................... 33

2.3.3. NV-Code ................................................................................................................. 35

2.3.4. Restloch-Klassifikation .......................................................................................... 35

3. Methode ................................................................................................................................ 36

3.1. Sheet-Design .................................................................................................................. 36

3.1.1. Diagnose ................................................................................................................. 40

2

3.1.1.1. ICD-10-Code ................................................................................................... 40

3.1.1.2. LAHSHAL-Code ............................................................................................. 41

3.1.1.3. NV-Code .......................................................................................................... 41

3.1.1.4. Restloch-Klassifikation ................................................................................... 42

3.1.2. Operationen ............................................................................................................ 42

3.1.3. Hospitalisationen .................................................................................................... 42

3.1.4. Verlauf und Therapie .............................................................................................. 42

3.1.4.1. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie ...................................................................... 42

3.1.4.2. Kieferorthopädie .............................................................................................. 45

3.1.4.3. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde / Phoniatrie und Pädaudiologie ....................... 47

3.1.4.4. Logopädie/Funktionstherapie .......................................................................... 51

3.1.4.5. Funktioneller Status ......................................................................................... 57

3.2. Versuchsablauf .............................................................................................................. 64

3.3. Datenauswertung ........................................................................................................... 65

3.3.1. Bewertungseinheit „Formales“ ............................................................................... 65

3.3.2. Bewertungseinheit „Funktionales“ ......................................................................... 66

3.3.3. Bewertungseinheit „Verwendungszweck“ ............................................................. 66

4. Resultate ............................................................................................................................... 68

5. Diskussion ............................................................................................................................ 69

6. Literaturverzeichnis .............................................................................................................. 72

7. Lebenslauf ............................................................................................................................ 77

8. Danksagung .......................................................................................................................... 78

9. Anhang ................................................................................................................................. 79

A. Nasometer II – Instruction Manual und Prüfbogen ......................................................... 79

B. Fragebogen EU-Spaltzentren ........................................................................................... 85

10. Selbstständigkeitserklärung ................................................................................................ 86

3

Abkürzungsverzeichnis

A

angew. angewachsen

ant. anterior

AR Aussenrotation

B

Bera brainstem evoked response audiometry

betr. betrifft/betroffen

bildgeb. bildgebend

BWS Brustwirbelsäule

C

CTC’s cleft type characteristics

D

DGMKG Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

E

eing. eingeschränkt

EOA Elastisch Offener Aktivator

F

FBL Funktionelle Bewegungslehre

FKO Funktionskieferorthopädie

G

glott. glottal

H

habit. habituell

HNO Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

HWS Halswirbelsäule

I

ICD International Classification of Diseases

ICD-10-GM Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter

Gesundheitsprobleme - German Modification

ICD-10-WHO ICD 10. Version der WHO (Weltgesundheitsorganisation)

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

ICF-CY Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und

Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen

IR Innenrotation

K

k-o-s-t® Körperorientierte Sprachtherapie

4

L

L‘bändchen Lippenbändchen

LAHSHAL L = Lippenspalte , A = Kieferspalte (Alveolus), H = Hartgaumenspalte,

S = Segelspalte

li links

LKG Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

LKGSF Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-Fehlbildung

LL Lateral Line

M

M. Muskel/Musculus

MA Mitarbeiter

MFT Myofunktionelle Therapie

Min. Minuten

MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

N

N Nase

NARSOM N = nasaler Durchschlag, A = Artikulationsstörung, R = Resonanzveränderung,

S = Stimmstörung, O = orofaziale myogene Insuffizienz, M = mimische

Mitbewegungen

nasophar. nasopharyngeal

NVVN Nase-Vomer-Vomer-Nase

O

OAE Otoakustische Emissionen

ÖGMKG Österreichische Gesellschaft für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

OL Oberlippe

OK Oberkiefer

P

path. pathologisch

PhD Doctor of Philosophy

post. posterior

R

re rechts

Rückverl. Rückverlagerung

S

SBL Superficial Back Line

SD Standard Deviation

SES Schallempfindungsschwerhörigkeit

SFL Superficial Front Line

5

SGMKG Schweizerische Gesellschaft für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie

SH Schwerhörigkeit

SLS Schallleitungsschwerhörigkeit

SNAP Simplified Nasometric Assessment Procedures

SPL Spiral Line

T

TT Tongue-thrust

U

UK Unterkiefer

UL Unterlippe

URP-D Universelle Reporting Parameter für LKGS-Fehlbildungen – Deutsche Version

V

V Vomer

vergr. vergrössert

VP Velopharyngeal

VPI Velopharyngeale Insuffizienz

W

WHO World Health Organization

Wiedervorstellg. Wiedervorstellung

Z

Z.n. Zustand nach

zit.nach zitiert nach

zutr. zutreffend

6

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Kernteam LKG-Zentrum Basel

Abb. 2 Erweitertes Team LKG-Zentrum Basel

Abb. 3 Konzept k-o-s-t® Codoni

Abb. 4 Schematische Darstellung des Nasometers im Sagittalschnitt (Müller 2007)

Abb. 5 Nasometrie

Abb. 6 KayPENTAX Nasometer II (2013)

Abb. 7 LAHSHAL (Kriens 1989) - A concise documentation system for cleft lip, alveolus

and palate diagnoses

Abb. 8 Grafische Darstellung der Fehlbildung im Querschnitt als Grundlage für den Code der

individuellen Fehlbildung (Koch 2010)

Abb. 9 The Pittsburgh Fistula Classification System: A Standardized Scheme for the

Description of Palatal Fistulas (Smith et al. 2007)

Abb. 10 Die velopharyngealen Muskeln in der Übersicht (Fritzell 1969)

Abb. 11 Transnasale Fiberendoskopie (dysphagie-forum.de 2013)

Abb. 12 Velopharyngeale Verschlussmuster (Croft und Shprintzen 1981)

Abb. 13 Einfluss der Kopfhaltung auf die Kiefergelenke (Suppé und Bongartz 2013)

Abb. 14 Überkreuz-Syndrom (Janda 2013)

Abb. 15 Tensegrity-Modell (Schleip 2004)

Abb. 16 Frontale Kette (Myers 2004/Bacha 2012)

Abb. 17 Dorsale Kette (Myers 2004/Bacha 2012)

Abb. 18 Laterale Kette (Myers 2004/Bacha 2012)

Abb. 19 Spirallinie (Myers 2004/Bacha 2012)

7

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Diagnostikbogen LKG-Zentrum Basel

Tabelle 2 Verzeichnis ICD-10-WHO Version 2011 Kapitel XVII

Tabelle 3 LAHSHAL (Koch 1982)

Tabelle 4 NVVN (Koch 1982)

Tabelle 5 Regionsbezeichnung Restloch-Klassifikation (Neumann 2011)

Tabelle 6 Auszug Diagnostikbogen Kieferchirurgie

Tabelle 7 Auszug Diagnostikbogen Kieferorthopädie

Tabelle 8 Auszug Diagnostikbogen HNO

Tabelle 9 Auszug Diagnostikbogen MKG-Logopädie & Funktion

Tabelle 10 NARSOM (Honigmann 1998)

Tabelle 11 Auszug Diagnostikbogen FBL

Tabelle 12 Fragebogen LKG-Team

Tabelle 13 Bewertungseinheit “Formales”

Tabelle 14 Bewertungseinheit “Funktionales”

Tabelle 15 Bewertungseinheit “Verwendungszweck”

8

Zusammenfassung

Einleitung: Das Basler Konzept „all-in-one“ am Interdisziplinären Kompetenzzentrum für

Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (LKG) und verwandten Fehlbildungen des Universitätsspitals

Basel bietet ein ganzheitlich medizinisches Konzept für Patienten1 mit Gesichtsfehlbildungen

an. Mit dem einzeitigen Spaltverschluss in einer Operation („all-in-one“) und den daran

anschliessenden Therapien werden günstige anatomische und funktionelle Rahmen-

bedingungen für die weitere Entwicklung geschaffen.

Ziel: Als Konsequenz wird für die LKG-Sprechstunden ein elektronischer Diagnostikbogen

entwickelt mit dem Ziel, die aus Spaltbildungen entstehenden komplexen Störungen unter

dem Aspekt von Interdisziplinarität und funktioneller Einheit mittels standardisierter Daten

zeiteffizient zu erfassen.

Methode: Der Diagnostikbogen ist neben Internationalen Klassifikationen in die

Fachbereiche Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,

Logopädie2

und Functional Kinetics/FBL (Funktionelle Bewegungslehre) unterteilt. Die

erfahrungsgemäß aussagekräftigsten Subdiagnosen wurden aus 100 bestehenden Akten

evaluiert und integriert. Mittels Ankreuzen oder Drop Downs wird die Differentialdiagnose

erhoben. Die Praktikabilität wird durch die einzelnen Fachpersonen des Kernteams anhand

von je zehn Patienten geprüft und evaluiert.

Resultate: Die Evaluation hat ergeben, dass die Anforderungen in Bezug auf die

Bewertungseinheiten „Formales“ und „Verwendungszweck“ zum grössten Teil erfüllt

wurden, der Bereich „Funktionales“ jedoch weiterer fachspezifischer Ergänzungen bedarf.

Absoluter Konsens besteht darin, dass die Diagnostik auf die Bedürfnisse des Basler

Konzepts mit seiner ganzheitlichen interdisziplinären Erfassung zugeschnitten ist.

Schlussfolgerung: Der neu entwickelte Diagnostikbogen kann im klinischen Alltag als

computergestütztes, ganzheitlich-interdisziplinäres Verfahren eingesetzt werden. Im nächsten

Schritt wird eine Datenbank hinterlegt mit dem Ziel, die individuelle Diagnostik aus den

einzelnen Subdiagnosen abzuleiten, in einem separaten Dokument als Arztbericht

zusammenzufassen und den Langzeitverlauf darzustellen.

Keywords: Lippen-Kiefer-Gaumenspalten – Basler Konzept „all-in-one“ – Diagnostikbogen

– Interdisziplinarität – ganzheitliche Behandlung – funktionelle Einheit – körperorientierte

Sprachtherapie k-o-s-t® - Nasometrie

1 Der Begriff „Patienten“ beinhaltet sowohl die männliche als auch weibliche Form sowie Menschen sämtlicher Altersstufen

2 Der Begriff „Logopädie“ beinhaltet die spezialisierte MKG-Logopädie bzw. Funktionstherapie

9

1. Einleitung

1.1. Überblick

Der Aufbau dieser Arbeit ist folgendermassen gestaltet, dass in einem ersten Teil das Basler

Konzept „all-in-one“ am Interdisziplinären Kompetenzzentrum für Lippen-Kiefer-

Gaumenspalten (LKG) und verwandten Fehlbildungen des Universitätsspitals Basel dargelegt

und der Inhalt dieser Arbeit in einen spezifischen Kontext gerückt wird. Nach einer

Literaturrecherche mit Beschreibung und Interpretation von vergleichbaren diagnostischen

Verfahren werden sowohl medizinische als auch medizinisch-therapeutische Grundlagen

erläutert, welche für den neu entwickelten Diagnostikbogen unter dem Aspekt von

Interdisziplinarität und funktioneller Einheit relevant sind. Der dritte und zentrale Teil

umfasst das eigentliche Kernthema dieser Arbeit, indem es die spaltspezifische

interdisziplinäre Diagnostik und deren Anwendung ausführlich beschreibt. Anschliessend

richtet sich der Fokus auf den Versuchsablauf in Bezug auf die Praktikabilität im klinischen

Alltag. Eine Beschreibung der Datenauswertung sowie der Resultate mit anschliessender

Diskussion bildet den Abschluss.

1.1.1. Das Basler Konzept

„Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten gehören zu den häufigsten angeborenen kraniofazialen

Fehlbildungen. (…) Europa liegt mit ca. 1 Spaltbildung unter 500 lebenden Geburten im

Mittelfeld der Häufigkeiten“ (Schwenzer-Zimmerer 2011, S. 824). Für die Schweiz bedeutet

dies 120 bis 140 neue Spalt-Kinder pro Jahr, die bis zu ihrem 20. Lebensjahr medizinisch und

therapeutisch betreut werden müssen. Die interdisziplinäre komplexe Behandlung dieser

Patienten ist nach heutigem Verständnis nur an spezialisierten Zentren umfassend

befriedigend möglich.

Das Kompetenzzentrum für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und Kraniofaziale Fehlbildungen

am Universitätsspital Basel zählt schweizweit zu den grössten Behandlungszentren und

betreut sowohl chirurgisch als auch therapeutisch jährlich bis zu 1’000 Kinder aus der ganzen

Schweiz und dem grenznahen Ausland.

Das Basler Konzept am Interdisziplinären Zentrum für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und

verwandten Fehlbildungen zeichnet sich durch das Konzept der einzeitigen Operation

(kompletter Spaltverschluss in einem Eingriff) sowie der interdisziplinären und ganzheitlichen

Behandlung des Patienten aus und wird sowohl medizinisch als auch therapeutisch umfassend

10

als „all-in-one“-Methode bezeichnet. Schwenzer-Zimmerer betont, dass die „( …) möglichst

frühzeitige[n] anatomische[n] Rekonstruktion als Voraussetzung einer ungestörten

funktionellen Entwicklung (…)“ im Zentrum der Behandlung steht (Schwenzer-Zimmerer

2011, S. 827).

Die Sprechstunden finden dem Konzept entsprechend in einem interdisziplinären Rahmen

statt. „Dabei hat sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit der unterschiedlichen Behandler in

einer gemeinsamen Gruppe als sinnvollste Organisationsform herausgestellt, weshalb die

Spaltbehandlung Zentrumsmedizin ist“ (Schwenzer-Zimmerer 2011, S. 828).

Im Zentrum dieser interdisziplinären Behandlung steht stets der Patient mit seinen

individuellen Bedürfnissen, seien diese medizinischer, therapeutischer, familiärer oder

psychosozialer Art. Diesen Bedürfnissen wird wann immer möglich Rechnung getragen und

sie werden in der weiteren Planung berücksichtigt.

Gemäss Schwenzer-Zimmerer (2011) sollten sich moderne Spaltteams im Kernteam immer

aus den vier Fachdisziplinen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG), (Funktions-)

Kieferorthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) mit Phoniatrie/Pädaudiologie und

Logopädie zusammensetzen. Erfahrungsgemäss wichtig für einen reibungslosen Ablauf ist die

Ergänzung durch die Disziplinen Organisation/Pflege und Administration (Abbildung 1).

Abb. 1: Kernteam LKG-Zentrum Basel

11

Zum erweiterten Team gehören folgende Bereiche, welche nach individuellem Bedarf

hinzugezogen werden können (Abbildung 2): Kinder-Entwicklungsneurologie und –Psycho-

logie, Humangenetik, Kinderanästhesie und Intensivmedizin, Kinderzahnheilkunde und

Prophylaxe, Still- und Ernährungsberatung, Gynäkologie, Frühdiagnostik und Geburtshilfe,

Kinder-Chirurgie, Kinder-Orthopädie und Pädiatrie.

Abb. 2: Erweitertes Team LKG-Zentrum Basel

Die LKG-Sprechstunden finden wöchentlich statt. Anwesend sind der Patient – im jüngeren

Alter in Begleitung seiner Eltern - sowie medizinische und therapeutische Fachdisziplinen aus

dem LKG-Kernteam.

Die fachlichen Ansprüche an das Interdisziplinäre Team sind insofern sehr hoch, als in relativ

kurzer Zeit die medizinischen und therapeutischen Bedürfnisse des Patienten erfasst werden

und eine interdisziplinäre Diagnostik mit der Definition und Einleitung weiterer

Behandlungsmassnahmen stattfinden sollen. In diesem Zusammenhang wurde die Idee eines

an diese Anforderungen angepassten Diagnoseverfahrens entwickelt. Gleichzeitig stellte sich

die Frage nach einem standardisierten, klinikinternen Diagnoseverfahren in elektronischer

Form mit dem Anspruch der Visualisierung, Objektivierung und Vergleichbarkeit der Daten

sowie einer Unité de doctrine als nutzbringendes Element mit einheitlicher Erfassungs- und

Wissensbasis. Im Sinne einer Checkliste wird zum Ziel gesetzt, eine Vollständigkeit in Bezug

auf die interdisziplinäre Erfassung zu gewähren, den Anspruch auf Standardisierung zu

erfüllen und die organisatorischen Abläufe zu erleichtern. Ein weiterer positiver Nebeneffekt

12

ist die bereits erwähnte Unité de doctrine. Der Bogen kann aufgrund der regelmässigen

Rochaden von Assistenzärzten dazu dienen, als Vereinfachung zur Einführung neuer

Mitarbeitender eingesetzt zu werden.

1.1.2. Operationen

Im Jahre 2011 wurden 52 Operationen in Narkosen mit zwischen 1 und 5 Eingriffen pro

Narkose durchgeführt. Operiert wurden Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten und verwandte

Fehlbildungen, die isoliert oder vergesellschaftet mit weiteren Syndromen auftreten können.

Die Altersspannweite der chirurgischen Eingriffe reicht ab Säuglings- bis ins

Erwachsenenalter. Diese umfassen sowohl den frühen kompletten Verschluss der Spalte bei

Säuglingen als auch nachfolgende wachstums- und entwicklungsabhängige Operationen im

Kindes- und Jugendalter. Um die durch Chirurgie neugeschaffenen anatomischen

Verhältnisse zu erhalten und eine physiologische Muskelfunktion zu erzielen, wird

unmittelbar nach Operation mit funktioneller Therapie der betroffenen Muskelsysteme im

Ganzkörper- und orofazialen Bereich begonnen. Diese Behandlung ist altersunabhängig und

richtet sich individuell nach dem medizinischen Bedürfnis des Patienten. Die sich gegenseitig

beeinflussende Wechselwirkung von Form und Funktion spielt dabei eine wesentliche Rolle.

Ziel ist es, innerhalb der chirurgisch neu geschaffenen Form ökonomische Mechanismen der

Muskelfunktionssysteme zu erreichen, um Sekundärsymptome mit pathologischen

Kompensationsmechanismen zu vermeiden.

1.1.3. Sprechstunden

Die Sprechstunden finden in der Regel zweimal wöchentlich statt. Im Jahr 2011 wurden in 79

Sprechstunden total 614 Patienten untersucht. Daraus resultierten 900 Therapieeinheiten.

Der Ablauf einer LKG-Sprechstunde gestaltet sich wie folgt:

Im Durchschnitt werden pro Patient 45 Minuten eingeräumt.

Vor Ort sind die Fachdisziplinen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie

und Kinderzahnheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Logopädie sowie je eine

Pflegefachfrau und administrative Sachbearbeiterin. Bei Bedarf wird die Stillberatung

hinzugezogen.

Gespräch, Anamnese- und Statuserhebung mit dem Patienten.

Dokumentation der erhobenen Daten in der elektronischen Akte nach Diktat der

Fachperson durch die Sachbearbeiterin unmittelbar nachdem der Patient den

Untersuchungsraum verlassen hat.

13

Die Aufgabe des LKG-Teams besteht darin, in den Bereichen Mund-Kiefer-

Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie und Kinderzahnheilkunde, HNO, Logopädie und bei

Bedarf weiteren Disziplinen (z.B. Stillberatung) eine Diagnose zu erstellen, diese

interdisziplinär zusammenzuführen und dem Patienten resp. dessen Eltern verständlich zu

übermitteln. Es wird grosser Wert darauf gelegt, eine vertrauensvolle Situation zu schaffen

und auf die individuellen Bedürfnisse und Nöte einzugehen. Oft ist es auch so, dass die

Familien einen langen Anreiseweg hinter sich haben und die halbjährlich stattfindenden

Sprechstunden für viele Fragen im Umfeld des Patienten nutzen, die wenn immer möglich

beantwortet werden.

1.2. Zielsetzung

Das Ziel dieser Arbeit ist es, für die Interdisziplinäre LKG-Sprechstunde ein Diagnostikum zu

entwickeln, das den Bedürfnissen einer ganzheitlichen, fachlich standardisierten sowie

zeiteffizienten Erfassung entspricht und im klinischen Alltag angewendet werden kann. Seit

dem Jahr 2010 wird die fachspezifische Diagnostik zwar in diktierter Form bereits

elektronisch erhoben, dies jedoch ohne Vorlage im Sinne von standardisierten und

markierbaren Daten. Der neu gestaltete Diagnostikbogen beinhaltet nebst den aus 100 Akten

evaluierten und integrierten fachärztlichen Begriffen weitere diagnostische Verfahren und

Konzepte, die sich in der Befunderhebung von LKG-Patienten bewährt haben. Die

fachspezifischen Erhebungen werden zu einem Ganzen zusammengeführt und einheitlich

dargestellt, um eine standardisierte und effiziente Erfassung zu ermöglichen. International

geltende Diagnostikstandards nach ICD-10-WHO (International Classification of Diseases),

der LAHSHAL-Code nach Kriens (1989) sowie die URP-D (Universelle Reporting Parameter

für LKGS-Fehlbildungen – Deutsche Version) nach Neumann (2011) und Henningsson et al.

(2008) werden berücksichtigt.

1.3. Fragestellung

Die Fragestellung bezieht sich auf die Praktikabilität dieses computergestützten

Diagnostikbogens im klinischen Alltag in Bezug auf die Faktoren Fachlichkeit und Effizienz

sowie auf eine interdisziplinäre und ganzheitliche Erfassung entsprechend der Bedürfnisse des

Basler Konzepts.

14

Hypothese:

1. Die Anforderungen in Bezug auf Fachlichkeit und Effizienz in der interdisziplinären

Sprechstunde werden erfüllt.

2. Dieses standardisierte, interdisziplinäre Diagnoseverfahren ist auf die Bedürfnisse des

Basler Konzepts zugeschnitten.

3. Die Praktikabilität im klinischen Alltag ist realisierbar.

Sollte die Evaluation der Praktikabilität in der Anwendung dieses Diagnostikbogens ergeben,

dass die Anforderungen in Bezug auf Fachlichkeit und Effizienz in der interdisziplinären

Sprechstunde erfüllt werden, kann der Bogen in einem nächsten Schritt mit einer Datenbank

hinterlegt werden. Ziel ist es, die individuelle Diagnostik aus den einzelnen Subdiagnosen

abzuleiten, in einem separaten Dokument als Arztbericht zusammenzufassen und einen

Langzeitverlauf darzustellen.

1.4. Praktische Anwendung

Der Diagnostikbogen wird als Vorlage auf den Computer geladen und in die bestehende Akte

eingefügt. Die fachärztlichen und therapeutischen Erhebungen werden durch die involvierten

Fachpersonen direkt in diese Vorlage mit einer zur Verfügung stehenden Auswahl an

differentialdiagnostischen standardisierten Kriterien angekreuzt. Die Standards sollen die

wichtigsten Erscheinungsformen sämtlicher Teilbereiche im Umfeld eines LKG-Patienten

abdecken und international vergleichbar sein.

Die bewährte Grobunterteilung besteht wie bisher aus den nachstehend beschriebenen fünf

Teilbereichen und wird als solche übernommen:

1. Diagnose

2. Operationen

3. Hospitalisationen

4. Verlauf und Therapie

5. Procedere

Der Teilbereich 1 „Diagnose“ wird neu mit internationalen Klassifikationen wie ICD-10-

Code, LAHSHAL-Code, NV-Code und Restlochtyp ergänzt (s. 3.1.1.). Diese Klassifikationen

dienen der Absicht, die einzelnen Daten zu objektivieren und wissenschaftlich vergleichbar

abzusichern, um spätere Evaluationen einfacher zu erheben. Die Bereiche 2 und 3 mit

„Operationen“ und „Hospitalisationen“ werden übernommen. Innerhalb des Abschnittes 4

15

„Verlauf und Therapie“ (s. 3.1.4.) – dem eigentlichen Kernbereich dieser Arbeit - werden die

bisherigen Fachbereiche Kieferchirurgie, Kieferorthopädie, HNO und Logopädie beibehalten,

als neuer Bereich fungiert Functional Kinetics/FBL (Funktionelle Bewegungslehre).

Abschnitt 5 beinhaltet Indikationen und Procedere im Sinne von weiterführenden

Massnahmen. Die Diagnosestellung innerhalb der einzelnen Fachbereiche wird durch

Ankreuzen oder Drop Downs einer zur Verfügung stehenden Auswahl an

differentialdiagnostischen Einheiten ermöglicht. Diese Spezifikationen berücksichtigen die

aus 100 Akten gewonnenen, erfahrungsgemäss aussagekräftigsten Subdiagnosen und werden

mit standardisierten Daten aus verschiedenen Untersuchungsinventaren und Konzepten

ergänzt.

16

2. Grundlagen und Literaturübersicht

Der primär interessierende Faktor ist die nachfolgend beschriebene Recherche über bereits

bestehende standardisierte Diagnoseverfahren und Richtlinien im LKG-Bereich.

Vorwegnehmend kann an dieser Stelle Wohlleben zitiert werden: „Jede Veröffentlichung über

die Behandlung von Patienten mit Spaltbildungen unterstreicht aus den jeweiligen

fachspezifischen Blickwinkeln der beteiligten Berufsgruppen heraus übereinstimmend die

Komplexität dieser Problematik und betont, dass hierfür eine interdisziplinäre Konzeption

unerlässlich ist. Über deren chronologische Abfolge und das sinnvollste Vorgehen jedoch

gehen die Meinungen der Spezialisten unverändert weit auseinander“ (Wohlleben 2004,

S. 23).

Die Ergebnisse der Literaturrecherche umfassen folgende Autoren und Studien: Neumann,

Wohlleben, Sell et al., Hirschberg und Gross, The Eurocleft Project 1996-2000.

Das 2011 erschienene Buch „LKGSF komplex“ von Sandra Neumann ist von

grosser Relevanz. Die interdisziplinäre Diagnostik mit dem Schwerpunkt auf die

sprachliche Analyse kann sehr differenziert erhoben werden und ist mit einem

umfassenden, evidenzbasierten Diagnostik- und Dokumentationsinventar im Sinne

eines Baukastensystems ausgestattet. Ebenso werden Zusammenhänge zum

ganzkörperlichen Bereich hergestellt.

Interpretation: Die einzelnen Diagnostikbögen wie zum Beispiel LKGSF Basis, Orofaziale

Diagnostik und phonologisch-phonetische Analyse dienen einer vertieften Erhebung, welche

gewiss den Ansprüchen eines einheitlichen und evidenzbasierten Diagnostikmaterials

genügen und für die Sprachtherapie geeignet sind. Allerdings erstreckt sich diese Erhebung

über einen grösseren Zeitraum mit mehreren Therapiesitzungen, die aus Zeitgründen leider

nicht auf ein Kurzscreening innerhalb der interdisziplinären LKG-Sprechstunde übertragen

werden kann. Die „Universelle Reporting Parameter für LKGS-Fehlbildungen – Deutsche

Version (URP-D)“ hingegen reduzieren die wichtigsten Kriterien auf übersichtliche

Formblätter und eignen sich ausgezeichnet als Dokumentation von Sprechauffälligkeiten zur

Auswertung von Studien.

Das 2004 erschienene Buch mit dem Titel „Die Verständlichkeitsentwicklung von

Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-Spalten. Eine Längsschnittstudie über

spalttypische Charakteristika und deren Veränderung“ von Ulrike Wohlleben

beinhaltet eine umfassende Diagnostik mit Klassifikationen phonetischer

17

Abweichungen und stellt ein funktionell orientiertes Therapiekonzept vor. Die

Grundlage dafür bildet ein funktionell ausgerichteter psycholinguistischer Ansatz.

Anhand von vier betroffenen Kindern wird deren Sprachentwicklung innerhalb einer

Längsschnittstudie beschrieben.

Interpretation: Die differenzierte Klassifikation spalttypischer Charakteristika bezieht sich

hauptsächlich auf Bereiche der psycholinguistischen Diagnostik. Die Notwendigkeit einer

interdisziplinären Behandlungskonzeption wird zwar hervorgehoben, erscheint jedoch nicht

im Diagnostikbogen. Beachtenswert sind die Erwähnung funktioneller Ursachen für das

Zustandekommen spalttypischer Lautrealisierungen sowie der Zusammenhang zwischen

Primär- und Sekundärfunktionen im orofazialen Bereich.

Als weitere Autoren einer LKG-spezifischen Erfassungsmethode sind Debbie Sell,

Anne Harding und Pam Grunwell zu erwähnen. Sie erläutern in ihrem 1994

erschienenen Abstract „A screening assessment of cleft palate speech“ (Great Ormond

Street Speech Assessment) Nachfolgendes: „Eine umfassende Untersuchungsmethode

wird vorgestellt, die der Erfassung von den üblicherweise mit Gaumenspalten bzw.

mit velopharyngaler Dysfunktion assoziierten Sprechcharakteristiken dienen. Eine

neue Methode wird vorgeschlagen, um die Information visuell darzustellen. Der

theoretische Hintergrund und Empfehlungen für die klinische Anwendung werden

diskutiert. Die Methode ist für den Einsatz durch Spezialisten und durch allgemeine

Sprech- und Sprachtherapeuten, die in diesem Bereich arbeiten, beabsichtigt. Sie ist in

Verbindung mit Kindern entwickelt worden, kann aber mit allen Altersgruppen

angewandt werden. Sie bietet eine Struktur für Evaluierung, Datenerfassung,

Berichterstattung und Forschung und fördert damit die Entwicklung von inter-

institutionellen Studien“ (Sell, Harding und Grunwell 1994, S. 1-15).

Interpretation: In dieser Arbeit ist der Fokus hauptsächlich auf Nasalität und Artikulation

gerichtet. Das zweiseitige “Screening Assessment of Cleft Palate Speech” ist übersichtlich

gestaltet und enthält spaltspezifische Themen wie das Erstellen eines logopädisch sehr

differenzierten Sprechprofils als auch die Beurteilung von Stimme, oralem Bereich und

Ätiologie. Die Disziplinen Kieferorthopädie, HNO und Funktion werden vereinzelt beachtet.

Ein weiteres Werk, herausgegeben von Hirschberg und Gross (2006), enthält eine

Dokumentation der velopharyngealen Insuffizienz, welche als „(…)

Minimaldokumentation von Hörfähigkeit und sprachlichen Leistungen bei Patienten

18

mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (…)“ dient. „Ein von allen beteiligten

Fachgesellschaften akzeptiertes differenziertes elektronisches Dokumentationssystem

für Patienten mit VPI ist den Autoren nicht bekannt“ (Hirschberg und Gross 2006,

S. 183). Die Autoren verweisen auf eine im Jahre 2000 erarbeitete computergestützte

Dokumentation im Rahmen des multinationalen Eurocleft-Projektes, welche

nachstehend beschrieben wird.

Interpretation: In der Dokumentation der velopharyngealen Insuffizienz wird der Fokus auf

VPI-bedingte Hör- und Sprachauffälligkeiten gerichtet bei Patienten mit oder ohne

Gaumenspalte. Kieferchirurgische und kieferorthopädische Befunde werden nicht erwähnt.

Eine weitere Relevanz in der Literatur ist im „The Eurocleft Project 1996-2000“

(Shaw et al. 2001) zu finden, wobei es sich um eine innerhalb verschiedener LKG-

Zentren laufende Vergleichsstudie handelt. Gemäss Shaw hatte die Studie zum Ziel,

ein Netzwerk von ungefähr 190 behandelnden Europäischen LKG-Teams zu

entwickeln. Dieses Projekt dauerte 3 Jahre zwischen 1996 und 1999 und zielte auf

eine allgemeine Verbesserung in Effektivität und Effizienz innerhalb der Behandlung

von Europäischen Kindern mit einer Spalte. Daraus resultierte unter anderem, dass die

jeweiligen klinischen Protokolle weit voneinander abwichen und selten evidenzbasiert

waren. Die Studie wollte aus diesem Grund die Behandlung und Forschung von LKG-

Patienten fördern. Die Resultate dieser Studie beinhalten folgende Punkte:

o Eine europaweites Register mit Angaben zu behandelnden LKG-Teams mit

beteiligten Fachkräften, klinischen Protokollen und speziellen

Forschungseinrichtungen

o Grundsatz und Verfahrensweise für Europäische LKG-Teams, praktische

Richtlinien mit Beschreibung von Empfehlungen zur Behandlung und

Dokumentation von LKG-Patienten (Eurocleft Consensus Recommendations)

o Förderung des Datenaustauschs innerhalb der Europäischen Zentren

Die Praxis-Richtlinien werden in Bedarfsanalyse Gesundheit, Organisation und

Finanzierung unterteilt. Im Bereich der Bedarfsanalyse Gesundheit wird auf eine

umfassende und interdisziplinäre Behandlung geachtet. Diese Empfehlung beinhaltet

folgende Gebiete: Betreuung und Beratung in der Phase nach der Geburt,

Stillberatung, Chirurgie, Kieferorthopädie, Logopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,

Genetik, psychologische Unterstützung für Kind und Eltern, Zahnpflege, nationales

Register.

19

Hervorzuheben ist die Empfehlung, dass die Behandlung von LKG-Patienten in einem

interdisziplinären Team aus erfahrenen Spezialisten bestehen sollte.

Im Bereich der Sprechdiagnostik wird beschrieben, dass das wesentliche Problem in

einem Mangel an messbaren Konzepten bestehe. Viele Arbeitsgruppen hätten

Verfahren zur Messung, Aufzeichnung und Auswertung von Sprechauffälligkeiten

vorgeschlagen, jedoch sei bislang (Jahr 2000) noch keine anerkannte Methode

entwickelt worden. Es werden mehrere Autoren erwähnt, die diesbezüglich einen

Vorstoss unternommen hätten. So unter anderen die bereits erwähnten Autoren Sell et

al. (1994) mit dem GOS.SP.ASS (Great Ormond Street Speech Assessment), welcher

im englischen Sprachraum als national anerkannter Sprachtest bei LKG oder

velopharyngealer Inkompetenz gelte. Des Weiteren werden im Eurocleft Project im

Bereich von Sprache und Sprechen vorwiegend die Erhebung von

Sprechverständlichkeit, Nasalität und Artikulation empfohlen.

Interpretation: Das Eurocleft Project beinhaltet Richtlinien und Empfehlungen, die

überwiegend in das Basler Konzept integriert wurden. Eine fehlende standardisierte und

evidenzbasierte Erhebung in der Diagnostik von LKG-Patienten wird mehrmals betont.

Zusammenfassung: Im Unterschied zu den erwähnten diagnostischen Verfahren, welche den

Fokus hauptsächlich auf Hör- und Sprachauffälligkeiten richten und somit den Aspekt von

Ganzheitlichkeit und Interdisziplinarität nicht vollumfänglich erfüllen, wird im vorliegenden

Diagnostikbogen die interdisziplinäre Erfassung mit den Fachdisziplinen Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie (MKG), (Funktions-) Kieferorthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

(HNO) mit Phoniatrie/Pädaudiologie unter Berücksichtigung einer anatomischen und

funktionellen Einheit mit Logopädie/Funktionstherapie und Functional Kinetics/FBL

integriert. Die Richtlinien der „Eurocleft Consensus Recommendations“ werden weitgehend

berücksichtigt. Eine weitere Besonderheit besteht in einer computergestützten Dokumentation

mit interdisziplinärem Charakter.

2.1. Medizinische Diagnostik

Die medizinische Diagnostik bestehend aus Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,

Kieferorthopädie/Kinderzahnheilkunde und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wurde anhand der

20

erfahrungsgemäß aussagekräftigsten und am häufigsten verwendeten Subdiagnosen aus 100

bestehenden Akten in den vorliegenden Diagnostikbogen integriert.

2.1.1. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

„Die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) ist ein medizinisches Fachgebiet, welches

die Diagnostik, Therapie, Prävention und die sowohl funktionelle (Kauen, Schlucken,

Sprechen) als auch ästhetische Rehabilitation von Erkrankungen, Verletzungen,

Fehlbildungen und Formveränderungen der Zähne, der Mundhöhle, der Kiefer und des

Gesichtes umfasst“ (DGMKG – Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichts-

chirurgie, ÖGMKG – Österreichische Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,

SGMKG – Schweizerische Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 2013).

Die LKG- oder Spalt-Chirurgie ist in der Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Basel angesiedelt. Die Spaltchirurgie wird aufgrund

ihrer hochentwickelten chirurgischen Präzisionsanforderungen in einem empfindlichen

funktionellen System oft als sogenannte Königsdisziplin bezeichnet, wobei „[D]ie

chirurgische Therapie in [die] Hand eines versierten Spezialisten (…)“ gehört (Schwenzer-

Zimmerer 2011, S. 828).

Das Basler Konzept „all-in-one“ zeichnet sich nach Honigmann (1998) durch folgende drei

Schwerpunkte aus:

Multidisziplinäre Sprechstunde

Interdisziplinäre Absprache und gemeinsames Erstellen des Behandlungskonzeptes

Verschluss von Lippe, Kiefer, Hart- und Weichgaumen in einer Operation

Das Hauptanliegen des Basler Konzeptes ist das vertiefte Verständnis der komplexen

Störungen, welche aus Spaltbildungen entstehen können. Deshalb findet die LKG-

Sprechstunde im Kernteam mit Behandlern aus den erwähnten Fachgebieten Mund-, Kiefer-

und Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, HNO und Logopädie zusammen statt. Dies erspart

den Eltern separate Kontrolltermine und erlaubt dem Team eine gezielte Abstimmung der

notwendigen Behandlungsmassnahmen zwischen den Spezialisten.

Ein weiteres Charakteristikum des Basler Konzeptes ist die Bevorzugung des sogenannten

einzeitigen Spaltverschlusses, was als „all-in-one“ bezeichnet wird. Dieser frühe komplette

Verschluss aller Spaltanteile hat die Absicht, möglichst früh normale Voraussetzungen für die

weitere Entwicklung zu schaffen und damit die Anzahl Operationen inklusive stationären

21

Aufenthalten zu reduzieren. Hirschberg und Gross (2006) bestätigen die Diskussion um den

einzeitigen Spaltverschluss insofern, als dieser aufgrund der funktionellen Ergebnisse immer

häufiger empfohlen werde.

Weitere Vorteile des einzeitigen Spaltverschlusses (Honigmann 1996, Savaci et al. 2005):

Frühe an die Physiologie angepasste Muskelfunktion erlaubt normale Entwicklung

von Ernährung, Hörvermögen, Sprechen und Kieferwachstum

Frühe Korrektur der Fehlbildung verringert die psychosoziale Belastung innerhalb der

Familie

Eine Hospitalisation (Psyche, Kosten)

Narbenfreies Operationsgebiet

In der Studie Müller et al. (2012) wurden Langzeitergebnisse nach einzeitigem Spaltver-

schluss analysiert, um die Nutzen und Grenzen dieser Behandlungsform zu beurteilen. Daraus

resultierte neben anderen untersuchten Faktoren, dass der einzeitige Spaltverschluss zwar zu

signifikanten Störungen im Bereich des Wachstums führen kann, deren Grad jedoch ähnliche

Mittelwerte wie die mehrstufigen Verfahren in der Eurocleft Studie aufwiesen.

Regelmässige Kontrollen der LKG-Patienten bis zu ihrem 20. Lebensjahr ermöglichen,

eventuell auftretende, durch die LKG-Spalte bedingte Entwicklungsverzögerungen frühzeitig

zu erkennen und zu behandeln. „Die Behandlung von Kindern mit einer LKG-Spalte erstreckt

sich über die ganze Wachstumsperiode und muss sich im Wechselspiel von morphologischem

Körperwachstum (Lippe, Kiefer, Gaumen und Nase) und der Etablierung von ungestörten

Funktionen (Sprechen, Kauen, Atmen, Hören und Gesichtsmimik) verstehen“ (Schwenzer-

Zimmerer 2011, S. 827).

2.1.2. Kieferorthopädie

„Kieferorthopädie ist die Lehre von der Erkennung, Verhütung und Behandlung von

Dysgnathien“ (Kahl-Nieke 2010, S. V).

Wichelhaus (2007) gliedert die kieferorthopädischen Behandlungsmittel in die drei Bereiche

interzeptive (Korrektur von Zahnfehlstellungen, die durch wachstumsbehindernde

schädigende exogene Umwelteinflüsse verursacht werden), funktionskieferorthopädische und

festsitzende Behandlung. Speziell im LKG-Bereich dauert die kieferorthopädische

Behandlung vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter. „Die kieferorthopädische Aufgabe

besteht neben der Wachstumsunterstützung des Spaltkiefers in einer korrekten Einreihung der

22

Zähne in die entsprechende Position, damit im Anschluss eine korrekte prothetische

Versorgung des Spaltbereichs mit Brücken oder Implantaten erfolgen kann“ (Wichelhaus

2007, S. 4).

Innerhalb des LKG-Teams nimmt die Kieferorthopädie einen äusserst zentralen Bereich ein,

da Zahn- und Kieferregulierungen einen bedeutenden Einfluss auf die Form und somit auf die

Funktion haben. Unter Funktion im LKG-Bereich versteht man die Kräfte und Beweglichkeit

von Zunge, Lippen, Wangen und Kaumuskulatur sowie schlussendlich den Schluckvorgang

und das Sprechen. Dementsprechend bezeichnet Schöttl die Zunge als „Dirigent des

Schädelwachstums“ (ref.in: Schöttl 2013). Da sich Form und Funktion gegenseitig

beeinflussen, ist es während der Behandlung eines LKG-Patienten unbedingt notwendig, dass

Kieferorthopädie und Logopädie den Behandlungsplan gemeinsam aufstellen und sich

minutiös und regelmässig absprechen.

Im LKG-Zentrum Basel kommt vorwiegend die Funktionskieferorthopädie (kurz FKO) zum

Einsatz, die sich neben der herkömmlichen Kieferorthopädie mit der funktionellen

Behandlung von Kieferfehlstellungen und beteiligter Muskulatur beschäftigt. Diese

Behandlung kann die skelettalen Strukturen sowie gestörten Funktionen der Muskulatur

positiv beeinflussen, wodurch optimale Voraussetzungen für Sprech- und Schluckfunktion

geschaffen werden. Steinhäuser (2010) beschreibt die Leitgedanken der

Funktionskieferorthopädie wie folgt:

„Bei Abweichungen der Kieferstellung kann während der aktiven Wachstumsphasen

wachstumsfördernd oder wachstumshemmend therapiert werden.“

„Das Ziel der funktionellen Behandlung liegt durch Beseitigung von Störfaktoren in

der Steuerung des Wachstums.“

„Die erwünschte Folge ist eine Harmonisierung des Wachstumsprozesses“

(Steinhäuser 2010, S. 2).

Zur funktionskieferorthopädischen Diagnostik und Ätiologie gehören gemäss Rudzki (2013)

folgende Faktoren: Ernährungsgewohnheiten, Habits (Unart – schädliche Gewohnheit),

Parafunktionen, Zungenfehlfunktionen – Dyskinesien, Sigmatismus – fehlerhafte Sprach-

lautbildung, Atemstörungen und Trauma.

23

2.1.3. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde / Phoniatrie und Pädaudiologie

„Die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) ist ein Teilgebiet der Medizin, das sich mit

Erkrankungen, Verletzungen, Verletzungsfolgen, Fehlbildungen und Funktionsstörungen der

Ohren, der oberen Luftwege, der Mundhöhle, des Rachens, des Kehlkopfes, der unteren

Luftwege und der Speiseröhre befasst und im weiteren Sinne mit den oben genannten

Problemen im gesamten Kopf- und Halsbereich“ (Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie 2013).

In die HNO integriert sind die Fachbereiche Phoniatrie und Pädaudiologie. „Die

Pädaudiologie beschäftigt sich mit Hörstörungen im Kindesalter, die Phoniatrie ist Teil der

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und befasst sich mit Krankheitsbildern der Stimme, des

Sprechens, der Sprache und des Schluckens“ (Universitätsspital Basel HNO-Klinik

Pädaudiologie 2013).

In der Behandlung von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten nimmt dieser

Fachbereich eine äusserst wichtige Rolle ein. Kinder mit angeborenen LKG-Spalten leiden

häufig unter Belüftungsstörungen des Mittelohres, da die reduzierte Funktion der

Gaumenmuskulatur die Belüftungsfunktion nicht unterstützen kann. „Dadurch wird der

Öffnungsmechanismus der Ohrtrompeten gestört, und die im Mittelohr gebildete Flüssigkeit

kann nicht in ausreichendem Masse abfliessen. Das im Mittelohr gestaute Sekret wird

eingedickt, es entsteht ein Seromukotympanon. Der hierbei gebildete zähe Schleim behindert

die Schalleitung und damit das Hörvermögen“ (Honigmann 1998, S. 35). Oft entwickelt sich

daraus eine chronische Otitis media. „Eine chronische Otitis media lässt die

Gehörknöchelchen nicht mehr frei schwingen und behindert dadurch die Schallübertragung.

Folglich entwickelt sich eine Schall-Leitungsschwerhörigkeit, die sich bis zu einer

Verminderung der Hörleistung von 10 bis max. 60 dB auswirken kann“ (Neumann 2010,

S. 30, zit.nach Hildmann 1997). Eine hörbedingte Sprachentwicklungsverzögerung kann die

Folge davon sein.

Aus diesem Grund ist eine regelmässige Untersuchung mit Hörbefund, Otoskopie und

gegebenenfalls Audiometrie indiziert. Von ebenso grosser Bedeutung ist die Beurteilung der

Tonsillen und Adenoide als mögliche raumfordernde oder entzündliche Prozesse sowie des

Larynx hinsichtlich organischer oder funktioneller Auffälligkeiten. Aufgrund der häufig

auftretenden velopharyngealen Dysfunktionen ist es sehr sinnvoll, die flexible Rhino-

Pharyngo-Laryngoskopie einzusetzen, um den nasopharyngealen Abschluss und andere

24

sekundäre organische und funktionelle Veränderungen als nutzbringendes Element im Sinne

einer Schlüsseldiagnostik für Kieferchirurgie und Logopädie objektiv zu erheben.

2.2. Medizinisch-therapeutische Diagnostik

Grundbausteine zur medizinisch-therapeutischen Diagnostik liefern die Bereiche k-o-s-t®

Körperorientierte Sprachtherapie nach Dr. h.c. Susanne Codoni (s. 2.2.1.) verbunden mit MFT

Myofunktionelle Therapie (s. 2.2.2.), Functional Kinetics/FBL (Funktionelle Bewegungs-

lehre) nach Dr. h.c. Susanne Klein Vogelbach (s. 2.2.3.), LKGSF komplex (s. 2.2.4.) und

Nasometrie (s. 2.2.5.), welche in dieser Form neu in den Diagnostikbogen einfliessen.

2.2.1. k-o-s-t® Körperorientierte Sprachtherapie

Codoni definiert die körperorientierte Sprachtherapie k-o-s-t® als eine „(…) eigenständige

körperintegrierende Basistherapie, die auf neurologischen, biologischen und physiologischen

Grundlagen beruht und den individuellen psychomotorischen Entwicklungsstand des Kindes

berücksichtigt. Sie steht für multidisziplinäres Erfassen und interdisziplinäre Vorgehensweise.

Im Zentrum steht dabei die umfassende, ganzheitliche schulmedizinisch geprägte Diagnostik.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit führt zu einem Gesamtbild und einem darauf

aufbauenden Behandlungskonzept mit Elementen aus Konzepten der (anerkannten)

Komplementärmedizin“ (Codoni 2009a, S. 28).

Das Konzept basiert als holistisches System auf den „vier Säulen“ Philosophie,

Multidisziplinäre Diagnostik, Kommunikation und Ethik sowie funktionsstimulierenden

Massnahmen. Die Rolle des Patienten im Zentrum dieses Geschehens wird dabei klar

hervorgehoben, ebenso die Rolle des Therapeuten als Moderator in einer Drehscheiben-

funktion. Die Beschreibung des Konzeptes mit den Kernthemen „Konsequentes Beobachten

des Patienten, Daten sammeln auf der Basis von wissenschaftlich anerkannten Disziplinen

und prozesshaft multidisziplinäre Diagnostik (…), Ziel- und lösungsorientierter

Therapieprozess (…), Einbeziehen von Patient und Umfeld (…), Verbindung mit manueller

Arbeit“ (Codoni 2012, S. 16) ist die Basis für jegliche Art von Diagnostik und Therapie.

Das Therapiekonzept k-o-s-t® wurde durch Codoni während über 10 Jahren entwickelt und

ist seit 2003 integrierter Bestandteil in der Abklärung und Behandlung von Patienten mit

LKG und verwandten Fehlbildungen am Interdisziplinären Kompetenzzentrum für Lippen-

Kiefer-Gaumenspalten des Universitätsspitals Basel sowie auch im Masterstudiengang Cranio

Facial Kinetic Science der Universität Basel.

25

In ihrer langjährigen Erfahrung als Logopädin beobachtete Codoni immer wieder, dass

logopädische Therapie am Ort des Geschehens und ohne die Betrachtung der

Zusammenhänge im funktionellen Körperbereich mit vielen Rezidiven einherging. Diese

Erkenntnis zusammen mit der Philosophie, Sprachstörungen in einem grösseren Kontext zu

betrachten, legte den Grundstein für die Entwicklung einer körperorientierten Sprachtherapie

mit dem Fokus auf die mit der Symptomatik der Sprachstörung einhergehenden Ursachen.

Demgemäß betont Codoni (2009b), dass sprechmotorische Abläufe nur in einem Zustand

ausgeglichener Körperspannung frei funktionieren. Bei gesteigertem oder verringertem

Muskeltonus – vorwiegend im Schulter-Hals-Bereich – kann die Leistungsfähigkeit der

gesamten Gesichtsmuskulatur entsprechend beeinträchtigt sein.

Im vorliegenden Diagnostikum sind viele Elemente aus k-o-s-t® und MFT (s. 2.2.2.) sowohl

als Philosophie als auch als ganzheitliches Konzept eingebaut. Es handelt sich hierbei weniger

um ein Prüfverfahren, sondern es werden folgende Aspekte beleuchtet, welche in eine

abgerundete Sprechstundendiagnostik einfliessen sollen (Abbildung 3):

Abb. 3: Konzept k-o-s-t® Codoni

Das Ziel dieser Diagnostik ist es, die LKG-spezifischen Auffälligkeiten stets im

Zusammenhang mit dem Körpersystem als funktionelle Einheit zu betrachten. Somit kann der

Bogen zu Functional Kinetics/FBL (Funktioneller Status) aber auch zur Mund-Gesichts-

Kieferchirurgie (z.B. Gaumensegelfunktion) oder Funktionellen Kieferorthopädie geschlagen

werden.

26

2.2.2. MFT Myofunktionelle Therapie

„'Myofunctional Therapy' ist eine der ältesten und bekanntesten Bezeichnungen für die

Therapie orofazialer Dysfunktionen“ (Codoni und Schwenzer-Zimmerer 2013, S. 13). Dieser

Begriff erscheint anfangs des 20. Jahrhunderts erstmals in den USA. „Er bezeichnet eine

Therapieform, deren Ziel es ist, Fehlstellungen von Zähnen und/oder Kiefer rein funktionell

oder funktionell ergänzend zur mechanischen, apparativen Behandlung zu korrigieren. Aus

diesem Ansatz heraus haben sich im Laufe der Jahrzehnte weltweit eine Vielzahl von

Konzepten entwickelt“ (Codoni und Schwenzer-Zimmerer 2013, S. 16, zit.nach Diplomarbeit

Mathys und Suter 2006).

Zum Thema Myofunktion des orofazialen Systems wurde neben dem Therapiekonzept

k-o-s-t®) das „5-Phasen-Modell der Myofunktionellen Therapie“ nach Ulrike Hörstel in

die vorliegende Arbeit integriert. Dieses Modell wurde deshalb gewählt, weil es die

Verknüpfung zu k-o-s-t® und zu ganzkörperlichen Zusammenhängen herstellt. Hörstel (2013)

beschreibt, dass die Durchführung dieses Konzeptes nur dann erfolgreich möglich sei, „(…)

wenn den '4 Säulen' des Konzeptes k-o-s-t® (Körperorientierte Sprachtherapie® nach Dr. h.c.

S. Codoni) von der Diagnostik bis zum Therapieabschluss Rechnung getragen wird.

K-o-s-t® ist die Grundlage des '5-Phasen-Modells der Myofunktionellen Therapie'“ (Hörstel

2013, S. 1).

Hörstel beschreibt das 5-Phasen-Modell als „(…) ein systematisch aufgebautes Behandlungs-

konzept für Patienten mit myofunktionellen Störungen im orofacialen Bereich. In 5 Phasen

erlernen Patienten ein funktional-reguläres Bewegungsmuster für die orale Phase des

Schluckaktes“ (Hörstel 2013, S. 1). Dieses Konzept wird angewendet für Patienten mit

Zahnfehlstellungen und/oder Kieferfehlentwicklungen aufgrund von myofunktionellen

Beeinträchtigungen im orofazialen Bereich. Hörstel betont, dass sich eine myofunktionelle

Störung immer als „multifaktorielles Bedingungsgefüge“ präsentiere mit Wechselwirkungen

zwischen orofazialem Bereich und dem gesamten Körper. Somit werden auch bei diesem

Therapiekonzept (myo-)funktionelle Störungen mit gesamtkörperlichen Auswirkungen in

einen ganzheitlichen Zusammenhang gebracht.

Zusammenfassung: Das Konzept k-o-s-t® ist auf einer Metaebene mit

übergeordneter Sichtweise anzusiedeln und bildet als globales System die Basis für

jegliche interdisziplinäre Diagnostik, Therapie und Kommunikation.

27

2.2.3. Functional Kinetics/FBL (Funktionelle Bewegungslehre)

Das Konzept der Funktionellen Bewegungslehre „Functional Kinetics“ wurde durch Klein-

Vogelbach zwischen 1955 und 1975 begründet. Spirgi und Suppé (2007) beschreiben die

Funktionelle Bewegungslehre (FBL) als medizinisch-physiotherapeutisches Diagnose- und

Therapiekonzept, das sich mit der Analyse von Haltung und Bewegung beschäftigt.

„Bewegungsbeobachtung ist ein diagnostisch wichtiges Verfahren für alle, die menschliche

Haltung und Bewegung verstehen und beeinflussen wollen“ (Bertram 2011a, S. 6). Die

Untersuchung basiert auf Grundlage der ICF und beinhaltet neben der ärztlichen Diagnose,

Anamnese, Beurteilung der Kondition und Muskulatur, Kontextfaktoren und weiteren

Grundlagen vor allem die im ganzheitlich funktionellen Zusammenhang interessierenden

Untersuchungen von Struktur und Funktion. Dazu gehören die Bereiche Konstitution, Statik,

Gelenkbeweglichkeit sowie Bewegungsverhalten der einzelnen Körperabschnitte und der

Körperlängsachse.

Für die LKG-Sprechstunde relevant sind die Bereiche Statik, Stellung von Füssen, Beinen,

Becken, Schultergürtel und Wirbelsäule. Sehr bedeutend sind Kopf- und Sitzhaltung sowie

die myofaszialen Ketten (s. 3.1.4.5.).

Die fachübergreifende Verbindung von Functional Kinetics/FBL zur interdisziplinären

Diagnostik im LKG-Bereich besteht darin, dass das Körpersystem als Funktionelle Einheit

betrachtet wird, was wiederum den Bezug zu k-o-s-t® herstellt. Hier werden die

Berührungspunkte der Fachgebiete „Functional Kinetics“ und „Cranio Facial Kinetic“

ersichtlich: In der Diagnostik und Therapie beider Bereiche beschäftigt man sich innerhalb

des funktionellen Status’ differenziert mit der Statik und Konstitution eines Patienten.

Insbesondere bei LKG-Fehlbildungen spielen die muskulären Verhältnisse im orofazialen,

Halswirbelsäulen- und Schultergürtelbereich eine wesentliche Rolle. Eine beträchtliche

Anzahl der LKG-Patienten zeigt Auffälligkeiten im Funktionellen Status. Deshalb ist es

wichtig eine Basis zu schaffen, welche an der Aufrichtung arbeitet, die sich wiederum positiv

auf Artikulation und Mundschluss auswirken kann.

2.2.4. LKGSF komplex

(Sprachtherapeutische Diagnostik bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-Fehlbildung)

Folgende übersichtliche Beschreibung von LKGSF komplex ist aus dem Vorwort des

gleichnamigen Buches von Neumann (2011) entnommen: „Das Diagnostik- und

Dokumentationsinventar LKGSF komplex ist das erste evidenzbasierte, deutschsprachige

28

Diagnostikmaterial für Menschen mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel-Fehlbildungen (LKGSF)

aller Altersstufen, vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter. (…) Die Idee zur Entwicklung

von LKGSF komplex entstand 2004 bei einem Treffen der internationalen Arbeitsgruppe

'Cleft Palate Speech' in Washington D.C./USA, bei dem deutlich wurde, welche enorme

Bedeutung einem einheitlichen, evidenzbasierten, nationalen sprachtherapeutischen

Diagnostikmaterial zukommt. (…) Das Inventar orientiert sich an der ICF/ICF-CY und

implementiert international geltende Diagnostikstandards. (…) LKGSF komplex bietet neben

den Diagnostikbögen einen zusammenfassenden Berichtbogen, für Studien URP-D Bögen,

eine Therapieverlaufsdokumentation sowie Kommunikationsbögen zur Abfrage wichtiger

medizinischer Hintergrundinformationen“ (Neumann 2011, S. 15).

Dieses Werk bietet insgesamt eine sehr gute Basis für eine evidenzbasierte

sprachtherapeutische Diagnostik und daraus ableitbarer Therapieplanung von LKG –

insbesondere für chirurgische und kieferorthopädische Behandlungsschritte. Einige

Diagnostikstandards, welche sich mit denjenigen des Basler Modells durchaus deckten,

wurden daraus entnommen; darunter auch Elemente aus den URP-D Bögen (Universelle

Reporting Parameter für LKGS-Fehlbildungen – Deutsche Version).

2.2.5. Nasometrie

Das Kapitel Nasometrie wird insofern sehr ausführlich beschrieben, als es sich bei dieser

nicht-invasiven Messung um eine Schlüsseldiagnostik im klinischen Alltag handelt, von der

sowohl wichtige chirurgische als auch therapeutische Entscheidungen abhängen. Es betrifft

dies gleichermassen die Fachbereiche MKG, HNO und Logopädie.

Hirschberg und Gross (2006) beschreiben das Nasometer wie folgt: „Das Nasometer gibt

numerische Daten über die Kompetenz des VP Mechanismus. Das prozentuale Verhältnis der

nasalen Komponente zur totalen Sprachenergie wird in Echtzeit objektiv registriert. So kann

die Nasometrie für Diagnostik, Behandlung, Dokumentation und operative Indikation

eingesetzt werden“ (Hirschberg und Gross 2006, S. 117).

Mit freundlicher Genehmigung der Firma KayPENTAX, R. McClurkin, Marketing Director,

und A. Kummer, PhD & Senior Director Division of Speech Pathology, Cincinnati Children’s

Hospital, werden nachstehend die wichtigsten Informationen aus dem „Instruction Manual“

(2007) aus dem Englischen übersetzt mit dem Ziel, künftigen Anwendern eine vereinfachte

Anleitung in deutscher Sprache zu ermöglichen. Das „Instruction Manual“ inklusive

Prüfbogen befindet sich im Anhang A.

29

2.2.5.1. Nasalität und Nasalanz

Bevor auf die eigentliche Beschreibung der Nasometrie eingegangen wird, seien vorgängig

die Begriffe Nasalität und Nasalanz näher erläutert:

Nasalität: „Nasalität ist eine normale Komponente des Stimmklanges. Der Stimmeindruck,

den wir von einem Sprecher gewinnen, wird nicht zuletzt durch das individuelle Ausmass der

Nasalierung beeinflusst“ (Bressmann und Sader 2000, S. 22).

Nasalanz: „Die Nasalanz beruht auf dem prozentualen Verhältnis der nasalen zur gesamten

Schallenergie“ (Böhme 2003, S. 102). Durch Beck (2010) differenzierter beschrieben versteht

man darunter eine von Fletcher (1970) erarbeitete mathematische Formel, mit deren Hilfe der

durch die Nase gesprochene Anteil der Aussprache berechnet werden kann: „Beim Sprechen

entstehen Schalldrücke, die sich auf Mund und Nase unterschiedlich verteilen. Mittels zweier

Mikrofone, die gleichzeitig oral und nasal aufnehmen können - räumlich durch eine Platte

getrennt - werden gesprochene Buchstaben, Worte und Sätze objektiv messbar. Das nasale

Schallsignal wird dividiert durch die Summe des nasalen und oralen Gesamtschallsignals,

multipliziert mit 100 %. Das Ergebnis dieser Formel gibt die Nasalanz in Prozent an“ (Beck

2010, S. 7, zit.nach Fletcher).

Nasalanz (in %) = (nasales Schallsignal: (nasales + orales Schallsignal)) x 100

2.2.5.2. Beschreibung

Die nachfolgende Beschreibung ist zum grössten Teil direkt aus dem Manual „Nasometer II –

Model 6400“ (2007) übersetzt. Direkte Übersetzungen werden kursiv geschrieben speziell

gekennzeichnet.

Das Nasometer wird weltweit in Diagnostik und Therapie von Patienten mit Lippen-Kiefer-

Gaumenspalten, motorischen Sprechauffälligkeiten, Hörbeeinträchtigungen und funktionellen

Nasalitätsproblemen eingesetzt. Entwickelt durch Drs. Samuel Fletcher, Larry Adams und

Martin McCutcheon der Universität von Alabama in Birmingham ist das Nasometer ein

praktisch anwendbares, computergesteuertes Messgerät basierend auf jahrelanger Forschung

und umfangreichen klinischen Studien.

Nasalität ist ein Aspekt von Stimmqualität, die herkömmlich durch die Eigenwahrnehmung

der Fachleute mit grosser Erfahrung in Evaluation und Behandlung von Resonanzstörungen

bewertet wurde. Trotz der Wichtigkeit dieser Experten-Wahrnehmung wurde die Möglichkeit

einer objektiven Messung als notwendig erachtet. (…)

30

Seit der Einführung des Nasometers im Jahre 1987 bietet dieses Messgerät eine leicht zu

handhabende, nicht invasive Methode, um die Nasalität objektiv zu messen. Studien haben

ungeachtet der Sprache bewiesen, dass zwischen hörbar wahrgenommener Nasalität durch

erfahrende Kliniker und der Nasometer-Auswertung eine hohe Korrelation besteht.

„Das Gerät besteht neben der Rechner-Hardware aus einem Headset mit zwei Mikrofonen für

nasalen und oralen Schall, die auf einer horizontalen metallenen Trennplatte befestigt sind“

(Müller et al. 2007, S. 220), (Abbildung 4).

Abb. 4: In Anlehnung an: Müller et al., Schematische Darstellung des Nasometers im Sagittalschnitt. Die Funktionsteile des Headsets bestehen aus den Mikrofonen für den Nasal- und Oralschall sowie der Trennplatte.

Quelle: Müller K, Neuber B, Schelhorn-Neise P, Schumann, D. 2007. Die diagnostische Wertigkeit der Nasometrie – eine repräsentative Studie für Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumensegel-Spalten

und Gesunde. In: Pholia Phoniatrica et Logopaedica 2007;59, S. 219–226.

Die Nasalitätsmessung wird abgeleitet vom Verhältnis akustischer Energie der Produktion

der nasalen und oralen Räume/Resonanz des Sprechers. Das Nasometer-Headset erleichtert

eine exakte Signalanalyse, die schlussendlich einen Nasalanzwert ergibt. Sobald das

Sprechsignal durch das System erfasst wird, kann der Verhältnis der nasalen akustischen

Energie zur oralen plus nasalen akustischen Energie in Prozentzahlen berechnet und grafisch

in Echtzeit auf dem Bildschirm abgebildet werden. Besteht eine erhöhte Nasalität, so steigt

die Nasalanz-Linie in der Bildschirmansicht nach oben resp. zur 100% Nasalanz-Stufe

(Abbildung 5). Besteht eine herabgesetzte Nasalität, so bleibt die Linie im unteren Bereich

des Bildschirms zur 0% Nasalanz-Stufe hin. Feine Veränderungen im Grad der Nasalität

widerspiegeln sich in der Prozentrangstufe. (…)

Exkurs: Frau Prof. Ann Kummer empfiehlt, sich bei der Analyse an die Durchschnittswerte

zu halten.

31

Abb. 5: Nasometrie (Indri 2012): Messung von oral +/pi/-Silbe

mit deutlich erhöhtem Wert (80 bei einer Norm von 17/SD 7)

Das Nasometer kann im therapeutischen Alltag auch als sog. „Nasogramm“ eingesetzt

werden (Abbildung 6): Der Patient sieht die grafische Darstellung in Echtzeit und kann

mittels eines sogenannten visuellen Feedbacks die Nasalanz positiv beeinflussen. Die Ziele

können entsprechend des gewählten Stimulus und der Fähigkeit des Patienten visuell

festgesetzt werden. Wenn der velopharyngeale Mechanismus eines Patienten anatomisch und

physiologisch normal funktioniert, kann er durch die Beobachtung, das sog. Monitoring, die

velopharyngeale Kontrolle durch das Skalieren seiner Leistung und mittels visuellem

Biofeedback deutlich verbessern.

Abb. 6: In Anlehnung an: KayPENTAX Nasometer II, Model 6450.

Quelle: Nasometer Web.jpg (2013)

2.2.5.3. Standarddaten

Auf der Suche nach Standarddaten wird im Manual auf die Webseite der Firma KayPENTAX

hingewiesen. Dort finden sich zahlreiche Studien mit Nasometrie-Werten in Sprachen wie

Spanisch, Finnisch, Japanisch, Kantonesisch.

32

Exkurs: Frau Prof. Ann Kummer weist innerhalb ihrer Schulungen darauf hin, dass die

Erhebung der Vokal- und Silbenmessung in jeder Sprache stattfinden kann und die erhobenen

Normwerte dafür gültig seien.

Auf Wort- und Satzebene hingegen können die in englischer Sprache erhobenen Normwerte

aufgrund der verschiedenen Phonemsysteme sowie prosodischer und koartikulatorischer

Gegebenheiten nicht auf die deutsche und speziell schweizerdeutsche Sprache übertragen

werden. Auf der Suche nach Normwerten sind folgende Autoren nennenswert:

Deutsch: Reuter et al. (1998): „Normbereiche der Nasalanz in deutscher Sprache“: Es

wurden Werte aufgrund von Standardtexten und Prüfwörtern anhand von

Tonbandaufnahmen von 54 gesunden deutschen Sprechern erhoben. Die Standardtexte

„Der Nordwind und die Sonne“ und „Ein Kindergeburtstag“ sowie Testwörter haben

sich im Deutschen bewährt und werden mehrfach in der Literatur erwähnt. Der

Mittelwert bei Prüftexten und Wörtern ist jedoch höher als derjenige des SNAP Tests.

Deutsch: Müller et al. (2007): „Die diagnostische Wertigkeit der Nasometrie“: Diese

repräsentative Studie lieferte insofern wertvolle Hinweise, als für die Praxis ein

klinisches Protokoll mit Werten in Prozent entwickelt wurde. Mit den erhobenen

Nasalanzprofilen existiere gemäss Müller ein phonetisch und statistisch abgesicherter

Standard für das Deutsche. Die Mittelwerte von Lauten, Wörtern und Sätzen sind

denjenigen des SNAP Tests ähnlich.

Deutsch: Müller und Kuch (2010): „Objektive Nasalitätsdiagnostik bei Kindern mit

einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte“: Das Ziel der Studie war die Beurteilung der

Nasalanz von gesunden Kindern und Kindern mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.

Als Ergebnis konnten Normalwerte für deutschsprachige Kinder erhoben werden. Die

Werte der Einzellaute /a/ und /i/ sind vergleichbar mit denjenigen des SNAP-Tests.

Schweizerdeutsch: Jägli (2012): „Bestimmung der Nasalanz bei Kindern und

Jugendlichen mit berndeutscher Muttersprache“: Jägli beschreibt, dass repräsentative

Normwerte der Nasalanz für die berndeutsche Sprache ermittelt werden konnten.

Diese Normwerte würden den in der deutschen Sprache bereits ermittelten

Normwerten der Nasalanz ähneln.

Schlussfolgerung: Die durch Reuter erhobenen Nasalanzwerte liegen eindeutig über

denjenigen des SNAP Tests. Allerdings bewegen sich diejenigen durch Müller (2007) und

Müller (2010) erhobenen Werte in deutscher Sprache im Vergleich zu denjenigen des SNAP

33

Tests in englischer Sprache in einer ähnlichen Spannbreite, was auch die Studie Jägli

bestätigt.

„Um herauszufinden, ob für den gesamten deutschsprachigen Raum und vor allem auch für

die verschiedenen Schweizer Dialekte gemeinsame Normwerte der Nasalanz angewendet

werden könnten, wären vergleichende Studien mit grösseren Probandenzahlen und Unter-

suchungen in verschiedenen dialektalen Gebieten nötig“ (Jägli 2012, S. 2).

2.3. Internationale Klassifikationen

2.3.1. ICD-10-Code

Nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

(ICD 10) der Weltgesundheitsorganisation werden im Kapitel XVII, Congenital

malformations, deformations and chromsomal abnormalities, im Block Q35–Q37, die

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten eingeteilt (ICD-10-WHO Version 2011). Die

Klassifikation ist unter Punkt 3.1.1.1. zu finden.

2.3.2. LAHSHAL-Code

In den vergangenen Jahrzehnten wurden viele Vorschläge zur eindeutigen Klassifikation von

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten erarbeitet. Koch publizierte im Jahr 1968 folgende

Einteilung: „Koch unterteilte die 4 betroffenen topografischen Regionen Lippe (L), Kiefer

(K), Gaumen (G) und Segel (S) und schlug jeweils eine Gradeinteilung für das Ausmass der

Spalte vor ('Thallwitzer Nomenklatur'). Die Einteilung wurde grafisch festgehalten“ (Essig et

al. 2012, S. 58). Reining (2010) führt weiter aus, dass Otto Kriens (Bremen) im Jahr 1989 den

von Koch 1968 publizierten LAHS-Kode übernahm. Die topografischen Regionen von Lippe,

Kiefer, Gaumen und Segel wurden neu englisch bezeichnet: Lip (L), Alveolus (A), Hard

Palate (H), Soft Palate (S). „Kriens projizierte die Regionskodes der beiden Seiten seiner

Grafik wie bei einer Röntgenaufnahme auf einer Zeile nebeneinander“ (Reining 2010, S. 37),

(Abbildung 7). Durch diese lineare Darstellung kann die Lokalisation der Spalte genau

definiert werden. Der Ausprägungsgrad wird mit Ziffern bezeichnet.

Der Deutsche Arbeitskreis für Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten/craniofaziale Fehlbildungen

übernahm im Februar 2001 „(…) den Harmonisierungsvorschlag für die Lippen-, Kiefer-,

Gaumen-, Segelspalten in englischer Sprache als 'LAHS-Kode mit Subdifferenzierung durch

arabische Ziffern' von J. Koch und Mitarbeitern (…)“ (Reining 2010, S. 41).

34

Abb. 7: In Anlehnung an: Kriens (1989), Projektion der Großbuchstaben auf eine Linie

Quelle: Reining E. E. 2010. Klassifikation der Lippen-Kiefer-Gaumen-Segel- Fehlbildungen (Spalten) [Dissertation]. Giessen: Justus-Liebig-Universität, S. 37.

Zur Einteilung und Genese von Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten fassen die Autoren Essig

et al. zusammen, dass sich die Klassifikation nach Kriens für die Einteilung der Lippen-,

Kiefer- und Gaumenspalten bewährt habe. „Sie berücksichtigt neben der Ätiologie auch die

Ausprägung der orofazialen Fehlbildung. Das Buchstabensystem erleichtert zudem die

einfache Datenerfassung und Dokumentation“ (Essig et al. 2012, S. 58).

In Ergänzung zu Kriens werden in der Abbildung von Koch (2010) die betroffenen

anatomischen Regionen noch deutlicher hervorgehoben (Abbildung 8). Die Klassifikation ist

unter Punkt 3.1.1.2. zu finden.

Abb. 8: In Anlehnung an: Koch, Grafische Darstellung der Fehlbildung im Querschnitt

als Grundlage für den Code der individuellen Fehlbildung

Quelle: Koch J. 2010. Weiterentwicklung der internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10-GM: LAHS-NVP-Fehlbildungen. Witten/Herdecke, www.professor-koch.de (2012)

35

ICD-10 und LAHS-Code

Reining (2010) untersuchte die Eignung der LAHSHAL-Klassifikation. Sie stellte fest, dass

der LAHS-Code nach J. Koch und das LAHSHAL-System von O. Kriens im Vergleich zu

bisherigen Diagnosegrafiken die wichtigsten Repräsentanten einer übersichtlichen Darstellung

seien. „Die gute Handhabung und Auswertbarkeit zeigt sich in der Tatsache, dass der LAHS-

Kodes nach J. Koch in vereinfachter Form Eingang in die ICD gefunden hat. (…) Die

Auswertungen ergaben, dass der ICD-LAHS-Kode die generelle Eignung für Zwecke der

Diagnose und Dokumentation, die auf abgrenzbaren Regionen und leichter Handhabung

basiert“ (Reining 2010, S. 91).

2.3.3. NV-Code

N und V stehen für Nase und Vomer. Die Codierung wurde den Universelle Reporting

Parameter für LKGS-Fehlbildungen (URP-D) entnommen (Neumann 2011 und Henningsson

et al. 2008). Die Klassifikation ist unter Punkt 3.1.1.3. zu finden.

2.3.4. Restloch-Klassifikation

Diese Klassifikation wird auch als „Pittsburgh Fistula Classification System“ beschrieben und

definiert den Restlochtyp mit genauer Regionsbezeichnung (s. 3.1.1.4.)

36

3. Methode

3.1. Sheet-Design

Der Diagnostikbogen wird unterteilt in die Positionen Personalien, Diagnose, Operationen,

Hospitalisationen, Verlauf und Therapie sowie weiteres Procedere (Tabelle 1). Der Abschnitt

„Verlauf und Therapie“ bildet das Kernthema dieser Arbeit. Die praktische Anwendung

besteht in Markierungsmöglichkeiten, entweder durch Ankreuzen ( ), Drop Downs (graue

Felder) oder schriftliche Ergänzungen.

Die fachspezifischen Diagnosen werden im nachfolgenden Diagnostikbogen dokumentiert:

37

38

39

Tabelle 1: Diagnostikbogen LKG-Zentrum Basel

40

3.1.1. Diagnose

Es werden folgende internationale Klassifikationen verwendet:

3.1.1.1. ICD-10-Code

Die entsprechenden Schlüsselnummern Q35 bis Q37 „Lippen-Kiefer-Gaumenspalte“ sind im

Verzeichnis ICD-10-WHO Version 2011 Kapitel XVII aufgeführt. Diese werden mit dem

Verzeichnis ICD-10-GM-2012 (Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter

Gesundheitsprobleme, German Modification) zur eindeutigen Definition und Praktikabilität

mit dem LAHS-Code ergänzt (Tabelle 2).

ICD-10-Code

Schlüssel Beschreibung LAHS-Code

Q35 Gaumenspalte

Q35.1 Spalte des harten Gaumens - - H - - - -

- - - - H - -

- - H - H - -

Q35.3 Spalte des weichen Gaumens - - -S- - -

Q35.5 Spalte des harten und weichen Gaumens - - H S H - -

Q35.6 Gaumenspalte median

Q35.7 Uvulaspalte - - - S - - -

Q35.9 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet

Schlüssel Beschreibung LAHS-Code

Q36 Lippenspalte

Q36.0 Lippenspalte, beidseitig L - - - - - L

Q36.1 Lippenspalte, median

Q36.9 Lippenspalte, einseitig L - - - - - -

- - - - - - L

Schlüssel Beschreibung LAHS-Code

Q37 Gaumenspalte mit Lippenspalte

Q37.0 Spalte des harten Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte L A - - - A L

Q37.1 Spalte des harten Gaumens mit einseitiger Lippenspalte L A - - - - -

- - - - - A L

Q37.2 Spalte des weichen Gaumens mit beidseitiger Lippenspalte L - - S - - L

Q37.3. Spalte des weichen Gaumens mit einseitiger Lippenspalte L - - S - - -

- - - S - - L

Q37.4

Spalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger

Lippenspalte

L A H S H A L

Q37.5 Spalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger

Lippenspalte

L A H S - - -

- - - S H A L

Q37.8 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger Lippenspalte

Q37.9 Gaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte

Tabelle 2: In Anlehnung an: Verzeichnis ICD-10-WHO Version 2011 Kapitel XVII. Quelle: www.icd-code.de (2013)

41

3.1.1.2. LAHSHAL-Code

Der LAHSHAL-Code ergibt sich aus der durch Koch (1982) entwickelten Unterteilung der

vier betroffenen anatomischen Regionen in L (Lippe), K (Kiefer), G (Gaumen) und S (Segel)

und durch Kriens (1989) auf Englisch modifizierten Klassifikation. Die individuelle

Fehlbildung ergibt sich einerseits aus den Großbuchstaben der Regionsbezeichnungen:

LAHSHAL (beidseitig), LAHS (rechts), SHAL (links) und andererseits aus den Ziffern 1, 2

oder 3 hinter den Grossbuchstaben für den Ausprägungsgrad (Tabelle 3). Nicht betroffene

anatomische Teile werden durch ein Minuszeichen – in der Basler Spaltsprechstunde als Null

(0) – dargestellt:

LAHSHAL-Code

Regionsbezeichnung Ausprägungsgrad

L = Lippenspalte 1 = gering

A = Kieferspalte (Alveolus) 2 = unvollständig

H = Hartgaumenspalte 3 = vollständig

S = Segelspalte

Tabelle 3: In Anlehnung an: LAHSHAL (Koch 1982). Quelle: Zur Unterteilung und Dokumentation der Lippen-Kiefer-Gaumen und

Segelspalten. In: Zahnärztliche Praxis 33, S. 382-383.

3.1.1.3. NV-Code

Auch hier ergibt sich der Code für die individuelle Fehlbildung aus den fettgedruckten

Buchstaben, der Ausprägungsgrad aus den Ziffern hinter den Grossbuchstaben (Tabelle 4):

NV-Code

Regionsbezeichnung Ausprägungsgrad

N = äussere Nase 1 = gering

V = innere Nase (V=Vomer) 2 = unvollständig

3 = vollständig

Tabelle 4: In Anlehnung an: NVVN (Koch 1982). Quelle: Zur Unterteilung und Dokumentation der Lippen-Kiefer-Gaumen und

Segelspalten. In: Zahnärztliche Praxis 33, S. 382-383.

„Besonders eine Fehlbildung im Bereich der inneren Nase (Vomer/V) gibt Auskunft über

mögliche Resonanzstörungen im Sinne einer Hypernasalität, wenn dieser Bereich nicht

operativ berücksichtigt wurde und von daher ein vergrössertes nasales Ansatzrohr vorliegt“

(Neumann 2011, S. 35).

42

3.1.1.4. Restloch-Klassifikation

Restlöcher werden nach dem „Pittsburgh Fistula Classification System“ erfasst (Smith et al.

2007, S. 590-594, Abbildung 9 und Neumann 2011, S. 39, Tabelle 5):

Restloch-Klassifikation

Typ Regionsbezeichnung

I Uvulares Restloch

II Restloch im Bereich des Weichgaumens

III Restloch am Übergang vom harten

Gaumen zum Velum

IV Restloch im Bereich des harten Gaumens

V Restloch am Übergang vom primären zum

sekundären Gaumen

VI Restloch im lingual-alveolaren Bereich

VII Restloch im labial-alveolaren Bereich Tabelle 5: In Anlehnung an: Neumann 2011, Regionsbezeichnung Abb. 9: In Anlehnung an: Smith et al., The Pittsburgh

Restloch-Klassifikation. Quelle: LKGSF komplex, S. 39 Fistula Classification System: A Standardized Scheme for the

Description of Palatal Fistulas. Quelle: Cleft Palate Craniofac J. 2007 Nov;44(6), S. 590-594.

3.1.2. Operationen

In diesem Feld werden die Operationen chronologisch und inhaltlich aufgeführt.

3.1.3. Hospitalisationen

In diesem Feld werden die Hospitalisationen chronologisch und mit Angabe des Spitals und

der entsprechenden Abteilung aufgeführt.

3.1.4. Verlauf und Therapie

Dieses Kapitel umfasst das eigentliche Kernthema dieser Arbeit, indem es die spaltspezifische

interdisziplinäre Diagnostik in Anlehnung an den früheren Dokumentationsbogen der Klinik

für Wiederherstellende Chirurgie, Abteilung für Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten des

Universitätsspitals Basel (Honigmann 1998, S. 95) ausführlich beschreibt.

3.1.4.1. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie als führende Disziplin innerhalb der LKG-Sprechstunde

begleitet den gesamten Prozess vom Empfang der Patienten und Eltern über die

Diagnoseerhebung bis hin zu Operationsaufklärungen und Verknüpfungen mit weiteren

indizierten Behandlungsmassnahmen. Die Anforderungen sind insofern sehr hoch, als

innerhalb kurzer Zeit der Befindlichkeit des Patienten mit seinen aktuellen medizinischen,

sprachlichen und teilweise psychosozialen Problemen Rechnung getragen werden sollte und

eine individuelle Lösung anzustreben ist.

43

Wichtig zu unterscheiden ist die Unterteilung in anatomisch, funktionell oder ästhetisch

bedingte chirurgische Indikationen. Meistens treten diese kombiniert auf. Form und Funktion

in ihrer Wechselwirkung sind dabei stets zu beachten. „Moderne Therapiekonzepte haben die

Wiederherstellung der Funktion ins Zentrum des Behandlungserfolges gestellt“ (Schwenzer-

Zimmerer 2011, S. 828). Somit können neu geschaffene anatomische Verhältnisse positive

Auswirkungen auf die Funktion haben. „Insbesondere die in korrekter anatomischer Position

vereinigten Ringmuskelsysteme der Lippe und des Segels können so funktionieren und sich

durch die Funktion kräftigen“ (Honigmann 1998, S. 65). Eine chirurgisch unterstützte

Gaumennahterweiterung mit Einsetzen eines Transversal-Distraktors schafft zum Beispiel

mehr Platz für die Schluck- und Sprechfunktion. In den Bereich der funktionsverbessernden

Eingriffe fällt die Lösung des Zungenbändchens (Ankyloglossie), indem durch die

Wiederherstellung der Zungenmobilität auf Oberkieferwachstum und Artikulation Einfluss

genommen werden kann. Chirurgische Eingriffe bei Septumsdeviationen, verengten

Naseneingängen oder verhärteten Narben können ebenfalls funktionsverbessernd wirken.

Bressmann und Sader (2000) erläutern: „Spaltbildung kann vier anatomische Funktionskreise

betreffen, nämlich Lippe, Kiefer, Gaumen und Velum“ (Bressmann und Sader 2000, S. 24).

Diese Funktionskreise werden neben anderen Parametern dementsprechend berücksichtigt.

Der Baustein Kieferchirurgie wird in folgende Subdiagnosen unterteilt (Tabelle 6):

Tabelle 6: Auszug Diagnostikbogen Kieferchirurgie

44

a) Nase/Septum: Nase und Septum sind bei LKG-Patienten häufig fehlgebildet und

werden sowohl funktionell als auch ästhetisch als störend empfunden.

b) Lippen: Die Lippen sind neben den Augen die prominentesten Gesichtsmerkmale

eines Menschen. Demzufolge ist es sehr wichtig, diesem zentralen Bereich besondere

Aufmerksamkeit zu schenken und bei strukturellen, funktionellen oder ästhetischen

Problemen chirurgisch zu intervenieren.

c) Vestibulum: Ein verkürztes oder narbiges Vestibulum sowie auch angewachsenes

Lippenbändchen kann die Sprechfunktion erheblich beeinträchtigen und ist bei LKG-

Patienten speziell abzuklären.

d) Kiefer: In Ergänzung zur kieferorthopädischen Diagnostik ist der wichtigste Aspekt

die Beurteilung, ob der Kiefer offen oder verschlossen ist oder ob ein Knochendefizit

besteht.

e) Gaumen: Die Beurteilung des Gaumens ist von zentraler Bedeutung. Wichtig zu

erfassen sind Form, Vernarbungen, submuköse Fehlbildungen, Knochenlücken,

Restloch oder Zähne im Gaumenbereich.

f) Segel: Die Beurteilung der Gaumensegelfunktion (Abbildung 10) ist in der LKG-

Diagnostik äusserst wichtig. An dieser Stelle wird auf die spaltspezifische

Bedeutsamkeit und Dimension der velopharyngealen Insuffizienz (VPI) eingegangen,

die gleichermassen auf die Bereiche HNO und Logopädie übergreift und als

Schnittstelle ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt wird. „Velopharyngeale

Insuffizienz bedeutet, dass der velopharyngeale Sphinkter nicht den optimalen

Verschluss zwischen Oro- und Nasopharynx zustande bringt“ (Hirschberg und Gross

2006, S. 26). Das bewegliche muskuläre Velum nimmt sowohl medizinisch als auch

sprachtherapeutisch eine Schlüsselfunktion ein. „Da es durch seine Hebung den

Mundraum schall- und luftdicht gegenüber der Nasenhöhle abschliesst, ermöglicht es

die Bildung differenzierter oraler Sprachlaute“ (Bressmann und Sader 2000, S. 23).

Anatomisch setzt sich der harte Gaumen nach dorsal in der Aponeurose – einer

Bindegewebsplatte - fort, in welche fünf Muskelpaare aus unterschiedlichen

Richtungen münden. Somit ist eine differenzierte, an die Phonation angepasste

Bewegung des Gaumensegels gewährleistet.

45

Abb. 10 : In Anlehnung an: Fritzell (1969), Die velopharyngealen Muskeln in der Übersicht

Quelle: Grohnfeldt M. 2009. Lehrbuch der Sprachheilpädagogik und Logopädie.

Dritte Aufl. Bd. 2. Stuttgart: W. Kohlhammer GmbH, S. 310.

3.1.4.2. Kieferorthopädie

Die spaltspezifische Kieferorthopädie - im Gegensatz zur herkömmlichen Kieferorthopädie -

beschäftigt sich hauptsächlich mit der Förderung des Oberkieferwachstums sowie dem

Einstellen der Zähne in die knöchernen Lücken.

Wie unter Punkt 2.1.2. beschrieben, wird im LKG-Zentrum vorwiegend die

Funktionskieferorthopädie (kurz FKO) praktiziert.

Bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sind oft ein schwach entwickelter Oberkiefer

und häufig überentwickelter Unterkiefer zu beobachten. Diese Kieferfehlstellungen können

schon im Kindesalter mit funktionellen Geräten kieferorthopädisch verbessert werden, welche

gleichzeitig die umgebenden Weichgewebe des Kiefers und damit indirekt das skelettale

Wachstum beeinflussen.

Bei diesen Geräten handelt es sich um herausnehmbare Apparaturen, die aus einem

Kunststoffblock bestehen. Zu erwähnen sind der Bionator nach Balters, der Funktionsregler

nach Fränkel oder der EOA (elastisch offener Aktivator) nach Klammt. Mit diesen

bimaxillärischen Geräten werden kieferorthopädische Funktionsübungen wie Lippenschluss,

Sprechen, korrekte Zungenposition und Kauen geübt. Das Tragen dieser Geräte wird für ca.

16 Stunden täglich empfohlen, womit neue, für das Schlucken, Sprechen und Kieferwachstum

46

förderliche Bewegungsmuster trainiert und als neuromotorische Muster im Sinne einer

Automatisierung angelegt werden.

Die FKO kommt zum Einsatz bei:

Einstellung der Zähne in die knöchernen Lücken

Einstellung der Kiefersegmente

Kieferfehlstellungen

Fehlstellungen der Zähne

Störungen des Wachstums

Der Baustein Kieferorthopädie wird in folgende Subdiagnosen unterteilt (Tabelle 7):

Tabelle 7: Auszug Diagnostikbogen Kieferorthopädie

a) Zahnstatus: Erfassen der vorhandenen Zähne mit den entsprechenden Ziffern.

b) Biss: Erfassen der Fehlstellungen (Tiefbiss, Distalbiss, Frontoffener Biss, lateral

offener Biss rechts/links, Kreuzbiss frontal, Kreuzbiss lateral rechts/links und zirkulär,

Nichtanlagen).

c) Molar Angle Klassen: Hockenjos (2012) beschreibt die Molar Angle Klassen nach

E.H. Angle in Bezug auf die sagittale Lage der Kiefer zueinander wie folgt:

Massgebend ist der vordere Höcker des oberen Sechsjahrmolaren. Befindet sich dieser

zwischen den grossen Höckern des unteren Sechsjahrmolaren spricht man von

Neutralokklusion oder Angle Klasse I. Befindet er sich vor dem vorderen Höcker des

unteren Sechsjahrmolaren mit deutlicher Kippung der oberen Frontzähne nach vorne

spricht man von Angle Klasse II/1. Befindet er sich vor dem vorderen Höcker des

unteren Sechsjahrmolaren mit Kippung der Frontzähne nach palatinal spricht man von

47

Angle Klasse II/2. Und befindet er sich schliesslich hinter dem zweiten Höcker des

unteren Sechsjahrmolaren spricht man von Angle Klasse III oder Progenie.

d) Wachstumstyp: Bestimmung des Wachstumsmusters bzw. -typs des Gesichtsschädels.

Unterscheidung in vertikal (Gesicht länger) und horizontal (Unterkiefer wächst nach

unten hinten). Daneben spielt die hereditäre Komponente eine wichtige Rolle.

e) Oberkiefer: Auffälligkeiten wie Prognathie, Retrognathie und gotischer Gaumen

können markiert werden. Daneben ist die Bezeichnung „symmetrisch/asymmetrisch“

möglich sowie die Erwähnung der Trinkplatte, welche bei LKG-Kindern unmittelbar

nach Geburt eingesetzt wird, um Mund- und Nasenraum voneinander zu trennen und

so die Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. Ebenso wird dadurch die Entwicklung des

Kiefers beeinflusst und die wichtige Funktion der Wachstumssteuerung erfüllt. Die

Trinkplatte muss infolge des Wachstums des Kindes regelmässig kontrolliert und

angepasst werden.

f) Unterkiefer: Auffälligkeiten wie Mikrogenie, Retrogenie und Progenie können

markiert werden. Innerhalb der LKG-Sprechstunde trifft man relativ häufig auf

Mikrogenien, die mit dem Pierre Robin Syndrom vergesellschaftet sind.

g) Bipupillar- und Okklusionsebene: Mit der Betrachtung dieser beiden Ebenen können

Niveauunterschiede festgestellt werden. In der Regel ist die Okklusionsebene parallel

zur Bipupillarebene.

Zusammenfassend kann hervorgehoben werden, dass die Funktionskieferorthopädie im LKG-

Bereich als Mittel zur positiven Beeinflussung von Form und Funktion und somit als Basis für

die Behandlung von Schluck- und Sprechstörungen einen wichtigen Teil innerhalb des

interdisziplinären und funktionell orientierten Behandlungsfeldes einnimmt.

3.1.4.3. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde / Phoniatrie und Pädaudiologie

Im Bereich der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wird ein kompletter HNO-Status mit

Schwerpunkt auf Hörbefund, Otoskopie, Audiometrie, Tonsillen und Adenoide, Larynx sowie

Endoskopie erhoben.

Bei LKG-Patienten spielt die Hörfähigkeit in Bezug auf die Sprachentwicklung eine

entscheidende Rolle. Neumann (2011) weist darauf hin, dass bei 94-97% der Kinder mit LKG

vor einer Velumplastik Entzündungen des Mittelohres auftreten und persistierende Otitiden

erschwerte Bedingungen der Hörbahnreifung verursachen können.

48

Nach Geburt können bereits Phoneme aller Sprachen unterschieden werden, eine Hörstörung

– häufig infolge eines Paukenergusses – kann diese Differenzierung behindern. Im Alter von

drei Monaten findet bereits eine Optimierung der Diskriminationsfähigkeit für das

phonetische System der Muttersprache statt, so dass eine geringgradige Hörstörung die

weitere Laut- und Sprachentwicklung beeinträchtigen könnte. Als weitere Folge kann die

Entwicklung von Lexikon und Grammatik ebenfalls betroffen sein. Auch die pragmatisch-

kommunikative Ebene mit ihrer situationsadäquaten, zugewandten Kommunikation und

Interaktion kann darunter leiden. Aus diesem Grund ist eine regelmässig stattfindende HNO-

ärztliche Untersuchung angebracht.

Neben den Hörstörungen tritt bei LKG-Patienten ebenso häufig die sogenannte pathologische

Nasalität als Resonanzstörung infolge einer velopharyngealen Dysfunktion auf. Diese gilt es

zusammen mit der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Logopädie differenziert zu erfassen

und bei Bedarf therapeutisch oder operativ zu anzugehen. Neben logopädischen und/oder

nasometrischen Untersuchungen wird innerhalb der HNO-Diagnostik die Fiberendoskopie

eingesetzt (Abbildung 11), welche unter endoskopischer Beobachtung den nasopharyngealen

Abschluss beurteilt. Diese Beurteilung des Verschlussmusters ist von grosser Bedeutung für

die logopädisch-funktionelle Therapie.

Abb. 11: In Anlehnung an: Transnasale Fiberendoskopie. Quelle: www.dysphagie-forum.de (2013)

Ebenfalls von grosser Bedeutung ist die objektive Beurteilung der Tonsillen und Adenoide.

Vergrösserte Tonsillen können einerseits im Sinne eines raumfordernden Prozesses die

Zungenfunktion beeinträchtigen sowie erheblich zu habitueller Mundatmung und basaler

Zungenlage beitragen sowie Atmung oder Nahrungsaufnahme behindern. Andererseits

können sie kompensatorisch das Ansatzrohr verkleinern, was sich funktionell positiv auf die

Stimmgebung auswirkt.

Eine Adenoidhyperplasie kann zu einer ähnlichen Symptomatik führen, da beim Kleinkind

wegen des physiologischen Kehlkopfhochstandes die Platzverhältnisse im Pharynx eng sind.

49

Durch die Hyperplasie der Rachenmandel atmet das Kind nur noch durch den Mund,

myofunktionelle Störungen und Infekte der oberen Luftwege können die Folge sein.

Da eine Stimmstörung ein häufiger Befund bei LKG-Kindern ist, ist eine Inspektion des

Larynx mittels Laryngoskopie wichtig. Es kann dadurch eine Unterscheidung von

anatomischen oder funktionellen Auffälligkeiten getroffen werden. Kinder mit LKG greifen

oft zu Kompensationsmechanismen der Sprechmuskulatur – zum Beispiel pharyngeale oder

glottale Artikulation - die im Kehlkopfbereich muskuläre Fehlspannungen und -funktionen

erzeugen können. Diese hyperfunktionelle Stimmbildung kann sekundär zur Dysphonie oder

Bildung von Stimmlippenknötchen führen. Spital (2004) beschreibt, dass sich bei längerem

Bestehen einer hyperkinetischen Phonation Stimmstörungen manifestieren können. Folgende

Primärsymptomatik der kindlichen Dysphonie tritt auf: „Stimmklang oft rau, heiser gepresst,

Abweichungen von der mittleren Sprechstimmlage, laute bis sehr laute Stimme,

eingeschränkter Stimmumfang, pathologische Stimmein- und -absätze, Räusperzwang,

rückverlagerter Stimmsitz und Artikulation“ (Spital 2004, S. 12).

Der Baustein HNO wird in folgende Subdiagnosen eingeteilt (Tabelle 8):

Tabelle 8: Auszug Diagnostikbogen HNO

a) Hörbefund: Die Unterteilung erfolgt in Normalhörigkeit, Art der Schwerhörigkeit

(SH) mit Schalleitungsschwerhörigkeit (SLS), Schallempfindungsschwerhörigkeit

(SES) sowie kombinierte Schwerhörigkeit. Das Ausmass der Schwerhörigkeit rechts

und links ist in die Stufen gering/mittel/hoch/taub eingeteilt.

b) Otoskopie: In diesem Bereich werden der Gehörgang, das Trommelfell und Mittelohr

rechts und links inspiziert. Eine Paukendrainage ist bei LKG-Kindern oft nötig, da es

infolge der fehlenden muskulären Belüftungsstörungen des Mittelohres durch die

reduzierte Funktion der Gaumenmuskulatur oft zu einem Paukenerguss kommt.

50

c) Audiometrie: Gemäss Brockmeier (2012) können folgende audiometrische

Untersuchungen durchgeführt werden:

Tonaudiogramm (Schallempfindungsschwerhörigkeit,

Schalleitungsschwerhörigkeit)

Sprachaudiogramm

Tympanometrie (akustischer Widerstand des Trommelfells und indirekt Druck im

Mittelohr)

Stapediusreflex (Kontraktion des M. stapedius als Reflex auf laute akustische

Stimuli)

Bera (brainstem evoked response audiometry, Messung im Hirnstammbereich)

OAE (otoakustische Emissionen): „Otoakustische Emissionen (OAE) sind

„Schallaussendungen des Innenohrs, die mit einem empfindlichen Mikrofon im

äusseren Gehörgang gemessen werden können“ (Lehnhardt und Laszig 2009,

S. 113).

d) Tonsillen/Adenoide: Erfassung der Gradeinteilung von I bis IV

e) Larynx: Markierung der Subdiagnosen unauffällig/anatomisch auffällig/funktionell

auffällig

f) Endoskopie: Diese für Therapie und Chirurgie sehr wichtige Untersuchung wird in

folgende Bereiche unterteilt:

Nasopharyngealer Abschluss Schlucken

Nasopharyngealer Abschluss Phonation Silben

Nasopharyngealer Abschluss Phonation Wort

Nasopharyngealer Abschluss Phonation Satz

Verschlussmuster (s. Exkurs nachstehend*)

Beteiligung Oropharynx bei Verschluss

*Exkurs Verschlussmuster: Grohnfeldt (2009) beschreibt die Verschlussmuster wie folgt

(Abbildung 12):

„Croft und Shprintzen (1981) unterscheiden vier verschiedene Verschlussmuster:

1. Koronaler (sic! Einfügung „koronarer“) Verschluss: Hebung und Streckung des

Velums nach dorsal, Rachenwände unbeteiligt (A)

2. Sagittaler Verschluss: Kontraktion der lateralen Rachenwände, Velum relativ

unbeteiligt (B)

51

3. Zirkulärer Verschluss: starke Kontraktion der lateralen und dorsalen Rachenwände

bei angehobenem Velum (C)

4. Zirkulärer Verschluss mit Passavant´schem Wulst: starke Kontraktion der lateralen

und dorsalen Rachenwände bei angehobenem Velum und zusätzlich starker

Vorwölbung der Rachenhinterwand (D)“

(Grohnfeldt 2009, S. 310, zit.nach Bressmann 1999, Böhme 1997, McWilliams

1990).

Gemäss Böhme (2003) treten koronare und zirkuläre Verschlussmuster am häufigsten auf.

Abb. 12: In Anlehnung an: Croft & Shprintzen (1981), Velopharyngeale Verschlussmuster.

Quelle: www.CleftNet.de (2013)

3.1.4.4. Logopädie/Funktionstherapie

Die diagnostische Einteilung des Fachgebietes Logopädie/Funktionstherapie basiert einerseits

auf Erfahrungswerten aus den bisherigen Sprechstunden, orientiert sich zusätzlich am

Diagnostik- und Dokumentationsinventar LKGSF komplex (Neumann 2011) und wird mit

k-o-s-t® und MFT ergänzt, was wiederum die Verknüpfung zur ganzheitlichen Betrachtung

eines Körpersystems mit der Interaktion zum orofazialen System herstellt. Die Nasometrie ist

ebenfalls als Item aufgeführt und kann im Anschluss an die Sprechstunde durchgeführt

werden (s. 2.2.5.). Von zentraler Bedeutung in der LKG-spezifischen logopädischen

Diagnostik ist die velopharyngale Funktion, die bereits in den Fachbereichen Mund-Kiefer-

Gesichtschirugie und HNO beurteilt und deshalb an dieser Stelle nicht mehr spezifisch

erläutert wird.

52

Der Baustein Logopädie/Funktionstherapie wird in folgende Subdiagnosen unterteilt

(Tabelle 9):

Tabelle 9: Auszug Diagnostikbogen MKG-Logopädie & Funktion

a) Sprachentwicklung: Zutreffende Aussage wählen: altersgemäss oder verzögert.

b) Lautfehlbildungen: Hier wurden sämtliche Konsonanten und Vokale des phonetischen

Inventars in Anlehnung an Fox (2011) aufgelistet. Die Lautfehlbildungen sollen

markiert werden. Es wurde bewusst auf eine gesamte phonetisch-phonologische

Analyse verzichtet, da diese innerhalb der Sprechstunde aus zeitlichen Gründen nicht

möglich ist. Diese Analyse kann zu einem späteren Zeitpunkt innerhalb der

logopädischen Therapie differentialdiagnostisch erhoben werden.

c) LKGSF typische artikulatorische Auffälligkeiten: Die Analyse dieser LKGSF

typischen artikulatorischen Auffälligkeiten nimmt einen zentralen Anteil innerhalb des

logopädischen Status‘ von LKG-Patienten ein. „Harding und Grunwell (1993) sehen

in typischen Artikulationsauffälligkeiten (cleft type characteristics/CTC’s) bei LKGS-

Fehlbildung Veränderungen der Artikulationsart und der Artikulationszone oder eine

nasale, palatale, pharyngale oder glottale Substitution des Ziellautes“ (Neumann 2011,

S. 125).

53

Es werden folgende LKGSF-typischen artikulatorischen Artikulationsauffälligkeiten

unterschieden:

Addentalität: Die Ziellaute werden aufgrund von Auffälligkeiten im Bereich der

Morphologie des Gaumens, der Zahnstellung und/oder der Schluckfunktion

addental gebildet. Meistens sind apikale Laute wie /l/, /n/, /d/, /t/ oder auch die

Zischlaute davon betroffen.

Interdentalität: Die Ziellaute werden aufgrund von möglichen Ursachen im

Bereich des Schluckmusters sowie von LKG-spezifischen Kieferwachstums-

störungen und Zahnstellungsanomalien interdental gebildet. Meistens sind

Zischlaute wie /s/, /z/, /x/ sowie /sch/ davon betroffen.

Lateralisierung: Die Ziellaute werden aufgrund einer fehlerhaften Zungenposition

- speziell eines fehlenden Tonus‘ der Zungenränder – oder aufgrund von

Zahnstellungsanomalien lateral gebildet. Dies betrifft vor allem die Zischlaute /s/,

/z/, /x/ und /sch/. „Eine Lateralisierung bzw. laterale Artikulation imponiert bei

Kindern bei unilateraler Fehlbildung, wobei die Zunge sich habituell zur

Spaltseite hin orientiert“ (Neumann 2011, S. 126).

Palatalisierung: Die Ziellaute werden palatalisiert, wobei der Zungenrücken sich

dem harten Gaumen nähert. „Eine palatale Artikulation betrifft häufig Kinder mit

alveolar-palatalem Restloch und kann als Rückverlagerung der dento-

alveolaren/alveolaren Ziellaute, aber auch als Vorverlagerung von velar

gebildeten Ziellauten fungieren“ (Neumann 2011, S. 127). Weiter sieht Neumann

den Zusammenhang darin, dass durch eine palatale Artikulation die

Luftentweichung bei einem Restloch kompensatorisch verhindert werden soll.

Velare Rückverlagerung: „Die velare Rückverlagerung von alveolaren oder

palatalen Ziellauten kommt bei Kindern mit LKGSF oder solitärer Gaumen-

/Segelfehlbildung häufig vor. So kann es ein, dass Kinder die Ziellaute /t/ und /d/

als /k/ bzw. /g/ realisieren“ (Neumann 2011, S. 128).

Uvulare Rückverlagerung: Es handelt sich hierbei um „die am weitesten

rückverlagerte orale Kompensation“, wobei „velare Ziellaute noch ein wenig

weiter rückverlagert werden, sodass sie am Zäpfchen realisiert werden“

(Neumann 2011, S. 128).

Doppelartikulation: Eine Doppelartikulation (…) entsteht, wenn z.B. korrekt

gebildete alveolare Plosive parallel mit einer rückverlagerten Artikulation

realisiert werden [tk], [dg]“ (Neumann 2011, S. 128).

54

Pharyngeale Artikulation: „Kompensatorische Rückverlagerungen nach pharyngal

charakterisieren sich durch pharyngale Frikative und Plosive. (…) Der

Zungengrund nähert sich hierbei der Rachenhinterwand an. (…) Der

Überwindungsmodus ist eine geräuschvolle Reibung, welche sich stimmlos und

stimmhaft charakterisieren kann“ (Neumann 2011, S. 129).

Glottale Artikulation: Oft auch als glottale Stopps benannt, treten diese

kompensatorischen Rückverlagerungen meist „(…) als Substitutionen aller

Plosive auf“ (Neumann 2011, S. 129).

Nasale Turbulenz: „Als nasale Turbulenz oder nasale Friktion werden Geräusche

bezeichnet, die bei der oralen Lautproduktion infolge der Hebung eines

grenzwertig kompetenten Velums gegen die Rachenhinterwand entstehen. Da der

velopharyngeale Abschluss nicht vollständig ist, kommt es durch turbulente

Luftverwirbelungen zwischen Gaumensegel und Rachenwänden zu hörbaren

Reibegeräuschen“ (Bressmann und Sader 2000, S. 28).

Nasaler Durchschlag: „Als nasaler Durchschlag oder nasale Emission wird die bei

Patienten mit velopharyngealer Insuffizienz bei der Bildung oraler Sprachlaute

nasal austretende Luft bezeichnet. (…) Es werden dabei nicht-hörbarer und

hörbarer nasaler Durchschlag unterschieden. Bei hörbarem nasalen Durchschlag

ist ein laminares Windgeräusch in der Nase hörbar, das den oral artikulierten Laut

begleitet“ (Bressmann und Sader 2000, S. 28).

Aktiv nasaler Frikativ: „Der Begriff des 'aktiv' nasalen Frikativs wird für

Kompensationslaute infolge eines Nasalen Durchschlags sowie einer Nasalen

Turbulenz verwendet, wenn diese phonematisch im Sprachgebrauch eingesetzt

werden. Hier ist nicht von einer passiven Luftflucht durch die Nase auszugehen,

sondern von einem erlernten lautunterscheidenden Einsatz ziellautähnlicher

Substitutionen“ (Neumann 2011, S. 131).

d) Orofazialer Status:

Orofazialer Status /Lippen: Im Unterschied zu den Merkmalen „Lippen“ im

Bereich Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wird in diesem Abschnitt der Fokus

vermehrt auf die Funktionalität gerichtet. Bei Patienten mit Lippenfehlbildungen

ist der Musculus orbicularis oris sichtbar, spürbar und auch in seiner Funktion

betroffen. Innerhalb des orofazialen Systems kommt dem Mund eine grosse

Bedeutung zu: „Im Zentrum steht der Mund – ein Ort des spontanen persönlichen

Ausdruckes – als 'Tor zur Welt', ein Ort des Gebens und Nehmens“ (Codoni 2004,

55

S. 19). In der ersten Begegnung mit einem Menschen wird das Gesicht mit seinen

Distanzpunkten Augen-Mund als identifizierbare Abschnitte innerhalb von

Sekundenbruchteilen erfasst, während des Sprechens erhalten die Lippen-

bewegungen sogar noch mehr Aufmerksamkeit. Aus diesem Grund ist eine

differenzierte Erfassung der Lippenfunktion ausserordentlich wichtig. Die im

Diagnostikbogen erwähnten Kriterien dienen der spaltspezifischen Erfassung.

Neben den klar formulierten Items ist zu ergänzen, dass eine verdickte Unterlippe

sowie ein hyperaktiver Mentalismuskel auf eine Dysfunktion im Sinne einer

kompensatorischen Hyperfunktion für das Einleiten des Schluckvorgangs

hinweisen können.

Orofazialer Status/Morphologie Zunge: Das Erkennen einer möglichen Ankylo-

glossie ist insofern wichtig, als durch ein verkürztes Zungenband die Motilität der

Zunge erheblich eingeschränkt werden kann. Sichtbare Zahnimpressionen können

auf ein Zungenpressen hinweisen. Braun (2009) spezifiziert im Kontext der

Traditionellen Chinesischen Medizin, dass die Morphologie in Bezug auf Form,

Farbe und Belag einen Hinweis auf Ernährung, Medikamente oder

Gesundheitszustand geben kann.

Orofazialer Status/Zungenruhelage: Im Zusammenhang mit LKG-Patienten ist es

wichtig, die Positionen der Zungenruhelage differenziert zu erfassen. Eine der

häufigsten habituellen Positionierungen der Zunge ist die basale Lage im

Unterkiefer infolge eines fehlenden Mundschlusses, womit der Wachstumsimpuls

im Oberkiefer ausbleiben kann. Oft liegt die Zunge auch addental oder interdental,

was auf die Okklusionsverhältnisse sowie die Artikulation grosse Auswirkungen

haben kann. Spaltspezifisch zu beobachten ist ebenso eine dorsal rückverlagerte

Zungenposition. „In Ruhelage kontaktiert die Zunge bei einem Kind mit

Gaumen-/Segelfehlbildung nicht das obere Gaumengewölbe/Papilla incisiva,

sondern verlagert sich rückwärtsgewandt in die Fehlbildung, um einen

behelfsmässigen Abschluss zu erreichen“ (Neumann 2011, S. 89).

Orofazialer Status/Schluckmuster: Ein physiologisches Schluckmuster beginnt mit

der Positionierung der Zungenspitze an die Papilla incisiva, anschliessend bewegt

sich das mittlere Zungendrittel entlang des Gaumens nach dorsal und schliesst mit

dem hinteren Zungendrittel Richtung Pharynx ab. Ein pathologisches

Schluckmuster wird in der Literatur als Tongue-thrust (TT), als viszerales,

infantiles oder anteriores Schluckmuster beschrieben, wobei sich die Zunge gegen

56

(addental) oder zwischen (interdental) die Zähne bewegt. Dabei sind nach

Bigenzahn (1995) die Muskeln Masseter und Temporalis passiv, der M. mentalis

hingegen aktiv, um das zum Schlucken notwendige Vakuum zu bilden.

Kompensatorisch werden die Muskeln des M. orbicularis oris inferior sowie M.

mentalis rekrutiert. Vom pathologischen Schluckmuster abzugrenzen ist das sog.

infantile (ebenfalls anteriore) Schluckmuster: „Das interdentale Schlucken wird,

wenn es über das vierte Lebensjahr persistiert, als 'infantiles' Schlucken

bezeichnet“ (Bigenzahn 1995, S. 23). Ein nicht der Norm entsprechendes

Schluckmuster liege vor, wenn

o „das vordere Zungendrittel sich gegen oder zwischen die Frontzähne

bewegt und/oder

o die Zungenränder gegen oder zwischen die Seitenzähne drücken,

o der mittlere Zungenabschnitt nach unten sinkt (kollabiert) und auf dem

Mundboden bleibt,

o die Lippen entweder offen und schlaff sind oder sich in starker

Anspannung befinden,

o die Zahnreihen meist geöffnet sind d.h. wenn keine Anspannung der

Masseter- und Temporalismuskeln zu tasten ist,

o der M. mentalis hyperaktiv ist“ (Bigenzahn 1995, S. 23).

Orofazialer Status/Habits: Unter Habits versteht man das durch äussere Ein-

flüsse und Gewohnheiten in seinem muskulären Gleichgewicht gestörte oro-

faziale System. Diese Habits können vom Schnuller über das Daumenlutschen

bis zu Bleistiftkauen oder Haarsträhnen saugen reichen. Im LKG-Bereich sind

diese Habits häufig anzutreffen, meistens sind sie im Zusammenhang mit

spaltbedingten Einlagerungen oder pathologischen Saugbewegungen zu

beobachten. Codoni (2004) hat sich diesem Thema intensiv gewidmet und

schreibt unter anderem: „ Die Ausbildung des reifen Schluckmusters findet in

etwa zeitgleich mit dem Abschluss des Lauterwerbes statt. Wird dies durch ein

Hindernis gestört, können u. a. orofaziale Dyskinesien, Sprechstörungen,

habituell offene Mundhaltung, vermehrter Speichelfluss, erhöhte Infekt-

anfälligkeit sowie Zahnstellungs- und Haltungsauffälligkeiten entstehen“

(Codoni 2004, S. 21). Habits haben demzufolge nicht nur lokalen Einfluss auf

Lippen- und Zungenfunktion, sondern zeigen ihre Auswirkungen in den

Bereichen Sprechentwicklung, Zahnentwicklung, Körperaufrichtung/Haltung

57

sowie Gesundheit, was keinesfalls unterschätzt werden darf. Gerade bei LKG-

Kindern ist es im Hinblick auf Sprechentwicklung sowie Entwicklung des

Oberkiefers und Mittelgesichtes von grosser Wichtigkeit, solche Habits zu

erkennen und beratend abzubauen. Die häufigsten Kriterien sind in der

betreffenden Spalte aufgeführt und können aufgrund der individuellen

Variabilität noch ergänzt werden.

e) Nasometrie: Eine Hyper-, Hypo- oder gemischte Nasalität kann mittels des

apparativen Verfahrens Nasometer II Model 6400 KayPENTAX objektiv gemessen

werden. Eine detaillierte Beschreibung ist unter 2.2.5. zu finden. In einem separaten

Erfassungsbogen (Anhang A) werden die LKG-typischen Silben und Laute

differenziert erfasst, während dem im Sprechstunden-Sheet hingegen nur die

Positionen „Hypernasalität, Hyponasalität, gemischte Nasalität“ als Endergebnis

angekreuzt werden sollen.

f) NARSOM: Diese Klassifikation wurde im Jahre 1991 durch Frau Dr. S. Codoni und

Herrn Dr. K. Honigmann für die damals neu gegründete Interdisziplinäre LKG-

Sprechstunde am Universitätsspital Basel entwickelt (Tabelle 10). NARSOM steht für

folgende Bereiche:

NARSOM

Regionsbezeichnung Numerische Graduierung

N = nasaler Durchschlag 0 = keine Störung feststellbar

A = Artikulationsstörung 1 = nur für den geschulten Untersucher hör- und

sichtbar, wird von nicht-professionellen Ohren und

Augen nicht wahrgenommen

R = Resonanzveränderung 2 = weist auf einen für alle hör- und sichtbaren Befund

hin

S = Stimmstörung 3 = steht für einen stark auffälligen Befund

O = orofaziale myogene Insuffizienz

M = mimische Mitbewegungen

Tabelle 10: In Anlehnung an: Honigmann, NARSOM. Quelle: Honigmann K. 1998. Lippen- und Gaumenspalten – Das Basler Konzept einer ganzheitlichen Betrachtung. Bern: Hans Huber Verlag, S. 70, 71.

3.1.4.5. Funktioneller Status

Folgende Kriterien des Funktionellen Status‘ aus Functional Kinetics/FBL wurden in den

Diagnostikbogen übernommen mit dem Ziel, eine ganzheitliche funktionelle Erfassung in

relativ kurzer Zeit zu ermöglichen: Statik, Füsse, Beine, Becken, Wirbelsäule, Schultergürtel,

Kopfhaltung, Sitzhaltung, Myofasziale Ketten. Die Angaben wurden aus Spirgi/Suppé (2007)

sowie den Vorlesungen Bertram (2011b) entnommen.

58

Der Baustein Functional Kinetics/FBL wird in folgende Subdiagnosen eingeteilt (Tabelle 11):

Tabelle 11: FBL

a) Statik:

Norm: „Die Norm orientiert sich an der anatomischen Nullstellung der Gelenke im

Stand. Körperabschnitte die genau übereinander stehen, strapazieren die verbindenden

Strukturen am wenigsten“ (Spirgi/Suppé 2007, S. 78). Es können die Items „im Lot,

auffällig in Bezug auf die mittlere Frontalebene, Sagittalebene und Transversalebene“

markiert werden.

b) Füsse (unteres Sprunggelenk):

Norm: „Der Kalkaneus (Fersenbein) steht in der Verlängerung der Achilles-Sehne“

(Sprigi/Suppé 2007, S. 81). Abweichungen: Eversion/Inversion des Rückfusses. Diese

können Auswirkungen auf die weiterlaufende Statik in Bezug auf Beinachse, Stellung

des Beckens haben. Es können die Items „Norm, Eversion, Inversion, Abflachung des

Fussgewölbes“ markiert werden.

c) Beine (Unterschenkel/Oberschenkel)

Norm: „Ober- und Unterschenkel bilden eine gemeinsame Längsachse. Transversale

Abweichungen: Innenrotation (IR) und Aussenrotation (AR) im Kniegelenk“

(Spirgi/Suppé 2007, S. 81).

Es können die Items „Norm, IR Kniescheibe, AR Kniescheibe“ markiert werden.

d) Becken:

„Zum Körperabschnitt Becken gehören das Becken und die Lendenwirbelsäule. Das

Becken balanciert im Stand auf den kugeligen Gelenkköpfen der Oberschenkel“

(Spirgi/Suppé 2007, S. 78). Ein Schiefstand oder eine Drehung des Beckens kann

deshalb Auswirkungen auf die gesamte Haltung haben. Ebenso wichtig ist die

Tatsache, dass bei einer auftretenden Fixation der dorsalen Faszienkette (s. Punkt i)

die Stellung des Beckens die Stellung des Kopfes beeinflussen kann. Zugleich kann

ein Beckenschiefstand den Hinweis auf eine Beinlängendifferenz geben.

Es können die Items „Norm, Drehung im Raum, Neigung rechts, Neigung links,

Flexion/Extension“ markiert werden.

59

e) Wirbelsäule:

Norm: „Die Lenden- und Halswirbelsäule sind lordotisch, die Brustwirbelsäule ist

kyphotisch eingestellt. Die Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf sind in die

Körperlängsachse eingeordnet“ (Klein-Vogelbach 2000, S. 170). Abweichungen

werden in Bezug auf die physiologischen Krümmungen der Wirbelsäule beschrieben.

Hasler (2012) betont, dass der Zusammenhang zwischen Skoliose und Orthodontie

stets zu beachten sei.

Es können die Items „Normrücken, Flachrücken, Rundrücken, Skoliose,

Dekompensation“ markiert werden.

f) Schultergürtel:

Der Schultergürtel wird durch Klavikula und Skapula gebildet.

Norm: „Der Schultergürtel ist in der hypothetischen Norm auf dem Brustkorb parkiert.

Abweichungen in der Statik oder der Konstitution von der Norm führen zu einer

Lageänderung der Skapula auf dem Brustkorb und damit zu einer Dysbalance der

Muskulatur, die den Schultergürtel mit dem Brustkorb verbindet“ (Suppé/Bongartz

2013, S. 40). Häufig sind frontale Abweichungen zu beobachten, welche sich in

Schulterhochstand/Schultertiefstand äussern und als Konsequenz einen Einfluss auf

die Stellung des Kopfes haben können.

Es können die Items „unauffällig, Hochstand rechts, Hochstand links, skoliosebedingt

auffällig“ markiert werden.

g) Kopfhaltung:

„Der Körperabschnitt Kopf balanciert über dem Körperabschnitt Brustkorb und

reguliert von kranial her die Feineinstellung der Statik der Wirbelsäule“ (Klein-

Vogelbach 2000, S. 82). Zum Körperabschnitt Kopf gehören Halswirbelsäule, Ober-

und Unterkiefer und Zungenbein.

Klein-Vogelbach schreibt: „Da der Kopf das am weitesten oben befindliche Gewicht

ist, kann über ihm keine Gewichtsverschiebung mehr stattfinden. Sein Abweichen aus

der Körperlängsachse muss zwangsläufig eine reaktive Hyperaktivität in darunter

liegenden Niveaus hervorrufen“ (Spirgi/Suppé 2007, S. 83). Suppé und Bongartz

(2013) ergänzen, dass Schädel, Unterkiefer, Halswirbelsäule und Schultergürtel eine

funktionelle Einheit sind. Daher können z.B. Stellungsänderungen der Halswirbelsäule

Einfluss auf den Biss haben (Abbildung 13):

60

Abb. 13: In Anlehnung an: Suppé, Bongartz, Einfluss der Kopfhaltung auf die Kiefergelenke

a) Funktionelle Einheit „Kiefer-Halswirbelsäule“ bei optimaler Kopfhaltung

b) Stellungsänderungen der HWS mit der Folge der Spannungsänderung der Kehlkopfmuskulatur und der mangelhaften Okklusion

Quelle: Suppé B, Bongartz M. 2013. FBL Klein-Vogelbach, Functional Kinetics praktisch angewandt - Brustkorb, Arme und Kopf untersuchen und behandeln. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, S. 40.

Aus diesem Grund ist es wichtig, innerhalb der Sprechstunde die Kopfhaltung zu

erfassen, da Stellungsänderungen einen grossen Einfluss auf Kiefergelenke,

Zungenbein und Kehlkopf haben können.

Das Überkreuz-Syndrom nach Janda (Abbildung 14) mit dem „upper crossed

syndrom“ (und der Vollständigkeit halber „lower crossed syndrom“) weist in Bezug

auf die Stellung des Kopfes mit überaktiven Halsextensoren beziehungsweise

schwachen Hals-Flektoren auf das Ungleichgewicht der Muskulatur hin, was

wiederum einen Einfluss auf das obenerwähnte System der Nacken-, Zungenboden-

und Zungenbeinmuskulatur haben kann und deshalb ebenfalls als Erfassungskriterium

erscheint. Es ist nicht zwingend notwendig, das „lower crossed syndrom“ zu erfassen,

da sich diese Diagnostik durch die Kleidung hindurch nicht korrekt bestimmen lässt

und deshalb nur schwer erhoben werden kann. Es handelt sich dabei jedoch um eine

ergänzende Beobachtung, die auf den Becken- und Halswirbelsäulenbereich als

funktionales System deutlich hinweist und physiotherapeutisch beurteilt und behandelt

werden sollte.

61

Abb. 14: In Anlehnung an: Janda, Überkreuz-Syndrom nach Janda

Quelle: Janda’s Muscle Imbalance Syndromes, www.jandaapproach.com (2013)

Es können die Items „unauffällig, Lateralflexion, Rotation, Ventraltranslation und

Janda Crossed Syndrom“ markiert werden.

h) Sitzhaltung:

Es wird immer mehr beobachtet, dass Kinder und Jugendliche generell, aber auch

LKG-Patienten, in ihrer Sitzhaltung mit einem Zusammensinken des Brustkorbes

(=Dekompensation) als Flexion auf der Sagittalebene auffallen. Dieses

dekompensierte Sitzen ist oft der Hauptgrund für Probleme im Brustwirbelbereich und

für Fehlbelastungen, welche einen direkten Zusammenhang zu Atmung und

Artikulation haben können und deshalb physiotherapeutisch abgeklärt werden sollten.

Auch können dadurch sowohl Rumpfstabilität als auch Tonus im craniofazialen

Bereich ungenügend aufgebaut werden. Demgegenüber findet man, wenn auch

seltener, Menschen mit überkorrigierter Sitzhaltung. Beide Arten dieses Sitzverhaltens

sind nicht physiologisch. Es können die Items „unauffällig, dekompensiert,

überkorrigiert“ markiert werden.

i) Myofasziale Ketten:

Faszien und Muskulatur sind eine funktionelle Einheit. Die Stabilisationsfunktion des

faszialen Gewebes basiert auf dem Prinzip der dreidimensionalen Kontinuität: „Die

Faszien sind ein dreidimensionales dichtes faseriges bindegewebiges Kontinuum, das

Knochen, innere Organe und Muskulatur vielverzweigt durchdringt, umhüllt und

dreidimensional miteinander verbindet“ (Bacha 2012, S. 3). Schleip (2004)

spezifiziert: „ Die (…) mechanischen Stütz- und Verbindungsfunktionen sind jedoch

bei den Faszien besonders ausgeprägt. (…) In neuerer Zeit wird das Fasziennetz auch

62

zunehmend als eine architektonische Tensegrity Struktur gesehen“ (Schleip 2004,

S. 10, 11), (Abbildung 15):

Abb. 15: In Anlehnung an: Schleip, Tensegrity-Modell

Quelle: Schleip R. 2004. Die Bedeutung der Faszien in der manuellen Therapie. In: Deutsche Zeitschrift für Osteopathie. München: Hippokrates Verlag, S. 10.

Eine weitere Schlüsselfunktion in der Statuserhebung kommt demzufolge der

Interpretation der Haltung mittels der myofaszialen Ketten zu, welche nach Myers

(2004) in die Frontale Kette, Dorsale Kette, Laterale Kette und Spirallinie eingeteilt

werden (Abbildungen 16-19). Wichtig für die Sprechstunde ist das Zuordnen von

Haltungsauffälligkeiten in eine oder mehrere dieser vier Ketten und einen Bezug zu

Auffälligkeiten im craniomandibulären Bereich herzustellen, was wiederum eine

Verbindung zum Konzept k-o-s-t® herstellt. Die präzise Benennung dieser Ketten

gehört in den Bereich der Physiotherapie. Nachstehend die vier myofaszialen Ketten:

63

Frontale Kette (Superficial Front Line SFL):

Von unten beginnend:

Dorsale Fläche Phalanges – Fussextensoren –

Tuberositas Tibiae, Subpat. Sehne, Patella –

Rectus Femoris, Quadriceps – Pubis – Sias –

Rectus Abdominis – Rippen – Sternalis,

Sternochondrale Faszie – Manubrium Sterni

– Sternocleidomastoideus – Mastoid – Faszie

des Schädels – Dorsale Faszie

Abb. 16: Frontale Kette

Dorsale Kette (Superficial Back Line SBL):

Von unten beginnend:

Plantare Faszie Phalanges – Plantare Faszie –

Calcaneus – Gastrocnemius – Femur-

Kondylen – Hamstrings – Tuberositas

Ischiadicus – Sacrotuberosus-Ligament –

Sacrum – Errector Spinar-Faszia – Occipital

Linie – Schädelfaszie – Frontale Faszie

Abb. 17:Dorsale Kette

Laterale Kette (Lateral Line LL):

Von unten beginnend:

Metatarsal 1-5 – Peroneus – Fibula-Köpfchen

– Anteriores Ligament-Fibulakopf – Lateral-

Kondyl-Fibula – Tractu Iliotibialis – Tensor

– Gluteus Maximus – Sias Crista Ilaca-Sips –

Obl. Abdominis ext. – Rippen – Ext-Int-

Interkostale Muskulatur – Splenius-Sterno –

Mastoid-Occiput

Abb. 18: Laterale Kette

Spirallinie (Spiral Line SPL):

Von unten beginnend:

Occiput-L. - Errector Faszia Thl – Sacrum –

Sacrotuberosus-Lig. – Ischias-Tuberositas –

Biceps Femoris – Fibulaköpfchen – Peroneus

L. – Basis-1 Metatarsal – Tibialis Anterior –

Condylus Tibialis Lat. – Tensor – Sias-Crista

Iliaca – Obliquus Externus/Linea

Alba/Obliquus Internus – Rippen-Lateral –

Serratus Anterior – Margo Medialis Scapulae

– Rhomboideus-Minor-Major – U.HWS-

O.BWS-Spinosi – Spleniuscapitis-Cervicis -

Mastoid-Occiput

Abb. 19: Spirallinie

Abb. 16-19: In Anlehnung an: Myers (2004), Anatomy Trains, Myofasziale Meridiane. Erste Aufl. München: Urban & Fischer

Verlag, S. 69,97,121,137. Quelle: Bacha S. 2012. Die myofasziale Einheit [Vortrag]. Bruderholz: MAS Cranio Facial Kinetic

Science 2011-2013 Modul 9, Teil II; S. 13-17.

64

Die Bestimmung der myofaszialen Ketten erfüllt keineswegs den Anspruch auf

Vollständigkeit im Sinne einer physiotherapeutischen Diagnostik. Sie dient vielmehr

einem Screening-Verfahren zur Erhebung eines zeiteffizienten ersten Funktionellen

Status‘ innerhalb der LKG-Sprechstunde. Die vertiefte Kenntnis der Verlaufslinien mit

Bestimmung der Muskulatur fällt in den Bereich der Physiotherapie. Bei Auffällig-

keiten empfiehlt sich eine Überweisung an einen speziell dafür ausgebildeten

Physiotherapeuten.

3.2. Versuchsablauf

Nachdem von August bis Oktober 2012 der Diagnostikbogen entwickelt wurde, fanden

zwischen Oktober und Dezember fachliche Besprechungen mit den einzelnen Fachärzten

statt, um die Inhalte zu diskutieren und fachspezifisch zu ergänzen. Nach Überarbeitung und

Fertigstellung wurde das LKG-Team (7 Fachpersonen) im Dezember 2012 mittels

Fragebogen und Begleitbrief um Mitarbeit gebeten. Im Hinblick auf Praktikabilität und

Effizienz sollte der Diagnostikbogen innerhalb jedes einzelnen Fachbereiches anhand von 10

Patienten ausgefüllt werden, um anschliessend eine Evaluation erheben zu können. Die erste

Frist erstreckte sich bis Ende Januar 2013, wurde aber aufgrund des Zeitfaktors auf Ende

Februar 2013 verlängert. Der Fragebogen beinhaltet 10 Fragen mit jeweils drei

Antwortmöglichkeiten (trifft zu, trifft teilweise zu, trifft nicht zu, Tabelle 12). Es konnten alle

7 Fragebögen ausgewertet werden: Kieferchirurgie 2 Fragebögen, Kieferorthopädie 2

Fragebögen, HNO 2 Fragebögen, Logopädie 1 Fragebogen.

Nr. Frage trifft

zu

trifft teilweise

zu

trifft nicht

zu

1 Ist der Diagnostikbogen übersichtlich gestaltet?

2 Sind die neuen Möglichkeiten mit Markierungen und Drop Downs praktikabel?

3 Erfüllt der Diagnostikbogen den Anspruch auf zeitliche Effizienz (alle Fachdisziplinen insgesamt unter 10 Min)?

4 Erfüllt der Diagnostikbogen den Anspruch auf vergleichbare Parameter im Sinne einer objektiven und langfristig vergleichbaren Erfassung?

5 Erfüllt der Diagnostikbogen insgesamt Ihre fachlichen Ansprüche?

6 Decken die einzelnen Items innerhalb der Subdiagnosen Ihr Fachgebiet screeningmässig für die Sprechstundendiagnostik ab?

7 Ist die Diagnostik auf die Bedürfnisse des Basler Konzepts mit seiner ganzheitlichen interdisziplinären Erfassung zugeschnitten?

8 Macht es in Ihren Augen Sinn, den Diagnostikbogen zu einem späteren Zeitpunkt mit einer Datenbank zu hinterlegen?

9 Kann der Diagnostikbogen im Sinne einer Checkliste als Gedächtnisstütze verwendet werden?

10 Kann dieser Diagnostikbogen als Vereinfachung zur Einführung neuer Mitarbeitenden verwendet werden?

Tabelle 12: Fragebogen LKG-Team

65

3.3. Datenauswertung

Die Datenauswertung erfolgte mittels grafischer Umsetzung der Ergebnisse und wird in die

drei funktionalen Bewertungseinheiten „Formales, Funktionales und Verwendungszweck“

eingeteilt.

3.3.1. Bewertungseinheit „Formales“

Diese Einheit betrifft folgende Fragen:

Nr. 1: Übersichtlichkeit: Ist der Diagnostikbogen übersichtlich gestaltet?

Nr. 2: Listenfunktion: Sind die neuen Möglichkeiten mit Markierungen und Drop Downs

praktikabel?

Nr. 3: Effizienz: Erfüllt der Diagnostikbogen den Anspruch auf zeitliche Effizienz (alle

Fachdisziplinen insgesamt unter 10 Min.)?

Nr. 7: Basler Konzept: Ist die Diagnostik auf die Bedürfnisse des Basler Konzepts mit seiner

ganzheitlichen interdisziplinären Erfassung zugeschnitten?

Tabelle 13: Bewertungseinheit „Formales“

0 1 2 3 4 5 6 7

Übersichtlichkeit

Listenfunktionen

Effizienz

Basler Konzept

trifft zu trifft teilweise zu trifft nicht zu

66

3.3.2. Bewertungseinheit „Funktionales“

Diese Einheit betrifft folgende Fragen:

Nr. 4: Objektivität/Vergleichbarkeit: Erfüllt der Diagnostikbogen den Anspruch auf

vergleichbare Parameter im Sinne einer objektiven und langfristig vergleichbaren Erfassung?

Nr. 5: Fachgebietsansprüche: Erfüllt der Diagnostikbogen insgesamt Ihre fachlichen

Ansprüche?

Nr. 6: Fachgebietsabdeckung: Decken die einzelnen Items innerhalb der Subdiagnosen Ihr

Fachgebiet screeningmässig für die Sprechstundendiagnostik ab?

Tabelle 14: Bewertungseinheit „Funktionales“

3.3.3. Bewertungseinheit „Verwendungszweck“

Diese Einheit betrifft folgende Fragen:

Nr. 8: Datenbankanbindung: Macht es in Ihren Augen Sinn, den Diagnostikbogen zu einem

späteren Zeitpunkt mit einer Datenbank zu hinterlegen?

Nr. 9: Checkliste: Kann der Diagnostikbogen im Sinne einer Checkliste als Gedächtnisstütze

verwendet werden?

Nr. 10: MA-Einführung: Kann dieser Diagnostikbogen als Vereinfachung zur Einführung

neuer Mitarbeitender verwendet werden?

0 1 2 3 4 5 6 7

Objektivität/Vergleichbarkeit

Fachgebietsansprüche

Fachgebietsabdeckung

trifft zu trifft teilweise zu trifft nicht zu

67

Tabelle 15: Bewertungseinheit „Verwendungszweck“

0 1 2 3 4 5 6 7

Datenbankanbindung

Checkliste

MA-Einführung

trifft zu trifft teilweise zu trifft nicht zu

68

4. Resultate

Die Evaluation der Praktikabilität in der Anwendung dieses standardisierten

Diagnostikbogens hat ergeben, dass die Anforderungen in Bezug auf die Bewertungseinheiten

„Formales“ und „Verwendungszweck“ zum grössten Teil erfüllt wurden, im Bereich

„Funktionales“ jedoch eine weitere Feinausarbeitung stattfinden muss.

Im Bereich „Formales“ erhielten die Einheiten Übersichtlichkeit, Listenfunktion, Effizienz

und Basler Konzept mit 86 % zutreffende Bewertungen. Absoluter Konsens mit 100 %

bestand darin, dass Diagnostik auf die Bedürfnisse des Basler Konzepts mit seiner

ganzheitlichen interdisziplinären Erfassung zugeschnitten ist, was auch das Hauptziel dieser

Arbeit war (Tabelle 13).

Im Bereich „Funktionales“ waren die Bewertungen eher heterogener Natur: Die Einheiten

Objektivität/Vergleichbarkeit, Fachgebietsansprüche und Fachgebietsabdeckung wurden mit

33 % Prozent als zutreffend, mit 62 % als teilweise zutreffend und mit 5 % als nicht

zutreffend bezeichnet (Tabelle 14). Das Hauptaugenmerk für eine Weiterentwicklung liegt

demnach auf dem Bewertungsattribut „trifft teilweise zu“ und bedeutet, dass dieser

funktionale Bereich in einem nächsten Schritt überarbeitet werden muss.

Im Bereich „Verwendungszweck“ bestand hingegen wieder eine übereinstimmende positive

Bewertung: Die Einheiten Datenbankanbindung, Checkliste und Mitarbeiter-Einführung

erhielten zutreffende Bewertungen mit 86 % (Tabelle 15).

69

5. Diskussion

Die Formulierung der Hypothese besteht darin, für eine interdisziplinäre und ganzheitliche

Erfassung von Patienten mit LKG-Fehlbildungen ein Diagnostikum zu entwickeln, das in der

Sprechstunde fachlich fundiert und zeiteffizient eingesetzt werden kann. Ein standardisiertes,

interdisziplinäres Diagnoseverfahren wird eigens auf die Bedürfnisse des Basler Konzepts

zugeschnitten und bildet die Basis für eine objektive und langfristig vergleichbare Erfassung.

Die Fragestellung bezieht sich auf die Praktikabilität im klinischen Alltag.

Die Unterstützung der Hypothese wird durch nachfolgende Darstellung von entscheidenden

Ergebnissen aufgezeigt:

Das Basler Konzept „all-in-one“ am Interdisziplinären Kompetenzzentrum für Lippen-Kiefer-

Gaumenspalten (LKG) und verwandten Fehlbildungen zeichnet sich sowohl durch die

sogenannte einzeitige Operation „all-in-one“ als auch durch eine interdisziplinäre und

ganzheitliche Erfassung und Behandlung – ebenfalls als „all-in-one“ - aus. Ein Hauptaspekt

dieses ganzheitlichen Konzeptes ist die interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung unter

Berücksichtigung einer anatomischen und funktionellen Einheit. Der auf diesem Hintergrund

entwickelte, als erste Grundlage dienende Diagnostikbogen erfüllt nach einer Befragung des

Kernteams insgesamt die Anforderungen an eine ganzheitliche und interdisziplinäre

Erfassung in Bezug auf die Bewertungseinheiten „Formales“ (Übersichtlichkeit,

Listenfunktion, Effizienz, Basler Konzept) und „Verwendungszweck“ (Datenbankanbindung,

Checkliste und Mitarbeiter-Einführung). Speziell zu erwähnen ist, dass ein absoluter Konsens

mit 100 % Übereinstimmung darin besteht, dass die Diagnostik auf die Bedürfnisse des Basler

Konzepts mit seiner ganzheitlichen interdisziplinären Erfassung zugeschnitten ist, was auch

das Hauptziel dieser Arbeit war. Einzig in der Bewertungseinheit „Funktionales“

(Objektivität/Vergleichbarkeit, Fachgebietsansprüche und Fachgebietsabdeckung) sind noch

Verbesserungen und Weiterentwicklungen anzustreben. Insbesondere fachbezogene Fragen

sind davon betroffen. Dieses unerwartete Ergebnis ist insofern bemerkenswert, als trotz

Evaluation bestehender und häufig angewandter Subdiagnosen aus 100 Akten sowie deren

inhaltlichen Diskussionen und Ergänzungen mit den Fachärzten vor Fertigstellung des

Diagnostikbogens diese Bewertungseinheit sehr unterschiedlich beurteilt wurde. Dieser

Umstand kann darauf zurückzuführen sein, dass die auf maximal 10 Subdiagnosen begrenzten

Items zu wenig Spielraum für eine fachspezifische Individualdiagnostik zulassen. Gerade im

Hinblick auf eine Standardisierung ist es jedoch die Absicht, das Angebot an Antworten auf

die relevantesten Items zu beschränken, um eine effiziente und vergleichbare Erfassung zu

70

gewährleisten und diese nicht zu komplex aufzugleisen. Die Konsequenz dieser Auswertung

besteht nun darin, die Bereiche Fachgebietsansprüche und Fachgebietsabdeckung in einem

nächsten Schritt zusammen mit den Fachärzten – unter Berücksichtigung der gewonnen

praktischen Erfahrungen in der elektronischen Anwendung des Diagnostikbogens – erneut zu

überarbeiten. Ebenso sollten die in der Auswertung erwähnten Kriterien der Objektivität und

langfristigen Vergleichbarkeit im Bereich „Funktionales“ der erhobenen Daten nochmals

einer erweiterten Revision unterzogen werden.

Was die Standardisierung anbelangt, so wird mit der Schaffung respektive Zusammenführung

international geltender, aus einschlägiger Fachliteratur gewonnener und erfahrungsgemäss

LKG-Team-spezifischer Standards eine Vereinheitlichung zur Durchführung einer fundierten

interdisziplinären Diagnostik geschaffen.

Die umfassende Frage nach Praktikabilität wird insgesamt bei zwei von drei

Bewertungseinheiten somit zum grössten Teil erfüllt. Zusammenfassend seien die

Hauptmerkmale der Resultate nochmal erwähnt: Die Bewertungseinheit „Formales“ erreicht

86%, die Bewertungseinheit „Funktionales“ 33% und die Bewertungseinheit

„Verwendungszweck“ 86% Zustimmung.

Im Unterschied zu den im Abschnitt „Grundlagen und Literaturübersicht“ erwähnten

Verfahren, welche das Augenmerk hauptsächlich auf Hör- und Sprachauffälligkeiten richten,

ist das vorliegende Diagnoseinventar fächerübergreifend und ganzheitlich unter

Berücksichtigung einer anatomischen und funktionellen Einheit aufgebaut – dies im Wissen,

dass der Individualität eines LKG-Patienten mit seinen vielfältigen medizinischen und

therapeutischen Bedürfnissen weitgehendst Rechnung getragen werden muss.

Entsprechend den Empfehlungen des Eurocleft-Projektes wird mit dieser Arbeit ein kleiner

Versuch unternommen, einen interdisziplinären Diagnostikbogen entsprechend den genannten

„Minimum Records“ unter Berücksichtigung von Effizienz, Effektivität und Standardisierung

zu entwickeln.

Die Konklusion lässt sich nun dahingehend formulieren, dass der neu entwickelte und als

Grundlage für weitere Entwicklungen dienende Diagnostikbogen – mit Ausnahme von

einigen fachspezifischen Überarbeitungen – im klinischen Alltag durchaus als computer-

gestütztes und ganzheitlich-interdisziplinäres Verfahren eingesetzt werden kann. Das

Kriterium einer ganzheitlichen und interdisziplinären Erfassung unter Berücksichtigung einer

71

anatomischen und funktionellen Einheit ist erfüllt. Eine Generalisierbarkeit sowohl im

formalen als auch funktionalen Arbeitskontext ist somit gegeben.

Als Folgerung veranlasst die vorliegende Evaluation daher zu folgenden Empfehlungen für

die weitere Entwicklung:

Der Diagnostikbogen wird in einem nächsten Schritt mit den jeweiligen Fachärzten fachlich

und inhaltlich überarbeitet. Es wird eine Datenbankanbindung angestrebt mit dem Ziel, die

individuelle Diagnostik aus den einzelnen Subdiagnosen abzuleiten, in einem separaten

Dokument als Arztbericht zusammenzufassen und als Langzeitverlauf darzustellen. Bei

Bedarf kann diese datenbankgestützte Dokumentation bei der Auswertung von Studien

verwendet werden. Gerade im Hinblick auf die aktuellen Probleme einer unklaren Schweizer

Finanzierungspolitik für die therapeutische Behandlung von LKG-Patienten kann es von

grossem Nutzen sein, relevante demographische und medizinische Erfassungsdaten in relativ

kurzer Zeit abzurufen.

Mittelfristig und als weitere Folgerung wird daran anschliessend der europaweite Vergleich

des vorliegenden Diagnostikbogens mit denjenigen anderer Spaltzentren angestrebt. Es ist

geplant, die Spaltzentren mit einem bereits entwickelten Fragebogen anzusprechen (Anhang

B). Die Fragen richten sich nach Interdisziplinärer Behandlung, beteiligten Fachdisziplinen,

Nasometrie, Endoskopie und bildgebenden Verfahren sowie durchschnittliche Anzahl

Patienten pro Jahr.

Eine neue Hypothese als Empfehlung für weitere Studien könnte deshalb dahingehend

formuliert werden, als das Basler Konzept mit seiner interdisziplinären, ganzheitlichen

individuellen und vor allem funktionell ausgerichteten Behandlung im Vergleich zu anderen

europäischen Spaltzentren ein innovatives und Zukunft gerichtetes Konzept mit Schwerpunkt

auf eine anatomische und funktionelle Einheit darstellt.

72

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vh=120&hovw=160&tx=74&ty=140&page=2&tbnh=120&tbnw=151&start=50&ndsp

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77

7. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Indri Iris

Geboren am: 21.03.1958

In: Basel

Familienstand: verheiratet

Schulausbildung:

1965 – 1969 Primarschule, Basel

1969 – 1977 Holbeingymnasium, Basel, Eidg. Matura

Hochschulausbildung:

1980 – 1983 Studium Logopädie am Institut für Spezielle Pädagogik und

Psychologie der Universität Basel

2011 – 2013 Masterstudium MAS in Cranio Facial Kinetic Science an der

Universität Basel

Berufliche Ausbildung:

1977 – 1978 Ausbildung Direktionssekretärin an der Neuen Sprach- und

Handelsschule, Basel

1997 Zertifikat Muskelfunktionstherapeutin des AK-MFT

(Arbeitskreis für myofunktionelle Therapie)

2003 Zertifikat Kooperationspartnerin Warnke-Verfahren®

2004 Zertifikat k-o-s-t®-Körperorientierte Sprachtherapie nach

Susanne Codoni

78

8. Danksagung

Ich bedanke mich in erster Linie bei Herrn Prof. Dr. Dr. h.c. Hans-Florian Zeilhofer, Frau PD

Dr. Dr. Katja Schwenzer-Zimmerer und Frau Dr. h.c. Susanne Codoni für ihren grossen

Einsatz, indem sie mit der Schaffung dieses neuen Studienganges zukunftsweisende Wege

beschritten haben. Dies eröffnete mir die Möglichkeit, in die faszinierende Welt der

Wissenschaft und Literatur einzutauchen.

Von unschätzbarem Wert und mit grossem Dank verbunden ist die langjährige

Zusammenarbeit mit Frau Dr. h.c. Susanne Codoni. Ihr verdanke ich meinen Werdegang und

die Herausforderung, neue Wege zu gehen sowie die Chance, an der Entwicklung ihres

Konzeptes teilzuhaben.

Mein hochgeschätzter und aufrichtiger Dank gilt Frau PD Dr. Dr. Katja Schwenzer-Zimmerer

als Leiterin des LKG-Teams und Betreuerin dieser Arbeit. Ihr verdanke ich den Einblick in

die Welt der Medizin mit den vielschichtigen Aspekten rund um das Thema „Gesicht und

Identität“. Die Mitarbeit in ihrem interdisziplinären Team hat mich schlussendlich zur

vorliegenden Masterthesis bewogen. Ihre wertvolle und fachkompetente Begleitung im Laufe

dieser Arbeit war von entscheidender und kostbarer Bedeutung.

Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. Dr. Christoph Leiggener als zweiten Betreuer, der es

mir mit seiner Präsenz und seinen wertvollen Ratschlägen ermöglichte, diese Masterarbeit

anzugehen und die notwendigen inhaltlichen und formalen Abläufe zu überblicken.

Weiter danke ich dem LKG-Team für die Bereitschaft und Zeit, an der Entwicklung,

Anwendung und Auswertung des Diagnostikbogens teilgenommen zu haben: Frau PD Dr. Dr.

Katja Schwenzer–Zimmerer, Herrn Dr. Dr. Andreas Müller, Frau Dr. h.c. Susanne Codoni,

Frau PD Dr. Hanna Brockmeier, Frau Dr. Anna Geiger, Frau med. dent. Anne-Catherine Jaun,

Herrn med. dent. Ignacio Filippon. Insbesondere gilt mein Dank Frau PD Dr. Dr. Katja

Schwenzer-Zimmerer, Frau Dr. h.c. Susanne Codoni, Frau PD Dr. Hanna Brockmeier und

Herrn Andreas Bertram. Sie alle haben sich viel Zeit für fachliche Gespräche und wertvolle

Anregungen genommen.

Ebenfalls bekunde ich meinen herzlichen Dank Herrn Beat Vogt als Lektor sowie Frau

Monika Oser als PC-Supporterin für ihre wertvolle und zeitaufwändige Unterstützung.

Schliesslich gilt mein Dank meiner Familie, die mir immer wieder die Kraft und den Mut

gegeben hat, weiterzumachen.

79

9. Anhang

A. Nasometer II – Instruction Manual und Prüfbogen

Der MacKay-Kummer SNAP Test-R

Simplified Nasometric Assessment Procedures Revised 2005

Ann W. Kummer PhD, CCC-SLP

(relevante Inhalte übersetzt aus dem Software Instruction Manual 2007)

Der MacKay-Kummer SNAP Test wurde 1994 entwickelt, um die diagnostischen Werte der

Nasometrie zu verbessern und deren Verwaltung einfacher zu handhaben. Im Jahre 2005

wurde der SNAP Test aktualisiert um die Erhebung zu vereinfachen. Dieser wurde erneut

unter der Benützung des Nasometer II genormt.

Besondere Vorteile des MacKay-Kummer SNAP Test

- Effektive Nutzung bei kleinen Kindern oder Patienten mit geringer Compliance

- Benötigt keine Lesefähigkeit

- Enthält grammatikalisch einfache semantische, pragmatische und lexikalische

Passagen

- Kann bei Patienten mit Artikulationsstörungen verwendet werden

- Ist schnell und leicht zu handhaben

- Ist bildgestützt und damit für Kinder geeignet

- Erlaubt dem Untersucher, gezielte Phoneme für eine verbesserte Diagnostik zu

isolieren

Beschreibung SNAP Test

Der SNAP Test beinhaltet folgende drei Subtests:

1. Subtest: Silbenwiederholungen und langgezogene Laute

Dieser beinhaltet 14 Konsonant-Vokal-Silben (CV) mit Plosiven, die entweder mit

einem tiefen Vokal (/a/) oder hohen Vokal (/i/) kombiniert werden. Zusätzlich werden

je zwei anhaltende, langgezogene Silben und Konsonanten geprüft. Der Silben-

Repetitions- und langgezogene Laut-Subtest ermöglicht eine gründliche phonetische

Analyse.

2. Subtest: Der bildgestützte Subtest

Dieser enthält phonetisch gleichartig zusammengesetzte Abschnitte. Jeder Abschnitt

beinhaltet drei Bilder, um insgesamt drei Sätze zu bilden. Jeder Satz wird zweimal

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gesprochen, dies bedeutet sechs Sätze pro Abschnitt. In diesem Subtest befindet sich

ein Abschnitt, der sich auf die folgenden Plosive fokussiert: Bilabiale Plosive (/p/),

lingual-alveolare Plosive (/t/), velare Plosive (/k/), Zischlaute (/s/ und /sch/) und

Nasallaute (/m/ und /n/).

3. Subtest: Der Leseabschnitt-Subtest

Dieser besteht auf zwei kurzen, leicht zu lesenden Abschnitten: der eine mit Plosiven

und der andere mit Zischlauten angereichert. Die Lesepassagen sind phonetisch

verschiedenartiger als die beiden anderen Subtests, jedoch einheitlicher als die

„phonetisch-ausbalancierten“ Artikel, welche oft in der klinischen Nasometrie

verwendet werden.

Anleitung SNAP Test

Die Durchführung aller Subtests ist in der routinemässigen Nasometrie-Evaluation nicht

zwingend notwendig. Abhängig vom Sprachentwicklungsstand und der Artikulationsfähigkeit

des Patienten können spezielle dem individuellen Stand entsprechend Passagen eines Subtests

ausgewählt werden, dies immer in Bezug auf die zu erreichende diagnostische Information.

Exkurs: Auf Empfehlung von Frau Prof. A. Kummer sei die Messung von Silben und

langgezogenen Lauten für eine aussagekräftige Diagnose ausreichend, da hiermit die

Wortteilstruktur einzeln erfasst wird und somit auf die Wort- und Satzebene übertragen

werden kann.

Anweisungen:

1. Subtest: Silbenwiederholungen und langgezogene Laute

Bitten Sie den Patienten, die Silben in „normaler“ Sprechgeschwindigkeit zu

wiederholen, bis der Bildschirm voll ist, d.h. bis die Ausschläge der aufgezeichneten

Linien am rechten Bildschirmrand verschwunden sind. In dieser ca. zwei Sekunden

dauernden Periode sollten sechs bis zehn Silben produziert werden. Die Silben sollen

so lange gesprochen werden, bis die Linie den rechten Bildschirmrand erreicht hat.

2. Substest: Der bildgestützte Subtest

Formulieren Sie anhand von Bildern drei Sätze und bitten Sie den Patienten

anschliessend, die Bilder mit den vorgegebenen Hinweisen zu benennen. Bitten Sie

den Patienten ebenfalls, die drei Sätze zu wiederholen, so dass insgesamt sechs Sätze

für die gesamte Passage gebildet werden.

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3. Subtest: Der Leseabschnitt-Subtest

Im Leseabschnitt-Subtest werden zwei verschiedene Leseabschnitte angeboten. Jeder

von ihnen kann je nach Lesefähigkeit des Patienten einzeln benutzt werden. Bitten Sie

den Patienten, den Abschnitt inklusive Titel laut vorzulesen.

Allgemeine Richtlinien: Für die bestimmte/spezifische Auswahl bestimmter Subtests sollen

folgende Richtlinien beachtet werden:

- Wählen Sie keine Leseabschnitte, die der Patient nur zögernd, sich korrigierend oder

fehlerhaft lesen kann

- Benutzen Sie keinen bildgestützten Subtest, sofern der Patient Schwierigkeiten in der

Wortproduktion oder Wortfindung hat

- Benutzen Sie keine Leseabschnitte bei mangelnder phonologischer Kompetenz

Normwerte

Die Normwerte wurden anhand einer Kinderpopulation im Alter von 3 bis 9 Jahren erhoben,

dies für die Subtests Silben (n=272), langgezogene Laute (N=68), Bilder benennen (N=231)

und Lesepassagen (N=149). Diese Werte wurden im Raum Cincinnati mit Probanden ohne

Sprach- oder Sprechproblemen erhoben. Die erhobenen Werte wurden betreffend Alter und

Geschlecht der Einfachheit halber gerundet. Weitere Forschung ist nötig um herauszufinden,

ob diese Werte auch für Erwachsene Probanden benutzt werden können.

Auswertungsbogen

Der Auswertungsbogen für den SNAP Test enthält einen Durchschnittswert aller

Nasalanzwerte (Spalte Norm) sowie Standardabweichungen (SD). Eine weitere Spalte

(Testwert) dient der Erhebung des aktuellen Wertes.

Bei den Aufgaben Silben und langgezogene Laute wurde das Internationale Phonetische

Alphabet (PAA) benutzt.

Grenzwert

Der Grenzwert beinhaltet eine Schätzung ab Beginn abnormaler Resonanzwerte. Diese Werte

wurden auf der Basis von Standardabweichungen und klinischer Erfahrung geschätzt. Es

sollte beachtet werden, dass eine kleine Anzahl von „Normalsprechenden“ trotzdem zwei

Standardabweichungen ausserhalb der Norm sowohl bei „oral“ als auch „nasal“ aufweisen

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können. Aus diesem Grund sollen die vorgeschlagenen Grenzwerte als allgemeine Richtlinien

und nicht als Absolutwerte zwischen normaler und abnormaler Resonanz angewendet werden.

Nasale Werte dürfen in der diagnostischen und therapeutischen Planung nie isoliert sondern

als Ergänzung oder Vervollständigung innerhalb der klinischen Verfahren betrachtet werden.

Klinisches Fachpersonal sollte ihre Entscheidungen in erster Linie auf Basis einer normalen

oder auffälligen Sprache treffen. Dennoch ist die Nasometrie sehr nützlich, um objektive

Resultate zu erhalten, die klinische Beurteilung zu untermauern und die Behandlungsresultate

zu quantifizieren.

Klinische Interpretation

Die zu erwartende Differenz zwischen Vokalen /a/ und /i/ beträgt ca. zehn Punkte bei oralen

und ca. zwanzig Punkten bei nasalen Lauten.

- Wenn /S/ oder /SCH/ hohe Werte aufweisen und die anderen Laute innerhalb der Norm

liegen, sollte eine phonemspezifische nasale Emission auf dem Hintergrund eines

posterioren nasalen Frikativlautes in Betracht gezogen werden

- Wenn lingual-alveolare und bilabiale Laute signifikant höher als velare Laute sind,

sollte eine Fistel in Betracht gezogen werden

- Wenn die Vokale hohe Werte aufweisen, der langgezogene /s/-Laut jedoch den Wert

Null aufweist, kann das Velum zu dünn, die Zungenposition zu hoch sein oder eine

vokalspezifische Nasalität bestehen

- Wenn ein normaler Wert besteht, jedoch hohe Spitzen im Nasogramm zu verzeichnen

sind, sollten nasale Turbulenzen in Betracht gezogen werden, welche die Indikation zu

kleinem velopharyngealen Abstand geben könnten

- Wenn sich die oralen Werte um die zwanzig bewegen, sollte eine nasale Emission in

Mangel an hypernasaler Resonanz in Betracht gezogen werden.

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Prüfbogen (Übersetzung und Anpassung an das LKG-Zentrum Basel)

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B. Fragebogen EU-Spaltzentren

Diagnostik von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und verwandten Fehlbildungen Sehr geehrte……… Im Rahmen einer Masterarbeit an der Universität Basel/Schweiz (Master in Cranio Facial Kinetic Science) wurde die Thesis „Interdisziplinäre Diagnostik von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten“ gewählt. In diesem Zusammenhang ist es von Bedeutung, das entwickelte Diagnostikscreening mit denjenigen anderer Spalt-Zentren zu vergleichen. Aus diesem Grund erlauben wir uns, Sie anzuschreiben und um Beantwortung folgender Fragen zu bitten: 1. Findet an Ihrem Zentrum eine Spalt-Sprechstunde statt?................................... Ja Nein

2. Existiert dazu ein Diagnostikbogen?.....................……………………………………………. Ja Nein

3. Erfasst dieser Diagnostikbogen je einen einzelnen Fachbereich (z.B. Kieferchirurgie)?............................................................................................... Ja Nein 4. Erfasst dieser Diagnostikbogen mehrere Fachbereiche?...................................... Ja Nein

5. Finden die Sprechstunden in einem einzelnen Fachbereich statt?...................... Ja Nein

6. Finden die Sprechstunden in einem interdisziplinären Team statt?..................... Ja Nein

6.a. Wenn ja, welche Disziplinen nehmen daran teil (bitte ankreuzen): Kieferchirurgie Kieferorthopädie HNO Logopädie Stillberatung Physiotherapie Psychologie andere 7. Wird eine Nasometrie regelmässig durchgeführt?............................................... Ja Nein

8. Wird eine Endoskopie regelmässig durchgeführt?............................................... Ja Nein

9. Werden bildgebende Verfahren eingesetzt?........................................................ Ja Nein

9.a. Wenn ja, welche bildgebenden Verfahren (bitte ankreuzen): Zungensonografie Elektromyografie (EMG) Elektropalatografie (EPG) Elektromagnetische Artikulografie (EMA) Magnetresonanztomografie (MRT) Digital Swallowing Workstation (DSW) Fluoreszenz-Radiografie andere 10. Durchschnittliche Patientenzahl pro Jahr………………………………………………………. Wir danken Ihnen im Voraus bestens für die Beantwortung der Fragen und Rücksendung bis…………….

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10. Selbstständigkeitserklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Masterarbeit selbstständig verfasst habe. Es

wurden keine anderen als die in der Arbeit angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt. Die

wörtlichen oder sinngemäss übernommenen Zitate habe ich als solche kenntlich gemacht.

Basel, 18.12.2013 _____________________________________