Das Shuntmonitoring an der Dialyse-

eine Notwendigkeit?

E. FlickerNephrologisches Zentrum Moers

- es liegt kein Interessenkonflikt vor -

Interessenkonflikt

Shuntmonitoring - Warum?

Klinisch apparente und subklinische Stenosen

Erkennung, Beurteilung und präemptive Korrektur?

Shuntmonitoring - Welche Techniken?

Klinisches Shuntmonitoring (Auswahl)

Apparatives Shuntmonitoring – Surveillance (Auswahl)

• Inspektion• Palpation/Kompression• Auskultation• Elevationstest• Pulsaugmentationstest• Hydraulischer Kompressionstest• Dialyseeffektivität (Kt/V, klinische Kontrolle der Urämie)

• Flußmessung Qa (Transonic™, Crit-Line™, Farbduplexsonographie u. a. )• Rezirkulation (Transonic™, Harnstoff-Methode)• Statische Venendruckmessungen (VP 200/VP 300)• Dynamische Druckmessung an der Maschine (AP, VP)• Statische Venendruck-Ratio (VAPR) mit Computeralgorithmus

K/DOQI-Guidelines 2006 - Vascular Access

Klinische Untersuchung (Monitoring) wöchentlich

Technische Kontrolle (Surveillance) monatlich

Flußmessung Farbdopplersonographie Statischer Venendruck (VP 200) Dynamischer Venendruck Rezirkulationsmessung Erniedrigtes Kt/V oder URR

Aufbau eines multidisziplinären Vascular Access Teams (VAT)

Empfehlungsgrad

_

+

Physikalische/Klinische Untersuchung (PE) –Stenosen im Zuflusssegment

„Inflow“ – Stenosen (STin)

Flache Shuntvene Excessiver Kollaps des Venensegments

bei Elevation (Elevationstest) Palpation eines stenotischen Segments

vor der arteriellen Punktionsstrecke Schwaches Schwirren (evt. nur mit syst.

Komponente, fehlendes Diastolikum) Abnormales Strömungsgeräusch

(hochfrequent nahe der Stenose) Abnormaler Puls (schwach distal der

Stenose, hart proximal der Stenose) Fehlende Pulsverstärkung bei

Kompression des Shunts imAusflusstrakt (Pulsaugmentationstest)

Elevationstest

StenoseKollab. Vene

nach Tessitore, CJASN 2011

Physikalische Untersuchung (PE) –Stenosen im Ausstromsegment

„Outflow“ – Stenosen (STout)

Ödem des Arms/der Hand Kein partieller Venenkollaps bei Elevation

(Elevationstest) Palpation stenotischer Segmente Abnormales Schwirren (schwach oder

diskontunierlich) im venösenAusstromsegment

Abnormales Strömungsgeräusch(hochfrequent ohne Diastolikum) imvenösen Ausstromsegment

Abnorm harter Puls (schwach oderschlecht kompressibler Puls im venösenAusstromsegment)

nach Tessitore, CJASN 2011

Shuntflussmessung: Ultraschalldilutionstechnik (UDT) – Prinzip

Krivitzki, Kidney int 1995

= ( − 1 )− Shuntfluss− Fluss im Schlauchsystem

Serielle Flußmessung: Prothesen-Loop

kritische Flußgröße

Shuntthrombose des Prothesenshunts –Prädiktion durch Flußmessung

Relatives Risiko für einen Shuntverschluß innerhalb der nächsten 12 Wochen,n= 220, 78% PTFE-Shunts, multivariate Analyse, p < 0.001

May, Kidney int., 1997

Duplexsonographie - Flußmessung

Arteria cubitalis/brachialis:• Innerer Radius (r)• Time average (mean) velocity (TAV)• max. Winkel 60°

Fvol (ml/min) = TAV x r 2 x 60

nach Wiese u. Nonnast-Daniel, NDT 2004

Korrelation Shuntflussmessung: Transonic™ vs Farbduplex

Huismann , NDT 2005

24 PatientenVergleich Duplex und Transonic™-Messung (UDT)Korrelation r = 0.696, p <0.01FLOWdoppler = 0.704 x FLOWUDT

Erfassung des Interventionserfolgs

Schwarz, AJKD 2003

Restenose nach PTA• 21% nach 3 Monaten• 38% nach 6 Monaten

Gute Prognose:Shuntfluss > 600 ml/minnach Intervention

Sondersituationen Shuntflussmessung – Gracz-Shunt

Shunt-Flussmessung:(19.05.2012) Transonic™ 1050 ml/min(01.03.2012) Duplex 2050 ml/min

Shunt-Flussmessung:(04.09.2013) Duplex 2200 ml/min(11.12.2012) Trans 3910ml/min.(16.10.2012) Trans 3965ml/min.(09.10.2012) Duplex 2650 ml/min

Sondersituationen Shuntflussmessung – High-Flow-Shunt

Shunt-Flussmessung:(16.10.2012) Transonic™ 3965 ml/min(09.10.2012) Duplex 2650 ml/min

Sondersituationen Shuntflussmessung – Shunt-Maturation vor HD

Shunt-Flussmessung:(08.01.2013) Duplex 540 ml/min(29.08.2012) Duplex 440 ml/min(11.01.2012) Duplex 380 ml/min(02.11.2011) Duplex 340 ml/min(08.07.2011) Duplex 290 ml/min

Empfehlungen GHIA (2009) - Monitoring

Empfehlung 5.1AV-Fisteln und Prothesenshunts sollten vor jederPunktion klinisch untersucht werden (Evidenzlevel IV).Empfehlung 5.2Ein objektives Monitoring der Shuntfunktion sollte durchregelmäßige Flussmessungen erfolgen (Evidenzlevel II).

Rationale zur Verwendung der Flussmessung als Monitoringverfahren ist die Beobachtung, dassinsbesondere Shunts mit geringem Shuntfluss Stenosen aufweisen, die mit häufigeren Shunt-Verschlüssen korrelieren. Eine kontinuierliche Abnahme des Shuntflusses im Vergleich zuVormessungen korreliert ebenfalls mit einer höheren Verschlussrate [130].

Die regelmäßige klinische Untersuchung und das apparative Monitoring mit präemptiver radiologischeroder chirurgischer Intervention reduziert die Thromboserate von AV-Fisteln und Prothesenshunts.Dieses Vorgehen führt zu einer geringeren Patientenmorbidität zu selteneren Krankenhauseinweisungenund zu geringeren Kosten im Gesundheitssystem [134, 135, 136, 137]. Auch wenn die vorliegendenStudien keine Verbesserung der Shuntüberlebenszeit nachweisen konnten, solltenFlussmessprogramme integraler Bestandteil der Dialysebehandlung sein [135].

Monatliche Flussmessungen für Prothesenshunts und quartalsweise Messungen für AV-Fistelnerscheinen empfehlenswert.

 

Hollenbeck, Nephrologe 2009

Tessitore CJASN 6: 819 ff 2011

Diagnostische Performance für Screening-TestsROC-Analyse „Inflow“-Stenosen

119 Patienten• Physical Examination (PE)• Dynamische/statische (VP)• Qb/AP-Ratio• Recirculation• Access blood flow (Qa)• Angiographie (DSA)

59 stenotische Fisteln (>50% DSA)• 43 inflow-Stenosen• 12 outflow-Stenosen• 4 in- und outflow-Stenosen

AUC für Qa = 0.879AUC für PE = 0.726

119 Patienten• Physical Examination (PE)• Dynamische/statische (VP)• Qb/AP-Ratio• Recirculation• Access blood flow (Qa)• Angiographie (DSA)

59 stenotische Fisteln (>50% DSA)• 43 inflow-Stenosen• 12 outflow-Stenosen• 4 in- und outflow-Stenosen

Diagnostische Performance für Screening-TestsROC-Analyse „Outflow“-Stenosen

Tessitore CJASN 6: 819ff 2011

AUC für VAPR = 0.853AUC für PE = 0.841AUC für VP 200 = 0.833

AUC für Qa = 0.531 !!!!!

Interventionsstudien – Metaanalyse AV-Fisteln

Tonelli, AJKD 2008

Interventionsstudien – Metaanalyse Prothesen

Tonelli, AJKD 2008

Fazit der Metaanalyse

Shuntflussmessungen Qa - Surveillance

AV-Fisteln:Reduzierte Anzahl an ThrombosenAccess-loss evt. leicht verbessertdeutlich mehr Interventionen, deutlich weniger passagere Katheteranlagenweniger Krankenhausaufenthalte

Prothesen:Anzahl Thrombosen und Graft-Survival nicht verbessertdeutlich mehr Interventionen, weniger passagere Katheteranlagen

…overall trial quality was moderate to poor…

Tonelli, AJKD 2008

Mögliche Gründe für geringen Effekt der Screening-Strategiein Metaanalysen

Endpunkte(primäre EP/sekundäre EP)

Access loss Thromboserate Katheter (n)Hospitalisierung Kosten Interventionsfrequenz (n)

Kumulative Dialyseeffektivität

InterventionPTA/OP

Klinisches Monitoring (CM)PPV/NPV

Flussmonitoring (Qa)PPV/NPV

Patientenkollektiv

CM besser als erwartet

UnterschiedlicheInterventionskriterienund –verfahren

z. T. fehlendeErfassungvon Endpunkten

Shuntflußmessung/Rezirkulation:Prothesen – alle 3 MonateNative Shunts – alle 3 Monatealle: innerhalb 2 Monaten nach Intervention

Nativshunt ProthesenShuntfluß: > 400 ml/min < 400 ml /min < 600 ml/min > 600 ml/minFluß: - 25% - 25%Rezirkul.: < 0% > 0% > 0 % < 0 %

Klinische und SonographischeBeurteilung

Stenose Keine Stenose

Angiographie/Chirurgie

Qa-Messalgorithmus – Nephrologisches Zentrum Moers

Kontrolle/ggf. doch Angiographie

Surveillance and Proactive Intervention for Dialysis Access (SPIDA)

Health Authority: United Kingdom: National Health ServiceResponsible Party: Ian Chetter, Hull and York Medical School

Geplante Studien

ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01391975

Official Title: A Multi Centre Randomized Controlled Trial of the Clinicaland Cost Effectiveness of Duplex Ultrasound Surveillance WithProactive Intervention Versus no Surveillance and Reactive Interventionfor the Management of Stenosis in Arterio-venous Fistulae for DialysisVascular Access.

Estimated Enrollment: 850Study Start Date: May 2012Estimated Study Completion Date: October 2014

Not yet recruiting

Zusammenfassung Shuntmonitoring

Klinische Untersuchung (Physikalische Untersuchung) unverzichtbare Basis

ShuntflussmessungenAufwand hoch für Dialyse, v. a. Personaleinsatz und GerätekostenInterventionen nehmen zu (Angiographie)Mortalität und kumulative Dialyseeffektivität nicht untersucht

bei AV-FistelnThromboserate reduziert sich wahrscheinlichFistelüberleben (access loss) evt. leicht verbessertHospitalisierung und passagere Katheteranlagen reduziert

bei ProthesenThromboserate reduziert sich nichtGraftüberleben (access loss) nicht verbessertKatheteranlagen reduziert

Zusammenfassung Shuntmonitoring

Stenosen im Zuflusssegment bei AV-Fisteln (Inflow-Stenosen)Erfassung durch Physikalische Untersuchung und Flußmessung

Stenosen im Abflusssegment bei AV-Fisteln (Outflow-Stenosen)Erfassung eher durch Venendruckmessung (dynamisch VP 200, VAPR) oderPhysikalische Untersuchung, Flußmessung nicht so geeignet

Shuntmonitoringwird von verschiedenen Guidelines zur Stenosedetektion empfohlen/diskutiert undkann in der Indikationsstellung zur Intervention und in der Beurteilung desInterventionserfolgs z. B. nach Erstanlage oder PTA/operativer Revision hilfreich sein

Eine strukturierte Form des „Shuntmonitoring“ ist• wahrscheinlich sinnvoll…

• weiterhin Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen…

Herzlichen Dank !