Depression und Ängste erkennen, verstehen und behandeln

Josef Marksteiner Abteilung für Psychiatrie und

PsychotherapieLKH Klagenfurt

E-Mail: josef.marksteiner@kabeg.ac.at

Berühmte Persönlichkeiten mit einer DepressionBerühmte Persönlichkeiten mit einer Depression

Affektive Störungen

„Der Schmerz der Seele ist schlimmer

als der Schmerz des Körpers.”

Publius Syrius, 42 n. Chr.

Ist die Angst:

• Eine normale Stressreaktion • Eine primäre Angststörung • Ein Begleitphänomen einer anderen

psychischen Erkrankung • Sekundär bei einer somatischen

Erkrankung • Pharmakologisch-toxisch bedingt

Angst versus pathologische Angst• Angst ohne reale Bedrohung; • Angst mit hauptsächlich körperlichen Symptomen; • Ausgeprägte Erwartungsangst («Angst vor der

Angst»); • Vermeidungsverhalten; • Angst, die lähmt und die Bewältigung der

Bedrohung verhindert; • Persistenz der Angst nach Beseitigung der

Bedrohung.

Yerkes, R.M. & Dodson, J.D. (1908). The Relationship of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit Formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology., 18, 459-482

Anspannung und Leistungs-Niveau

Prävalenz depressiver Störungen nach Umfeld

Katon, 199020%Patienten nach Myokardinfarkt

Bönisch, 199340%Dialyse Patienten

Derogatis, 198338%Onkologische PatientenStaab, 199342-56%Psychiatrische KlinikSchmeling, 199426%Medizinische Klinik

Maier et al. 199612%Allgemeinmedizinische Praxis

Schepank, 19874%Allgemeinbevölkerung

Der Bundes-Gesundheitssurvey Der Bundes-Gesundheitssurvey (GHS-MHS)(GHS-MHS)

12- Monatsprävalenz nach Diagnose12- Monatsprävalenz nach Diagnose (40% sind komorbid!)(40% sind komorbid!)

Prävalenz (%)

DSM-IV Diagnosen

Substanzstörungen

Affektive Störungen

Angststörungen

0,7

0,3

2,6

1111

2.3

2.5

12.6

8.3

4.5

1.3

0.3

0.7

3.7

0.6

2.6

0 2 4 6 8 10 12 14

Somatoforme

Panikstörungen

GAE

Phobien

Depression

Dysthymie

Bipolare

Eßstörungen

Zwangsstörungen

Alkohol

Drogen

Psychotische

•Belastungen•Ereignislosigkeit•Misserfolge•Isolation•Rückzug

Deprimierte Stimmung

Depression

Gute Stimmung

•Freudvolle Aktivitäten•Erfolgserlebnisse•Bestätigung•Aktiver Freundeskreis•Positives Feedback

Depressivität und DepressionDepressivität und DepressionUnterschiede und diagnostische HerausforderungUnterschiede und diagnostische Herausforderung

Zur Krankheit wird „Depressivität“ dann, wenn bestimmte Merkmals-, Dauer- sowie Intensitätskriterien überschritten werden:

Änderung zum vorherigen Zustand

Persistenz (durchgängig, 2 Wochen)

Anzahl und Art der Symptome

Leiden, Einschränkungen

Fehlen bestimmter Gründe (z.B. Reaktion auf Todesfall)

2 plus 2 über 2

Hauptsymptome ja nein

123

Depressive StimmungInteresse-, FreudlosigkeitAntriebsstörung / Energieverlust / Müdigkeit

Zusatzsymptome ja nein

4

56

789

Verlust von Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen / übertriebene SchuldgefühleTodes-, SuizidgedankenDenk-, Konzentrationsstörungen / EntscheidungsunfähigkeitPsychomotorische Unruhe oder GehemmtseinSchlafstörungenAppetit-, Gewichtsverlust

Depressionskriterien nach ICD-10

Vereinfachte Einteilungsgesichtspunkte von Affektiven Vereinfachte Einteilungsgesichtspunkte von Affektiven (bzw. Stimmungs-) Störungen in ICD-10 und DSM-IV (bzw. Stimmungs-) Störungen in ICD-10 und DSM-IV

Art und Anzahl SymptomeLeicht (mit/ohne som. Ss)

Mittel (mit/ohne som. Ss)

Schwergradig (mit/ohne som. Ss)

Vorhandensein anderer Syndrome

Manie/Hypomanie: = Bipolare Störung oder Zyklothymie

Psychotische Störung (z.B. Schizophrenie) = Schizoaffektive Störung, Depression NNB

Kausaler körperlicher oder Substanzfaktor = Substanz- oder körperlich bedingte Depression

Verlauf (DD erfordert longitudinale Betrachtung)

Einzelepisode (=erste + einzige)

Rezidivierende (mind, eine mit Remission)

Dysthymie (leichtere, weniger Ss, aber über mind. 2 Jahre hinweg)

Komorbidität

Schweregrad

Angststörung

Somatisierungsstörung

Leichte Depression

MittelschwereDepression

DysthymieUnterschwellige

(Minor) Depression)

Schwere Depression

Einteilungen, Kategorien, Überlappungen

Chron

izität

Klassifikation und Pathophysiologie DepressionKörperliche Symptome bei depressiven Störungen

Kopfschmerzen, Kopfschmerzen, SchwindelSchwindel RückenschmerzenRückenschmerzen

v. a. bei Frauen

AtembeschwerdenAtembeschwerdenu. a. Engegefühl

HerzbeschwerdenHerzbeschwerdenu. a. Herzrasen

Magen-Darm-Magen-Darm-BeschwerdenBeschwerdenu. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

UnterleibsbeschwerdenUnterleibsbeschwerdenu. a. Zyklusstörungen, Schmerzen

Typischer Verlauf bei ca. 40% aller Depressionen ohne Therapie

Gesund - euthym

Krank-depressiv

Durchschnitt Phasendauer: 3 MonateBei Therapie verkürzt auf 6 WochenBeginn: 46% schleichend, 21% abruptKomplette restituo: bei 76%

Zeit über 5 Monate

Ursachen

Bel

astu

ng/

Stre

ss

Bel

astu

ng/

Stre

ssVe

rletz

lichk

eit

für D

epre

ssio

n

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Kritischer Grenzwert

Person A Person B Person C

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Vulnerabilität/Verletzlichkeit + Frühwarn-

signaleBelastungen/

(Stress)

SozialesNetz

Bewältigungs-Möglichkeiten

Symptome

Vulnerabilität – Stress - Modell

Die neurobiologische Perspektive - Ätiologie der Depression aus Die neurobiologische Perspektive - Ätiologie der Depression aus psychopharmakologischer Sichtpsychopharmakologischer Sicht

AktuellepsychosozialeBelastungen

Genetische Disposition

Persönlichkeitsfaktoren:Introversion,

Angstneigung

Belastende oder traumatischeErfahrungen

VerlusterlebnisseErlernte Hilflosigkeit

Depressive Symptomatikemotional / kognitiv / somatisch

Physikalische Einwirkungen

(z.B. Lichtentzug)

Imbalance der Transmittersysteme

depressiv

gesund

NoradrenalinSerotonin

Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)

BSP: die Stresskomponente: Systematisierung der StressorenBSP: die Stresskomponente: Systematisierung der Stressoren

hoch

gering

Negative Valenz

Alltags-widrig-keiten

Minuten

KritischeLebensereignisse/

TraumatischeEreignisse

Monate

Chro-nische

Stressoren

JahreErforderliche Readaptionszeit

Therapie

Therapie depressiver StörungenAllgemeines Vorgehen zur Sicherung der

Compliance

Patienten informierenPatienten informieren Patienten motivierenPatienten motivieren

Krankheitsbild Therapeutische Möglichkeiten Therapiedauer Mögliche Nebenwirkungen

Häufiger Kontakt Persönliche Gespräche Kontrolle Suizidalität ansprechen

Therapie der DepressionTherapie der Depression

Depression

Medikamentöse Therapie

Psychologische/PsychotherapeutischeBehandlung

Milieutherapie

Soziotherapie

Auslöser suchenDenkmuster

Aktivitäten

Genusstraining

Selbstsicherheitstraining

GruppentherapiePersönlichkeit

Lebensumstände

Auswahl der Therapie der DepressionAuswahl der Therapie der DepressionWenn die Bedingungen für eine Depression derart komplex sind, welche Strategie ist

am vielversprechendsten?

Pharmakologische Therapie

Andere somatische Therapien (Schlafentzug etc.)

Psychologische Therapien

- Eher operante (Verstärker-Verlust)- Eher kognitive (CBT)- Interpersonale Therapie- Andere psychodynamische/psychoanalytische

Spezielle Überlegungen (Akuttherapie vs. Rezidivprophylaxe, Kombination etc.)

Selbsthilfe Maßnahmen

Response and Remission – Phasen der Behandlung Response and Remission – Phasen der Behandlung depressiver Störungendepressiver Störungen

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28

Psychotherapie

Neurotransmitter bei affektiven Erkrankungen

Dopamin Noradrenalin

Serotonin

AntriebMotivation

AufmerksamkeitEnergie

StimmungGABANeuropeptide Enkephaline Endorphine Substanz P

Na KanäleGlutamat

Impulsivität

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme Hemmer (SSRI)

HandelsnamenWirksubstanz

Seropram®

Cipralex®

Fluctine®, Mutan®,

Fluoxetin Genericon®

Floxyfral®

Seroxat®

Tresleen®, Gladem®

Citalopram

Escitalpram

Fluoxetin

Fluvoxamin

Paroxetin

Sertralin

Einflussfaktoren auf die Entstehung einer Depression

Psychische Seite

• Persönlichkeits-faktoren

• PsychosozialeBelastung

• Lebens-erfahrungen

Körperliche Seite

• Genetische Empfindlichkeit

• Hirntätigkeit (Neurochemische Veränderungen)

• Körperliche Erkrankungen

Dep

ress

ion

Noradrenergic Control of Serotonergic Release

NE5-HT

NE

2-AR

1-AR

1 2 3

Mianserin

5-HT1

5-HT2

5-HT3

Receptors

Anforderungen an ein „ideales Antidepressivum“

• Möglichst hohe Wirkrate (dzt. ca. 60-70%)• Möglichst frühzeitiger Wirkungseintritt (dzt. zwei bis

drei Wochen)• Verschiedene Applikationsformen (oral, Infusion,

Depot)• Geringe Interaktionsrate mit anderen Medikamenten• Geringe Toxizität bei Überdosierung

Depression ist eine chemische Imbalance

DepressionDepression

Psychosomatic Medicine, September 2007

Synopsis Diagnose

Verdacht auf Depression ScreeningKlinischerEindruck

Gespräch- Zuhören!- Abfragen von Haupt- und Zusatzsymptomen nach ICD-10- Fremd- u. Familienanamnese (hereditäre Belastung)- Fragen zur DifferentialdiagnoseKörperliche UntersuchungLaborchemische und technische Diagnostik

Anderepsychiatrische o. soma-

tische Erkrankung

Leichte / mittelschwereDepression

Mittelschwere /schwere Depression

KomplizierendeFaktoren

Therapie

Fach

arzt

/ Fa

chkl

inik

Herzlichen Dank ……