Der interessante Fall Adenomyosis und tief-infiltrierende...

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  • 1OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Der interessante Fall

    Adenomyosis und tief-infiltrierende Darmendometriose, laparoskopische Rektumresektion, Schwangerschaft, Uterusruptur, Notsectio, Kindstod, Konsequenzen

    Dr. Jens-Peter ScharfLtd. Oberarzt

    Sana KlinikenGmbH & Co. KGaA

    Gustav-Heinemann-Ring 133 | 81739 MnchenTel. 089 678204-334 | Fax 089 678204-153

    info@sana.de | www.sana.de

    Gesellschaft fr Gynkologie und Geburtshilfe BerlinEinladung zur wissenschaftlichen Sitzung19.10.2011

  • 2OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Einleitung

    Definition:

    Tiefe infiltrierende Endometriose

    Hierunter werden die Formen verstanden, die sich im Septum rectovaginale, im Fornix vaginae, im Retroperitoneum (Beckenwand, Parametrium) sowie im Darm, Ureter und der Harnblase manifestieren.

    Die genannten Strukturen knnen dabei sehr komplex befallen sein

  • 3OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Symptomatik

    Die Symptomatik hngt von der Lokalisation ab

    Bei Darmbefall treten unterschiedliche intestinale Symptome wie Dyschezie, Druckgefhl, Blhungen, Tenesmen, Schleim- und Blutabgang, Diarrhoe und Obstipation bzw. Wechsel der Stuhlgewohnheiten auf.

    Fehlende Symptome schlieen einen Darmbefall nicht aus.

    Eine Blasenendometriose kann eine Dys- und Hmaturie verursachen, eine Ureterendometriose kann eine Hydronephrose zur Folge haben.Dyspareunie ist typisch durch Alteration des Plexus pelvicus.

    Am hufigsten ist das Septum rectovaginale betroffen, gefolgt vom Befall des Rektums, des Colon sigmoideum, des Zkums und der Appendix vermiformis sowie sehr viel seltener des Ileums bei mglichen Mehrfachlokalisationen.

  • 4OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Therapie

    Therapie der Wahl der symptomatischen tiefen infiltrierenden Endometriose ist die Resektion in sano (LOE III)

    Hier fr stehen verschiedene Techniken zur Verfgung: vaginale Resektion, Laparoskopie, laparoskopisch-assistiertes vaginales Vorgehen, Laparotomie.

    Bei organberschreitenden Manifestationen der Endometriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter) sind die properative Planung und Beratung der Patientin unter Einschluss der Disziplinen Viszeralchirurgie und/oder Urologie zu empfehlen.

    Bei Kinderwunsch bedingt der notwendige Erhalt des Uterus u. U. eine unvollstndige Resektion der Endometriose.

  • 5OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Empfehlung der Leitlinie Endometriose

    Patientinneninformation - Rehabilitation und Nachsorge

    Nach einer ausgedehnten Endometrioseoperation ist eine ergnzende Anschlussheilbehandlung

    sinnvoll.

    Der medizinischen Behandlung der Endometriose sind Grenzen gesetzt.

    Trotz sorgfltiger, kunstgerecht durchgefhrter Operation bleiben bei einem groen Teil der betroffenen Frauen chronische Schmerzen bestehen - sogar wenn es gelang, die Endometriose vollstndig zu entfernen.

    Bei nicht bei allen Frauen mit Kinderwunsch lsst sich eine Schwangerschaft erreichen.

    Zur Bewltigung der krperlichen und seelischen Probleme, die auf Frauen mit Endometriose zukommen knnen, bieten Selbsthilfegruppen Hilfe an. In den unabhngigen Endometriose-Vereinigungen vertreten selbst Betroffene die Interessen von Frauen mit Endometriose.

    Neben kostenloser Beratung knnen hier Adressen von Selbsthilfegruppen, Rehabilitationseinrichtungen und spezialisierten rzten in der jeweiligen Region vermittelt werden.

    Schwangerschaft?

    Entbindungsmodus ?

  • 6OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Anamnese

    Patn. D.J. Alter 29 Jahre , ledig, feste Partnerschaft

    stat. vom 08.01.-29.01.2010 im HKBB

    1 grav.1 para, Spontanschwangerschaft

    Z.n. 3x Laparoskopie wegen rectovaginaler Endometriose von 2008-2009

    Sonst keine gyn. Vorerkrankungen,

    Anamnestisch Dyspareunie, sek. Dysmenorrhoe, Dyschezie

  • 7OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Anamnese

    Laparoskopie 09/2008 in Maria Heimsuchung

    Retrocervikal mittig findet sich ein Areal von ca. 2x2cm, knotig, teils zystisch, insgesamt endometrioseverdchtig, mglicherweise infiltrierend in das Septum rectovaginale.

    Endometriose histologisch gesichert

    berweisung ins Endometriosezentrum HUK

    Diagn HSK, Strichcurettage, Chromopertubation, Laparoskopie 11/2008 HUK

    Besttigung der Diagnose rectovaginal , geplante Sanierung

  • 8OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Operativer Situs 2008

  • 9OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Anamnese

    Endometriosezentrum HUK

    02/2009 Transvaginale laparoskopische anteriore Rektumresektion

    mit pos. Chromopertubation, diagn. Curettage

    Histologie:

    - Vaginalwandanteile ( klinisch Resektat, hintere Scheide)

    - Fibromuskulres Gewebe ( Biopsie klinisch Septum rectovaginale)

    - sekretorisch transformiertes Endometrium mit leichter Atrophie

    - Endometriose im Rektum 40x24x22mm, Endometrioseherde im Bereich der Lamina muscularis, Endometriosefreie Abtragungsebenen oral und aboral

  • 10OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Operativer Situs 2009

  • 11OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Partus

    Abgebrochene Geburtshausentbindung - Geburtsstillstand ( MM 12 h lang 3 cm)

    Verlegung ins KH. Maria Heimsuchung, schnelle Erffnung unter PDA und Oxytocin

    cito Sectio am 06.01.2010 14.38 Uhr wegen pathologischem CTG und Uterusruptur in ITN 39+6 SSW

    Situs: Ruptur der kompletten Hinterwand im Bereich der Isthmus, des weiteren 5mm groe Perforation im Bereich des Rektums.

    Das Kind lag in der Bauchhhle

  • 12OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Erstversorgung des Kindes

    Mnnl. Neugeb. 3680 g, 52 cm, Apgar 1/3/4 NAph 6,64, BE -21,5

    Erstversorgung durch Kollegen der Geburtsklinik bis zur erste Lebensstunde

    Orotracheale Intubation mit ca 30 bpm und einer FiO von 1,0 beatmet

    NVph 6,84 nach einer Stunde, blasses hypotones NG, keine Reaktion auf uere Reize

    Umintubation bei nicht mehr korrekter Lage des Tubus

    Problemlose Umintubation, Bisekogabe und Pufferung mit Natriumbikarbonat, keine Wrmestrahlung- passive Khlung

    Verlegung des NG. in die Neonatologie des HKBB wegen Asphyxie

  • 13OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Behandlung des Kindes - Verlauf

    Aufnahmebefund: NG kreislaufstabil Keine Reflexe auslsbar, Kind hypoton, Thompson-Score 11 Punkte, Sure-Basenstatus ausgeglichen

    Hypothermiebehandlung mit Zieltemperatur von 33,5C fr 72 Stunden

    Extubation am 11. LT, intermittierend high flow Brille ohne O bis 22. LT

    Ernhrung erst parenteral dann ber Sonde

    Von Beginn hochpathologische Hirnfunktion isoelektrischesHirnstrombild ( Nulllinien EEG) im Verlauf dann als schweres Burst-suppressions-EEG, Keine Pupillenreaktion ab dem 3. LT

  • 14OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Behandlung des Kindes - Verlauf

    Schwere hypoxisch-ischmische Encephalopathie

    Keine Reaktion auf Licht, akustische und sensorische Reize

    Erhhter Tonus der distalen Extremittenmuskelatur z.T. mit muskulren Klonien ( unterbrechbar) Ausdruck einer sich entwickelnden Spastik

    Thomsonscore bei Entlassung 13

    Nasogastrale Sonde, NG ber Nahrungsperfusor ernhrt

    Selbstversorgende Eltern im Rooming in-Zimmer

    Intensive physiotherapeutische Betreuung

    berwachung mit Pulsoxymonitor ber Nacht

  • 15OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Verlegung der Mutter

    08.01. Verlegung der Mutter am 2. postoperativen Tag zum Kind

    Aufnahmebefund der Mutter:

    Abd. weich, Ut. N-1, Naht reizlos

    subj. Wohlbefinden, mobil, pumpt ab, Spontanurin, bisher nicht

    abgefhrt, an beiden Geshlften 8x6 cm groe Brandblasen

    ( intraoperativ) mit Gaze versorgt Unfallchirg. Konsil im HKBB bei

    Aufnahme

    Temp 36,4C, RR 150/80

  • 16OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Klinischer Verlauf der Mutter

    Vom 08.01.- 13.01. unauff. postop. Verlauf.

    Am 13.01. erstmalig Schttelfrost

    13.01. Temperaturanstieg bis 38,6C Abends,

    Anstieg der Leukozyten von 16,6 auf 20,9 Gpt/L, CRP von 95,1 auf 160,8 mg/l

    Beginn der Antibiose mit Cefotriaxon 1x2g i.v. und Metronidazol 3x500mg i.v., Tachykardie bis 100 HF

  • 17OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Frauenklinik

    Klinischer Verlauf der Mutter

    GU 14.01.2010

    Spec: Portio formiert, Lochia rubra, etwas ftid,

    Palp. MM. fr fidu, von abd. deutlicher Uterusschiebeschmerz im Fundusbereich

    Rektal: bis 7 cm Schleimhaut glatt, dahinter Induration

    ( Naht?) diskreter DS

    Proc: MRT, Rectoskopie, Laborkontrolle unter Antibiose, wenn Anstieg Op Indikation

  • 18OA Dr. med Jens-Peter ScharfDr. med. J.-P. Scharf. -Sana Klinikum Lichtenberg, Fr