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  • Evangelisches Krankenhaus Kln - Weyertal

    Prof. Thomas Rmer

    Differentialdiagnostik und Therapie der Hypermenorrhoe

    Berlin, 18.01.2012

  • Kaltenbach-Schema bei HypermenorrhoeKaltenbach-Schema bei Hypermenorrhoe

  • DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK

    - Anamnese (Zykluskalender)

    - Gynkologische Untersuchung (Specula, Palpation)

    - Vaginalsonographie (Uterus Myometrium, Endometrium, Ovarien)- Sonographisch untersttzter Gestagentest- Hysteroskopie / Histologie

  • Sonographisch gesttzter GestagentestSonographisch gesttzter GestagentestBlutungsstrungen mit hochaufgebautem

    Endometrium

    SONOGRAPHIE: Endometrium (12 mm)

    12 Tage 2 mg Dienogest (5 mg MPA)

    Abbruchblutung

    SONOGRAPHIE: Endometrium

    > 5 mm < 5 mm

    Hysteroskopie keine KonsequenzHistologie: evtl. Gestagenprophylaxe(therapieresistenteHyperplasie oderCorpuspolyp)

  • Myom

  • Corpuspolyp

  • Corpuskarzinom

  • Hypermenorrhoe Stufenplan (1)Hypermenorrhoe Stufenplan (1)

    Sonographie, Palpation

    Aufflligkeiten Normalbefund

    Diagnostische Hormonelle TherapieHysteroskopie - gestagenbetonteMit Biopsie KontrazeptionOder Abrasio - Gestagentherapie

    - strogen-Gestagen- Therapie

    Operative Therapie - Levonorgestrel-IUS- Myomresektion (MIRENA)- Polypresektion

    Hypermenorrhoe Ausschlubesteht weiter internistischer Ursachen

    (Gerinnungsstrungen)

  • diagnostische Hysteroskopiemit Biopsieoder Abrasio

    Endometriumablationoder MIRENA(s. Adenomyosis-Score)

    Hypermenorrhoebesteht weiter

    Hysterektomie

    Hypermenorrhoe Stufenplan (2)Hypermenorrhoe Stufenplan (2)

  • HypermenorrhoenHypermenorrhoen

    funktionell organisch

    meist Corpus- Polyp

    luteum-Insuffizienz Myome

    Gestagene zyklisch Op

  • Hysteroskopische Myomresektion bei Hysteroskopische Myomresektion bei BlutungsstrungenBlutungsstrungen

    Submukse Myome verursachen hufig

    Hypermenorrhoen, Menorrhagien oder Metrorrhagien,

    die oft mit Dysmenorrhoen und sekundren Anmie

    verbunden sind.

  • Einteilung der Myome (n. ESGE)Einteilung der Myome (n. ESGE)

    Grad 0: Intracavitres Myom

    (Kein intramuraler Anteil)

    Grad 1: Intramuraler Anteil < 50 %

    Grad 2: Intramuraler Anteil > 50 %

  • Myom Grad 0

  • Myom Grad 1

  • Bipolare Myomresektion

  • Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion EVK WeyertalEVK Weyertal

    Blutungsstrungen follow up 12-36 MonateBlutungsstrungen follow up 12-36 Monate

    Operationen Reduktion der Blutungsstrungen

    n %

    Grad 0 64 53 82,8

    Grad 1 53 41 77,4

    Grad 2 42 25 59,5

    159 119 74,8

  • Medikamentse Therapie von Medikamentse Therapie von HypermenorrhoenHypermenorrhoen

    Kurzzeittherapie Langzeittherapie

    Cyklokapron Gestagene intrauterin

    Gestagene Gestagenmonotherapie

    hochdosiert Gestagenbetonte Ovulations-

    GnRH-Analoga hemmer (Langzeitzyklus/

    Langzeiteinnahme)

  • Tranexamsure und HypermenorrhoeTranexamsure und Hypermenorrhoe

    - vorher Abklrung organischer und funktioneller Ursachen

    - Anwendung bei konstitutioneller Hypermenorrhoe (d.h. fibrinolytisches System des Uterus berproportional aktiv)

    - Reduktion der fibrinolytischen Enzymaktivitt durch Tranexamsure fhrt zur Verringerung des Blutverlustes

  • CyklokapronCyklokapron

    Studie Dosis pro Tag Zyklustage Auswertbare Patientinnen n=

    Prozentuale Verringerung des menstruellen Blutverlustes

    Bonnar und Sheppard (1996)

    4 x 1 g 1 5 T 26 54 %

    Callender et al. (1970)

    4 x 1 g 1 4 T 16 38 %

    Gleeson et al.(1994)

    4 x 500 mg 1 5 T 15 59 %

    Milsom et al.(1991)

    3 x 1,5 g2 x 1 g

    1 3 T4 7 T

    15 47 %

    Preston et al.(1995)

    4 x 1 g 1 4 T 25 45 %

  • TranexamsureTranexamsure

    Vorteile: - schneller Wirkungseintritt- Einnahme whrend Menstruation

    Nachteile: - kontinuierlich Langzeitanwendung nur unter strenger Kontrolle- Nebenwirkungen (gastrointestinal)- s. Kontraindikation- Compliance

    Kontraindikationen: - Farbsinnstrungen - Nierenfunktionsstrungen - Patientin mit thromboembolischen Erkrankungen

  • Hypermenorrhoe und GerinnungsstrungenHypermenorrhoe und Gerinnungsstrungen

    Frauen mit von-Willebrand-Jrgens-Syndrom

    - Prvalenz: 1-3 % - Strukturdefekt des Faktor VIII Trgerproteins) - 70 % Menorrhagie / Hypermenorrhoe

    Therapie:

    Tranexamsure OC (Langzyklus) MIRENAR (Desmopressin) Endometriumablation

  • Hypermenorrhoen unterHypermenorrhoen unterAntikoagulantiendauertherapieAntikoagulantiendauertherapie

    1.) Optimierung der Einstellung der Antikoagulantien2.) OC im Langzyklus (CAVE: Anamnese!)3.) MIRENA4.) Endometriumablation (mglich als Koagulationsmethode auch unter Marcumar!)

  • HypermenorrhoeHypermenorrhoeReduktion BlutungsstrungenReduktion Blutungsstrungen(Therapiedauer 3-6 Monate)(Therapiedauer 3-6 Monate)

    Estrogen-Gestagen-Kombination im Langzyklus

    35 - 50 %

    Gestagene kontinuierlich (Dosisabhngig)

    60 - 87 %

    MIRENA

    80 - 94 %

  • Hypermenorrhoe Effektivitt von Hypermenorrhoe Effektivitt von MIRENA zur VergleichsmedikationMIRENA zur Vergleichsmedikation

    Milsom et al. (2009)

  • Endrikat et al. (2009)

    Hypermenorrhoe Hypermenorrhoe Vergleich MIRENA und OCVergleich MIRENA und OC

  • QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe

    2 Multicenter-Studien (randomisierte, placebo-kontrollierte Doppelblind-Studien) USA / Kanada (Jensen et al.) Europa / Australien (Fraser et al.)Gleiches Design Randomisierung 2:1

  • QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe

    Patienten (USA / Kanada)n = 120 E2V / DNG (n=85 komplett)

    n = 70 Placebo (n=51 komplett)

    Patienten (Europa / Australien)n = 149 E2V / DNG (n=109 komplett)

    n = 82 Placebo (n=62 komplett)

  • Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der HypermenorrhoeStudiendesignStudiendesign

    90-Tage efficacy period

    90-day efficacy period

    E2V/DNG

    Placebo

    90-day run-in period (confirmation of

    diagnosis)

    196 Tage

    *90-day efficacy period had to start on day 1 of a treatment cycle Fraser/Jensen et al. (2011)

  • Mea

    n M

    BL

    volu

    me

    (mL)

    0100200300400500600700

    90-day run-inperiod

    90-day efficacyperiod

    90-day run-inperiod

    90-day efficacyperiod

    E2V/DNG (N = 108) Placebo (N = 60)

    639 mL

    176 mL

    645 mL

    554 mL

    (72% reduction) (14% reduction)

    * Intent-to-treat population

    Absolutes Volumen des Absolutes Volumen des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)

    Fraser/Rmer et al. (2011)

  • 32

    Vernderung des Volumens des Vernderung des Volumens des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)

    p

  • Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)

    Tag 196Tag 196 EE22V/DNGV/DNG PlaceboPlacebo P-valueP-value

    Hmatokrit (%)Hmatokrit (%) N = 136N = 136 +1.5+1.5 N = 76N = 76 0.050.05 p

  • Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der Hypermenorrhoe

    Subjektive Verbesserung (Patientenbewertung)

    USA StudienE2V / DNG Placebo

    Europa StudienE2V / DNG Placebo

    verbessert

    nicht ver-bessert

    81,2 %

    18,8 %

    38,3 %

    61,7 %

    77,9 %

    22,1 %

    45,1 %

    54,9 %

  • Probleme bei der Anwendung von Qlaira Probleme bei der Anwendung von Qlaira bei Hypermenorrhoenbei Hypermenorrhoen

    alle Kontraindikationen fr die OC-Anwendung gelten auch fr Qlaira (z.B. Risikopatienten: Rauchen, Alter > 35 Jahre, Hypertonus, Adipositas, Thrombophilien)

    Hypermenorrhoe gut therapiert, aber Zusatzblutungen werden nicht mitbehandelt.

    Langzeitkosten hoch

  • Systemische Gestagene MIRENA

    Systemische Nebenwirkungen der Gestagene

    ja (ca. 30 %) selten (ca. 3 %)

    Langzeittherapie Compliance niedrig 5 Jahre

    Kontrazeption Nein ja

    Therapieeffekt sofort verzgert (3-6 Monate)

    Vergleich

    Vergleich systemische versus intrauterine Gestagene

  • EndometriumablationEndometriumablation

    Indikationen

    - rezidivierende therapieresistente Hypermenorrhoe- abgeschlossene Familienplanung- unaufflliger Genitalbefund- Uterus-SL < 10 cm- Ausschluss prmaligner oder maligner Endometriumvernderungen

  • Aktuelle Daten Langzeitergebnisse Aktuelle Daten Langzeitergebnisse EndometriumablationEndometriumablation

    Follow-up Patienten HE-Rate Erfolgsrate

    Boe-Engelsen(2006) 4 10 Jahre 386 16,6 % 83,4 %Norwegen

    Frst(2007) 10 Jahre 120 22 % 78 %Dnemark

    Cooper(2001) 5 Jahre 93 19 % 81 %Schottland

    Litta(2006) 6 12 Jahre 106 11,3 % 89,7 %Italien

    Rmer 6 Jahre 368 11,4 % 89,6 %(2010)

  • Vergleich MIRENA und Vergleich MIRENA und AblationstechnikenAblationstechniken

    Autor Jahr Vergleichs-methode

    Patientenn/n

    MIRENA Vergleichs-methode

    Crosignani

    Rmer

    Istre

    Henshaw

    Pellicano

    Barrington

    1997

    2000

    2001

    2002

    2002

    2003

    Endometrium-resektion

    Endometrium-ablation

    Endometriu