Diagnostik, Differentialdiagnostik, Pädagogik und Therapie · 4 Heinrich Hoffmann (1846) Die...

ADHS Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätsstörung

Diagnostik, Differentialdiagnostik, Pädagogik und Therapie

Berufliche Förderung psychisch erkrankter junger Menschen

„Geht nicht...gibt`s nicht!“

09. - 10. November 2011, Kassel

Dipl.-Psych. Hanna E. Buck, Schorndorf

Priv.-Doz. Dipl.-Psych. Dr. med. Christian M Wolff, Hagen

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ÜberblickSymptomatik

Ursachen: neurobiologischer Hintergrund

Pathophysiologie

eine lebenslange Betroffenheit

Diagnostik

Multimodale Behandlung

Fazit

,,Das Recht auf ein gescheitertes Leben

ist unantastbar“Amélie

4Heinrich Hoffmann (1846)

Die typischen Kernbereiche der ADHS

Aufmerksam-keitsstörung Hyperaktivität

Impulsivität

Merkmale medizinhistorische Betrachtungen Ätiologie Neurobiologie Pathophysiologie lebenslängliche Störung Diagnose Pädagogik Therapie Conclusio

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Das Beispiel Hermann HesseSeine Biographie:

Eine Gratwanderung „zwischen Genie und Scheitern“

Aus Büchern und hinterlassenen Dokumenten:mit 1 Jahr: Hermann klettert verwegen auf Trippel, Bänkchenund Tischchen herum und gibt den Engelein Arbeit, ihn zu hütenmit 4 Jahren: Hermann geht in die Kinderschule, sein heftigesTemperament macht uns viel Not. Dabei ist er so drollig und oftso zart…mit 5 Jahren: Wenn ich nur jemand draußen den NamenHermann nennen höre, ist mir‘s schon Angst, was wieder los seimit 12 Jahren: Gott gebe, dass unser Hermann dort (auf derneuen Lateinschule) pariert und sich bessert in Fleiß und Sittenmit 15 Jahren:… kein boshafter Plan zum Fortlaufen, sondernein plötzlicher Rappel, kam er mit 8 Stunden Karzer davon


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Das Beispiel Hermann Hesse

Beginn und Abbruch einer zweiten BuchhandelslehreStigmatisierung als Faulenzer, Tunichtgut, abschreckendes Beispiel

Suchtgefährdung

Mutter bei seiner Volljährigkeit (21 Jahre):„Bei manchen unserer Kinder haben wir ja tief unten durch

müssen. Was da ein Elternherz durchmacht, weiß Gott, aber von Menschen nur, wer Ähnliches erlebt!“

Hermann Hesse erhielt 1946 (mit 69 Jahren) den Nobelpreis für Literatur(Hermann Hesse war `kein ADHSler`, er erhielt weder Diagnose noch Behandlung;und was wäre heute? )


Prävalenz-ZusammenfassungHuss, M., Charite, 2003;

Lebenszeitprävalenz = 4,8%Zusätzlich 4,9% VerdachtsfälleDeutliche GeschlechtseffekteModerate Schichteffekte

Kein Ost-West-Effekt !Kein Stadt-Land-Effekt !

ADHS – Eckpfeilerleitlinienorientiert

ÄtiologieNeurobiologie

EntwicklungspsychologieLife-long-condition

Diagnostikmultiaxial

Handlung / Therapiemultimodal

ADHSGenetische Dispositionen

Begabungen/Temperament IQ neurobiologische Funktionsstörung

In Wechselwirkung mit:Gesellschaftlich-historische

Soziales (Nah-) Leistungsanforderungen Zeit; kuturelle Normen;

Umfeld (schulisch; beruflich;…) technologisches Umfeld;

Erziehungsstil;ethische

Aspekte; Gesundheitssystem

„dimensional“/Kontinuum

grüner“ Ausprägungsgrad „roter“Bereich Verhaltensauffälligkeiten Bereich

Situations-Kontext

Symptomatik

� Drei Core-Symptombereiche(Unaufmerksamkeit, Impulsivität; Hyperaktivität)

� Unspezifische Symptomatik

� dimensionale Erfassung von syndromtypischem Verhalten

� Symptomatik unabhängig von Intelligenz, sozialer Schicht,Intelligenz und Kulturzugehörigkeit

� Symptomverhalten im Gesamtkontext beurteilen

� entwicklungspsychologische Relevanz der Core-Symptome –überwiegend lebenslange Betroffenheit

� Abweichungen in Bereichen autonomer Selbstregulation

� Spezifische Ressourcen beachten

Ressourcen- viel Sinn für Neues und Aufregendes

(...und wenig bis gar keinen für Eintöniges)

- ein Elefantengedächtnis für alte Geschichten(...aber leider kaum ein Kurzzeitgedächtnis)

- finden immer neue Wege und Lösungen(...und gewöhnen sich nur sehr schwer an Regeln)

- können blitzschnell reagieren(...aber schlecht länger anhaltende, gleichmäßigeBelastungen oder Anstrengungen aushalten)

- können sehr schnell Menschen und Situationen einschätzen(...aber schwer relevante Reize von unwichtigen unterscheiden)

- oft kreativ, humorvoll, witzig, warmherzig und sehr hilfsbereit(...aber merken schlecht, was andere Menschensich wünschen oder ablehnen).

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ADHS - Ätiologie

ADHS hat multifaktorielle Ursachen

• exogene Faktoren• genetische Faktoren• gesellschaftliche Faktoren


Ursachenmind. 25jährige internationale Forschungstradition zu ADHS

Polygenetisch vererbte Vulnerabilität

Neurobiologisch bedingte Unterschiedein der Entwicklung und Funktion des Gehirns

(dopaminerge/noradrenerge Neurotransmittersysteme)

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ADHS - Ätiologie

Genetische Faktoren

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• ADHS wird zu 65-90% auf genetische Ursachen zurückgeführt.1

• Geschwister und Eltern haben ein 3-5fach erhöhtes Risiko für ADHS.2

• ADHS beruht nicht auf Veränderungen einzelner Gene, sondern auf Wechselwirkungen mehrerer Gene (polygenetisch/additiv) und/oder Wechselwirkungen von genetischen und exogenen Faktoren


Neurobiologie

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ADHS - Pathophysiologie

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Der Neurotransmitter Dopamin

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Präsynaptisch: Abgabe von Dopamin

Bindung an Dopamin-Rezeptoren (DRD)

Postsynaptisch: Reizweiterleitung

Wiederaufnahme durch Dopamin-Transporter


Bei ADHS: 80% erhöhte Dopamin-Transporterdichte

dienen der Verhaltenssteuerung, integrieren und priorisieren den

Ablauf von kognitiven Prozessen

Aktivierung und FocusierungArbeitsgedächtnisPlanung und OrganisationAnstrengung und Arbeitsgeschwindigkeit

Störung der Exekutiven Funktionen (EF)

Folgen des Dopamin-Mangels:

Diagnostik� Experten-Diagnostik -> Leitlinien der Fachverbände

1. Begründete Verdachtsdsdiagnose2. Eingangs-Screening 3. ADHS - Diagnostik / Differentialdiagnostik (Ausschlussdiagnostik)4. Multiaxiale Diagnostik und therapierelevante Faktoren

� Anerkannte Diagnosesysteme: ICD-10 und DSM-IV;

� Zentrale Qualitätsstandards- Verhaltensbeobachtung und konkrete Verhaltensbeschreibung- Biografische Anamnese- Fremdanamnese - Erhebung intellektueller Fähigkeiten / emotionale Befindlichkeit- somatisch-neurologischer Basisbefund (Baseline)- Labor, EKG und ggf. EEG- Ausschlussdiagnostik- gemeinsame Problemdefinition

ADHS ist eine klinische Diagnose

Differentialdiagnose des ADHS

Mit was können ADHS-Symptome verwechselt werden?

1. Altersgemäße " normale" Hyperaktivität2. Emotionale Belastung in Krisensituationen3. Intelligenzminderung bei Lernbehinderung bis zur geistigen

Behinderung4. Chaotisches Familiensystem5. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen

(aber: in Kombination mit ADHS möglich)6. Auffälligkeiten als NW von Medikamenten allgemein7. Schizophrenie/bipolare episodische Störungen8. Drogenmissbrauch9. Isolierte Vigilanzstörungen; Schlafstörungen; KiSS-Syndrom

Hauptprobleme- Selbstwertgefühl- Aktivitäts- und Affektsteuerung- soziale Beziehungen

Selbstwahrnehmung Selbstwirksamkeit

dauerhaft negative Rückmeldungenambivalent unsicheres Selbstbild

Selbstwertgefühl schwach

mangelhafte Selbstdarstellung und soziale Kompetenz

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Jugendalterca. 30–60% davon noch

mit Kernsymptomatik

mäßiger SchulabschlussAffektproblemeSelbstwertproblemeBeziehungsproblemeDrogenkonsumJugendkriminalitätriskantes FahrverhaltenBeginn komorbider

Störungen

Erwachsenenalteretwa 50% behaltenStörungen bei

geringerer beruflicherStatus/Beschäftigung

OrganisationsdefiziteAlkohol- /NikotinsuchtRisikobereitschaftDelinquenzSchneller

StimmungswechselEmotionale

Übererregbarkeit

ADHS: eine lebenslange Störung

Grundschulalterca. 5–6% aller

Kinder

SchulschwächenKlassenkaspermotorische UnruheImpulsivitätAufsässigkeitAggressivitätsoziale Defizite und Ausgrenzung


Psychosoziale Funktionsstörungen Sobanski, ZI Mannheim, 2005Biedermann et al, 1993, n=84, 38,9J. / Murphy et al, 2002, n=96, 21,1J. / Barkley et al, 2002, n=171, 20-26J.

Handlung Buck 2011

Multimodale Therapie (neuro-kognitiver Therapieansatz)

• Erklärung und Aufklärung • Spezifische verhaltenstherapeutische,

psychotherapeutische, pädagogische und körperorientierte Interventionen; spezifisches Coaching

(Therapeut als ADHS-verstehende Bezugsperson)

• Training von Alltagsfertigkeiten (Skills Training)

• Pharmakotherapie

(Medikamentenmanagement und - Monitoring!)

• Umfeldbedingungen (beachten / verbessern / ändern)

Interdisziplinäre Zusammenarbeit !

Medikation/Pharmakologie

Indikation: hoher Leidensdruck

Notwendige Voraussetzungen:� leitlinienorientierte Experten-Diagnostik

� Begleitung, Beratung, Therapie

� Medikamentenmanagement und - monitoring

Stimulantien - Wirkstoff: Methylphenidat (MPH)

Nicht-Stimulantien - Wirkstoff: Atomoxetin

Medikamente bieten oft erst die Basis, damit pädagogische Interventionen überhaupt wirken können

ADHS als neuro-biologische Funktionsstörung mit hoher genetischer KomponenteADHS ist nicht durch falsche Erziehung

verursachtfunktionalen Probleme können lebenslang

bestehenADHS-Probleme gehen auch unter Medikation

nicht gegen NullBeachte: Vermeidungsverhalten bleibtVerschränkung von Medizin und Pädagogik

Fazit

Danke für Ihre

konzentrierte

Aufmerksamkeit

Dipl.-Psych. Hanna E. BuckUntere Str. 6/173614 SchorndorfeMail: [email protected]

PD Dipl.-Psych. Dr. med. Christian M. WolffCunostr. 46 A58093 HageneMail: [email protected]

www.dr-wolff-hagen.de

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