Die Behandlung der veralteten skapholunären Dissoziation mittels eines...

417Oper Orthop Traumatol 2009 · Nr. 4/5 © Urban & Vogel

Die Behandlung der veralteten skapholunären Dissoziation mittels eines Knochen-Band-Knochen-Transplantats nach CuénodKarlheinz Kalb, Karl-Josef Prommersberger1

Operative Orthopädie und Traumatologie

ZusammenfassungOperationsziel

Korrektur einer chronischen skapholunären Dissoziation durch Ersatz des biomechanisch essentiellen dorsalen An-teils des skapholunären Bandes durch ein Knochen-Band-Knochen-Transplantat aus dem Karpometakarpalgelenk II und zusätzliche modifizierte dorsale Kapsulodese.

IndikationenChronische skapholunäre Dissoziation ohne nahtfähige Bandreste ohne oder mit reponibler Fehlstellung, bei der der Verlust des dorsalen Anteils des skapholunären Bandes der wesentliche pathophysiologische Faktor ist.

KontraindikationenFixierte statische Fehlstellung mit Dekompensation der Sekundärstabilisatoren.Arthrotische Veränderungen.

OperationstechnikStreckseitiger Zugang zum Handgelenk. Heben eines Kap-sellappens nach Berger. Korrektur einer etwaigen Fehlstel-lung und temporäre Kirschner-Draht-Transfixation zwi-schen Kahn- und Kopfbein sowie Kahn- und Mondbein in reponierter Stellung. Bilden einer dorsalen Nut in den an-einandergrenzenden Arealen des Skaphoids und des Lu-natums in Höhe des dorsalen Anteils des skapholunären Bandes. Heben eines Knochen-Band-Knochen-Transplan-tats aus dem Karpometakarpalgelenk II. Fixation des ex-akt eingepassten Transplantats mit je einer 1,2 mm mes-senden Schraube im Skaphoid bzw. im Lunatum. Fixation eines am Skaphoid gestielten Anteils des Ligamentum in-tercarpale dorsale unter straffer Vorspannung am Luna-

tum durch einen Knochenanker zur Beseitigung der funk-tionellen Entkopplung von Skaphoid und Lunatum.

WeiterbehandlungRuhigstellung im Unterarmgipsverband mit Einschluss des Daumengrundglieds für 8 Wochen. Entfernung der Kirschner-Drähte nach 10 Wochen; anschließend Physio-therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit.

ErgebnisseZwölf von insgesamt 16 männlichen Patienten, die zwi-schen 2000 und 2006 in der eigenen Klinik operiert wur-den, konnten nach einem durchschnittlichen Nachbeob-achtungszeitraum von 6,3 Jahren (Minimum 1,6, Maxi-mum 7,3 Jahre) nachuntersucht werden. Klinisch fanden sich sehr gute Ergebnisse. Der modifizierte Mayo-Wrist-Score betrug im Durchschnitt 87 Punkte (Minimum 65, Maximum 100 Punkte). Elf Patienten wiesen ein sehr gutes oder gutes Resultat auf, ein schlechtes Ergebnis war bei keinem Patienten zu verzeichnen. Der DASH-Score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) wurde im Mittel mit 13 Punkten bestimmt (Minimum 0, Maximum 42 Punkte). Alle Patienten würden den Eingriff erneut durchführen lassen. Radiologisch fand sich in sechs Fällen eine Insuffizienz des rekonstruierten skapholunären Bandanteils. Ein therapiebedürftiger symptomatischer „SLAC (scapholunate advanced collapse) wrist“ konnte nicht beobachtet werden.

SchlüsselwörterSkapholunäre Dissoziation · Knochen-Band-Knochen-Transplantat · Cuénod

Oper Orthop Traumatol 2009;21:417–28

DOI 10.1007/s00064-009-1904-3

1 Klinik für Handchirurgie, Rhön-Klinikum, Bad Neustadt an der Saale.

Kalb K, Prommersberger K-J. Knochen-Band-Knochen-Transplantat bei skapholunärer Dissoziation

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VorbemerkungenDie chronische skapholunäre Dissoziation ist eine der häufigsten Ursachen eines traumatisch bedingten Ver-schleißes des Handgelenks, typischerweise in Form eines sog. „SLAC (scapholunate advanced collapse) wrist“. Während die frische skapholunäre Bandverlet-zung durch Direktnaht oder knöcherne Refixation des abgerissenen skapholunären Bandes, kombiniert mit einer Augmentation durch eine Kapsulodese, zufrie-denstellend saniert werden kann, ist die chronische skapholunäre Dissoziation weiterhin ein bislang nicht befriedigend gelöstes Problem. Weder Teilversteifun-gen wie die skaphotrapeziotrapezoidale Teilarthrodese noch eine der zahlreichen Methoden zur Rekonstrukti-on des skapholunären Bandes unter Verwendung von Sehnenanteilen haben sich bislang überzeugend durch-setzen können. Nachdem Berger et al. 1999 [3] zeigen konnten, dass der dorsale Anteil des skapholunären Bandes der kräftigste und biomechanisch bedeutsamste

ist, lag es nahe, Operationsverfahren zu entwickeln, die versuchen, diesen Anteil des skapholunären Bandes suffizient zu rekonstruieren. In Anlehnung an die Knochen-Band-Knochen-Plastiken zur Rekonstrukti-on des Kreuzbandes im Kniegelenk wurden Knochen-Band-Knochen-Transplantate entwickelt, um durch die direkte knöcherne Einheilung des Transplantats die Schwierigkeiten bei Verwendung isolierter Band- oder Sehnenanteile zu umgehen. Svoboda et al. [15] unter-suchten an Leichenpräparaten Knochen-Band-Kno-chen-Transplantate vom Fuß auf ihre Eignung als Er-satz des dorsalen skapholunären Bandanteils; später folgten Davis et al. [6] und Hofstede et al. [11] auf die-sem Weg. Shin et al. [14] strebten dagegen ein lokal ver-fügbares Transplantat an und befanden ein Knochen-Periost-Knochen-Transplantat, das aus der Region des Lister-Tuberkels gehoben wurde, als geeignet, obwohl es nicht die mechanische Stabilität des originären skapholunären Bandanteils hatte. Dieses Knochen-

AbstractObjective

Correction of chronic scapholunate dissociation by replace-ment of the biomechanically most important dorsal part of the scapholunate ligament using a bone-ligament-bone autograft taken from the carpometacarpal joint II and, ad-ditionally, a modified dorsal capsulodesis.

IndicationsNonfixed chronic scapholunate dissociation without useful remnants of the ligament in which loss of the dorsal part of the scapholunate ligament is the crucial pathophysiologi-cal moment.

ContraindicationsChronic scapholunate dissociation with fixed deformity.Osteoarthritis.

Surgical TechniqueDorsal incision. Approach to the wrist using the capsular flap described by Berger. Reduction of deformity and tem-porary transfixation of the scaphoid to the capitate as well as to the lunate. Creation of a trough at the ulnar edge of the dorsal aspect of the scaphoid and another trough at the radial edge of the dorsal aspect of the lunate. Fixation of an exactly fitting bone-ligament-bone autograft taken from the trapezoidometacarpal joint II with 1.2-mm screws into the troughs. Fixation of a part of the dorsal intercarpal liga-

ment which is based on the scaphoid to the lunate using a bone anchor.

Postoperative ManagementImmobilization using a below-elbow cast including the metacarpophalangeal joint of the thumb for 8 weeks; removal of Kirschner wires 10 weeks postoperatively; after Kirschner wire removal physiotherapy to improve range of motion.

ResultsTwelve out of 16 male patients were available for a clinical and radiologic examination after a mean follow-up time of 6.3 years (minimum 1.6, maximum 7.3 years). Clinical results were excellent. The modified Mayo Wrist Score averaged 87 points (minimum 65, maximum 100 points). Eleven patients had an excellent or good result, none of the patients showed a poor result. The DASH Score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) was 13 points on average (minimum 0, maximum 42 points). All patients would have the same operation again. Radiologically, a stretching of the bone-ligament-bone autograft was found in six cases. A symptomatic SLAC (scapholunate advanced collapse) wrist with the need for a salvage operation could not be observed.

Key WordsScapholunate dissociation · Bone-ligament-bone autograft · Cuénod

Treatment of Chronic Scapholunate Dissociation Using Cuénod’s Bone-Ligament-Bone Autograft


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Periost-Knochen-Transplantat wurde auch klinisch als eines der ersten Knochen-Bandersatz-Knochen-Trans-plantate durch Weiss [16] angewandt. Seine Behand-lungsergebnisse waren bei dynamischen Instabilitäten gut, bei statischer Fehlstellung dagegen zweifelhaft. Harvey et al. [9] konnten in einer experimentellen Stu-die zeigen, dass sowohl das Band zwischen Os metacar-pale III und Os capitatum als auch das Band zwischen Os metacarpale II und Os trapezoideum in ihren me-chanischen Eigenschaften, wie Reißfestigkeit und Elas-tizität, und in ihren Dimensionen dem dorsalen Anteil des skapholunären Bandes weitgehend entsprachen, im Gegensatz zum Knochen-Retinakulum-Knochen-Transplantat, das bedeutend schwächer war. Cuénod et al. [5] konnten diese Ergebnisse in einer weiteren expe-

rimentellen Studie bestätigen. Klinisch verwendete Harvey in der Folge das Karpometakarpalgelenk-III-Transplantat, wobei eine exakte Ergebnisanalyse bis-lang nicht veröffentlicht wurde. Bereits zuvor hatte Cuénod [4] eine Operationsmethode beschrieben, bei der das Karpometakarpalgelenk-II-Transplantat als Ersatz des dorsalen skapholunären Bandanteils und zu-sätzlich eine Kapsulodese unter Verwendung des Liga-mentum intercarpale dorsale zum Einsatz kamen, wo-bei dieses am Lunatum fixiert wurde, um die funktio-nelle Entkopplung von Skaphoid und Lunatum zu korrigieren und so möglichst wenig an Beweglichkeit einzubüßen. Wir hatten 2003 erste Ergebnisse im eige-nen Krankengut mit dieser Methode beschrieben [13].

Operationsprinzip und -zielKorrektur einer chronischen skapholunären Dissozia-tion durch Ersatz des biomechanisch essentiellen dor-salen Anteils des skapholunären Bandes durch ein Knochen-Band-Knochen-Transplantat aus dem Karpo-metakarpalgelenk II sowie durch zusätzliche modifi-zierte Kapsulodese unter Verwendung eines am

Skaphoid gestielten Anteils des Ligamentum intercar-pale dorsale, der mit einem Knochenanker in einer Nut an der Dorsalfläche des Os lunatum fixiert wird und die funktionelle Entkopplung von Skaphoid und Lunatum unter Erhalt der Beweglichkeit beseitigen soll.

Vorteile• Korrektur der skapholunären Dissoziation.• „Anatomische Rekonstruktion“.• Erhalt aller Gelenkflächen.• Schmerzreduktion.• Potentiell bessere Beweglichkeit als bei Teilarthro-

desen oder konventionellen Kapsulodesen.

Nachteile• Mäßige Bewegungseinschränkung.• Technisch anspruchsvoller Eingriff, der profunde

Kenntnisse der Anatomie und Biomechanik der Handwurzel voraussetzt.

• Langwierige Nachbehandlung mit 8-wöchiger Ru-higstellung im Gipsverband, 10-wöchiger Kirsch-ner-Draht-Transfixation und einer Rehabilitations-dauer von bis zu 6 Monaten.

• Keine sichere Schmerzbefreiung.

Indikationen• Chronische skapholunäre Dissoziation, bei der der

dorsale Anteil des skapholunären Bandes insuffizi-ent und nicht durch knöcherne Reinsertion rekons-truierbar ist.

Kontraindikationen• Fixierte Fehlstellung.• Arthrotische Veränderungen („SLAC wrist“).

Patientenaufklärung• Darstellung alternativer Operationsverfahren mit

deren Vor- und Nachteilen.• Notwendigkeit einer 8-wöchigen Ruhigstellung des

Handgelenks im Gipsverband.• Notwendigkeit der Kirschner-Draht-Entfernung

nach 10 Wochen.• Allgemeine Operationsrisiken wie Infektion, Throm-

bose, Embolie, Gefäß- und Nervenschäden.• Hämatom und Wundheilungsstörungen.• Mäßige Bewegungseinschränkung.• Gefahr einer Sehnen- oder Knorpelverletzung.• Gefahr der Frakturierung des Kahn- oder Mond-

beins.• Fortbestehende Instabilität.• Metallallergie.• Algodystrophie.• Fortbestehen der Beschwerden mit der Notwendig-

keit einer konsekutiven Teilversteifung des Handge-lenks.



Operationstechnik

Abbildungen 1 bis 12

• Rehabilitationsdauer und damit Arbeitsunfähigkeit speziell bei handwerklicher Tätigkeit von bis zu 6 Monaten nicht ungewöhnlich.

Operationsvorbereitungen• Röntgenaufnahmen des Handgelenks in zwei Ebe-

nen sowie Belastungsaufnahme im Ballongriff.• Rasieren des Operationsgebiets unmittelbar vor dem

Eingriff.

Instrumentarium und Implantate• Handchirurgisches Instrumentarium.• Spezielle Repositionszange zur parallelen Ausrich-

tung von zwei Kirschner-Drähten (z.B. Fa. Medicon eG, Gänsäcker 15, 78532 Tuttlingen).

• Knochenanker der Stärke 2,0 mm (z.B. Fa. Arthrex, Liebigstraße 13, 85757 Karlsfeld).

• Bohrpistole; 1,4 und 1,6 mm dicke Kirschner-Dräh-te.

• Schrauben mit 1,2 mm Durchmesser.• Bildwandler.

Anästhesie und Lagerung• Plexusanästhesie oder Allgemeinanästhesie.• Rückenlage.• Auslagerung des Arms auf Handtisch.• Oberarmblutleere mit 300 mmHg.

Abbildung 1S-förmig geschwungener Hautschnitt von ca. 8 cm Länge zen-triert über dem Tuberculum Listeri. Im distalen Wundbereich wird das Karpometakarpalgelenk II erreicht. Alternativ kann ei-ne Längsinzision über dem Tuberculum Listeri gewählt werden, die distal das Karpometakarpalgelenk II erreicht (Originalme-thode).



R. superficialis n. rad.

M. extensor poll. long.

M. extensor poll. long.3. Strecksehnenfach

Abbildung 2Darstellen des Retinaculum exten-sorum unter Schonung der Äste des Ramus superficialis nervi radia-lis sowie des Ramus dorsalis nervi ulnaris. Eröffnen des dritten Streck-sehnenfachs und Herausheben der Sehne des Musculus extensor polli-cis longus.

Abbildungen 3a und 3bEröffnen des zweiten und vierten Strecksehnenfachs mittels Durchtrennung der vertikalen Septen und Mobilisierung nach radial bzw. ulnar (a). Langstreckige Resektion des Nervus inter-osseus posterior am Boden des vierten Strecksehnenfachs auf ca. 3 cm Länge (b).

Mm. extensores carp. rad.long. et brev.2. Strecksehnenfach

Mm. extensores dig. comm.4. Strecksehnenfach

M. extensor poll. long.3. Strecksehnenfach

Retinaculum extensorum

Retinaculum extensorum

Mm. extensores carp. rad.long. et brev.

Boden des4. Strecksehnenfachs

Tuberculum Listeri

N. interosseus post.

a

b



Abbildung 4Eröffnen des Handgelenks durch einen radialseitig gestielten Kapsellappen nach Berger [1, 2]. Hierzu werden drei Orientie-rungspunkte markiert, nämlich 1. die Mitte zwischen dem Tu-berculum Listeri und der Incisura ulnaris, erkennbar am Sep-tum zwischen dem vierten und fünften Strecksehnenfach, 2. das dorsale Tuberculum am Os triquetrum sowie 3. der Sulcus zwischen Os scaphoideum und Os trapezoideum. Die Inzision beginnt am Processus styloideus radii, setzt sich ent-lang dem radiokarpalen Gelenkspalt bis zum Mittelpunkt zwischen Tuberculum Listeri und dem Septum zwischen dem vierten und fünften Strecksehnenfach fort. Von dort wird die Inzision in Richtung auf das dorsale Tuberculum am Os trique-trum fort gesetzt und hierdurch der proximale Schenkel des dorsalen V-Bandes (Ligamentum radiotriquetrum dorsale) ge-spalten. Die Inzision wird nach radial in Richtung auf den Sulcus zwischen Os scaphoideum und Os trapezoideum fort-geführt. Hierdurch werden das Ligamentum intercarpale dor-sale (distaler Schenkel des dorsalen V-Band) gespalten und der am Skaphoid ansetzende Anteil dieses Bandes mit dem radial-seitig gestielten Lappen gehoben.

GestielterKapsellappen

Abbildungen 5a und 5bLokale Synovialektomie zur genauen Visua-lisierung und Beurteilung der skapholu-nären Bandregion, insbesondere des Aus-maßes des Bandschadens sowie der Repo-nibilität. a) Vor Synovialektomie. b) Nach Synovialektomie.

ba



RepositionszangefixiertOs scaphoideumund Os lunatum

Abbildungen 6a und 6bReposition von Skaphoid und Lunatum unter Verwendung von 1,4-mm-Kirsch-ner-Drähten als Joysticks, wobei diese so platziert werden, dass ihre parallele Ausrichtung die Fehlstellung von Kahn- und Mondbein korrigiert (a), und einer Repositionszange, die die Joysticks par-allel stabilisiert (b). Der Spalt zwischen Skaphoid und Lunatum muss weitge-hend geschlossen sein.

b

a

Abbildung 7Transfixation von Skaphoid und Kapita-tum sowie Skaphoid und Lunatum in re-ponierter Stellung mit je einem 1,6-mm-Kirschner-Draht. Dabei ist darauf zu achten, dass die Drähte im Skaphoid und Lunatum palmar zu liegen kommen, um später die dorsale Nut im Skaphoid und Lunatum nicht zu tangieren.

Os scaphoideummit 5 × 5 mmKnochennut

Os lunatum mit Knochennut

Os capitatum

K-Drähte

Nutim Os scaphoideumund Os lunatum

Abbildungen 8a und 8bBilden einer Nut in den dorsalen, distalen, aneinanderliegenden Anteilen von Skaphoid und Lunatum unter Verwendung feiner Meißel und feiner Luer-Knochenzangen bis in den spongiösen Knochen (a). Die Nut sollte im Skaphoid ca. 5 × 5 mm messen und im Lunatum weiter nach ulnar reichen, um später das am Skaphoid gestielte Ligamentum intercarpale dorsale zu-sätzlich aufnehmen zu können (b).

ab



Knochen-Band-Knochen-Transplantataus Karpometakarpalgelenk II

Kapsellappen

M. extensor carp. rad. M. extensor poll. long.

Abbildungen 9a und 9bDarstellung des Karpometakarpalgelenks II unter parti-eller Ablösung der Sehne des Musculus extensor carpi radialis longus; Herausmeißeln eines Knochen-Band-Knochen-Transplantats aus dem Karpometakarpalgelenk II (a), wobei jeder der beiden Knochenblöcke ca. 5 × 5 mm misst und beide durch das Ligamentum trapezoidometa-carpale verbunden sind (b).

Abbildungen 10a und 10bDas Transplantat wird exakt in die dorsale Nut an Skaphoidund Lunatum eingepasst, so dass es dorsal bündig abschließt.Das Transplantat wird mit je einer 1,2-mm-Schraube im

Skaphoid bzw. Lunatum fixiert (a). Dabei wird darauf geachtet,dass der Bandanteil exakt im Bereich des skapholunären Spaltszu liegen kommt (b).

Kapsellappen

Knochen-Band-Knochen-Transplantat in Knochennutmit Schrauben fixiert

Kapsellappen

M. extensor poll. long.

Os capitatum

ba

a

b



Kapsellappen

Lig. intercarpale dors.

Fadenankerim Os lunatum

Os scaphoideummit Transplantat

Os capitatum Fadenankerfixiert dasLig. intercarpale dors.

ba

Abbildungen 11a und 11bPlatzieren eines Knochenankers im ulnaren Anteil der Nut imLunatum (a); damit wird der am Skaphoid gestielte Anteil des

Ligamentum intercarpale dorsale, der zuvor aus dem geho-benen Kapsellappen auspräpariert wird, unter straffer Vor-spannung als Kapsulodese befestigt (b).

M. extensor poll. long.(subkutan)

Redon-Drainage

Retinaculumextensorum

Abbildung 12Verschluss der Kapsel durch Rücknähen des Kapsellappens. Verschluss des Retinaculum extensorum unter subkutaner Belassung der Sehne des Musculus extensor pollicis longus, Einlage einer 10er Redon-Drainage und Wundverschluss.



Postoperative Behandlung• Anlage eines Unterarmgipsverbands mit Einschluss

des Daumengrundgelenks für 8 Wochen.• Konsequente Hochlagerung des Arms.• Beginn mit aktiven Bewegungsübungen der Finger

am Operationstag.• Wundkontrolle und Entfernung der Redon-Draina-

ge am 2. postoperativen Tag.• Röntgenkontrollaufnahme am 2. postoperativen

Tag.• Entlassung, sobald Wundverhältnisse, Schwellung,

Schmerzen und Fingerfunktion dies zulassen.• Nach 10 Wochen Entfernung der transfixierenden

Kirschner-Drähte.• Danach aktive Mobilisation des Handgelenks unter

Respektierung der Schmerzgrenze.• Vollbelastung nach Ablauf von 4 Monaten erlaubt.

Fehler, Gefahren, Komplikationen• Hämatombildung: Ausräumung unter aseptischen

Bedingungen.• Verletzung des Ramus superficialis nervi radialis:

Mikrochirurgische Naht.• Wundinfekt: Behandlung nach den Prinzipien der

septischen Chirurgie.• Schädigung des Transplantats beim Heben oder bei

der Fixation: Heben eines zweiten Transplantats aus dem Karpometakarpalgelenk III.

• Versäumnis, das Transplantat dorsal bündig einzu-passen: Impingement mit schmerzhafter Einschrän-kung der Extension.

• Nichterkennen einer bereits eingetretenen Abnut-zung der Gelenkflächen: Verschlimmerung der Schmerzsituation.

ErgebnisseAngesichts der Tatsache, dass die operative Sanierung der chronischen Form der skapholunären Dissoziation ein bislang ungelöstes Problem darstellt, überrascht es doch, dass in der Literatur kaum Behandlungsergeb-nisse über die Wiederherstellung des dorsalen Anteils des skapholunären Bandes durch Knochen-Band-Kno-chen-Transplantate zu finden sind, obwohl Drobner & Hausmann bereits 1995 erste Erfahrungen berichteten (zitiert nach [4]) und Weiss 1996 seine Technik mit Ver-wendung eines Knochen-Retinakulum-Knochen-Trans-plantats publiziert hatte (zitiert nach [7]).

Konkret teilte Weiss 1998 [16] die Frühergebnisse seiner Technik der Rekonstruktion des dorsalen An-teils des skapholunären Bandes unter Verwendung eines aus der Region des Lister-Tuberkels gehobenen Kno-

chen-Retinakulum-Knochen-Transplantats mit, eines Transplantats, das in biomechanischen Untersuchungen eine deutlich geringere Reißfestigkeit als beispielsweise das von uns bevorzugte Transplantat aus dem Karpo-metakarpalgelenk II aufweist. 19 Patienten (16 Männer und drei Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 34 Jahren unterzogen sich dem Eingriff, wobei 14 eine dynamische und fünf eine statische Instabilität auf-wiesen. Die Nachuntersuchung fand im Durchschnitt 3,6 Jahre postoperativ statt. Aus der Gruppe der Pati-enten mit dynamischer Instabilität waren zwölf schmerz-frei, und zwei hatten nur bei schwerer Belastung Schmerzen. 13 waren vollkommen zufrieden. In der Gruppe der Patienten mit statischer Fehlstellung waren die Ergebnisse dagegen ungünstiger. Nur zwei Pati-enten wurden schmerzfrei. Auch radiologisch zeigten sich bei einem Teil der Patienten wieder eine Aufwei-tung des skapholunären Spalts und ein pathologischer skapholunärer Winkel. Drei von fünf Patienten benö-tigten eine weitere Operation, nämlich in je einem Fall eine radioskapholunäre Fusion, eine Karpektomie der proximalen Reihe und eine totale Handgelenksverstei-fung. Dementsprechend empfahl Weiss seine Methode in erster Linie für die Behandlung dynamischer Instabi-litäten.

Harvey & Hanel und Harvey et al. [8, 9] verwendeten ein Knochen-Band-Knochen-Transplantat aus dem Karpometakarpalgelenk III und berichteten wenig kon-kret über gute Ergebnisse vor allem bei Patienten mit kurzem Zeitintervall zwischen Trauma und Operation, bei dynamischen Instabilitäten und bei Patienten mit einem radiolunären Winkel von nicht mehr als 30°. Oh-ne Nennung der Anzahl der Patienten wurden durch-schnittliche 2-Jahres-Ergebnisse mit einem DASH-Score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) von 28,1 Punkten angegeben [8]. An Komplikationen be-richteten die Autoren eine Fragmentation des Trans-plantats als Frühkomplikation [8]. Harvey et al. teilten in einer jüngeren Arbeit [10] als Hauptkomplikationen einerseits ein Ausreißen des Transplantats, andererseits eine Überdehnung des eingeheilten Transplantats mit und schlugen ein modifiziertes operatives Vorgehen vor, nämlich die Verwendung eines gefäßgestielten Knochen-Band-Knochen-Transplantats, ohne konkre-tere Ergebnisse vorzulegen.

Cuénod publizierte 1999 [4] das in diesem Artikel be-schriebene und von uns klar favorisierte Rekonstrukti-onsverfahren mit Verwendung eines Knochen-Band-Knochen-Transplantats aus dem Karpometakarpalge-lenk II und zusätzlicher modifizierter Kapsulodese, wobei er zum damaligen Zeitpunkt lediglich drei Ein-



zelfälle mit günstigen Ergebnissen nach einem Nachbe-obachtungszeitraum von 5, 12 bzw. 18 Monaten aufwei-sen konnte.

Wir verwenden die Technik nach Cuénod seit 2000 in unserer Klinik. Die Frühergebnisse bei den ersten zwölf Patienten, von denen zwei eine dynamische und zehn eine statische Instabilität aufwiesen, haben wir im Jahr 2003 veröffentlicht [13]. Zu diesem Zeitpunkt hatte ein Patient bereits einen Folgeeingriff, nämlich eine skaphotrapeziotrapezoidale Fusion, benötigt. Bis zum heutigen Tag ist dies übrigens nach wie vor der einzige unserer Patienten, der nach einer Cuénod-Operation einen Folgeeingriff benötigte! Als Parameter hatten wir, wie in unserem Hause üblich, den DASH-Score so-wie den modifizierten Mayo-Wrist-Score bestimmt [12]. Bei einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit-raum von 12 Monaten (Minimum 4, Maximum 17 Mo-nate) erreichten wir einen durchschnittlichen Handge-lenkscore von 77 Punkten, wobei die Resultate bei sechs Patienten als sehr gut, bei einem als gut, bei drei als be-friedigend und bei nur einem als schlecht beurteilt wur-den. Auch im DASH-Score wurde mit durchschnittlich 27 Punkten (Minimum 1, Maximum 61 Punkte) ein gutes Ergebnis erreicht. Radiologisch war in drei Fällen die Korrektur einer statischen Fehlstellung nachweis-lich gelungen. Allerdings fanden wir in vier von zwölf Fällen eine neuerliche Aufweitung des skapholunären Spalts, die wir als Überdehnung des osteoligamentären Transplantats deuteten. Die knöcherne Einheilung des Transplantats hatte damals keine Probleme verursacht und war in allen Fällen mittels computertomogra-phischer Untersuchung nachgewiesen worden. Insge-samt empfanden wir damals die Ergebnisse als zwie-spältig [13] – z.T. großartig, z.T. schlecht –, wobei der wesentliche Grund sicher darin zu sehen war, dass wir die Methode bei Patienten mit fixierter statischer Fehl-stellung letztlich überfordert hatten. Dies führte dann auch dazu, dass wir das Verfahren vorübergehend nicht mehr verwendeten.

Aufgrund ähnlicher Erfahrungen mit anderen Ope-rationsverfahren erfuhr die Osteoligamentoplastik nach Cuénod allerdings kürzlich in unserer Klinik eine Re-naissance, wobei wir gegenwärtig die Indikation auf die dynamischen Formen der skapholunären Dissoziation beschränken.

Aus diesem Anlass haben wir aktuell nochmals die nunmehr mittel- bis langfristigen Ergebnisse unserer ersten 16 Patienten, von denen vier eine dynamische und zwölf eine statische Instabilität aufwiesen, erhoben. Auch im Rahmen dieser Nachuntersuchung erstellten wir wiederum sowohl einen DASH-Score als auch ei-

nen modifizierten Mayo-Wrist-Score. Radiologisch fer-tigten wir seitenvergleichende Standardaufnahmen der Handgelenke in zwei Ebenen und Belastungsaufnah-men im Ballongriff an. Von den insgesamt zwischen 2000 und 2006 operierten 16 Patienten konnten letztlich zwölf nachuntersucht werden. Der Patient, der bereits frühpostoperativ eine skaphotrapeziotrapezoidale Fu-sion benötigt hatte, lehnte die Nachuntersuchung ab. Ein Patient, der bei der ersten Studie ein ausgezeichne-tes Ergebnis zeigte, konnte wegen einer schweren zere-bralen Erkrankung nicht mehr teilnehmen. Zwei wei-tere Patienten konnten aufgrund des weiten Anfahrts-wegs und terminlicher Probleme bislang keinen Nachuntersuchungstermin wahrnehmen. Die verblei-benden zwölf männlichen Patienten mit einem Durch-schnittsalter zum Zeitpunkt der Operation von 41 Jah-ren (Minimum 30, Maximum 54 Jahre) konnten im Mit-tel 6,3 Jahre (Minimum 1,6, Maximum 7,3 Jahre) nach dem Eingriff nachuntersucht werden. Dabei zeigten sich klinisch absolut überzeugende Resultate. Keiner der nachuntersuchten Patienten hatte zwischenzeitlich einen weiteren Eingriff benötigt. Die durchschnittliche Beweglichkeit im operierten Handgelenk betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung für Streckung und Beugung 53-0-51°. Die Kraft entsprach im Mittel der Kraft der nichtoperierten Gegenseite. 50% der nach-untersuchten Patienten gaben auch unter Belastung keinerlei Schmerzen an. Der durchschnittliche Belas-tungsschmerz erreichte auf der visuellen Analogskala (0–100) einen Wert von 15. Der modifizierte Mayo-Wrist-Score erbrachte im Durchschnitt mit 87 Punkten (Minimum 65, Maximum 100 Punkte) ein hervorra-gendes Ergebnis. Elf der nachuntersuchten Patienten wiesen ein sehr gutes oder gutes Resultat auf, ein schlechtes Ergebnis war bei keinem Patienten zu ver-zeichnen. Der DASH-Score wurde im Mittel mit 13 Punkten bestimmt (Minimum 0, Maximum 42 Punk-te) und muss somit ebenfalls als ausgezeichnet beurteilt werden. Nur ein Patient musste den Beruf wechseln. Alle nachuntersuchten Patienten würden den Eingriff in Kenntnis des Resultats wieder durchführen lassen. Röntgenologisch waren die Ergebnisse allerdings pro-blematischer. So fanden wir in sechs Fällen ein erneutes Klaffen des skapholunären Spalts als Hinweis auf eine Insuffizienz des transplantierten Knochen-Band-Kno-chen-Komplexes. Mäßiggradige degenerative Verände-rungen waren ebenfalls bei der Mehrzahl der Patienten festzustellen, allerdings ohne klinische Relevanz. Die Entwicklung eines klassischen „SLAC wrist“ war dage-gen nicht zu beobachten. Vielmehr hatte man sogar bei den Patienten, die einen weit klaffenden skapholunären



Spalt aufwiesen, den Eindruck, dass genug Stabilität er-reicht war, um die Manifestation eines „SLAC wrist“ zu verhindern. Ein Beispiel, das die suffiziente Rekon-struktion des skapholunären Bandes nach radiolo -gischen Kriterien demonstriert, zeigt Abbildung 13.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die kli-nischen Ergebnisse nach durchschnittlich 6,3 Jahren sehr gut und insgesamt deutlich besser sind als bei der frühen Nachuntersuchung 1 Jahr postoperativ. Auch wenn in einem Teil der Fälle der rekonstruierte dorsale Anteil des skapholunären Bands wieder insuffizient wurde, ist die Methode auch im Langzeitverlauf in der Mehrzahl der Fälle geeignet, den Carpus zu stabilisie-ren. Ein symptomatischer „SLAC wrist“ trat bei den nachuntersuchten Patienten nicht auf.

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KorrespondenzanschriftDr. Karlheinz KalbKlinik für HandchirurgieRhön-KlinikumSalzburger Leite 197616 Bad NeustadtTelefon (+49/9771) 6-62888, Fax -52901E-Mail: [email protected]

Abbildung 13Röntgenologisches Ergebnis 7,2 Jahre postoperativ. Der Patient ist auch unter maximaler Belastung schmerzfrei.

Die Behandlung der veralteten skapholunären Dissoziation mittels eines...

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