A revista dos clientes VENOSAN® VENOFIT®

Das Magazin für gesunde und schöne Beine

Edição especial

Doenças vasculares em resumo

Adeus, pernas pesadas!

VE

NOSAN® VENOFIT®

Medical Stockings

???? 2 3

FIchA TécNIcAEditor: Salzmann MEDICO, Rorschacher Strasse 304, 9016 St.Gallen,

Telefone 071 282 12 12, Fax 071 282 12 10, www.salzmann-group.chImpressão e layout: TypoRenn, Atelier für visuelle Kommunikation, St.Gallen

Ilustração: Sonja Burger, HemmentalTiragem: 17000 Ref: 995282 PT

VENOSAN® and VENOFIT® are registered trademarks © 2007 by SALZMANN AG, St.Gallen, Suíça

EDITORIAL

Caros leitores e leitoras VENOZIN

VENOSAN® e VENOFIT® , deixem-me saudá-los nesta no-

va edição de VENOZIN, a única revista na Suíça que publica

regularmente contributos plurifacetados e informativos sobre

o tema (pernas saudáveis). Nos últimos meses, inúmeros lei-

tores escreveram-nos a pedir que nos debruçássemos sobre

termos médicos especializados no âmbito das veias/artérias e

suas doenças. Ficámos muito satisfeitos com esta enorme re-

percussão! Com leitores tão interessados e activos, é para nós

um grande estímulo procurar sempre temas novos e cativan-

tes, recolher opiniões de leitores e dar-lhes resposta logo que possível nas

edições seguintes.

Assim, a ideia desta edição especial também se deve a si, aos seus imen-

sos feedbacks e à sua activa participação.

Em especial, congratulámo-nos pela rápida aceitação por parte do Dr.

Bruno P. Schwarzenbach (Médico Especialista em Doenças Vasculares e

Chefe do Centro Vascular de Hirslanden Zürich-Bellevue), por ter dado a es-

te número de VENOZIN um contributo adequadamente especializado, fun-

damentado e versado. Particularmente, debruça-se sobre o tema das doen-

ças vasculares e possibilidades de terapia. Explica as expressões especiali-

zadas mais importantes e esclarece, de forma perceptível, a função/contex-

to de veias e artérias.

Dê-nos a sua opinião! Esta edição especial agradou-lhe? Encontrou a res-

posta para as suas perguntas? Entre em contacto connosco, a sua resposta

é para nós muito importante!

Recomende VENOZIN ao seu grupo de amigos e conhecidos. E comuni-

que-nos, através do postal de resposta anexo, a quem deveremos enviar a

VENOZIN, de futuro. Gratuitamente.

Agora, desejamos-lhe uma leitura interessante e enriquecedora!

Alain SidlerGestor de produto

Bem-vindo ... à edição especial de VENOZIN

2

2 3 RESumO3

Doenças vasculares em resumo

1 Artérias

Pág. 5

1.1 Generalidades1.2 Doenças das artérias e suas complicações1.2.1 Estreitamento e oclusão1.2.2 Etiologia da arterio- sclerose1.2.3 Outras etiologias1.3 Sintomas dos distúr- bios circulatórios arteriais1.3.1 Arteriopatia obliterante periférica (AOP)1.3.2 Embolia 1.4 Doença concomitante1.5 Dilatação1.6 Exame1.7 Terapia (conserva- dora/invasiva)1.8 Profilaxia1.9 Perigos menospreza- dos

2 VeiasPág. 8

2.1 Generalidades2.2 Varizes2.2.1 Generalidades2.2.2 Frequência2.2.3 Causas2.2.4 Sintomas2.2.5 Complicações2.2.6 Exame2.2.7 Terapia2.3 Oferta de terapias2.3.1 Generalidades2.3.2 Terapia conservadora2.3.3 Operação2.3.4 Por onde flui o sangue depois da operação?2.3.5 Varizes reincidentes de- pois de terapia cirúrgica2.4 Processos modernos e técnicas novas2.4.1 Terapia a laser/ondas de rádio2.4.2 Conclusão2.5 Profilaxia2.6 Telangiectasias2.6.1 Generalidades2.6.2 Causas e frequência2.6.3 Obliteração das telangiectasias2.6.4 Obliteração por laser/ por microespuma

3 Trombose venosa

Pág. 13

3.1 Trombose venosa e embolia pulmonar3.1.1 Trombose venosa superficial3.1.2 Trombose venosa profunda nas pernas/ complicações3.2 Frequência3.3 Sintomas3.4 Exame3.5 Trombose no caso de imobilização/ trombose do viajante3.6 Terapia da trombose venosa profunda3.7 Terapia moderna3.8 Profilaxia

4 Úlcera da perna

Pág. 16

4.1 Generalidades4.2 causas4.3 Exame da úlcera das pernas4.4 Terapia4.5 compressas modernas4.6 Terapia de com- pressão

5 medidas cirúrgicas

Pág. 17

5.1 Thiersch5.2 Enxerto5.3 Transferência de válvulas5.4 Operação segundo Palma5.5 Bypass de plástico

Dr. med. Bruno P. SchwarzenbachMédico Especialista em Doenças Vasculares

(Flebologista pela Sociedade Suíça de Flebologia)

Chefe do Centro Vascular de Hirslanden Zürich-Bellevue

Theaterstrasse 16

Eingang St.Urbangasse 2

8001 Zürich-Bellevue

Telefone 044 251 43 00

venenzentrum@hirslanden.ch

INTRODuÇÃO

Doenças vasculares

Generalidades Para que o complexo sistema de artérias e veias funcione

na perfeição até uma idade avançada e preserve as funções

vitais, temos que proteger o sistema vascular atempada-

mente de influências nocivas.

4

Foto 1: Vista geral do preparado anatómico de artérias (a vermelho) e veias (a azul) com as válvulas (v). O sangue venoso flui de válvula em válvula, contra a gravidade, de volta para o coração.

Os vasos sanguíneos: artérias e veias

Generalidades Tanto as artérias como as veias são designadas por vasos

sanguíneos e, por isso, são muitas vezes confundidas pelos

pacientes. Isso causa frequentemente insegurança e receio.

No entanto, as funções de umas e outras são completamen-

te distintas.

Para a alimentação e fornecimento de oxigénio ideais a

todos os órgãos humanos, é necessária uma irrigação san-

guínea saudável e contínua. Tanto o influxo (artérias) como

o defluxo (veias) tem de estar assegurado. As Artérias trans-

portam o sangue rico em oxigénio do coração para a peri-

feria. Em sentido contrário, o sangue utilizado, pobre em

oxigénio, é transportado pelas Veias (fig. 7) de volta para o

coração. (foto 1)

Fig. 7: circulação venosa. As veias transportam o sangue utilizado da periferia, de volta () para o coração (c) e os pulmões (P).

cP P

VV

V

V

1. Artérias

1.1 GeneralidadesO coração bombeia, a alta pressão, o sangue enriquecido

com oxigénio nos pulmões através das artérias para a artéria

principal (aorta). Daí, o sangue é transportado a pulsar atra-

vés das saídas das artérias da aorta para a cabeça (cérebro),

braços, abdómen (órgãos abdominais) e para as pernas

(fig. 1).

1.2 Doenças das artérias e suas complicações1.2.1 Estreitamento e oclusãoArteriosclerose

Devido à calcificação crescente (arteriosclerose) das arté-

rias, estas podem estreitar (fig. 2) e, na pior das hipóteses,

subitamente fechar por completo. Entre os leigos, esta

doença é conhecida, por exemplo, pela designação «artrite

tabagística, claudicação intermitente». Caso não existam

circuitos suficientes de derivação, as células vitais morrem

em pouco tempo devido à falta de oxigénio. Na maioria dos

casos, isso leva a danos irreparáveis como, por exemplo, en-

farte do miocárdio ou cerebral ou à morte das extremidades.

Apenas a abertura imediata das oclusões agudas consegue

impedir a continuação da morte das células.

1.2.2 Etiologia da arterioscleroseOs principais factores de risco para a formação da arterios-

clerose nas pernas são a nicotina (consumo de tabaco), a

diabetes mellitus, a tensão arterial elevada (hipertonia arte-

rial), o elevado teor de gordura no sangue (hipercolesterine-

mia) e a idade. A combinação de vários factores aumenta o

risco de forma considerável. Enquanto as mulheres jovens,

graças às hormonas, estão claramente mais protegidas de

uma arteriosclerose do que os homens, com a idade tam-

bém vão perdendo esta vantagem.

1.2.3 Outras etiologias Mais raramente, desenvolve-se uma oclusão aguda das

artérias devido a uma embolia (coágulo de sangue) (fig.4),

uma inflamação da parede dos vasos ou uma compressão

sobre os vasos a partir de fora, o chamado síndrome de

entrapment (tendões, músculos, tumor, etc.).

5 ARTéRIAS

Fig. 2: As artérias estreitam devido à calcificação crescente (estenose [est]) e acabam por fechar (oclusão [O]).

Fig. 1: circulação arterial. O coração (c) bombeia sangue rico em oxigénio (a vermelho) para toda a circulação sanguínea ().

Fig. 4: um êmbolo (E) fecha o vaso.

Túnica adventícia

media

Endotélio

Endotélio

E

est

O

1.3 Sintomas de distúrbios da circulação arterial 1.3.1 Arteriopatia obliterante periférica (AOP)A maior parte das vezes, a arteriosclerose vai evoluindo sem

provocar queixas. Só quando a alimentação do sangue arte-

rial às pernas deixa de ser suficiente, no caso de um esforço,

é que surgem as primeiras queixas. Na maioria dos casos, o

paciente ao andar queixa-se de dores musculares, as quais

perdem intensidade rapidamente assim que há imobiliza-

ção. À medida que a arteriosclerose evolui, o paciente sente

dores mesmo em repouso e queixa-se de pés frios ou desco-

rados (esbranquiçados). Se o processo patológico avançar,

pode levar à morte dos tecidos, inicialmente apenas em pon-

tos de pressão como os calcanhares, o antepé e o dedo gran-

de do pé, mas mais tarde à morte de toda a extremidade.

1.3.2 EmboliaNo caso de uma oclusão por embolia (entupimento por um

coágulo) de uma artéria principal da perna, surgem súbita e

intensamente as primeiras dores sem sintomas prévios. Ao

contrário do que acontece na arteriosclerose, de evolução

lenta, neste caso a perna não tem tempo para formar os

circuitos de derivação necessários (contralaterais) (fig. 4). O

êmbolo é levado, por exemplo, da cavidade cardíaca ou de

uma artéria dilatada (aneurisma, fig. 3) para a perna e fica

preso nas ramificações dos vasos (fig. 4). Em muitos casos,

os pacientes sentem-se saudáveis até ao surgimento súbito

das queixas. Tipicamente, não existem factores de risco

conhecidos da arteriosclerose.

1.4 Doença concomitanteA arteriosclerose pode afectar qualquer artéria no corpo. Por

isso, pode partir-se do princípio que a arteriosclerose – uma

vez iniciada – está presente em todas as artérias do corpo,

com maior ou menor intensidade. Onde a arteriosclerose se

faz sentir primeiro no corpo depende de que vasos são espe-

cialmente afectados. Assim, num paciente podem ser pri-

meiro afectados com a arteriosclerose principalmente os va-

sos cardíacos, noutros pacientes podem ser os vasos que

alimentam o cérebro ou os músculos das pernas. Estudos

abrangentes revelaram que, em pacientes com arterioscle-

rose avançada das artérias das pernas (P), 90 % também são

afectados nas artérias coronárias (Cor) e 70 % também nas

artérias carótidas (vasos cerebrais [Car]). Da mesma forma,

podem ser afectadas as artérias renais (Ri) (fig. 5).

Na prática, isso significa que, em pacientes com distúr-

bios circulatórios nas pernas, existe um risco manifestamen-

te mais elevado de enfarte do miocárdio, de AVC e de limita-

ção da função renal. Este facto realça a necessidade de tra-

tar os pacientes não apenas dos distúrbios circulatórios das

pernas como também de outros perigos da circulação menor

em todo o corpo, reduzindo assim o risco de enfarte do mio-

cárdio ou de AVC.

ARTéRIAS 6

Fig. 3: Aneurysma. Erweiterte Arterie. Oftmals Bildung von einem Thrombus am Rand.

Fig. 5: A arteriosclerose pode afectar todos os órgãos importantes. P = vasos das pernas, car = artérias carótidas, cor = artérias coronárias, Ri = artérias renais

cor

car

Ri

P

7 ARTéRIAS

1.5 DilataçãoAs artérias podem não só estreitar e fechar como também

podem dilatar de forma perigosa. Neste caso, fala-se de um

aneurisma (fig. 3). Através da pressão arterial pulsátil ele-

vada, a parede dilatada pode sofrer uma ruptura súbita. Na

maioria dos casos, as hemorragias causadas não conse-

guem ser estancadas devido à elevada pressão.

1.6 Exame Os distúrbios na circulação arterial das pernas são, na práti-

ca, examinados por manometria e fluxometria (ultra-sono-

grafia colorida) e curvas de oscilografia (diafragma insuflável

das pernas com transmissão da pulsação para um monitor).

Se necessário, são usados o exame de ultra-sonografia colo-

rida ou a arteriografia (meio de contraste e radiografia).

1.7 Terapia (conservadora/invasiva)Hoje em dia, a terapia das disfunções circulatórias arteriais

das pernas é variada e necessita, frequentemente, da cola-

boração interdisciplinar de vários médicos especialistas. Em

princípio, primeiro decide-se com que rapidez a terapia de-

verá ser iniciada. Na prática, distingue-se entre arteriopatia

obliterante periférica aguda e crónica. Se uma perna está

ameaçada por falta de circulação, necessita de uma reaber-

tura imediata dos vasos fechados, a fim de evitar uma ampu-

tação. Se, pelo contrário, um paciente apresenta queixas

constantes e de longa duração nas pernas, são executados

os exames necessários num período de tempo adequado. A

terapia ideal é combinada com o paciente e planeada com

calma.

Por princípio, estão disponíveis duas possibilidades de

terapia: Uma terapia conservadora, com treino de marcha e

medicamentos (por exemplo, inibidores das plaquetas, pros-

taglandina) ou uma terapia invasiva com reabertura dos

vasos por intermédio de um catéter de balão (fig. 6a), ou

uma operação de bypass (fig. 6b).

1.8 Profilaxia Em todos os casos, os factores de risco como tabagismo,

valores elevados de pressão arterial, etc. têm de ser afasta-

dos e tem de ser seguido um tratamento contínuo dss per-

nas e dos pés. É que mesmo lesões mínimas podem evoluir

para feridas crónicas com complicações associadas (p. ex.,

infecções). Especialmente ameaçados estão os pacientes

com diabetes mellitus. Além disso, têm de ser realizados

os exames de controlo, muitas vezes lamentavelmente

negligenciados.

1.9 Perigos menosprezados Muitos pacientes menosprezam uma disfunção da circula-

ção nas pernas, por não verem nela nenhuma ameaça direc-

ta à sua vida. No entanto, essa doença deve ser absolu-

tamente levada a sério. Afinal, uma terapia negligenciada

pode levar à amputação da perna.

Fig . 6a: Reabertura do vaso com um catéter de balão (cb).

Fig. 6b: Ponte de uma oclusão (O) com um bypass (BP).

cb

BP

O

VEIAS 8

2 Veias

2.1 GeneralidadesAs veias transportam o sangue utilizado, pobre em oxigénio,

do corpo de volta para o coração (fig. 7). Para poder vencer

a gravidade, precisa de válvulas que funcionam como válvu-

las de retorno nas veias saudáveis.

O sangue flui com a ajuda das válvulas das veias, as quais

impedem o refluxo do sangue de volta ao coração e aos pul-

mões (fig. 8). Nos pulmões, o sangue volta a ser enriquecido

com oxigénio e é reconduzido ao circuito arterial. Se as

válvulas já não estão intactas no desempenho da sua função,

o sangue flui na direcção errada (fig. 9).

Este processo patológico leva ao aumento da pressão nas

veias da periferia (pernas) e, dessa forma, a consequências

nocivas. Nesse processo, no caso de um sistema com válvu-

las defeituosas, as pernas são as mais afectadas, porque a

pressão venosa é mais elevada quando se está de pé.

2.2 Varizes2.2.1 GeneralidadesAs varizes são veias defeituosas, dilatadas e muitas vezes

serpenteantes que se destacam debaixo da pele como «nó-

dulos» (fig. 9), cuja função valvular (válvulas de retorno) está

danificada. As varizes são muitas vezes encaradas errada-

mente como um mal meramente estético (foto 2). 2.2.2 FrequênciaAs varizes são um problema bastante frequente. Como

doença, são muitas vezes levadas pouco a sério. De acordo

com os resultados de um estudo venoso efectuado em

Bona, datado de 2004, um em cada seis homens e uma

em cada cinco mulheres sofrem de varizes com gravidade

clinicamente significativa. Ao analisar todos os graus de gra-

vidade da doença, o número de afectados situa-se acima

dos 50 %.

2.2.3 Causas Na maioria dos casos, as varizes são hereditárias. Isso signi-

fica que já os avós ou pais sofriam de uma debilidade das

válvulas venosas, com doença varicosa posterior e suas

complicações. Especialmente ameaçadas e muitas vezes

afectadas precocemente com varizes são as mulheres

durante ou depois da gravidez. A elevada pressão do útero

sobre as veias da bacia e o aumento da pressão condicio-

nado por esse facto sobre as veias das pernas, assim como

o aumento dos valores hormonais, influenciam considera-

velmente o risco da doença.

Fig. 7: circulação venosa. As veias transportam o sangue utilizado da periferia, de volta para o coração e os pulmões.

Foto 2: Varizes na perna.

Fig. 8: Veia com válvula intacta (Vi). O sangue flui de válvula em válvula, contra a gravidade, de volta para o coração.

Fig. 9: Varizes. Válvulas defeituosas (Vd). O sangue flui na direcção errada.

Vi

Vd

9 VEIAS

2.2.4 Sintomas Podem surgir queixas como pernas pesadas, cansadas e

agitadas ou cãibras nocturnas, prurido, etc. Os pacientes

podem também não ter dores, apesar das varizes extensas.

2.2.5 Complicações Graças ao sistema defeituoso das válvulas e, por consequên-

cia, à pressão venosa elevada (por refluxo do sangue para

as pernas), a evolução da doença varicosa conduz muitas

vezes a complicações. Entre estas contam-se tromboses

venosas superficiais, eczemas, coloração acastanhada

(foto 3), endurecimento da pele e, por fim, úlcera da perna

(do latim Ulcus cruris). Na pior das hipóteses, devido ao

crescimento das tromboses superficiais no sistema venoso

profundo das pernas, podem ocorrer tromboses venosas

profundas das pernas com embolias pulmonares fatais.

Infelizmente, ainda hoje está muito divulgada a opinião

de que apenas varizes dolorosas devem ser operadas. Fre-

quentemente, os pacientes sofrem anos a fio de varizes não

acompanhadas de dores e, só quando ocorrem complica-

ções tardias, como tromboses ou úlceras das pernas, é que

as dores aparecem. Por esse motivo, há que intervir o mais

cedo possível no processo patológico para parar atempada-

mente complicações tardias.

2.2.6 ExameVarizes, tromboses e a causa de úlceras das pernas são

examinadas, em primeira linha, principalmente com a ajuda

de ultra-sonografia a cores (foto 4). Este exame é indolor e

livre de perigo. O diagnóstico pode chegar imediatamente

às mãos de especialistas treinados e pode ser combinada

com o paciente a terapia ideal.

2.2.7 TerapiaRegra geral, varizes grandes e extensas, mesmo que não

provoquem dores, têm de ser operadas. Tudo o resto é «cos-

mética» momentânea e prejudica mais do que beneficia.

Apenas as pequenas varizes (telangiectasias) devem ser tra-

tadas, ainda hoje, com a conhecida terapia obliterante por

injecção. Hoje em dia, a operação às varizes tem obtido bons

resultados, graças aos conhecimentos e a uma moderna

técnica cirúrgica nas mãos de especialistas treinados.

2.3 A oferta de terapias2.3.1 GeneralidadesA oferta de terapias para as varizes deixou de ser dominada

pelos leigos. O paciente fica, sobretudo, inseguro relativa-

mente aos «novos métodos».

Apesar dos muitos contributos em revistas e de inúmeras

palestras, emissões televisivas, etc., as doenças venosas

são alvo de muito menos atenção do que lhe deveria ser

dedicada, em virtude da sua frequência. Um motivo para tal

pode ser o facto de as lesões do sistema venoso superficial

designadas por «varizes» não serem obrigatoriamente

potencialmente fatais e, vulgarmente, serem consideradas

mais um problema cosmético do que de saúde. Nem sempre

as varizes são um problema meramente estético. Caso

ocorram complicações, podem daí advir consequências

graves para a saúde.

Foto 3: coloração acastanhada da pele na região do tornozelo (hiperpigmentação).

Foto 4: ultra-sonografia colorida. Localização exacta e representação do percurso vascular.

VEIAS 10

2.3.2 Terapia conservadoraAs varizes são, na maioria dos casos, herdadas, o que signi-

fica que em cerca de 90 % dos pacientes a predisposição

para as varizes é a causa principal das mesmas. Fazer uma

profilaxia da situação, prescindindo de determinadas activi-

dades, nunca traz o êxito pretendido. Em varizes menores,

fruto de menos queixas, tenta-se uma terapia conservadora

com meias de compressão e medicamentos. No entanto,

dessa forma nunca se consegue a cura mas, em todo o caso,

uma diminuição dos sintomas (p. ex., tendência para tume-

facção).

2.3.3 OperaçãoO princípio do saneamento cirúrgico já foi desenvolvido há

100 anos. Este prevê a remoção das partes patologicamente

alteradas do sistema venoso superficial. Este procedimento,

inicialmente ainda muito grosseiro, viu-se notoriamente

aperfeiçoado sobretudo nos últimos anos, por um lado devi-

do ao desenvolvimento de uma técnica cirúrgica mais refi-

nada, aos instrumentos de maior precisão e, por outro lado,

devido à possibilidade de existirem exames complementa-

res de diagnóstico exactos.

Maioritariamente, através de uma pequena incisão na re-

gião inguinal ou na fossa poplítea, as ramificações principais

das varizes são laqueadas (fechadas) na intersecção ao siste-

ma venoso profundo (fig. 10) e, de seguida, extraídas (o cha-

mado stripping). As varizes secundárias visíveis à superfície

são extraídas através de pequenas incisões com um gancho

especial (flebectomia).

2.3.4 Por onde flui o sangue depois da operação?A remoção das varizes permite um funcionamento normal

do sistema venoso graças ao sistema venoso superficial que

permanece saudável e, sobretudo, ao sistema venoso pro-

fundo. Em princípio, todas as veias superficiais doentes po-

dem ser removidas. É que existe uma distinção entre o siste-

ma venoso superficial e profundo das pernas.

O sistema superficial fica entre a pele e a musculatura

e transporta, no máximo, 10 % do volume sanguíneo. A cor-

rente sanguínea principal (90 %) dá-se no sistema venoso

profundo. Por conseguinte, as veias superficiais (com

poucas excepções) podem ser removidas sem hesitações

(fig. 11).

2.3.5 Varizes reincidentes depois de terapia cirúrgica (recidiva)Mesmo quando as recidivas após cirurgias às varizes se

devem, frequentes vezes,, de acordo com investigações re-

centes, a falhas da intervençãso cirúrgica, esta afirmação

deve ser interpretada com cautela. Igualmente importantes

e influenciadores do resultado são os exames complementa-

res de diagnóstico exactos antes da intervenção cirúrgica

(exame). Este facto sublinha, uma vez mais, que só são al-

cançados os melhores resultados possíveis com uma equipa

de especialistas e cirurgiões vasculares experientes e treina-

dos.

Mas mesmo a equipa mais experiente se deparará com

recidivas, visto que, mesmo com o exame mais optimista e

com uma intervenção cirúrgica, apenas as veias momenta-

neamente doentes são removidas e as muitas veias ainda

saudáveis são preservadas. Sabendo que a doença varicosa

é condicionada geneticamente, existe a possibilidade de as

veias actualmente saudáveis também virem a padecer de de-

bilidade das válvulas, dentro de meses ou anos. A taxa de re-

cidiva é difícil de calcular. Dentro de dois anos, situa-se en-

tre os 2 e os 10 %. Ainda menos fácil de calcular é a frequên-

cia com que a utilização de novos tipos de operação conduz

a insucessos. A fim de se conseguir manter um bom resulta-

do clínico, é muitas vezes necessária uma nova intervenção

cirúrgica. Ocasionalmente, as varizes que surgem de novo

podem também ser obliteradas.

Fig. 10: Intersecção dos troncos venosos (t) superficiais e do siste-ma venoso profundo. Laqueação (L) (oclusão) na intersecção, para que todas as ramificações (r) possam ser retiradas.

Fig. 11: Secção da coxa com sistema venosos superficial (a) e sistema venoso profundo (b).

a

a

a

a

t

a

b

L

11 VEIAS

2.4 Processos modernos e técnicas novas – em comparação com métodos cirúrgicos «comprovados»2.4.1 Terapia a laser / ondas de rádio (VNUS-Closure)Nos últimos anos, foram divulgados repetidamente novos

métodos e técnicas com os melhores resultados. A terapia a

laser e por ondas de rádio (VNUS-Closure) solda as varizes

utilizando temperaturas muito elevadas.

A diferença em relação à operação clássica reside no fac-

to de os troncos venosos não serem extraídos, mas sim atro-

fiados pela condução de energia. Todas estas formas de te-

rapia abandonam o princípio longamente comprovado da ci-

rurgia às varizes. Nas operações clássicas na região inguinal,

todas as ramificações venosas são minuciosamente separa-

das da intersecção para o sistema venoso profundo (fig. 10),

a fim de evitar o mais possível um ressurgimento (recidiva)

das varizes através das ramificações preservadas. Porém,

em todos os outros métodos, as ramificações individuais são

deixadas na intersecção pois, com a obliteração a quente,

não se pode chegar muito perto das veias profundas, devido

ao perigo de uma trombose venosa profunda nas pernas,

com todas as complicações daí resultantes. Por este motivo,

é implicitamente aceite um aparecimento rápido de novas

varizes.

2.4.2 ConclusãoPor experiência própria, os métodos cirúrgicos actuais mais

aperfeiçoados – mesmo em termos de resultados cosméti-

cos –, nas mãos de especialistas treinados, ainda são os mé-

todos que dão melhores resultados. É actualmente desade-

quado um favorecimento especial das novas técnicas relati-

vamente aos processos cirúrgicos, visto que os resultados

dos novos métodos de tratamento só deficitariamente são

avaliáveis. Mantemo-nos fiéis ao princípio segundo o qual,

para obter bons resultados, são seguidos os métodos com-

provados e seguros.

2.5 ProfilaxiaNa maioria dos casos, as varizes são hereditárias. Isso signi-

fica que não é possível levar a cabo uma verdadeira profila-

xia. Quando uma pessoa transporta em si os genes da debi-

lidade das válvulas, as varizes acabam por aparecer, mais

cedo ou mais tarde. Gravidezes, actividades de pé ou senta-

das, sauna, banhos quentes, efeito do sol, etc. poderão

acelerar o desenvolvimento das varizes. O uso de meias de

compressão medicinais reduz as queixas, sobretudo duran-

te a gravidez, no calor ou em períodos longos em posição

de pé ou sentada.

2.6 Telangiectasias2.6.1 GeneralidadesAs telangiectasias são a forma mais pequena de varizes e

localizam-se na pele. Por esse motivo, são muito visíveis

(foto 5). Apenas em alguns casos têm se ser sujeitas a tera-

pia. Por exemplo, quando uma variz maior for a causa das

telangiectasias. Caso contrário, são um problema meramen-

te cosmético.

2.6.2 Causas e frequênciaPraticamente cada uma em duas a três mulheres sofre de te-

langiectasias, cosmeticamente desagradáveis. Na maioria,

as telangiectasias são inofensivas e surgem subitamente

na puberdade, durante a gravidez ou simplesmente com a

idade. A causa é fundamentalmente genética. Em mais de

90 % das mulheres afectadas, já a mãe ou a avó sofriam de

varizes, maiores ou menores. Mesmo as top-models com

pernas magras e desportivas, sem peso a mais e sem fumar,

não são poupadas às telangiectasias, caso tenham predispo-

sição para tal. Visto que as telangiectasias surgem frequen-

temente em zonas de congestionamento de varizes grandes

doentes (troncos venosos superficiais), antes de cada oblite-

ração há que excluir, por ultra-sonografia colorida, que a

causa da formação das telangiectasias é uma variz super-

ficial maior. Neste caso, a obliteraç não serviria de nada. As

telangiectasias voltariam a aparecer rapidamente.

Foto 5: Telangiectasias na coxa.

VEIAS 12

2.6.4 Obliteração por laser / microespuma Laser

Seja onde for que se proponham e apliquem terapias a laser

contra as telangiectasias, esta é a melhor terapia de todas

que pode ser sugerida aos pacientes. Mas atenção porque,

mesmo hoje, não existem ainda resultados verdadeiramente

bons. Portanto, quem se deixar seduzir pela publicidade, de

que as operações a laser são muito mais fáceis e ideais, fica-

rá certamente desiludido.

Obliteração por espuma

No esclerosamemto por espuma, as varizes são obliteradas

com um meio obliterante convencional, com a única diferen-

ça de que o meio obliterante não adiciona bolhas de ar. As

bolhas de ar criam um vazio de sangue no vaso. Dessa for-

ma, o meio obliterante pode estender, por mais tempo e em

maior concentração, o efeito sobre a parede da veia. Expli-

cando de uma forma mais simples, o meio obliterante con-

vencional é injectado nas veias com ar, para se conseguir

uma concentração maior. À partida, é errado dizer que se

trata de um novo método. Esta técnica foi introduzida já em

1950, por Egmont Orbach. Entretanto, reconheceu-se que,

mesmo com concentrações muito pequenas se obtém

um resultado óptimo e que os efeitos secundários (p. ex., en-

farte cutâneo = necroses; cicatrizes, etc., foto 6) surgem

com muito menos frequência. A experiência da técnica obli-

terante com menor concentração, há longos anos compro-

vada, recomenda precisamente o contrário dos métodos

anunciados como «novos».

Foto 6: Necrose cutânea após terapia obliterante com espuma.

Fig. 12: Terapia obliterante. O meio obliterante é injectado nas veias e inflama a parede do vaso.

2.6.3 Obliteração das telangiectasiasTécnica

As telangiectasias são tratadas por obliteração.. Para isso, é

aplicada uma solução especial na veia (fig. 12), a qual altera

a parede interna da veia, de forma inflamatória. Inicialmente

com uma ligadura de pressão e, mais tarde, com meias de

compressão, a parede inflamada da veia volta a colar. A

telangiectasia deixa de ser irrigada e, assim, deixa de se ver.

Aplicando a técnica correcta, as dores da terapia por obli-

teração são mínimas. Sente-se a pequena picada da fina agu-

lha, seguida de um breve ardor na zona das telangiectasias,

as quais são inundadas com um líquido obliterante. Ocasinal-

mente, os maiores «ninhos de telangiectasias» têm de ser ob-

literados várias vezes, a fim de se obter um bom resultado.

Evolução / complicações

Em alguns casos, devido à obliteração, ocorre inicialmente

uma coloração acastanhada da pele. Isso pode ser contraria-

do usando meias de compressão após o tratamento oblite-

rante, durante um longo período. Necroses cutâneas (e pos-

terior cicatrização), com formação inicial e dolorosa de bo-

lhas e inflamação da pele, alguns dias após o tratamento

obliterante, ocorrem às mãos de médicos inexperientes,

quando utilizam um meio obliterante altamente concentra-

do, em caso de intolerância ao meio obliterante e com a obli-

teração com espuma (foto 6).

Em casos raros, à volta da zona obliterada formam-se zo-

nas entrançadas. Estas são as telangiectasias mais pequenas

de todas, as quais permanecem visíveis obstinadamente, por

muito tempo. Em princípio, o paciente tem de ser liter-almen-

te paciente aquando da obliteração. O resultado positivo é vi-

sível, muitas vezes, só ao fim de aproximadamente 3–6 me-

ses, nomeadamente quando a coloração acastanhada desa-

parece e as zonas entrançadas regridem. Tomar banho de

chuveiro, praticar desporto, trabalhar, etc. é permitido e mes-

mo recomendado, imediatamente após a obliteração. Ape-

nas a luz do sol deve ser evitada nas zonas obliteradas, caso

contrário a coloração acastanhada dura muito mais tempo.

Por conseguinte, é vantajoso iniciar a obliteração o mais

cedo possível (no Outono), para que a coloração acastanha-

da desapareça até ao Verão.

3 Trombose venosa

3.1 Trombose venosa e embolia pulmonar Em princípio, a trombose venosa das pernas distingue a su-

perficial da profunda.

3.1.1 Trombose venosa superficialNa trombose venosa superficial, como o nome indica, só são

afectadas pela trombose as veias superficiais. Na maioria

dos casos, o paciente sente uma dor forte, principalmente

ao longo de uma variz que já tenha há muito tempo. Esta en-

durece, torna-se avermelhada e muito sensível à pressão.

Uma operação imediata às varizes e a remoção do trombo,

ou uma diluição do sangue, impedem que a trombose super-

ficial se espalhe pelo sistema venoso profundo.

3.1.2 Trombose venosa profunda nas pernas / complicaçõesAs tromboses venosas profundas nas pernas são, na sua

maioria, ao contrário das varizes, condicionadas por reduzi-

da mobilidade (p. ex., em viagens de avião, estado acamado)

ou são, em parte, de origem genética (familiar). Devido a um

congestionamento de sangue nas pernas, este coagula no

sistema venoso profundo (fig. 13). O fluxo sanguíneo reduzi-

do forma um trombo (coágulo sanguíneo). As tromboses ve-

nosas profundas das pernas ocorrem, na sua maioria, subi-

tamente e, no estado inicial, muitas vezes sem dor. No en-

tanto, rapidamente se desenvolve uma tumefacção e dores

das pernas. Se um pedaço do trombo (coágulo sanguíneo) é

arrastado, fala-se de embolia (fig. 13). O trombo é levado pa-

ra o coração e bombeado para os pulmões, onde fica preso

nos vasos pulmonares (embolia pulmonar). Quando isso

ocorre, é impedida a troca vital de oxigénio. Esta transferên-

cia dos vasos pulmonares é, regra geral, potencialmente fa-

tal e pode levar, na pior das hipóteses, à morte: quer pela fal-

ta de troca de oxigénio quer por uma insuficiência cardíaca.

Um distúrbio do fluxo na perna causa uma pressão forte-

mente elevada no sistema venoso profundo e actua, assim,

até aos vasos cutâneos de menor dimensão. Mesmo quando

o coágulo sanguíneo se volta a soltar ao fim de alguns

meses, as válvulas nas veias profundas estão defeituosas

(fig. 18 a2). Ocorre então o chamado «síndrome pós-trom-

bótico», com alterações cutâneas de rápido crescimento

(foto 3) até à úlcera da perna. Além disso, devido à elevada

corrente de refluxo sanguíneo para a perna, ocorre uma

tumefacção maciça da perna, que exige o uso constante

de meias de compressão.

13 TROmBOSE VENOSA

Fig. 13: : trombo (t) na veia. um pedaço da extremidade do trombo soltou-se e flui como êmbolo (e) em direcção ao coração e aos pulmões.

t

e

a1 a2

Fig. 18: (a1) veia saudável da perna direita, (a2) válvula defeituosa das veias depois de uma trombose.

3.2 FrequênciaNão estão disponíveis dados fiáveis sobre a frequência da

ocorrência de tromboses. Calcula-se que aproximadamente

1–2 em cada 1000 pessoas sofram anualmente uma trom-

bose.

3.3 SintomasFrequentemente, ocorre uma dor indistinta e uma tumefac-

ção na barriga da perna ou na coxa, acompanhada de uma

coloração acastanhada da perna. A suspeita de uma trom-

bose venosa da perna pode ser, assim, clinicamente con-

firmada.

3.4 Exame Para confirmar uma trombose venosa profunda da perna, é

sempre necessário um exame efectuado por um médico es-

pecialista para, por um lado, evitar uma diluição desnecessá-

ria e perigosa do sangue – caso não se trate de uma trombo-

se –, por outro lado, para recomendar a terapia ideal – quan-

do em presença de uma trombose. O método mais seguro e

rápido para comprovar ou excluir uma trombose venosa da

perna e da bacia está nas mãos de médicos especialistas

treinados em ultra-sonografia colorida. Apenas no caso de

incertezas é que se recorre, hoje em dia, ao exame radiográ-

fico com meio de contraste (flebografia).

A determinação de uma trombose a partir dos valores

do hemograma (D-Dimer) não é segura. Apenas valores

D-Dimer negativos ajudam, visto excluírem uma trombose

venosa profunda das pernas. Em caso de valores elevados o

diagnóstico não é certo, pois muitas doenças estão associa-

das a um valor elevado.

3.5 Trombose no caso de imobilização / trombose do viajanteFundamentalmente, quando há imobilização das pernas (p.

ex., em longos períodos de acamamento, imobilização com

gesso e longos períodos sentado), o perigo de surgir uma

trombose é muito maior. Não é de admirar que muitas pes-

soas, antes de longas viagens de avião, tenham receio de

sofrer de uma trombose venosa das pernas, com o perigo

de uma embolia pulmonar. Para chegarem ao destino, os

viajantes fazem muitas vezes grandes percursos de avião,

carro ou comboio. Sentados durante horas, sem fazerem

movimentos,, sem bombearem os músculos e com as per-

nas dobradas, o sangue pode não conseguir retornar, sem

impedimentos, das pernas para o coração (fig. 14). O fluxo

sanguíneo torna-se mais lento. Dentro dos vasos (veias)

ocorre uma coagulação mais elevada do sangue o que, na

pior das hipóteses, dá origem à formação de uma trombose.

Torna-se potencialmente fatal quando partes do trombo (êm-

bolo) são levadas até aos pulmões. Mas atenção: não só os

viajantes correm perigo de sofrer de trombose! Existem

muitas mais causas que podem originar uma trombose e

uma embolia pulmonar: p. ex., uma operação recente, vari-

zes, infecções, acamamento, doença oncológica,, a pílula

anticoncepcional, uma trombose anterior ou distúrbios ge-

néticos da coagulação.

TROmBOSE VENOSA 14

Fig. 14: Trombose do viajante. corrente de refluxo das veias diminuída devido à posição sentada.(a).

a

15 TROmBOSE VENOSA

Fig. 15: Remoção cirúrgica de uma trombose venosa profunda das pernas. catéter de balão (B), trombose (T).O trombo é parcialmente dissolvido com um medicamento (m) para esse efeito. Pedaços que não se dissolvem são removidos com o balão (B).

T

Bm

3.6 Terapia da trombose venosa profunda Para evitar uma difusão maior da trombose pelas veias

profundas das pernas e da bacia e a dissolução de uma par-

te do coágulo – podendo resultar na temida e potencialmen-

te fatal embolia pulmonar –, o sangue tem de ser diluído o

mais rapidamente possível. Além disso, as secções de veia

não afectadas pela trombose têm de ser protegidas. É que,

para além da embolia pulmonar – como complicação preco-

ce –, também podem ocorrer complicações posteriores

como, p. ex., o síndrome pós-trombótico com danos cutâne-

os (úlcera da perna, em latim Ulcus cruris), a formação das

chamadas «varizes internas e externas» e a tumefacção

maciça das pernas.

3.7 Terapia modernaAlém da conhecida anti-coagulação e da consequente utiliza-

ção de meias de compressão, normalmente para a vida intei-

ra, existem hoje técnicas cirúrgicas novas para remover a

trombose precoce e objectivamente das veias das pernas e

bacia. O cirurgião liberta as secções de veia afectadas por

tromboses profundas através de catéteres de balão e medi-

camentos que dissolvem o trombo (trombólise local, uroqui-

nase) (fig. 15). Os exames revelam que, em muitos casos,

graças à intervenção invasiva rápida, as frágeis válvulas das

veias continuam funcionais, evitando assim complicações

futuras. São vários os factores que determinam quem bene-

ficia de cada terapia. Um exame clínico especializado e a

determinação da terapia ideal fazem, por conseguinte, todo o

sentido em cada trombose. Se esta terapia for efectuada num

estadio precoce, as frágeis válvulas podem ser preservadas

e as complicações posteriores podem ser evitadas (p. ex.,

úlcera da perna, coloração acastanhada, tendência para

tumefacção, sensação de pernas pesadas).

3.8 ProfilaxiaA mais importante profilaxia para evitar uma trombose é a

mobilidade. Dessa forma, é acelerado o fluxo sanguíneo nas

veias. Igualmente, uma meia de compressão pode exercer

uma aceleração do fluxo e, adicionalmente, reduzir o risco

de trombose.

16ÚLcERA DA PERNA

4 Úlcera da perna

4.1 Generalidades A úlcera da perna (em latim Ulcus cruris) manifesta-se em

0,2–2 % da população europeia. Trata-se de uma doença

crónica e há que contar com muitas recidivas. Graças às

modernas compressas para feridas, nos últimos anos conse-

guiram reduzir-se notoriamente os períodos de cicatrização

das mesmas.

4.2 causasEm 70–90 % dos casos, a causa principal da úlcera da perna

é uma doença venosa, ou seja, a existência de varizes, uma

anterior trombose venosa profunda da perna ou, de uma for-

ma geral, um fluxo reduzido com pressão venosa conse-

quentemente elevada. Em outros 5–15 %, as artérias que

transportam o sangue fresco para a perna, alteram-se de

forma patológica, por exemplo, por meio de uma arterioscle-

rose (como consequência de colesterol elevado, tabagismo

ou diabetes mellitus.). Em cerca de 5 %, são responsáveis

causas raras.

4.3 Exame da úlcera das pernasVisto que, na maioria dos casos, uma doença venosa causa

úlcera nas pernas, é efectuada uma ultra-sonografia colorida

(foto 4), combinada com um exame adicional das artérias

(manometria Doppler/curvas de oscilografia) e, conforme o

diagnóstico, mais exames (p. ex. com meio de contraste

por radiográfico, análises ao sangue, etc.), para procurar a

causa.

4.4 TerapiaO primeiro passo é sempre a reparação da causa que lhe

está na base. Se a úlcera da perna resultou de uma doença

de base que possa ser tratada com métodos conservadores

ou invasivos, estas medidas têm de ser aplicadas em pri-

meiro lugar.

Numa segunda fase, há que efectuar uma terapia local e/

ou sistémica da ferida para acelerar a cicatrização. A terapia

local de feridas crónicas, é hoje em dia, em muitos casos, o

tratamento húmido. A secreção da ferida é mantida sob a

compressa, o que acelera a cicatrização da mesma… Porém,

em muitos casos é necessário actuar exactamente no senti-

do contrário, nomeadamente com compressas secas!

4.5 compressas modernasEspera-se sempre, ou há disso relatos, que as novas com-

pressas venham fazer «milagres». Mas há que advertir con-

tra as falsas expectativas relativamente às compressas mais

recentes. As propriedades da pele são diferentes de pacien-

te para paciente e necessitam de uma terapia individual. A

melhor compressa de nada serve se a doença de base não

for tratada.

4.6 Terapia de compressãoNo caso de úlcera condicionada por doenças venosas, o pi-

lar principal e mais importante é a correcta terapia de com-

pressão, juntamente com a cirurgia. As meias de compres-

são devem ser usadas, na maioria dos casos, também na se-

quência da operação.

Mesmo em linfedemas, a terapia de compressão é o

mais importante. O refinado sistema linfático é responsável

pelo transporte da linfa. Como as veias, os vasos linfáticos

também transportam o seu conteúdo contra a gravidade, de

volta para o coração. Se esse fluxo for impedido, p. ex., se os

vasos linfáticos faltarem ou estiverem desviados (p. ex., de-

pois de infecções ou cortes da pele), a linfa congestiona

no pé e na perna, o que causa linfedemas.

5 medidas cirúrgicas especiais das doenças venosas

5.1 ThierschÉ retirada a pele saudável do paciente, cortada com uma

máquina especial e aplicada sobre a zona problemática da

pele (fig. 16).

5.2 EnxertoO defeito cutâneo na perna é coberto com um enxerto cutâ-

neo das costas e os vasos são unidos aos vasos da perna,

para que o enxerto seja irrigado. (fig. 17).

5.3 Transferência de válvulas Neste caso, uma válvula saudável da perna saudável (fig. 18

a1) é transferida para a perna doente (fig. 18 b1) e vice-versa

(fig. 18 a2, b2). Assim, reduz-se a pressão venosa elevada

pela doença nas veias afectadas.

5.4 Operação segundo PalmaA pressão venosa elevada, que resulta da oclusão das veias

da bacia, é reduzida, desviando o sangue venoso através de

um bypass para o lado oposto corrente (fig. 19).

5.5 Bypass de plásticoEm casos indicados, um bypass pode contornar a oclusão

das veias da bacia. Para isso, é implantada uma prótese de

plástico das veias da perna para as veias da barriga.

17 mEDIDAS cIRÚRGIcAS

a1 a2

Fig. 18: Transferência das válvulas com (veia saudável da perna direita a1), (válvula venosa defeituosa da perna esquerda a2), válvula doente aplicada (b1) e válvula saudável aplicada (b2), de novo funcionais.

b1 b2

Fig. 16: Thiersch. Fig. 17: Enxerto. Artéria (A), veia (V).

A

V

Abb. 19: Operação segundo Palma. Oclusão da veia da bacia (b).

B

Antes da operação Depois da operação

Fácil de calçarDevido à reduzida curva de força / alongamento, as meias

conseguem calçar-se com pouco esforço (sobre a articula-

ção do pé / tornozelo) e adaptam-se perfeitamente a todos

os contornos. Com o nosso prático sistema de 4 tamanhos,

cobrimos a maioria das medidas do perímetro. (VENOSAN®

4000 und 5000).

materiais modernosOs fios são produzidos na nossa própria fábrica Salzmann

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conseguimos associar exigências medicinais e estéticas de

forma ideal. O seu benefício: compressão progressivamente

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tivo. (In VENOSAN® 4000 und 5000)

Lycra® (elastano)Fibras de borracha sintética. Responsável pela reduzida

curva força/alongamento (= calçar mais fácil). Ao contrário

da borracha natural (latex), a Lycra® não causa alergias e

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todas as VENOSAN®)

AlgodãoEsta fibra natural é responsável por uma agradável sensação

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mundo com X-Static®! Esta fibra de alta tecnologia actua de

forma antibacteriana, anti-odores, funcional em termos

compensatórios (reguladora da temperatura e da humidade)

e anti-estática. Num estudo científico recentemente publica-

do, foi indicado que a VENOSAN® 5000 ainda estimula a

microcirculação da pele.

18VENOSAN

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Anti-estáticaX-Static® liberta-o de descargas eléctricas, graças à elevada

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19 VENOSAN

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conforto de utilização.

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Lado internoTactel® multisoft

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Pele

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