Dr. Peter Grundtner FA für Chirurgie & Gefäßchirurgie Arzt für Allgemeinmedizin WundDiplomArzt Chirurgische Ambulanz mit Wundmanagement WGKK Gesundheitszentrum Süd, 1100 Wien www.wgkk.at/chronischewunde

Foto: Peter Grundtner

Dr.Peter Grundtner

FA für Chirurgie und Gefässchirurgie,

WundDiplomArzt

Chirurgische Abklärung von Brust- und Bauchschmerzen,

Gefässchirurgische Abklärung und Varizendiagnostik, Hernienabklärung, Anal-/Perianaldiagnostik

Ambulante Operationen in Lokalanästhesie (z.B. Hauttumor, schnellender Finger, Ganglion, Lipom, Atherom, Nagelkeilexzision), Varizenverödung

Versorgung von akuten und chronischen Wunden / Wundmanagement

Foto: Peter Grundtner

Per definitionem ist ein Ulcus ein tiefliegender Substanzdefekt der Haut (oder Schleimhaut) mit Durchbrechung der Basalmembran. Eigentlich ist das Ulcus atraumatischer Genese außer in Vergesellschaftung mit der „chronischen Wunde“, da „Wunde“ eine Traumagenese einschließt.

Typische Arten von Ulcera sind das Ulcus cruris (venös/arteriell/lymphatisch), das

Malum perforans bei Polyneuropathie (häufig in Kombination mit Diabetes mellitus), der Dekubitus („Druckgeschwür“) oder ein neoplastisches Ulcus in Vergesellschaftung mit Haut-/Weichteiltumoren (Basaliom, Melanom, Kaposi-Sarkom etc.).

Erwähnenswert ist auch das Ulcus ventriculi/duodeni, die Mundaphthe, das Ulcus corneae, das Strahlenulcus und der Schanker als Geschlechtskrankheit. Jedoch sind diese Ulcera für den vorliegenden Vortrag nicht relevant.

• Ulcus cruris venosum: das venöse Unterschenkelgeschwür ist das häufigste. Es zeichnet sich durch Beinschwellung, Stauungsdermatitiden und meist starke Exsudation aus.

• Ulcus cruris arteriosum: das arterielle Ulcus ensteht durch einen vorgeschalteten, arteriellen Gefässverschluss und präsentiert sich mit Ischämie bis Nekrose.

• Ulcus cruris lymphaticum: das lymphatische Ulcus entsteht durch einen Lymphstau durch Obliteration von Lymphgefäßen. Es zeigt sich durch Schwellung, Eindellung auf Druck und ist die Domäne der Kompressionstherapie.

• Malum perforans: ist ein kleines, ausgestanzt-rundes Fußulcus der Polyneuropathie-Patienten, häufig mit Diabetes kombiniert.

• Decubitus (Ulcus decubitum): der Decubitus ist ein Lagerungsschaden durch Druck- und Scherkräfte an Knochenvorsprüngen, typischerweise am Gesäß, den Trochanteren und Fersen.

• Ulcus diabeticum: eigentlich ein „Mischulcus“ aus Mikrozirkulationsstörung, Polyneuropathie und osteopathischer Genese („Diabetisches Fußsyndrom“).

• Ulcus infectiosum: ein mikrobieller Befall (Streptokokkus pyogene, Staphylokokkus aureus, Hämophilus, Clostridien etc.) als Hauptursache des Ulcus.

• Ulcus mixtum: vaskuläres Kombinationsulcus aus CVI und PAVK.

• Ulcus neoplasticum: Folgeerscheinung von Hauttumoren wie Spindelzell-, Plattenepithelkarzinom, Melanom oder Basaliom.

• Ulcus metabolicum: Extremform Calciphylaxie- sekundäre, schmerzhafte Ulceration aufgrund von Kalzium-/Phosphateinlagerungen in Arteriolen/Subkutis, meistens bei Niereninsuffizienz; Senkung von Ca/Ph-Spiegel durch Diät/Dialyse, Thiosulfatgabe zur Kalziumbindung, lokale Schmerz- und Infekttherapie. Mortalität bis 80%.

• Ulcus hypertonicum Martorell: schmerzhaftes, ischämisches Ulcus am Außenknöchel durch erhöhten Gefässwiderstand (diastolischer Blutdruck über 95mm Hg)

• Ulcus vasculiticum: multilokuläre, schmerzhafte Ulcera, livide Erytheme und Petechien. Das chirurgische Debridement ist kontraindiziert. Domäne der Immunsuppression, lokal Kortikoide.

Extrembeispiel: Pyoderma gangraenosum (Autoimmunvasculitis) mit

„gestricktem“ rotlividem Randsaum. Lokal Flammazine+Dermovate (50/50). Jod

kontraindiziert.

• Ulcus haematologicum: sekundäres Ulcus aufgrund einer hämatologischen Grunderkrankung wie Polycythämie, Thrombozytopenie, Leukämie.

Je nach Studienlage wird eine Wunde als „chronisch“ bezeichnet, wenn trotz indikations- und phasengerechter Therapie nach 4-8 Wochen keine Wundheilungstendenz ersichtlich ist.

Geschätzt handelt es sich dabei um 1-2 % der Bevölkerung in den

„westlichen Industriestaaten“, jedoch mit hoher Dunkelziffer.

Eine große Zahl der WundpatientInnen wird aus Resignation, Scham, Misstrauen, Sozialstatus und Unterversorgungssituation von der Statistik nicht erfasst.

Die Definition der „chronischen Wunde“ ist ebenso vage, wie die Einteilung der Ulcera, da diese großteils nicht für sich allein stehen und eine Ursache haben, sondern miteinander verknüpft und die Übergänge fließend sind.

Das „klassische“ Ulcus der „chronischen Wunde“ ist das „Ulcus cruris“, das Unterschenkelgeschwür.

Bis 90% der Ulcera crurum sind venöser Genese, rund 10% arteriell.

Die Haupttherapie liegt nach Feststellung der Ursache für das Ulcus in der

Beseitigung derselben.

Eventuell kann die Ursache behoben werden wie bei Varizen (Stripping-OP, Sklerosierung), beziehungsweise zeitlich beschränkt behoben werden wie bei PAVK (periphere arterielle Verschlußkrankheit; Gefäßbypass, PTA/Stent).

Bei CVI (chronisch venöser Insuffizienz) und lymphatischen Erkrankungen kann durch eine effiziente Kompressionstherapie eine Verbesserung der Symptome erreicht werden.

Meistens kann nur eine „medikamentöse Optimierung“ der Grunderkrankung (Diabetes, Hypertonie) oder eine „Abmilderung“ der Ursache (Autoimmunvasculitiden) herbeigeführt werden.

Wenn die „Bekämpfung“ der Ursache eingeleitet worden ist, kann als Lokaltherapie

das „Moderne Wundmanagement“ begonnen werden.

Unter „Modernem Wundmanagement“ verstehen wir das Management von Zeit, Methoden und Ressourcen zum Wohl der PatientInnen mit chronischen Wunden.

Die Materialien des Modernen Wundmanagements unterteilen sich prinzipiell in ihre Anwendungsbereiche.

Wundfüller liegen direkt in der Wunde.

Wundauflagen decken die Wundfüller ab und schützen die Wunde nach außen.

Die Kompression außen unterstützt das geschädigte Venen-/Lymphsystem.

Die Domäne der Wundfüller halten Alginate und Hydrofaser, die an die

unterschiedlichen Wundkonturen bestens adaptiert werden können, Saug- und Reinigungsfunktion besitzen.

Je nach Exsudation der Wunde werden als Wundauflage Superabsorber oder

Schaumstoffe verwendet. Kann das Exsudatmanagement so nicht beherrscht werden, ist eine NPWT („Negative Pressure Wound Therapy“, Unterdrucktherapie, VAC) indiziert.

Je nach Status der bakteriellen Besiedelung (Kontamination-Kolonisation-kritische Kolonisation-Infektion) müssen silberhaltige Verbände (in angemessener Zeit) beziehungsweise Verbände mit Jod oder medizinischem Honig verwendet werden.

Wenn indiziert und vom Patienten toleriert, kann konsequentes „Chirurgisches Debridement“, also „scharfe, kontinuierliche Wundreinigung“, die Zeit der

Wundheilung signifikant verkürzen und die Biofilmbildung auf ein Minimum reduzieren.

In der Granulationsphase erleben Medizinprodukte mit Enzymen wie Alginogele ein „Revival“ und führen zu einer signifikanten Beschleunigung des Heilungsprozesses.

Arterielles Gefäßsystem: Aorta A.renalis A.iliaca comm. A.iliaca externa A.iliaca interna A.fem.comm A.fem.superfic. A.prof.fem. A.poplitea Trifurkation: Aa.tib.ant, interossea, tib.post A.dors.ped Venöses System (blau): begleitet die Arterien V.cava

1. Ursachenbehebung: Varizenstripping, Sklerosierung etc.

2. Lokaltherapie mit Honig-Alginat nach Indikation, dann Hydrofaser, saugenden Wundauflagen (Superabsorber, PU)und Kompression (Alegro Alginat Bielast, Rosidal K)

3. Nachtherapie mit Kompression (Kompressionsstrümpfe KKL II)

Grafik: Peter Grundtner

Anamnese: Ulcera crurum bei CVI CEAP 6, Stauungsdermatitis; Pat wurde vorher von einer Fachabteilung monatelang mit Langzugbandagen und Ausduschen versorgt! Wunddokumentation: Geruch 1, Wundfarbe gelbrot, WG gelb WU rot, chron.ven.Insuffizienz mit Ulcera bds, Stauungsdermatitis Therapiebeginn 6.10.16: Nassphase mit Actimaris, chirurgisches Debridement, WF Honig-Alginat WR ZincCreme WA Superabsorber KOMP Alginatleimbinde Verbandwechsel 3x/Woche Therapieerfolg: Nach knapp 7 Monaten links verschlossen, rechts früher; KS KKL II, kein Rezidiv bisher

Fotodokumenatation: Peter Grundtner

1. Ursachenbehebung: medikamentöse Einstellung, Gehtraining; PTA/Stent, Bypass

2. Lokaltherapie mit Silberverbänden nach Indikation, chirurgisches Debridement, dann Hydrofaser, Wundauflagen (Superabsorber, PU)

3. Bei trockenem Gangrän darf mit Betaspray trocken gehalten werden!

4. Ultima ratio: Amputation „life before limb“

Grafik: Peter Grundtner

Fotodokumentation Peter Grundtner

Fotodokumentation: Peter Grundtner Trifurkationsstenose

1. Effiziente Diabeteseinstellung: medikamentöse Einstellung, Fußambulanz, Augen/Nieren/Herz

2. Lokaltherapie mit Honigverbänden nach Indikation, chirurgisches Debridement, dann Hydrofaser, saugende Wundauflagen (Superabsorber, PU)

3. Ziel: Amputationsverhinderung („Salamitechnik“)!

4. Charcot-Fuß: orthopädische Chirurgie!

Grafik: Peter Grundtner

Mikrozirkulation

Fotodokumenatation: Peter Grundtner

Fotodokumentation Peter Grundtner

Anamnese:

Ulcus diabeticum ped sin Wunddokumentation: Wundfarbe rotgelbschwarz, Geruch 1-2, mässiges Exsudat Therapie: Nassphase mit Actimaris, WF Honig-Alginat WR ZincCream WA Superabsorber, Verbnadwechsel 3x/Woche, Hautpflege mit 10% Urea

Nach 1 Wo Honig-Alginat-Therapie

1. Effiziente Neuropathieeinstellung: medikamentöse Einstellung (z.B.Gabapentin) nach Ausschluss anderer Ursachen durch den Neurologen (NLG, Gefäßstatus, Labor-Ak)

2. Lokaltherapie mit Silber-/Honigverbänden nach Indikation, chirurgisches Debridement, dann Hydrofaser, Wundauflagen (Superabsorber, PU)

3. Kompression ist eine relative Kontraindikation!

Fotodokumentation: Peter Grundtner

1. Effiziente Palliativtherapie: Diagnose muss gesichert sein!

2. Lokaltherapie mit WF Silber-Kohleverband und WR Inotyol (Geruch!), chirurgisches Debridement bei Indikation, Wundauflagen (Superabsorber, PU), modifizierte Netzhose

3. Kompression (z.B. bei Armschwellung Ready Wrap)

Anamnese:

apfelgroßer, exulzerierter Lymphknoten mit multiplen kleinen Sekundaria li Axilla, St.p.Mammaablation+Axilla li 2013, St.p.Strahlen- und Chemotherapie

Wunde: Geruch 2 Wundfarbe rotviolettgelb WU kl.rote Sekundaria

Therapie: Nassphase mit Actimaris, Wischdebridement, WF Actisorb WR ZincCream WA Superabsorber FIX Netzhose

Fotodokumentation: Peter Grundtner

Fotodokumentation: Peter Grundtner

Nach rund 4 Mo nur mehr ZincCream zur Hautpflege und Einlage notwendig

Fotodokumentation: Peter Grundtner Ulcus cruris DD exulzeriertes Basaliom DD PLEP-Ca.

1. Effiziente Therapie der Grunderkrankung: Diagnose muss gesichert sein, systemische Kortisontherapie oder Adäquattherapie durch den Facharzt

2. Lokaltherapie mit WF Honigalginaten und WR Kortison, chirurgisches Debridement kontraindiziert!!! Wundauflagen (Superabsorber, PU);

ODER Hydrofaser mit Xylocain flüssig getränkt

Anamnese:

leukozytoklastische vasculitisches Ulcus re Fuß seit 2010, Immunglomerulonephritis, derzeit Aprednisolontherapie (Erhaltungsdosis)

Wunde: Geruch 0 Wundfarbe rotgelbschwarz WG tlw. rot (USCH) tlw. gelbschwarz (Fußrücken) WR rosig WU bräunlich

Doppler: A.dors.ped dext deutlich schwächer als links, A.tib post bds kräftig

Therapie: Nassphase mit Actimaris, chirurgisches Debridement kontraindiziert!

WF Honig Apinate WR Kortisoncreme WA Superabsorber FIX Mull/Strumpf

Verbandwechsel 3x/Woche

Hautpflege mit 10% Urea

Fotodokumentation: Peter Grundtner

Therapieerfolg nach fast 1 Jahr

Erstes, kompaktes „Kitteltaschenbuch“ der Grundlagen des modernen Wundmanagements. Ein Vorinformations- und Nachschlagewerk. Bestellung im Buchhandel mit der ISBN 978-3-200-05736-4

Buchpräsentation

Gemälde: Peter Grundtner