Duplexanatomie der oberflächlichen Beinvenen · Anatomie der oberflächlichen und tiefen Beinvenen...

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Zertifizierte Fortbildung

▲ Zusammenfassung Die Duplexsonographie hat sich zum goldenen Standard der Untersuchung der oberflächlichen Beinvenen entwi-ckelt. Bei der Untersuchung werden die Venen dargestellt und der Fluss in ihnen untersucht. Zum Verständnis der Untersuchung sind nicht nur fundierte Kenntnisse der Anatomie der oberflächlichen und tiefen Beinvenen und deren Physiologie notwendig, sondern auch die Umset-zung der Anatomie in die Deutung der Bilder auf dem Bildschirm. Dies erfordert Erfahrung und Übung. Der vorliegende Artikel möchte daher die Anatomie mit den jeweiligen Ultraschallbefunden demonstrieren mit dem Schwerpunkt auf den oberflächlichen Beinvenen und ihren Schnittstellen mit den tiefen Beinvenen.

DuplexsonographieDie Duplexsonographie ist eine funktionelle Untersu-chung der Venen mit Darstellung des Blutflusses in ihnen. Zum Verständnis dieses Blutflusses und seiner Implikationen, ist es unerlässlich, die Anatomie zu ken-

nen. Erst das Zusammen-spiel der Anatomie und der Flusskurven in den Venen bringt uns zur Diagnose. Dafür müssen Blutflüsse in den Venen erst verursacht werden, da diese im Stehen nur kaum messbare Flusskur-ven bieten würden (7). Dazu verwendet man Provokationsmanöver, wie das Komprimieren der Waden mit der Hand oder das Anheben der Zehen oder des Vorfußes. Diese Phase des Manö-vers nennt man „Sys-tole“, in ihr wird das Blut zum Herzen gepumpt. Erst danach, nach dem Lockern der Hand oder Senken der Zehen, wird untersucht, ob ein patho-logischer Fluss, ein Reflux, vorliegt. Dieser

belegt, dass die Klappen insuffizient sind. Diese Phase nennt man muskuläre „Diastole“ (12). Die Klappen selbst sehen wir in der Regel mit dem Ultraschall gar nicht.

Einteilung des Venensystems im Bein in drei NetzeDas Venensystem des Beines besteht aus tiefen und ober-flächlichen Beinvenen. Sie führen das sauerstoffarme Blut zum Herzen zurück. Die tiefen Beinvenen sind von

Duplexanatomie der oberflächlichen BeinvenenE. Mendoza, Venenpraxis Wunstorf


Abb. 1: Schematische Darstellung der tiefen und oberflächlichen Beinvenen mit Netz 1 bis 3. Rot: tiefes Venensystem, orange: Perforans-venen, grün: Stammvenen, blau: Seitenäste. N: Netz, VSM: Vena saphena magna, VSP: Vena saphena parva. (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

Abbildung 1.1

VSP tiefe VSM Seitenast Beinvene

N2 N1 N2 N3

Haut Seitenast Fascia saphena V. saphena Muskelfaszie Muskulatur

tiefe Beinvene

N3

N1

N2

Abb. 2: a) Schematische Darstellung eines Querschnitts durch den Oberschenkel mit Darstellung der Venennetze N1 bis N3 und der Faszien. (Quelle: Caggiati A. Anatomie des oberfläch-lichen Venensystems. In: Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013). b) Querschnitt durch die Oberschenkel-Innenseite mit Darstel-lung der V. saphena magna in der Faszienloge. Es zeigt sich das sogenannte Saphena-Auge, das Oberlid (gelbe Pfeile) ist die Fascia saphena, das Unterlid (gelbe Doppelpfeile) die Muskel-faszie, und die Iris ist die Vena saphena magna. (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

a

b

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der Muskulatur umgeben und verlaufen nach Definition innerhalb der Muskelfaszie. Die oberflächlichen Beinve-nen sammeln das Blut aus der Haut und dem Unterhaut-fettgewebe und führen es über Seitenäste den Stammve-nen oder über Perforansvenen (Verbindungsvenen zwischen dem oberflächlichen und dem tiefen Venensys-tem) den tiefen Beinvenen zu (Abb. 1) (1, 5, 7, 9). Die Stammvenen (V. saphena magna und parva) nehmen dabei eine Sonderposition ein, da sie von einer eigenen Faszie (Fascia saphena) überspannt direkt außerhalb der Muskelfaszie verlaufen (Abb. 2) (3). Daher wurde das Venensystem in der neuesten Nomenklatur nach einem Konsensusdokument in drei Netze eingeteilt: tiefe Bein-venen: innerhalb der Muskelfaszie = Netz 1; Stammve-nen: zwischen Muskelfaszie und Fascia saphena = Netz 2; oberflächliche Venen: außerhalb der Fascia saphena und der Muskelfaszie = Netz 3 (Abb. 1 und 2) (1, 9).

Tiefe BeinvenenDie tiefen Beinvenen an der Wade sind paarig angelegt und verlaufen von der Innenknöchel-Rückseite (Vv. tibiales posteriores) sowie von ventral und dorsal der Membrana interossea (Vv. tibiales anteriores und fibu-lares) nach kranial, wo sie sich in der Fossa poplitea zur Vena poplitea vereinen, die in der Regel nur einfach angelegt ist. Unterwegs nehmen sie diverse Muskelve-nen auf. Die V. poplitea setzt sich nach proximal in die V. femoralis (ehemals superficialis) fort, die am oberen Oberschenkel die V. profunda femoris aufnimmt, um die V. femoralis communis zu bilden. Nach Durchtritt unter

Abb. 1-4a: Querschnitt durch die Mitte des

Oberschenkels

F: Os Femur

A: V. saphena magna

B: A. und V. femoralis communis mit N.

saphenus

1: M. quadriceps femoris

2: M. sartorius

3: Mm. adductores longus et magnus, sowie

gracilis

4: M. semimembranosus

5: M. semitendinosus

6: M. biceps femoris (Caput longus et brevis)

1 A F 2 B 3 6 7 6 4 5

1 T 2 3 A F 4 5 D E 6 7 8 B

C

Abb. 3: Schnitte durch das rechte Bein von oben gesehen. Dargestellt werden im Wesentlichen die Strukturen, die im Ultraschall sichtbar sind. Grau: Knochen, blau: Venen, rot: Arterien, grün: Nerven, orange: Muskel.a) Querschnitt durch die Mitte des Oberschenkels. F: Os Femur, A: V. saphena magna, B: A. und V. femoralis communis mit N. saphenus, 1: M. quadriceps femoris, 2: M. Sartorius, 3: Mm. adductores longus et magnus sowie gracilis, 4: M. semimem-branosus, 5: M. semitendinosus, 6: M. biceps femoris (Caput longus et brevis), 7: N. ischiadicus. b) Querschnitt durch das proximale Drittel des rechten Unter-schenkels. Knochen: T: Tibia, F: Fibula, verbunden durch die Membrana interossea, blau: Venen, rot: Arte rien, grün: Nerven. A: V. saphena magna und N. saphenous, B: V. saphena parva, C: A. und Vv. tibiales anteriores, D: Truncus tibiofibularis mit N. tibialis, E: N. pero naeus communis, hellblau: Muskelvenen (sehr variabel angelegt), 1: M. tibialis anterior, 2: M. extensor digitorum longus, 3: M. peronaeus longus, 4: M. popliteus, 5: M. gastrocnemius medialis, 6: M. soleus, 7: M. plantaris, 8: M. gastrocnemius lateralis. (Quelle: Mendoza E. Duplexsono-graphie der oberflächlichen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013).

Abb. 4: Verlauf der V. saphena magna an der Beininnenseite vom Innenknöchel zur Leiste. (Quelle: Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächlichen Bein-venen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013).

VFC

VP

AFC

VSM

VSAAVES

VCI

Abb. 5: „Crosse“ oder Einmündung der V. saphena magna in die V. femoralis communis: Linker Bildrand kranial, rechter Bildrand kaudal. Die Venenklappen sind gelb dargestellt. Hier ist eine häufige Variante der Einmündung dargestellt: Die V. epigas-trica superficialis (VES) und V. circumflexa ileum superficialis (VCIS) münden in die V. saphena accessoria anterior (VSAA), um gemeinsam in die V. saphena magna (VSM) einzutreten. VFC: V. femoralis communis; AFC: Arteria femoralis communis; VP: V. pudenda. (Grafik: Dr. Andreas Hildebrandt, Berlin).

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dem Leistenband heißt diese Vene dann V. iliaca externa (Abb. 3).

Stammvenen und SeitenästeFür die Drainage des Blutes aus der Haut und dem Unter-hautfettgewebe stehen unzählige netzartig verbundene Seitenäste und zwei Sammelvenen zur Verfügung, die V. saphena magna und parva.

Vena saphena magnaDie V. saphena magna (VSM) läuft vom Innenknöchel an der Beininnenseite zur Leiste, wo sie in die tiefe Beinvene einmündet (Abb. 4). Sie verläuft in der Faszienloge – auf

der Fascia muscularis und unter der Fascia saphena (Abb. 2) (4). Auf ihrem Weg nimmt sie Seitenäste auf und drainiert das Blut über Perforantes in die tiefen Bein-venen. Bei der Einmündung in die V. femoralis communis in der Leiste (auch Crosse genannt) nimmt die VSM diverse Seitenäste auf (Abb. 5). Sie bilden den soge-nannten Venenstern. Von kranial münden die V. cir-cumflexa ileum superficialis (VCIS) sowie die V. epi-gastrica superficialis (VES). Von lateral mündet die

Abb. 6a: Linke Bildhälfte: Querschnitt durch die rechte Leiste im Stehen. Die V. femoralis ist im Stehen kaliberstärker als die Arterie, im Liegen stellt sie sich dünner dar (ohne Abbildung). Roter Pfeil: Arteria femoralis (superficialis), blauer Pfeil: VFC, Doppelpfeil: VSM, gelber Pfeil: Mündungsklappe der VSM. Rechte Bildhälfte: Selbe Stelle unter Kompression – Venen sind komprimiert (Thromboseausschluss), Arterie teilweise. (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

Abb. 7a: Querschnitt durch die rechte Leiste nach einem Pro-vokationsmanöver (Diastole). Eindeutiger Fluss aus der VFC in die VSM hinein. Die Terminalklappe ist demzufolge insuffizient (Stücker-Typ 1 oder 3, siehe Tab. 1). (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

Abb. 2.1.e

Abb. 6b: Präterminale Klappe, die in der VSM distal der Ein-mündung der V. epigastrica zu sehen ist.

Abb. 7b: Pulsed-Wave (PW)-Darstellung der Flusskurve am saphenofemoralen Übergang, es zeigt sich bereits hier, fast noch in der tiefen Beinvene, ein eindeutiger Reflux in der muskulären Diastole (muskuläre Systole, Start am blauen Pfeil: Wadenkompression mit der Hand oder Zehenheben, herzwärts gerichteter Fluss, muskuläre Diastole; Start am gelben Pfeil: Wadenkompression wieder lockern oder Zehen senken; in dieser Phase zeigt sich, ob auf den „gesunden“ normalen Fluss ein Reflux entsteht, der einer Klappeninsuffizienz entspricht).

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V. saphena accessoria anterior (VSAA), von medial die V. pudenda externa (VPE) und meist weiter distal und nicht im Mün-dungsbereich der VSM die V. saphena accessoria posterior (VSAP). Sie können alle einzeln in die VSM eintreten oder aber zunächst zusammenfließen, um dann ein-zumünden. Selten münden einzelne Venensternäste direkt und unabhängig von der VSM in die V. femoralis communis ein.Sonographisch findet man die Mündung der VSM in die tiefe Beinvene (V. femoralis communis, VFC) am besten im Querschnitt über der Leistenbeuge (Abb. 6). Lateral der VFC liegt die Arterie. Von medial mündet die VSM ein. In dieser Darstellung wird auch der Nachweis der Thrombosefreiheit (Thromboseausschluss mit Kompressions-sonographie) geführt, wie in Abbildung 6 dargestellt.

Im Mündungsbereich finden sich in der VSM fast immer die terminale Klappe (Abb. 6a) (zwischen dem Venenstern und der tiefen Beinvene gelegen) und die präterminale Klappe (distal der Einmündung der Stern-äste) (Abb. 6b) (14). Sind beide Klappen suffizient, besteht in der VSM im Mün-dungsbereich kein Reflux. Je nach Zusammenspiel der Kompetenz dieser Klappen wurden die Refluxe im saphenofemoralen Über-gang in drei Möglichkeiten eingeteilt (Tab. 1) (8, 15). Bei Insuffizienz der termi-nalen Klappe finden wir einen Reflux aus der tiefen Beinvene in die V. saphena magna, dieser ist in Farbe als rotes Areal startend in der VFC mit Übergang in die VSM darstellbar. Die Dokumentation erfolgt mit einer PW-Kurve direkt am saphenofemoralen Über-gang (Abb. 7).

Stücker Typ

terminale Klappe

prätermi nale Klappe VSAA Hach-

Stadium Abb. Schema

Typ 1 insuffizient

Tab. 5-1: Überblick der verschiedenen Definitionen zum Fluss am saphenofemoralen Übergang bei Klappeninsuffizienz in diesem Bereich. Flussschema: blau: VFC, orange: VEI, gelb: VCIS, lila: VSAA, grün: VSM. Im Schema wird mit einem roten Pfeil die Flussrichtung des pathologischen Refluxes dargestellt.

(Quelle: Mendoza E. Der saphenofemorale Übergang im Ultraschall. Phlebologie 2014;43:42–45. © Schattauer Verlag).

Stücker Typ

terminale Klappe

präterminale Klappe

VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema

Typ 1 insuffizient suffizient refluxiv komplett, Hach I

2-2d, 5-4

Typ 2 suffizient insuffizient

kompetent

inkomplett, Hach II - IV

2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient

insuffizient kompetent

komplett, Hach II - IV

2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

suffizient



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

refluxiv komplett, Hach I

8



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

Typ 2 suffizient



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

insuffizient



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

kom-petent

inkom-plett, Hach II–IV

9

Typ 3 insuffizient



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

insuffizient



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

kom-petent

komplett, Hach II–IV

7a



Stücker Typ

terminale Klappe


VSAA Hach- Stadium

Abb. Schema


2-2d, 5-4


kompetent


2-3, 5-5a, 5-6b

Typ 3 insuffizient



2-2c, 5-5b, 5-6a, 5-7

Tab. 1: Überblick der verschiedenen Definitionen zum Fluss am saphenofemoralen Übergang

bei Klappeninsuffizienz in diesem Bereich. Flussschema: blau: VFC, orange: VEI, gelb: VCIS, lila: VSAA, grün: VSM. Im Schema wird mit einem roten Pfeil die Flussrichtung des pathologischen Refluxes dargestellt. (Quelle: Mendoza E. Der saphenofemorale Übergang im Ultraschall. Phle-bologie 2014;43:42–45. Schattauer Verlag).

Abb. 2.2.d

VSAA Art. fem. SFÜ VFC

Abb. 8: a) Querschnitt durch die linke Leiste während der muskulären Dia-stole mit Reflux aus der V. femoralis communis (VFC) über die insuffiziente terminale Klappe (TK) in die VSM und aus der VSM in die V. saphena accessoria anterior (VSAA). Stücker Typ 1. (Quelle: Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013). b) Bild eines Refluxes in der V. saphena accessoria anterior. (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

a b

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Ist nur die terminale Klappe insuffizient und die präter-minale Klappe suffizient, wird der Reflux über einen Sternast – meist die V. saphena accessoria anterior – eine am Oberschenkel sichtbare Seitenastvarikose füllen (Stü-cker-Typ 1, Abb. 8). Ist die terminale Klappe suffizient und nur die prätermi-nale Klappe insuffizient, wird der Reflux nicht aus der tiefen Beinvene die V. saphena magna füllen, sondern aus den Venensternseitenästen (Stücker-Typ 2, Abb. 9). Sind beide Klappen insuffizient, wird der Reflux aus der tiefen Beinvene in die V. saphena magna übertreten und am Oberschenkel oder an der Wade Seitenäste füllen (Stücker-Typ 3, Abb. 7). Bei Reflux nach distal gibt die Vene refluxive Seitenäste ab, die distale VSM ist dann

suffizient. Dies wird durch einen Kalibersprung gekenn-zeichnet. Zur Dokumentation misst man die Durchmes-ser der Venen im Querschnitt an standardisierten Stellen (7, 10). Die VSM verläuft an der Beininnenseite (Abb. 4). Sehr selten ist sie innerhalb der Faszienloge über eine Strecke gedoppelt, jedoch nie bis zur Mündung (9, 14). Gelegent-lich ist sie jedoch streckenweise aplastisch und wird dann einen epifaszialen Bypass haben (circa 10-20 % der Fälle) (2). Sie kann auch in circa 26 % der Fälle eine sogenannte accessorische oberflächliche Begleitvene haben, die bei Unkenntnis der Faszie als Doppelung gedeutet werden könnte (und viele Jahre auch so gedeu-tet wurde). Diese Verläufe wurden von Caggiati und Ricci

Abb. 2.3.a

V. epig. VSM VFC

Abb. 2.3c

V. epig. SFÜ V. pudenda VFC

Abb. 2.3.b

Abb. 9: a) Längsschnitt durch die Leiste während der muskulären Systole, Fluss aus VSM in die VFC. b) Wie a) während der musku-lären Diastole. Reflux nicht aus der tiefen Beinvene (blauer Stern) (terminale Klappe suffizient), sondern aus der V. epigastrica und der V. pudenda in die VSM (rote Pfeile). c) Wie b) im Querschnitt, muskuläre Diastole. Reflux nicht aus der tiefen Beinvene, sondern aus V. epigastrica und pudenda. (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).

a b c

Abb. 10: Verlaufsvarianten der V. saphena magna im Längsverlauf, daneben jeweils die topographische Anatomie der Venen (entspricht dem Sonogra-phischen Bild im Querschnitt) auf verschiedenen Höhen: a) „i-Verlauf“: V. saphena magna in der Faszienloge, geradliniger Verlauf, am Ober-schenkel an beiden Schallpunkten ein Lumen in der Faszie. b) „h-Verlauf“: Die VSM verläuft in der Faszie, ein Seitenast parallel dazu extrafaszial. c) „s-Verlauf“: aplastisches Segment in der Faszienloge beim distalen Querschnitt, hier kein Lumen in der Faszie darstellbar, nur ein epifaszi-ales Lumen: „leeres Faszienauge“. d) Verlauf der VSM in der Faszienloge, „i-Verlauf“. e) Aplastisches Segment der VSM mit extrafaszialem Bypass, „s-Verlauf“. (Quelle a-b: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bild-atlas. Viavital Verlag, Köln 2015).

a

d

e

cb

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eingeteilt in „i“-Verlauf (Vene in Loge ohne Begleitvene), „s“-Verlauf (aplastisches Segment mit epifaszialem Bypass) oder „h“-Verlauf (VSM in Loge vorhanden und epifasziale V. saphena accessoria anterior) (Abb. 10) (3).

Vena saphena parva Die V. saphena parva (VSP) verläuft vom Außenknöchel über die Wadenrückseite zur Kniebeuge (Abb. 11). Sie mündet üblicherweise in die V. poplitea direkt (Abb. 12a) oder in Muskelvenen unmittelbar distal des Zusamenflus-ses mit der V. poplitea (Abb. 12b). Sie tritt auf unterschied-lichen Höhen in die tiefe Beinvene ein, entweder in der Fossa poplitea oder darüber, selten gar nicht. In 60 % der Fälle zeigt sie eine Verlängerung in Richtung Oberschen-kel, die sogenannte „thigh extension“ der VSP. Wenn diese eine Anastomose zur VSM herstellt, wird sie auch V. Giacomini genannt (1, 5, 6).

Die Seitenäste verlaufen frei im Unterhautfettgewebe, sind meist geschlängelt und lassen sich daher mit dem Ultraschall schlecht verfol-gen. Sie sind meist auch per-kutan zu sehen, wenn sie pathologisch gefüllt sind (Abb. 8b)

PerforansvenenDie Perforansvenen verbin-den das oberflächliche und das tiefe Venensystem. Sie werden nach der neuen ana-tomischen Nomenklatur nach der anatomischen Region benannt, in der sie liegen: So heißen die Perfo-rantes der Oberschenkelin-nenseite „Perforansvenen des Adduktorenkanals“, ehe-mals Hunter. Einen Über-blick geben die Abbildungen 11 und 13. Die physiologi-sche Flussrichtung in den Perforansvenen ist von oberflächlich nach tief. Sie können das Blut aus einer Stammvene in die tiefen Beinvenen führen (direkte Perforansvenen) oder das Blut aus Seitenästen. Im Ultraschall werden meist nur die Perforansvenen gesehen, die pathologisch

gedehnt sind. In den meisten fließt das Blut von ober-flächlich nach tief, als Drainage für den Reflux in der Stammvene oder in den Seitenästen zur tiefen Beinvene

Fluss in Systole Diastole Bedeutung

Reentry-Perfo-ransvene

orthograd orthograd suffizient

Tab. 2-4: Möglichkeiten der Flusskurven in Perforansvenen während der muskulären Systole und Diastole. Der Fluss muss nur in den Perforansvenen gemessen werden, die gedehnt sind. Fluss in Systole Diastole Bedeutung Abb. Reentry-Perforansvene


oder bei sehr gedehnter Perforans auch retrograd:

Wiedereintritt für das Rezirkulations-volumen, nicht Ursache für die Varikose, sondern Konsequenz

2-10a, 2-10b

Perforansvene als Insuffizienzpunkt

orthograd retrograd insuffizient

Austrittspunkt für das Rezirkulations-volumen, die Perforansvene ist die Ursache für die Varikose.

2-10c, 2-10d

transtibiale Perforansvene

kein Fluss retrograd insuffizient


2-10e

refluxive Perforansvene bei Inkompetenz der tiefen Beinvenen


Austrittspunkt für das Rezirkulations-volumen, die Perforansvene entlastet das tiefe Venensystem.






2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e








2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e








2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e




Wiedereintritt für das Rezirkulati-onsvolumen, nicht Ursache für die Varikose, sondern Konsequenz







2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e








2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e




Austrittspunkt für das Rezirkulati-onsvolumen, die Perforansvene ist die Ursache für die Varikose.

transtibiale Per-foransvene






2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e








2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e




Austrittspunkt für das Rezirkulati-onsvolumen, die Perforansvene ist die Ursache für die Varikose.

refluxive Per-foransvene bei Inkompetenz der tiefen Beinvenen

retrograd retrograd insuffizient





2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e








2-10a, 2-10b




2-10c, 2-10d




2-10e




Austrittspunkt für das Rezirkula-tionsvolumen, die Perforansvene entlastet das tiefe Venensystem.

Tab. 2: Möglichkeiten der Flusskurven in Perforansvenen während der muskulären Systole und Diastole. Der Fluss muss nur in den Perforansvenen gemessen werden, die gedehnt sind. (Quelle: Mendoza E. Duplex Ultrasound investigation of perforating veins. Phlebologie 2014;43:206-209. Schattauer Verlag).

Abb. 1.12

May 12 cm Bassi 3 cm

Abb. 11: Verlauf der V. saphe-na parva an der Beinrück-seite vom Außenknöchel zur Kniekehle. (Quelle: Mendoza, E: Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013).

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hin. Nur selten ist eine Perforansvene die Refluxquelle für eine Varikose. Dies messen wir im PW-Doppler wäh-rend der Diastole. Einen Überblick zu den verschiedenen Möglichkeiten bietet Tabelle 2 (11).

AusblickDie Duplexsonographie hat neue Therapieverfahren ermöglicht, die nur ultraschallgesteuert eingesetzt wer-den können, und gestattet auch eine Forschung über die Grundlage der Varikose, die weit über das bisherige Wis-sen der Veneninsuffizienz hinausgeht. Die Entwicklung ist rasant, und das Vertiefen in diese Materie ist span-nend! Je fundierter die Kenntnisse, desto besser können wir die Pathologie unserer Patienten analysieren und ihnen für ihre Situation angepasst eine Therapieempfeh-lung aussprechen. Dabei dürfen wir jedoch nie verges-sen, dass wir keine Duplex-Reflux-Kurven behandeln, sondern Menschen und ihre Symptome. Nicht jeder Reflux muss dringend einer chirurgischen Maßnahme zugeführt werden!

Literatur online beim Beitrag unter www.der-niedergelas-sene-arzt.de/publikationen/vasomed/aktuelle-ausgabe

KorrespondenzadresseDr. med. Erika MendozaVenenzentrum WunstorfSpeckenstraße 1031515 WunstorfE-Mail: [email protected]

Abb. 12a: Mündung der V. saphena parva (VSP) in die V. popli-tea (VP): Längsschnitt durch die Fossa poplitea mit Darstellung der Einmündung der VSP in die VP sowie einer Muskelvene. (Quelle: Mendoza, E: Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013).

Abb. 12b: Längsschnitt durch die Fossa poplitea. Die VSP mün-det in eine Muskelvene, die weiter proixmal dann in die V. pop-litea einmünden wird. Refluxiv ist in diesem Fall die Mündung der VSP, der Reflux geht in die V. Giacomini über (rote Pfeile). (Quelle: Rabe E, Stücker M (Hrsg.). Phlebologischer Bildatlas. Viavital Verlag 2015).).

Abb. 2.8.b

VSP MV V. pop. Art. pop

Abb. 2.8.d

VSP V. Giaco. MV V. tib. post. MV Truncus tibiofib.

Dodd Hunter

Boyd Cockett Paratibiale Perforansvenen

24 18 14

7 4

Abb. 13: Perforansvenen der Vena saphena magna. In Deutsch-land gängige Bezeichnungen sind angegeben. Nach der neuen Nomenklatur gehören Dodd und Hunter zu den Perforansvenen im Adduktorenkanal und Boyd zu den paratibialen Perforans-venen. (Quelle: Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächli-chen Beinvenen, 2. Aufl. Springer Verlag 2013).

1. Welche Aussage zum Verlauf der V. saphena magna (VSM) ist falsch?

❑ Die VSM ist in 27 % der Fälle gedoppelt.

❑ Die VSM kann ein aplastisches Segment aufweisen.

❑ Der Verlauf der VSM wurde in „i“, „s“ und „h“ eingeteilt.

❑ Die VSM verläuft direkt auf der Muskelfaszie.

❑ Die Loge, in der die VSM verläuft, heißt Faszienauge.

2. Welche Aussage zur Mündung der VSM in der Leiste ist falsch?

❑ Die Mündung der VSM erfolgt von medial in die V. femoralis communis.

❑ Die Mündung der VSM in die tiefe Beinvene ist in circa 5 % der Fälle doppelt angelegt.

❑ Im Mündungsbereich weist die VSM in der Regel zwei Klappen auf.

❑ Die Klappe direkt am Übergang zur tiefen Beinvene heißt terminale Klappe.

❑ Die Klappe distal des Venensterns heißt präterminale Klappe.

3. Je nachdem, wie die Funktion der Klappen im Mündungsbereich der VSM ist, können wir verschiedene Stadien der Insuffizienz nach Stücker einteilen. Welche Aussage stimmt nicht?

❑ Bei einer Insuffizienz der terminalen und präterminalen Klappe liegt ein Stücker-Typ 3 vor.

❑ Sind beide Klappen kompetent, kann der Reflux nicht nach Stücker eingeteilt werden.

❑ Ist nur die präterminale Klappe insuffizient, liegt ein Stücker-Typ 2 vor.

❑ Beim Stücker-Typ 2 entspringt der Reflux der tiefen Beinvene.

❑ Ist nur die terminale Klappe insuffizi-ent, liegt ein Stücker-Typ 1 vor.

4. Die Venen, die im Bereich des saphenofemoralen Übergangs in die VSM einmünden, bilden den sogenannten Venenstern. Welche Vene gehört nicht dazu?

❑ V. epigastrica❑ V. circumflexa ileum superficialis❑ V. pudenda❑ V. femoralis communis❑ V. saphena accessoria anterior5. Die Klappenfunktion … ❑ wird mittels Photoplethysmographie

im Duplex erkannt.❑ wird indirekt gemessen mit der

Duplexsonographie, indem der Fluss durch die Klappe gemessen wird.

❑ in der Leistenregion spielt keine Rolle bei der Diagnostik der Varikose.

❑ wird nur in Seitenästen gemessen, da der Blutfluss in den Stammvenen unabhängig von den Klappen ist.

❑ hängt nicht mit dem Vorhandensein eines Refluxes zusammen.

6. Die V. saphena parva …❑ mündet konstant in der Kniekehle

direkt unter der Kniebeuge.❑ ist in der Regel nicht angelegt.❑ verläuft an der Oberschenkelrückseite

bis zur Kniebeuge.❑ weist in 60 % der Fälle eine Verlänge-

rung Richtung Oberschenkelrückseite auf.

❑ verläuft vom Innenknöchel zur Kniekehle.

7. Das Venensystem der Beine …❑ ist aufgeteilt in ein tiefes und

oberflächliches Venensystem. Die oberflächlichen Beinvenen sind untereinander alle gleichwertig.

❑ Im neuen Konsens der Anatomie wurden drei Venennetze festgelegt.

❑ Die Stammvenen bilden das Netz 3.❑ Die Perforansvenen werden dem Netz

2 zugeordnet.

❑ Die tiefen Beinvenen wurden im Konsens gar nicht klassifiziert, da es sich um einen Konsens der oberfläch-lichen Beinvenen handelte.

8. Welche der Aussage bei der Untersuchung der Perforansvenen ist zutreffend?

❑ Alle Perforansvenen sind im Duplex gut sichtbar, pathologische und gesunde.

❑ Die meisten gedehnten Perforans-venen stellen Insuffizienzpunkte für die Varikose dar.

❑ Gedehnte Perforansvenen an der Wade sind in der Regel Wiederein-trittspunkte für die Rezirkulation, über sie tritt das Blut aus der Varikose wieder in die tiefen Beinvenen ein.

❑ Die relevante Phase für die Untersu-chung der Funktion der Perforansvene ist die muskuläre Systole.

❑ In der muskulären Diastole findet kein Blutfluss in Perforansvenen statt.

9. Welche Aussage ist richtig? ❑ Die Duplexsonographie unterstützt

den Kliniker, damit er in der Gesamt-schau der Symptome und Befunde den Patienten beraten kann.

❑ Die Duplexsonographie wird derzeit von der Phlebographie als bildgeben-des Verfahren abgelöst.

❑ Liegt ein Reflux in einer Vene vor, ist hiermit automatisch eine Therapiein-dikation gegeben.

❑ Alle Klappen der oberflächlichen und tiefen Beinvenen sowie der Perforans-venen sind gut sichtbar im Ultraschall.

❑ Die Anatomie der Beinvenen ist irrelevant, tiefere Kenntnisse daher überflüssig.

10. Welche Aussage ist falsch? ❑ Die V. femoralis communis nimmt in

der Leiste die VSM auf. ❑ In der Kniekehle läuft die V. poplitea

dorsal des Gelenks. ❑ An der Wade sind die tiefen Bein-

venen paarig angelegt. ❑ Die Perforansvenen verbinden die

tiefen Beinvenen miteinander und laufen streng subfaszial.

❑ Die V. poplitea geht in die V. femoralis (superficialis) über.

TeilnahmebedingungenBitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an. Die Landes-ärztekammer Nordrhein hat die CME-Fortbildung in diesem Heft anerkannt und bewertet die korrekte Beantwortung von mindestens 70 Prozent aller Fragen mit drei Punkten. Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an den Viavital Verlag GmbH. Sie erhalten von uns eine Bescheini-gung über Ihre Teilnahme. Bitte schicken Sie diese an Ihre Ärztekammer. Datenschutz: Ihre Namens- und Adress-angaben dienen ausschließlich dem Versand der Bestäti-gungen und werden nicht an Dritte weitergegeben.

CME-Fragen zur Duplexanatomie der oberflächlichen Beinvenen

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