Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen · 25.01.2019 Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen PD Dr....
Transcript of Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen · 25.01.2019 Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen PD Dr....
25.01.2019
Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen
PD Dr. med. Benjamin Misselwitz
Oberarzt, Bauchzentrum
Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Inselspital Bern
23. Januar 2019
Chronische Verstopfung
Arzt/ Ärztin
Stuhlfrequenz ≤2x pro Woche
Patient
Stuhl hart
Starkes pressen
Unvollständige Entleerung60% der Patienten mit Verstopfung
haben tgl. Stuhlgang
Das häufigste gastroenterologische Symptom
- Prävalenz von 10-28% (40% bei älteren Patienten)
Locke et al., Gastroenterology 2000; 119:1765
Am J Gastroenterol 2005; 100:S1
Unbefriedigende Stuhlentleerung bei seltener und/ oder schwieriger Defäkation
Slow transit constipation – langsame Kolonpassage
An Tag 5 werden normalerweise
80% der Marker evakuiiert.
Neurogen
• Diabetes mellitus
• Autonome Neuropathie
• Multiple Sklerose, M. Parkinson,
Rückenmarksverletzung
Anderes
• Hypothyreose,
• Hypokaliämie⬇︎• Anorexia nervosa
• Systemische Sklerose…⬇︎⬇︎
Medikamente
• Antihistaminika, Spasmolytika
• Antidepressiva, Neuroleptika
• Antihypertensiva (Ca-Kanalblocker)
• Opiate, Eisensubstitution
• 5HT3-Antagonisten
Outlet-Problematik – erschwerte Evakuation
• Stuhlgang wird rektal wahrgenommen, kann jedoch nicht evakuiert werden
Problem wird auf den letzten Zentimetern gespürt
• Probleme bei festen und flüssigem Stuhl
Physikalische Obstruktion
• Tumor, Polyp
• Rektozele
• Intussuszeption
• Prolaps
Muskelkoordination
• “Dyssynerge Defäkation”
• “Anismus”
Pathophysiologie der chronischen Verstopfung
0 20 40 60 80
normale Transitzeit
Outlet
Slow transit
Slow transit + Outlet
Column: Entering averaged data
% Patienten
13%
25%
~60%
Bei 60% der Patienten findet sich kein Korrelat der
Verstopfung in den Untersuchungen
Nyam et al., Dis Colon Rectum 1997; 40:273
N=1009
Definition Durchfall (Diarrhoe)
WHO: Passage von 3 oder mehr
ungeformten oder flüssigen Stuhlgängen
innerhalb von 24h
• Verminderte Stuhlkonsistenz
• Stuhlgewicht >250g oder
Stuhlvolumen >250ml
Akute Diarrhoe < 2 Wochen (meist infektiös)
Persistierende Diarrhoe ≥2 Wochen - ≤ 30 Tage
Chronische Diarrhoe > 30 Tage
Patientensicht : Durchfall = Stuhlinkontinenz
Stuhlfrequenz ↑
Stuhlkonsistenz ↓
Stuhlgewicht, Stuhlvolumen ↑
Stuhldrang (“urgency”)
Stuhlinkontinenz
14% von 5300 Patientinnen
Nur 10% hatten einen Arzt konsultiert
OR ~50 bei Diarrhoe
OR ~4 bei gynäkologischer
Begleiterkrankung
Verminderte Lebensqualität
Bharucha et al., Gastroenterology 2010; 139:1559
Wahrs
chein
lichkeit
(OR
) fü
rS
tuh
lino
ntinenz
Inkontinenz muss aktiv erfragt werden.
Einfuhr
Essen & Trinken ~2 Liter pro Tag
Sekretion
Dünndarm
7-8 l
Dickdarm
1-2 lExkretion
Stuhl 150 – 250 ml pro Tag
Absorption
Gastrointestinaler Flüssigkeitshaushalt
Magen 1.5-2.5 l
Galle 0.8 l
Pankreas 2.5 l
Speichel 2 l
Ursachen einer chronischen Diarrhoe(nicht erschöpfend)
Kongenital (angeboren)
• Disaccharidasedefizienz
Erworbene Neoplasie
• Kolon neoplasia (Karzinom, grosses Adenom)
• Pankreasneoplasie
• Lymphom
• Karzinoid/ VIPom
Entzündliche Diarrhoe
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Lymphozytäre Colitis
• Kollagenkolitis
• Strahlenenteritis
Infektiöse Diarrhöe
• Morbus Whipple
• Tropische Sprue
• Giardiasis
• Isospora Belli
• HIV-Infektion
Malabsorption
• Sprue (Zöliakie)
• Chronische Pankreatitis
• Gallensäurenmalabsorption
Metabolisch / Endokrin
• Hyperthyreose, M. Addison
• Diabetes mellitus
• Hypoparathyroidismus
Iatrogen
• Medikamentös
• Chirurgie – Bariatrie: Bypasschirurgie, Vagotomie
Anderes
• Alkohol
• Amyloidose
• Mesenteriale Ischämie
• Autonome Neuropathie
• Faktitiöse Diarrhoe
Funktionell
• Funktionelle Diarrhoe
• Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe
Ursachen chronischer abdomineller
Beschwerden
Organische/ strukturelle gastrointestinale Erkrankungen
Entzündung
Ulzerationen
Karzinome…
Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen
Normale Darmanatomie
Normale Darmmukosa
Abnormale Verdauung
Abnormale Schmerzempfindung
>70%
<30%
Prävalenz von funktionellen Erkrankungen
Populationsbasierte Studie (n=2000 Hangzhou, China)
Mitglieder von 5 Gemeinden, zufällige ausgewählt
Persönliche Interviews (einschliesslich Rome-Kriterien)
Ning Dai, Mark Fox
Unpublished data
0%
5%
10%7% 7% 6%
10%
Prävalenz kolorektales Karzinom 50-80 Jahre: ~0.2%
Prävalenz chron. entzündliche Darmerkrankung: ~0.3%
Differentialdiagnostisches Abwägen
Funktionell Strukturell/ organisch
Sehr hohe Prävalenz
Sehr häufig richtig
Erspart teure Diagnostik
Therapie wird verpasst
oder verzögert
Unter Umständen
Nachteil für den
Patienten
Kolonkarzinom….
Alarmsymptome
• Neue Gastrointestinale Beschwerden bei älteren Patienten
• Kürzliche Änderungen der Stuhlgewohnheiten >50 Jahre
• Hinweise für gastrointestinale Blutung
• Hämatemesis, Hämoatochezie
• Teerstuhl – schwarz, klebrig, wie Teer auf der Autobahn
• Eisenmangel
• Signifikanter Gewichtsverlust
• >2kg, >5kg, >10kg: ohne klare Ursache (disziplinierte Diät)
• Nächtliche Beschwerden (erwachen aus dem Schlaf)
• Abdominelle Resistenz
• Schmerzhafter Stuhlgang
Wang et al. Arch Intern Med 2005;165:1222
• Schmerz ist ein negatives Alarmsymptom!
• OR 0.2 für Karzinome in einer Metaanalyse
• «Test of Time»: Identische Beschwerden seit >5 Jahren
Negative Alarmsymptome
Kolonkarzinom - Lebenszeitprävalenz Schweiz 5%
Polyp Polypektomie Karzinom
Pietge et al., Swiss Medical Forum; 17:943
Zeit Karzinom Symptome: 3 Jahre = Fenster für Krebsfrüherkennung
• 5-Jahre Mortalität Stadium I: 5%
• 5-Jahre Mortalität Stadium IV: 95%
Polypenpatienten sind Risikopatienten Surveillance-Koloskopie
Zeit Adenom Karzinom: 10 Jahre = Fenster für Krebsprävention
Koloskopiescreening Schweiz: 50-69 Jahre, alle 10 Jahre
Kolonoskopie-Screening
Pietge et al., Swiss Medical Forum 2018; 17:943
Prakash et al., BMC Med Dec Making 2017; 17:80
Cave: Es gibt keine randomisierten kontrollierten Koloskopiestudien
bzgl. Prävention des Kolonkarzinoms
Computersimulation (Mikrosimulation)
5% aller Schweizer werden an einem Kolonkarzinom erkranken.
Koloskopiescreening kann lebenslang 30-80% aller Kolonkarzinome verhindern.
Differentialdiagnostische Unterscheidung
Organisch: „Ursache klar“
Sekundär zu einer definierten Ätiologie
Älter
M = F
Definierter Krankheitsbeginn
Diskrete Symptome
Keine anderen Beschwerden
Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren = Allgemeinbevölkerung
Spricht auf spezifische Therapie an
Arzt - Patient
MAN KANN ETWAS TUN!
Funktionell: „Ursache unklar“
Das primäre Problem?
Jünger
F > M (in kaukasischen Populationen)
Schwer definierbarer Krankheitsbeginn
Diffuse, oft schmerzhafte Symptome
Andere funktionelle Syndrome
Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren > Allgemeinbevölkerung
Spricht nicht auf spezifische Therapie an
Arzt - Patient
MAN KANN NICHTS MACHEN???
Management funktioneller Beschwerden
Do Not
Bagatellisieren: „Es ist alles nur im Kopf und wird schon besser werden“
Behandlung bei normaler Endoskopie, Labor, Bildgebung abschliessen
Do
Den Patient fragen was ihn/ sie besorgt und was er/ sie denkt, dass nicht in
Ordnung ist
Patienten bestätigen und eine Erklärung der Beschwerden geben, am besten
in den Worten des Patienten
Suchen: Angst, Depression, Somatisierung, Stress, Live events
Eine rationale Therapie beginnen
Patientenbeteiligung bei Symptomkontrolle ermöglichen
Lebensqualität verbessern
Funktionelle Magendarmerkrankungen
Funktionelle Dyspepsie
- “epigastric pain syndrome”
- “postprandiales Dysstress-Syndrom”
Funktioneller Thoraxschmerz
Funktionelle Refluxbeschwerden
“Irritable Bowel Syndrome” (IBS)
Reizdarmsyndrom”
Funktionelle Diarrhoe
Funktionelle Obstipation
Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151
Normale makroskopische und mikroskopische Struktur des Magendarmtraktes
- aber eingeschränkte Funktion bzw. Beschwerden
Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal
pro Woche innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei
folgenden Faktoren:
• Stuhlentleerung
• Veränderung der Stuhlhäufigkeit
• Veränderung der Stuhlkonsistenz
Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der
Symptome mindestens sechs Monate zurückliegen soll
Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom
% S
tuhle
ntleeru
ngen
hart
oder
klu
mpig
% Stuhlentleerungen breiig oder flüssig
IBS-Subtypen: Stuhlform
Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal pro Woche
innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei folgenden Faktoren:
• Stuhlentleerung
• Veränderung der Stuhlhäufigkeit
• Veränderung der Stuhlkonsistenz
Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der Symptome
mindestens sechs Monate zurückliegen soll
Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom
Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151
• Koloskopie (Kolonkarzinom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
• Gastroskopie (Ausschluss Magenkarzinom, Sprue, Ulcus)
• Sonographie Abdomen (Leber-, Pankreaspatholologie, Malignome)
• Blutuntersuchung (Leber, Niere, Elektrolyte, Schilddrüse…)
• Stuhluntersuchung (Calprotectin, Pankreasinsuffizienz)
Positive Diagnose
Ausschlussdiagnose
Fundierte initiale Abklärung – Vermeidung repetitiver Untersuchungen
Symptomentstehung bei funktionellen
gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell
Stärke des Stimulus – endogen oder aus Umwelt(z.B. Malabsorption, Entzündung)
Em
pfi
nd
lich
keit
des
Pati
en
t(S
tärk
e d
er
Besch
werd
en
bei
def.
Sti
mu
lus)
GesundheitKeine Symptome
Keine objektive Dysfunktion
HypersensitiveSymptom > Dysfunktion
Symptome fehlender oder
milder Dysfunktion.
(z.B. Blähungen und
Schmerz bei IBS)
Schwere ErkrankungSymptome (additiv)
wegen Dysfunktion und
Hypersensitivität
HyposensitiveSymptom < Dysfunktion
Based on: Fox & Schwizer Gut 2008:57:435-9
Gibson P. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26 S3:128
Symptome werden im Magendarmtrakt vom enterischen Nervensystem generiert
Das Gehirn moduliert und filtert die im Darm erzeugten Reize
Darmsymptome bewirken Stress
Stressbeeinflusst
Darmfunktion
Symptomentstehung bei funktionellen
gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell
Erklärung dieser Mechanismen lindert oft Beschwerden.
Diät bei gastrointestinalen Beschwerden
• >60% der Patienten machen eine Nahrungsallergie oder –intoleranz
für die Beschwerden verantworlich
• Nur bei 11-27% aller Patienten bestätigt sich das vermuteteNahrungsmittel bei einer doppelt verblindeten Testung
• Die Mehrheit der IBS-Patienten beginnt eine Ernährungsumstellung
• Manchmal in einem Mass dass es zu Mangelernährung kommt
Bohn et al., Am J Gastroenterol 2013; Rona et al., J Allergy Clin Immunol 2007; Lack et al., Allergy Clin Immunol 2008; Bhat et al., APT 2002; Young et al., Lancet 1994; Ford et al., Am J Gastroenterol
“Nahrungs-
Allergie”
Nahrungs-
Intolerance
Nahrungs-
Aversion
• Laktosemalabsorption und Laktoseintoleranz
• Laktose ist der wichtigste Zucker in der Milch aller Säugetiere
ausser dem Seelöwen
• Primäre Laktasedefizienz hat eine genetische Ursache
• Laktosemalabsorption ist häufig
Warum bekommen nicht alle Patienten Beschwerden?
OH
OH
OH
OH
CH2OH
OOH
OH
OH
OH
CH2OH
O
Diarrhoe, Übelkeit,
Bauchschmerzen,
Blähungen
Modell: Laktoseintoleranz
Laktose Laktose
Laktase-
defizienz
Laktase
Laktoseintoleranz bei Gesunden und IBS-D Patienten
Laktosemalabsorption ist bei Gesunden und IBS-D ähnlich häufig
mehr Symptome bei IBS-D
Beschwerden hängen von viszeraler Sensitivität ab
Lactose Malabsorption Lactose Intolerance
41.6
86.7
93.3
35
3.3
*85
**46.7
*18.3
80
73.3
21.7
91.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10g 20g 40g 10g 20g 40g
Dose of lactose
Per
cen
tage
of
posi
tive
HB
T (
%)
D-IBS
HVs
Malabsorption Symptome
@10g
OR 6.5
P=0.008
@ 20g
OR 3.2
P=0.004
@ 40g
OR 2.6
P=0.03
Yang et al. Clin Gastro Heptol 2013; Zhu et al. Am J Gastroenterol 2013; Yang et al. NGM 2014
% p
ositiv
e H
2-A
tem
tests
Laktosedosis
Fermentable
Oligosaccharides
Disaccharides
Monosaccharides
And
Polyols
Laktose (Laktulose)
Fruct0-oligosaccharide (Fruktane)
Galacto-0ligosaccharide (GOS)
Fruktose
Sorbitol, Mannitol
Halmos et al., Gastroenterol 2014; 146: 67
• Randomisiert, kontrolliert, single-
blind, crossover
• 30 Patients mit IBS + 8 HV
• FODMAPs-Gehalt:
Low FODMAP: 3 g/Tag
Typisch Australisch: 24 g/Tag
• Schmerz bei IBS Patienten hat sich
signifikant unter low FODMAP Diät
verbessert
• Kein Effekt auf HV
Eine FODMAPs reduzierte Diät vermindert
Reizdarm-Symptome
Evidenzbasierte Empfehlungen: Behandlung IBS
Nahrungsmittelumstellungen
FODMAPS-Diät (fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole)
IBS-Diät (reguläre, normalgrosse Mahlzeiten, wenig Fett, Koffein,
unlösliche Fasern, blähende Nahrung etc.)
Symptomverbesserung: 50% FODMAPS, 46% IBS-Diät
Körperliche Aktivität
20-60min, 3-5x pro Woche RCT: 43% vs. 26% Symptomverbesserung
Stuhlregulation: Fasermedikamente (Normacol, Metamucil)
Verstopfung: Lubiprostone (Amitiza), Linaclotide (Constella), Prucalopride (Resolor)
Diarrhoe: Quantalan, Loperamide, Ondansetron, Eluxadolin
Amitryptilin 10-25mg/d
…
Böhn et al., Gastroenterology 2015; 149:1339
Realistische Prognosen12 Jahre follow-up, populationsbasierte Studie
Patienten mit
funktionellen
Abdominalbeschwerden
20% identische
Beschwerden
30-50% andere
Beschwerden
30-50% keine
Beschwerden
Patienten ohne
Beschwerden
62% keine Beschwerden
Halder et al., Gastroenterology 2007; 133:799
Zusammenfassung
• Funktionelle Magendarmerkrankungen sind die häufigsten
Ursachen für Durchfall, Verstopfung und
Abdominalschmerzen
• “Augenmass” bei Abklärungen (initial fundiert).
Kolonkarzinomscreening nicht vergessen.
• Funktionelle Erkrankungen haben eine klare
Pathophysiologie. Diese sollte dem Patienten vermittelt
werden.
• Funktionelle Erkrankungen können behandelt werden. Die
FODMAPs Diät gibt Kontrolle über Beschwerden zurück
• Über mehrere Jahre bleiben funktionelle Beschwerden in 20%
gleich, in 30-50% verschiebt sich der Beschwerdecharakter