Einsatzdokumentation im Rettungsdienst .Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell –...

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  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Einsatzdokumentation im Rettungsdienst

    Dr. M. Schiffer, LRD TrierDr. Th. Luiz, DENIT

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Lernziele

    uere Notwendigkeit der Dokumentation verstehen Nutzen einer guten Dokumentation erkennen Wichtige Hinweise und Tipps f r die Praxis mitnehmen

    14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 2

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Inhalte

    Grundlagen, Gesetze Ziele der Dokumentation Einsatzprotokoll Praxis der Datenerfassung Fallbeispiel- bergabe an die weiterbehandelnde Klinik Besonderheiten Datenschutz Zusammenfassung

    14.03.2011 (C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz 3

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundlagen der Dokumentation 1

    Eine adquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil jedes Rettungsdiensteinsatzes (siehe folgende Folie)

    Fr eine angemessene Dokumentation gibt es:- gesetzliche Vorgaben- medizinische Grnde- Grnde im Qualittsmanagement

    14.03.2011 4(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundlagen der Dokumentation 2

    Aus diesen Grnden muss bei allen Einstzen mit RTW ( BF Trier auch Baby -NAW) ein DIVI -Protokoll ausgef llt werden!

    Ebenso bei KTW Fahrten:- mit Sondersignal- bei Eins tzen als Baby -NAW- wenn Manahmen am Patienten durchgef hrt

    werden ( RR, Sauerstoffgabe, )- generell bei Rettungsdiensteins tzen- bei Unf llen und Traumata jeglicher Art- bei Eins tzen mit anderen Behrden (Polizei, Feuerwehr, Ordnungsamt,)

    14.03.2011 5(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Gesetzliche Vorgaben 1

    Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet alle im Gesundheitswesen Ttigen ihre Manahmen zu dokumentieren

    Im Brgerliche Gesetzbuch (BGB) wird ein Nachweis fr Leistungen gefordert, die im Rahmen eines medizinischen Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags erbracht werden

    14.03.2011 6(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Gesetzliche Vorgaben 2

    Im Rettungsdienstgesetz Rheinland-Pfalzbeschreibt 29 die Dokumentationspflicht:Die in der Notfallrettung in der Leitstelle oder zur Versorgung und Betreuung von Notfallpatienten eingesetzten Personen sind verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Manahmen ausreichend zu dokumentieren.

    14.03.2011 7(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Gesetzliche Vorgaben 3

    Weitere Rechtsgrundlagen finden sich im Landeskrankenhausgesetz

    Im Landesrettungsdienstplan sind ebenfalls detaillierte Informationen zur Einsatzdokumentation enthalten:- insbesondere unter E: Qualitt im

    Rettungsdienst

    14.03.2011 8(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Medizinische Grnde 1

    Eine adquate Einsatzdokumentation ist fr die weiterbehandelnde Einrichtung / rzte eine wichtige Information ber den Zustand des Patienten am Einsatzort mit Begleitinformationen zu z.B. Vorerkrankungen oder Medikation, u. a.

    Sie dient dazu, zu erklren, warum Manahmen am Patienten durchgefhrt oder nicht durchgefhrt wurden

    14.03.2011 9(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Medizinische Grnde 2

    Die Dokumentation erlaubt es, spter dem Behandelnden wie dem Patienten medizinische Manahmen nachzuvollziehen oder zu berprfen

    Dies hilft bei der Erstellung von Gutachten ( z.B. Anerkennung von Berufskrankheiten, Versicherungsleistungen, etc. ) und bei mglichen Rechtstreitigkeiten, sowohl dem Patienten als auch dem Behandelnden ( Rettungsdienst, Notarzt,)

    14.03.2011 10(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Qualittsmanagement

    Erst mit suffizienter Dokumentation wird Qualittsmanagement und Qualittssicherung mglich:- z.B. berprfung von Manahmen im

    Hinblick auf Indikation, Wirkung und unerwnschte Wirkung, um evtl. erforderliche Korrekturen einzuleiten

    - aber auch: Das, was gut luft nachweisenund z.B. nach innen und auen prsentieren knnen ( Mitarbeitermotivation, Marketing,)

    14.03.2011 11(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundstze und Ziele 1

    Jede Einsatzdokumentation muss erkl ren, warum man etwas getan oder nicht getan hat

    Grundsatz der Rechtsprechung:

    In Fllen ungengender Dokumentation liegt die Beweislast hufig beim Leistungserbringer!

    Es muss also betont werden, das wir alle zur Dokumentation verpflichtet sind!

    14.03.2011 12(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundstze und Ziele 2

    Es kann also auch wichtig sein Normalbefunde zu dokumentieren:z.B.: Messwerte wie Puls oder Blutdruck,das Fehlen von ueren Verletzungen beim Auffinden von Bewusstlosen oder die Angabe, dass der Patient keine Schmerzen oder keine Atemnot hatte

    14.03.2011 13(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundstze und Ziele 3

    Bei der Einsatzdokumentation gibt es in jeder Hinsicht viele Defizite!

    Die Dokumentation sollte stets mglichst vollstndig und fr jeden lesbar sein!

    Ein Groteil der Angaben kann auf den aktuellen Protokollen durch Ankreuzen vorgegebener Auswahlfelder erfolgen

    14.03.2011 14(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundstze und Ziele 4

    Alle Rettungsdiensteinstze (RTW), auch solche bei denen kein Transport stattfindet, sind schriftlich mittels des aktuellen, kombinierten DIVI-Rettungsdienst-/Notarzteinsatzprotokoll EPRO 4.2-3 Rheinland-Pfalz zu dokumentieren

    Das kombinierte Einsatzprotokoll erlaubt die Erfassung aller Informationen des Rettungsdienstpersonals und des Notarztes auf einem Formular

    14.03.2011 15(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Grundstze und Ziele 5

    Das Protokoll ist, wenn mglich, whrend des Einsatzes, sptestens jedoch bei der bergabe des Patienten auszufllen!

    Ein ordnungsgem und vollstndig ausgeflltes Einsatzprotokoll bringt mehr Sicherheit fr Patient und Behandelnden!

    und erlaubt zudem eine Selbstreflexion des Einsatzes

    14.03.2011 16(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

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    14.03.2011 17(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

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    14.03.2011 18(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

  • FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Praxis der Datenerfassung

    anhand eines Fallbeispiels wird ein Einsatz systematisch dokumentiert und dabei Fehler und Schwchen aufgedeckt und erklrt

    es wird bewusst eine bekannte SOP als Grundlage verwendet

    14.03.2011 19(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 1 Ziel des neuen kombinierten Protokolls muss es sein, dass

    pro Patient nur ein Protokoll verwendet wird.

    Version I : Notarzt begleitet Transport bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:

    - RTW-Besatzung trgt seine Manahmen in erforderliche Felder ein

    - bei Eintreffen NA-bergabe des Protokolls an den NA, der Protokoll weiterfhrt

    - bergabe am Zielort durch NA und Verteilung der Durchschlge

    14.03.2011 20(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmenschlich

    Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 2

    2.Notarzt zuerst an Einsatzstelle:- NA fllt DIVI-Protokoll aus und bergibt am Zielort die entsprechenden Durchschlge

    Version II: Notarzt begleitet nicht bis zum Zielort:1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:

    - RTW-Besatzung fllt erforderliche Felder aus- bergabe an NA bei dessen Eintreffen- NA fllt seine Manahmen aus- vor bernahme des Folgeeinsatzes bzw. Nichtbegleitung Rckgabe an RTW-Besatzung- NA behlt seinen Durchschlag

    14.03.2011 21(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

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    Ablauf der Handhabung eines DIVI-Protokolls 3

    - weitere Dokumentation auf dem Transport durch RTW/KTW-Besatzung

    - bergabe des Protokolls am Zielort2. NA zuerst an E-stelle:

    - NA f llt DIVI-Protokoll aus - bei Folgeeinsatz bzw. Nichtbegleitung bergabe des Protokolls an RTW/KTW

    - NA behlt seinen Durchschlag- Fortf hren des Protokolls durch RTW/KTW-Besatzung und letztendlich bergabe am Zielort

    14.03.2011 22(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas Luiz

    FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell kompetent - mitmensch