Eltern im Spannungsfeld der Neonatologie

Prof.Dr.C.Kohlhauser-VollmuthKinderklinik am Mönchberg

Missionsärztliche Klinik Würzburg

Definition Neonatologie

• Lehre von der Physiologie und Pathologie von Neugeborenen

• Teil der angewandten Kinderheilkunde, der sich mit Neugeborenenmedizin (häufig auch Frühgeborenenmedizin) und Neugeborenenvorsorge befasst

• befasst sich mit den speziellen Problemen und deren Behandlung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen

Definition Frühgeburt

• nach Schwangerschaftsdauer:Geburt vor der vollendeten 37. SSW

neuer Begriff: „late preterm infants“ oder „späte Frühgeborene“ 34+0 bis 36+6 SSW

• nach Geburtsgewicht:< 2500 Gramm: LBW (kleine FG)

< 1500 Gramm: VLBW (sehr kleine FG)

< 1000 Gramm: ELBW (extrem kleine FG)

Bedeutung der Frühgeburt

Frühgeburten < 37 SSW: 5-13 % Frühgeburten < 32 SSW: 1-2 %

sind verantwortlich für

• 60-70 % der perinatalen Mortalität

• 50 % der Langzeitmorbidität bei den überlebenden Kinder

Späte Frühgeborene im Vergleich zu Reifgeborenen

• 14x häufiger Probleme bei der Nahrungsaufnahme

• 11x häufiger Hypoglykämien

• 11x häufiger RDS/ANS

• 3x häufiger Aufnahme auf Intensivstation

• 2,5 x häufiger Rehospitalisationen

FG - Ursachen & Risikofaktoren

• Mütterliche Infektionen• Plazentationsstörungen• Uteruspathologien• fetale Pathologien• Mehrlingsschwangerschaften (Inzidenz 10 fach⇑,

20% retardiert)

• � vorzeitige Wehen• � vorzeitiger Blasensprung• � vorzeitig induzierte Schwangerschafts-

beendigung (mütterliche/kindliche Ind.)

Überlebensrate von VLBWI (23-26 SSSW)

44

79

90

84

66

44 44

78

87

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1985-1990 1991-1995 1996-2000

Survival %

Hoekstra et al. (2004), Pediatrics 113 (1), 1-6

FG- Verbesserte Überlebensrate

• Fortschritte in der Geburtshilfe:– engmaschige Schwangerschaftsbetreuung– aktives Management, Lungenreifung

• Fortschritte in der Neonatologie:– Surfactanttherapie– Verbesserungen der Beatmungstechnik – nicht invasive Überwachungsmöglichkeiten – „minimal handling“, Känguruhpflege“– frühzeitige Integration der Eltern– ………..

g-BA Beschluss ab 01.01.2006

Ziel: • Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der

Versorgung von Früh- und Neugeborenen soll evaluierbar gemacht werden

• Eine Versorgung von Früh- und Neugeborenen darf daher nur in einer Einrichtung erfolgen, die die Voraussetzung der jeweiligen einschlägigen Versorgungsstufe erfüllt

Einteilung in Versorgungsstufen

• Perinatalzentrum Level 1:Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit höchstem Risiko

• Perinatalzentrum Level 2:Flächendeckende Versorgung von Früh- und Neugeborenen (ab 29+0 SSW) mit hohem Risiko

• Perinataler Schwerpunkt:Für die flächendeckende Versorgung von Neugeborenen, (ab 32+0 SSW) bei denen eine postnatale Versorgung absehbar istGeburtsklinik ohne kooperierende Kinderklinik:Im wesentlichen Geburt von unkomplizierten Neugeborenen

g-BA Beschluss ab 01.01.2006

Anforderungen an die Versorgungsstufen:• räumliche Voraussetzungen („Wand an Wand“)• technische Ausstattung• ärztliche Qualifikation Geburtshilfe und Neonatologie• pflegerische Qualifikation Kreissaal und neonatologische

Station (Fachweiterbildung)• Qualitätssicherungsmassnahmen (u. a. interdisziplinäre

Fallkonferenzen, Nachuntersuchungen für FG < 1500 g mit 2 Jahren)

• Mindestmengen

• aber: keine psychosoziale Fachkompetenz in den Anforderungen !

Medizinische Probleme von Frühgeborenen

bedingt durch Organunreife:• Lunge• ZNS• Verdauungstrakt• Immunsystem• Augen• endokrines System • eingeschränkte Regulation von Stoffwechsel und

Temperatur• niedrigere Glukosereserven• Psyche

FG- Lunge

Kurzzeitproblematik:• Atemnotsyndrom• Apnoen

<28.SSW 100%late preterm 3-4%

Langzeitproblematik:• BPD/CLD• Infektionsanfälligkeit• Asthma bronchiale

FG- Gehirn

Kurzzeitproblematik:• intrazerebrale Blutung• Hydrozephalus• periventrikuläre Leukomalazie (PVL)Langzeitproblematik:• Zerebralparese• Sensomotorische Defizite• Entwicklungsverzögerung• Epilepsie

FG- Gastrointestinaltrakt

Kurzzeitproblematik:• Hyperbilirubinämie• Nahrungsintoleranz• Osteopenie• Verdauungsprobleme• NECLangzeitproblematik:• Cholestase• Gedeihstörung• neurokognitive Langzeitfolgen• Kurzdarmsyndrom

FG- Augen

Kurzzeitproblematik:• FG-RetinopathieLangzeitproblematik:• Blindheit• Myopie• Strabismus• Refraktionsfehler• Netzhautablösung

FG- Immunsystem

Kurzzeitproblematik:• perinatale Infektionen• nosokomiale Infektionen• AnämieLangzeitproblematik:• Infektionsanfälligkeit• chron. Lungenerkrankung• neurokognitive Langzeitfolgen

FG- Psyche

Kurzzeitproblematik:• Hospitalisierung

• Irritabilität

Langzeitproblematik:• Eltern- Kind Interaktionsstörung

• psychiatrische Folgeerkrankungen

Medizinische Komplikationen

• 50% < 750 g • 5-10% > 1000 g

leiden an einer oder mehreren Komplikationen

FG – Probleme „extrauterin“

• Fehlende Begrenzung durch Uterus

4444 „Nest“, Lagerung

• Fehlendes Fruchtwasser als Umgebung-Schwerkraft

• Fehlende vestibuläre Stimulation durch Bewegung der Mutter

4444Hängematte

• Fehlende Reizabschirmung: warm, dunkel, rhythmische Hintergrundgeräusche

• Art/Qualität der Berührung

4444“Känguruhpflege“

mögliche Langzeitfolgen ...

• Langfristige medizinische Komplikationen

• Neuromotorische und neurosensorische

Beeinträchtigungen

• Beeinträchtigung der kognitiven

Entwicklung

• Schuladaptation und Schulprobleme

• Verhaltensentwicklung

...zu Hause

• Störung des Schlaf-Wachrhythmus

• Fütterungsschwierigkeiten, Gedeihstörung

• Störungen im oro-fazialen Bereich

• Unruhe, „Schreikinder“

• Hyper-und Hyposensibilität

• Diverse Therapien• ......

Neonatologie & „frühgeborene Eltern“

• Innere Anpassung an „verfrühte Elternschaft“• Sorge um Überleben des Kindes und Zukunft• Klein, zerbrechlich...entspricht nicht

„Babyschema“• Räumliche Trennung vom Kind• Hochtechnisierte Umgebung• ⇓Körperkontakt, Bindungsaufbau• Gefühl der Hilflosigkeit, elterliche Kompetenz• mütterliche Minderwertigkeits-, Schuld- und

Versagensgefühle

Neonatologie & Personal ….

• Behandlung in einer wenig „einladenden“Umgebung (Monitore, Beatmungsgeräte etc.)

• Bürokratie

• Knappe Ressourcen

• Berücksichtigung und Wahrnehmung der Bedürfnisse des Patienten

• Wahrnehmung der Bedürfnisse, Ängste, Nöte der Mutter/Eltern/Familie

Neonatologie & Personal ….

• Betreuung von FG umfasst mehr als eine medizinische Betreuung auf dem neuesten Stand des Wissens

• Wahrnehmung der Bedürfnisse des FG

• Bedarf an Ruhe und Geborgenheit

• Wahrnehmung der Bedürfnisse zur Interaktion

• Bedürfnisse der Eltern

EFIB/ NIDCAP

• Entwicklungsfördernde• Familienzentrierte• Individuelle• Betreuung von FG

• Newborn• individualized• developmental care and• assessment• program

Leitsätze

• 1. Autonomie der Eltern• 2. Integrative Versorgung• 3. Stressreduktion für Kind und Familie• 4. Entwicklungsfördernde Behandlung• 5. Ernährung• 6. Kompetenz der Eltern• 7. Eltern-Kind Interaktion• 8. Psychosoziale Begleitung der Familie• 9. Struktur und Organisation des Teams• 10.Nachsorge

1. Autonomie der Eltern

• offene

• ehrliche

• verständliche

• respektvolle Kommunikation

• ⇒ informierte Entscheidungen durch/mit Eltern

2. Integrative Versorgung

• Räumliche Nähe Geburtshilfe und Neonatologie

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit- prä-peri-&postnatal

• jederzeit Zugang zur Intensivstation

• Mitaufnahme als Begleitperson

3. Stressreduktion für Kind & Familie

• Rückzugsmöglichkeit

• Vermeidung von störenden sensorischen Reizen

– Licht

– Lärm

–Geräusche

• Berücksichtigung Tag-Nacht Rhythmus

4. Entwicklungsfördernde Behandlung

• Koordinierte Maßnahmen nach individuellen Bedürfnissen

• Möglichst nicht-invasiv

• Stress-und Schmerzvermeidung

• Förderung der sensorischen Stimulation und Unterstützung der Selbstregulation

5. Ernährung

• Möglichst Muttermilch

• Möglichst stillen

6.+7. Kompetenz der ElternEltern –Kind-Interaktion

• Einbeziehung in Pflege

• Aktive Unterstützung der elterlichen Kompetenz

• Möglichst zeitlich unbegrenzter Kontakt

• Erkennen von elterlichen/familiären Ressourcen

8. Psychosoziale Begleitung der Familie

• Psychosoziale Begleitung

• Psychologische Begleitung

• Infos über Hilfs- und Betreuungsangebote

• Angebot von Seelsorge

• Aufbau und Unterstützung von Elterngruppen

9. Struktur und Organisation des Teams

• Kind-und Familienzentrierte Betreuung

• Fortbildung

• Supervision

• Ausreichende personelle Ausstattung

…FG als Herausforderung…

lebenslang für Betroffene

lebenslang für die Eltern

• …für die Geburtshelfer

• …für die Neonatologen

• …für die Kinderärzte

• ...für die Gesellschaft