Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis · Chirurgische Daten 1 Author Methode...

Endoskopische Therapie der abszedierenden

Pankreatitis

M. Dollhopf

Akute PankreatitisUrsachen36,70%

34,60%

4,30%3,20% 2,70% 2,70%

1,10% 1,10% 0,50%

13,30%

0%

10%

20%

30%

40%

53. Bayerischer Internistenkongress München 18.10.2014

PROST-Study Phillip V et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;19:995-1000

Akute PankreatitisInzidenz und Verläufe

• Inzidenz der akuten Pankreatitis: 10 – 44/100.000 Einwohner

• 85% interstitiell/ödematös/exsudativ8,5 – 37,5/100.000 Einwohner

• 15% nekrotisierend1,5 – 8,5/100.000 Einwohner


Yadav et al., Pancreas 2006; 33:323-330Petrow MS et al., Gastroenterology 2010; 139:813-820

Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification

Pankreatitis-Typ Zeitlicher Verlauf

Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion

Interstitielle ödematöse Pankreatits <4 Wochen

nach Beginn

Akute peripankreatitischeFlüssigkeitsansammlung (APFC)

Steril

Infiziert

NekrotisierendePankreatitis

Akute nekrotisierendePankreatitis (ANC)

Steril

Infiziert

Interstitielle ödematöse Pankreatitis >4 Wochen

nach Beginn

Pseudozyste (PPC)Steril

Infiziert


Abgekapselte Nekrose (WOPN)Steril

Infiziert

Banks et al. Gut 2013; 62:102-11


Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification

Pankreatitis-Typ Zeitlicher Verlauf

Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion

Interstitielle ödematöse Pankreatits <4 Wochen

nach Beginn

Akute peripankreatitischeFlüssigkeitsansammlung (APFC)

Steril

Infiziert


Akute nekrotisierendePankreatitis (ANC)

Steril

Infiziert

Interstitielle ödematöse Pankreatitis >4 Wochen

nach Beginn

Pseudozyste (PPC)Steril

Infiziert


Abgekapselte Nekrose (WOPN)Steril

Infiziert

Banks et al. Gut 2013; 62:102-11

Infizierte Nekrose

Infizierte Pseudozyste

Akute infizierte nekrotisierende Pankreatitis


Akute nekrotisierende PankreatitisMorbidität und Mortalität

• Organversagen >48h:~ bis 50% aller Pat. mit Nekrosen~ bis 66% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abzessen

• Mortaliät:~ bis 15% aller Pat. mit Nekrosen~ bis 30% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abszessen

Hochrechnung: – 0,225 – 1,25/100.000 Einwohner– München (2012: 1,378 Mio. Einwohner) 3,1 – 17,6 Tote/Jahr


Petrow MS et al., Gastroenterology 2010;139:813-820

Bakterielle Infektion von Nekrosen, Nekroseausmaßund Inzidenz des Organversagen bei nekrotisierender

Pankreatitis


Odds-Ratio95% Konfidenzintervall

Superinfektion Ja vs. nein 4,15 1,72 11,42

Pankreas-nekrose-ausmaßim CT

30-50% vs. ≤30%

1,78 0,83 4,01

≥50% vs. 30-50%

4,84 1,39 22,65

Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94

Bedeutung der bakteriellen Infektion bei nekrotisierender Pankreatitis bzgl. klinischem Verlauf

Sterile Nekrosen (188 Pat.)

Infizierte Nekrosen (85 Pat.)

Anzahl % Anzahl % P

Pulmonale Insuffizienz

109 58 62 73 0,021

Sepsis/SIRS 61 32 48 57 0,006

Koagulopathie 68 36 46 54 0,004

Niereninsuffizienz 40 21 18 21 1,0

Schock 43 23 25 29 0,29


Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94

Ergo:

Infektion von peripankreatischenVerhalten/Nekrosen = zentraler Risikofaktor für

Morbidität und Mortalität

Handlungsbedarf: „Ubi pus, ibi evacua“


Akute nekrotisierende PankreatitisMorbidität und Mortalität

Behandlungsoptionen• Chirurgisch

– Offen– Minimal invasiv

• Interventionell– Endoskopisch

• Transgastral• Transduodenal

– Transkutane Drainage• Transperitoneal• Retroperitoneal

• Kombinationsverfahren


BEHANDLUNGSOPTION DER WAHL?


Chirurgische Daten 1Author Methode Anzahl

Pat.Pat. mit Infektion

Zeitpunkt der Intervention

Morbidität in %

Reoperationin % oder Anzahl/Pat.

Mortalität n (%)

Bradley (1993) Open Packing 71 53 (74%) NA 61% 1-5/pat 11 (15%)

Branum (1998) 50 42 (84%) 27 (Mean) 46% 2-13/pat 6 (12%)

Bosscha (1998) 28 28 (100%)

NA 75% 61% 11 (39%)

Nieuwenhujs (2003) 38 NA NA 89% 3-70/pat 18 (47%)

Olakowski (2006) 144 120(83%)

NA 43% 3-8/pat 26 (21%)

Sarr (1991) Plannedrelaparotomy

23 18 (75%) NA 52% 2->5/pat 4 (17%)

Tsiotos (1994) 72 57 (79%) NA 50% 79% 18 (25%)

Howard (2007) 102 76 (75%) 45 81% 67% 12 (12%)

Fernandez-del Castillo (1998)

Closed packing 64 36 (56%) 31 (median)

72% 68% 2 (4%)

Rodriguez (2008) 167 113 (68) NA 54% 11% 19 (11%)

Beger (1988) Postoperative continuouslavage

95 37 (39%) NA 41% 27% 8 (8%)

Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194)

Chirurgische Daten 2 Author Methode Anzahl


Zeitpunkt der Intervention

Morbi-dität

Reoperationin % oder Anzahl/Pat.

Mortalitätn (%)

Farkas(1996) Postoperative cont lavage

123 123 (100%) 18,5 Median 14% 46% 9 (7%)

Büchler (2000) 29 27 (93%) 21,7 (10-49) 100% 22% 7 (24)%

Nieuwenhuijs (2003) 21 NA NA 44% 0-3/pat 7 (33%)

Rau (2005) 140 140 (100%) 20 78% 27% 38 (27%)

Reddy (2006) 118 85 (72%) NA 57% 38% 45 (38%)

Farkas (2006) 220 220 (100%) 19 (8-25) 33% 225 18 (8%)

Kingham (2008) 29 19 (66%) 31 (6-289) 75% 5/pat 4 (14%)

Van Santvoort (2010) 59 55 (93%) 29 (12-155) 84% 42% 9 (16%)

Babu (2010) 28 23 (82%) 34 (5-149) 86% 43% 6 (22%)

Wittau

1992-1997 78 44 (56%) 19,5 NA NA 32 (41%)

2001-2006 32 29 (90%) NA NA 6 (18%)

De Rai (2010) Mixed series 29 8 (28) 14 median 48% 21% 6 (21%)

Parikh (2009) 161 NA NA 62% 20% 11 (7%)

Gesamt 1.921 14-100%Mean:60%

358 (19%)


Interventionelle Daten Author Methode Anzahl


Zeitpunkt Inter-vention

Endoskop.Reinter-ventionen

Kllini-scher Erfolg

Morbi-dität

Mortali-tät n (%)

Baron (1996) Transmural drainages + nasocystic lavage ± TPPD

11 3 (27%) 50 2,7 (2-4) 9 (82%) 45% 0

Seifert (2000) DEN 3 1 (33%) 14-64 NA 3 (100%) 0% 0

Park (2002) Transmural drainages ±nasocystic lavage

9 9 (100%) 42 0,3 8 (89%) 11% 0

Seewald (2005) Transmural drainages ±nasocystic lavage + TPPD

13 13 (100%) NA 15 10 (77%) 30% 0

Charnley (2006) DEN 13 11 (85%) 27 4 9 (69%) NA 2 (15%)

Papchristou(2007)

Transmural drainages ± DEN TPPD ± PCD

53 26 (49%) 49 (20-200) 3 (1-12) 43 (81%) 26% 3 (6%)

Voermans (2007) DEN + nasocystic lavage 25 19 (76%) 84 (21-385) NA 23 (92%) 40% 0

Hocke (2008) DEN 30 30 (100%) NA 2,7 (1-16) 27 (90%) 10% 2 (7%)

Escourrou (2008) DEN ± PCD 13 13 (100%) 28 (21-32) 1,8 (1-3) 13 (100%) 46% 0

Seifert (2009) DEN 93 50 (54%) 43 6 78 (84%) ) 7 (8%)

Ross (2010) Transmural stenting + PCD 15 9 (60%) 29 (4-207) 1,4 15 (100%) 13% 0

Gardner (2011) DEN 104 40 (39%) 63 3 (1-14) 95 (91%) 14% 2 (2%)

Bakker (2012) DEN ± PCD or VARD 10 10 (100%) 59 (29-69) 3 (2-6) 10 (100%) 20% 1 (10%)

Gesamt 392 234 (60%) 343 (88%) 0 - 45% 17 (4%)


Gründe für Unterschiede in Morbidität und Mortalität

• Nekrosektomie mit schonenderem Zugang

• Geringer „Flurschaden“


InterventionVoraussetzungen 1

• Interdisziplinärer Konsens

• Hoher Expertise aller Behandlungspartner notwendig– Interventionalisten (Endoskopie, Radiologie)– Chirurgie– Intensivmedizin

• Procedere: Einzelfallentscheidung!


Intervention Voraussetzungen 2

• Interventionszeitpunkt:– 4-6 Wochen nach Initialereignis

• Adäquate Bildgebung: CT + Planungs-EUS

– Pankreas? – Wandbildung?– Zugangsweg?– Gefäßsituation/Umgehungskreisläufe?


Intervention Setting

• Sedierung: 2. Arzt

• Großzügige Indikation zur ITN

– Kritischer Patient

– Große Pseudozysten: Aspirationsgefahr!

– Schwieriger Eingriff


InterventionEquipment + Durchführung

• Therapeutische Endosonographieeinheit– Aloka Alpha 7 + Olympus GF UCT 180

• CO2-Atmosphäre

• Endosonographisches Darstellen der Zielstruktur– Kurzer Punktionsweg (<1cm)– Gerade Geräteposition (Schub)– Punktionsweg duplexsonographisch ohne relevante Gefäße

• Plazierung selbstexpandierender Metallstent oder Drainage

• Inspektion und ggf. Debridement mit Korb

• Reinterventionen nach Befund


Endoskopische InterventionsoptionenKonventionelle EUS-PD Hot-Axios EUS-PD

Personalaufwand Untersucher + 2 Assistenten

Untersucher + 1 Assistent

Equipment PunktionsnadelFührungsdrahtCystotomDilatationsballonDrainagen

Hot-Axios-Stent

Röntgenoption Obligat Verzichtbar

Zeitbedarf Intervention 30min 3min

Sicherheit der Durchführung

Niedrig Hoch

Frühe Intervention Nein Ja

Materialkosten primär Ca. 800€ Ca. 1.800


Verfügbare Metallstents• Axis-Stent, Firma Leuffen

• Diabolo-Stent, Firma Mandel & Rupp

• Axios/Hot-Axios-Stent, Firma Xlumena

• …?


Hot-Axios-Stent


FallEUS-PD ANC

• 56jähriger Patient

• ERCP bei unklare präpapilläreGallengansstenose

• Schwere exsudative/nekrotisierende Post-ERCP-Pankreatitis


CT5 Tage nach ERCP


Befunde

• Nach 2 Wochen: Fieber >39°C, Schüttelfrost

• L 20,8/nl, CRP 176mg/l

• Probepunktion vom 16.09.2013:

– Citrobacter freundii (massenhaft)

– Klebsiella pneumoniae (massenhaft)


CT21 Tage nach ERCP


Fall: EUS – PD


Verlauf 1

• Keine Lavage/Nekrosektomie!

• L 6,6/nl, CRP 8,8mg/l

• Entlassung 10d nach Intervention


CT4 Wochen nach Intervention

APFC


Verlauf 2

• Extraktion Axios nach insgesamt 8 Wochen

• Keine erneuten Ereignisse im Follow-up


Nekrosektomie


Pat Sex

Alter

Indi-kation

Genese Eingriff Stent/ D. in mm

Zugang Techn.Erfolg

Klin.Erfolg

Stent in situ

Komplikation

1 ♀ 35 iPZ Biliär 14.10.1 Axis 10 Magen + + - -

2 ♂ 65 iWOPN Biliär 9.11.12 AXS 15/10 Magen + + - -

3 ♂ 56 iPZ Biliär 26.2.13 AXS 15/10 Magen + + - -

4 ♀ 41 iWOPN C2 5.8.13 H-AXS 10/10 Duodenum + + - -

5 ♂ 48 iPZ C2 16.8.13 AXS 15/10 Magen + + + -

6 ♂ 57 iWPON C2 21.8.13 H-AXS 15/10 Magen + + - -

7 ♂ 56 iANC Post-ERCP 18.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - -

8 ♂ 44 iPZ C2 23.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - +

9 ♀ 52 iWPON Biliär 27.9.13 AXS 15/10 Magen + + - -

10 ♂ 47 iPZ C2 27.9.13 H-AXS 15/10 Duodenum + + - -

10 ♂ 47 iPZ C2 11.10.13 H-AXS 15/10 Magen + + - -

12 ♀ 90 iWOPN Biliär 21.10.13 AXS 10/10 Magen + + - -

13 ♂ 48 iPZ C2 28.10.13 AXS 15/10 Duodenum + + - -

14 ♀ 71 iWOPN Biliär 22.11.13 H-AXS 15/10 Magen + + - -

15 ♂ 65 iWOPN Biliär 20.12.13 H-AXS 15/10 Magen + + - +

16 ♀ 52 iWOPN Biliär 27.1.14 H-AXS 15/10 Magen + + - -

17 ♀ 66 iAPFC Post-OP 17.2.14 H-AXS 6/8 Magen + + - -

18 ♂ 81 iANC Biliär 20.2.14 H-AXS 15/10 Magen + + - -

19 ♂ 75 iPZ C2 22.2.14 H-AXS 15/10 Magen + - - +

20 ♀ 81 iAPFC Post-OP 30.3.14 H-AXS-6/8 Magen + + - -

21 ♀ 75 iPZ C2/TU 2.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + - -

22 ♂ 75 iWOPN C2 2.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - -

23 ♂ 30 iWOPN C2 11.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - -

24 ♀ 69 iPZ C2 24.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + + -

25 ♂ 53 iWOPN C2 25.4.14 H-AXS 15/10 Ösophagus + - - -

Eigene Daten 10/12 – 9/14

Eigene Daten 10/11 – 9/14n=25

• Alter: Ø 47,6 Jahre

• Geschlecht: 16m, 9w

• Genese: 9 Biliär13 C2

1 Post-ERCP2 Post-OP

• Art der Läsion: 2 iAPFC2 iANC

10 iPZ11 WOPN

• Durchschnittliche Größe: 8,9cm (4-17)


Eigene Daten 10/11 – 9/14n=25

• Zugang: 19 Magen, 5 Duodenum, 1 Ösophagus

• Technischer Erfolg: 100% (25/25)

• Primärer klin. Erfolg: 92% (23/25)

• Komplikationen: 12% (3/25)• 2 schwere Blutung, angiographisches Coiling• 1 Dekompensation Leberzirrhose

• Rezidive: 0% (0/22) • 1Pat: OP, 2 Pat: Stent in situ• Nachbeobachtung: 10,2 Monate 2-35 Monate


Zusammenfassung

• Die abszedierende nekrotisierende Pankreatitis ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild

• Die Behandlung sollte an Zentren mit entsprechender Expertise aller Behandlungspartner erfolgen

• Die endoskopisch-interventionelle Therapie der abzedierenden/nekrotisierenden Pankreatitis– ist sicher und effektiv– neu entwickelte Stents vereinfachen die Durchführung und

ermöglichen neben den Standardindikationen (iPZ, iWOPN) auch die frühzeitige Therapie von iAPFC und iANC


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