Entwicklung von

Qualitätsindikatoren für die

ambulante onkologische Versorgung

Ein Projekt zur Weiterentwicklung des

Qualitätsberichts

der hämatologischen und onkologischen

Schwerpunktpraxen in Deutschland

Stand der Projektplanung und -umsetzung (August

2009)

Gudrun Klein

1

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

2

Definition Qualitätsindikatoren I

„measurable elements of practice performance for which there is evidence or consensus that they can be used to assess the quality, and hence change the quality, of care provided“ (Lawrence et al., 1997; nach Campbell et al., 2002)

A process-based quality indicator is a process that, if performed, results in or signifies higher quality. (McGory et al., 2006)

3

Definition Qualitätsindikatoren II

Als „eindeutig definierte, quantifizierte Messgrößen“ (Geraedts et al., 2005)

bilden Qualitätsindikatoren (QI) jeweils spezifische Teilaspekte der Versorgungsqualität ab. In der Regel werden sie als Verhältnismaße konzipiert.

Beispiel: „Anteil der Patientinnen mit histologischer Diagnosesicherung vor Therapiebeginn

(Zähler)

an allen symptomatischen Patientinnen mit Therapie eines Mammakarzinoms“(Nenner)

Aus: Kreienberg, R., Kopp, I., Albert, U. et al. Interdisziplinare S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms; 1. Aktualisierung 2008. München: W. Zuckschwerdt Verlag

Neben dem Zähler und dem Nenner (inklusive der Ein- und Ausschlusskriterien zur Definition der jeweils relevanten Patientenpopulation), ist für jeden QI auch der sog. Referenzbereich zu spezifizieren; er gibt den jeweils geforderten Mindeststandard an (z.B. ≥ 95%).

4

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

5

Zielsetzung

Was wollen und können wir in der zweijährigen Projektlaufzeit erreichen?

I. evidenz- und konsensbasierte Entwicklung eines ersten Sets von Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung (Verwendungszwecke siehe nächste Folie)

II. Machbarkeitsstudie zur Überprüfung der Akzeptanz und Erhebbarkeit der ausgewählten Indikatoren

6

Verwendungszwecke der QI

• Deskription des Niveaus und der Varianz der Versorgungsqualität in den teilnehmenden hämatologischen u. onkologischen Praxen

• Benchmarking der zentralen Prozesse der Versorgung & Identifikation von Ansatzpunkten für Qualitätsverbesserungen

Für die teilnehmenden WINHO-Praxen soll die Qualität der unter ihrer Kontrolle stehenden, zentralen Versorgungsprozesse erfasst werden. Die QI sollen für ein Benchmarking im Sinne eines „miteinander voneinander Lernens“ nutzbar sein. Dahinter steht das Ziel, gemeinsam besser zu werden und auf eine Realisierung der besten verfügbaren Versorgung hinzuarbeiten. (Der Fokus auf die Prozessqualität begründet sich durch kaum unüberwindbare methodi-schen Probleme einer einrichtungsbezogenen Messung der Ergebnisqualität; siehe Anhang.)

7

Für welche Bereiche/ Aspekte der Versorgung in den hämatologischen und onkologischen Praxen (HOP) sollen Prozessindikatoren entwickelt werden?

• Fokus auf Qualitätsindikatoren (QI) der Prozessqualität, Verzicht auf Ergebnisindikatoren

• Krebsentitätsspezifische QI (für Mamma- & Kolorektalkarzinom)sowie -übergreifende QI (z.B. zu Dokumentation, Palliativmedizin…)

• QI für möglichst alle Phasen der Behandlung, welche für die Versorgung von Krebspatienten in den HOP relevant sind*

(a) Behandlungsplanung und –koordination (b) Adjuvante Therapie (c) Nachsorge** (d) Palliative Therapie (lebensverlängernd, antitumoral) (e) Palliativmedizin (symptomlindernd)***

* Interviews mit niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (NHO) ergaben, dass die Erstdiagnose von Mamma- und Kolorektalkarzinomen nur in Ausnahmefällen durch NHO erfolgt; daher bleibt die Phase der Diagnose zunächst unberücksichtigt.

** Die Nachsorge zählt nur teilweise zu den Aufgaben der NHO; die Interviews brachten hier unters. Auffassungen und Vorgehensweisen zu Tage; sinnvoll erscheint eine Orientierung an den entspr.chenden Vorgaben in den Leitlinien.

*** In der terminalen Phase, insbesondere wenn Hausbesuche erforderlich werden, übergeben die NHO diese Aufgabe aus Zeitgründen oft an den Hausarzt, stehen jedoch weiterhin telefonisch als Ansprechpartner zur Verfügung.

8

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

9

Vorgehen bei Entwicklung der QI

1. Ermittlung der zentralen Versorgungsbereiche in den Praxen sowie dabei bestehender „Knackpunkte“ (besonders wichtige Aspekte für eine gute Patientenversorgung) mit Hilfe semistrukturierter Interviews mit (a) niedergel. Onkologen und (b) Patientenvertretern

2. Internet- und Literaturrecherche zur Identifikation bestehender QI-Systeme aus dem In- und Ausland und verschiedenen Versorgungssektoren sowie von Leitlinien, welche für die zentralen Versorgungsbereiche und –aspekte in den Praxen relevant erscheinen Zusammenstellung eines Indikatorenregisters

3. Adaption und Spezifikation der in Schritt 2 gesammelten Indikatoren* an die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland durch einen Experten (unter Berücksichtigung der relevanten S3-Leitlinien); ggf. auch Neuentwicklung von QI für weitere, durch vorliegende QI bislang nicht abgedeckte zentrale Versorgungsbereiche und –aspekte (ermittelt in Schritt 1).* detaillierte Spezifikation des Zählers und der Ein- und Ausschlusskriterien im Nenner

4. Systematisches Ratingverfahren nach RAND/UCLA: Validierung (und ggf. Ergänzung) der in Schritt 3 überarbeiteten QI in 2 Ratingrunden: 1. postalisch (Experten und Patientenvertreter), 2. während eines Expertenworkshops (Teilnehmer: niedergelassene und im stationären Sektor tätige Onkologen)

5. Selektion der als valide und machbar eingestuften, konsensfähigen QIZusammenstellung eines ersten QI-Sets

Nachfolgend: Machbarkeitsstudie zur Prüfung der Akzeptanz und Erhebbarkeit der selektierten QI 10

Zu Schritt 4:

Ratingverfahren nach RAND/UCLAI. Postalisch: Ratingrunde 1

(a) mit Experten (ausgewählte niedergelassene Hämatologen und Onkologen) (b) mit Patientenvertretern

Spezifizierte QI validieren: – quantitativ (Validitäts- und Machbarkeits-Ratings auf Likertskala) und – qualitativ (Anmerkungen: Änderungen, Ergänzungen)

II. Experten-Workshopa. Rückmeldung und Diskussion der Ergebnisse aus Ratingrunde 1

• Fokus auf Empfehlungen für QI, bei denen Uneinigkeit bestand bzw. Vorschläge für Änderungen gemacht wurden, oder die trotz Übernahme aus vorhandenem QI-Set/ Leitlinienempfehlung als nicht valide eingestuft wurden

• Welche qualitätsrelevanten Bereiche der Versorgung sind noch nicht abgedeckt?

b. ggf. Generation neuer QI-Inhalte für identifizierte Lücken (Blinding: jeder für sich)

c. Ratingrunde 2

Kriterien: » Validität: Aussagekraft als QI (= Indikator für gute/schlechte Versorgung?)» Machbarkeit: Ist Indikator mit vertretbarem Aufwand erhebbar? » Vollständigkeit: Welche bedeutsamen Qualitätsaspekte sind noch nicht abgedeckt?

Vorschläge für Ergänzungen…

Priorisierung: (relative) Wichtigkeit des Qualitätsaspekts für die Versorgung11

Ratingkriterien (nach RAND/UCLA) 1

Validität

•Der QI wird von einer ausreichenden wissenschaftlichen Evidenz oder ausreichendem professionellen Konsens unterstützt

•Patienten, die so wie vom QI spezifiziert behandelt werden, erfahren erkennbaren gesundheitlichen Nutzen

•Auf der Basis der professionellen Erfahrungen der Bewerter kann konstatiert werden, dass solche Leistungserbringer als hoch-qualitativ angesehen werden, die signifikant öfter die QI befolgen

•Der Großteil der Faktoren, die die Ausprägung des QI determinieren, ist unter der Kontrolle der Leistungserbringer (oder unter deren Einfluss)

12

Ratingkriterien (nach RAND/UCLA) 2

Machbarkeit

• Die Informationen, die notwendig sind, um die Ausprägung eines QI zu messen, sind hochwahrscheinlich in einer typischen Patientendokumentation aufzufinden

• Schätzungen der Ausprägung eines QI auf der Basis von Patienten-dokumentationen sind hochwahrscheinlich reliabel und unverzerrt

• Das Fehlen der Dokumentation relevanter Daten zum QI ist selber ein Zeichen für schlechte Qualität

13

Format der Ratingskala (nach RAND/UCLA)

14

Individualisierte Rückmeldung der 1. Ratingrunde an Teilnehmer

(vorbereitend zur 2. Ratingrunde)

15

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

16

Machbarkeitsstudie

Schriftliche Befragung der Ärzte aller WINHO-Praxen (ggf. auch der anderen Praxen des BNHO) zu folgenden Aspekten:

0. Welches Dokumentationssystem kommt in der Praxis zum Einsatz?

1. Werden die für Zähler und Nenner der selektierten QI jeweils erforderlichen Daten bereits routinemäßig erhoben

2. und auch (elektronisch) dokumentiert?

Falls ja:– Können sie der Dokumentation auch in der für die QI benötigten Form

entnommen werden?

Falls ja:– Wie viel Zeit würde dies in Anspruch nehmen?– Erscheint der hierzu erforderliche Aufwand zumutbar?

17

Bei dieser Gelegenheit soll auch noch - ein Rating der selektierten QIs durch alle Ärzte erfolgen sowie - ihre Bereitschaft zur Teilnahme an einer späteren Pilotierung erfragt werden.

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

18

19

Arbeitspakete und Zeitplanung

Inhalte

I. Definition Qualitätsindikatoren

II. Zielsetzung des Projektes

III. Projektplanung

a. Vorgehen bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren

b. Überlegungen zur Machbarkeitsstudie

c. Arbeitspakete und Zeitplanung

IV. Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

20

Stand der Umsetzung und erste Ergebnisse

• Schritt 1: Die Interviews mit den niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (NHO) sind abgeschlossen. Die NHO zeigten sich sehr interessiert am QI-Projekt; in den Interviews konnten hilfreiche Informationen zum Tätigkeitsbereich der NHO gesammelt werden.Termine für Interviews mit Patientenvertretern sind vereinbart.

• Schritt 2:Per Internetrecherche wurden QI-Systeme aus dem In- und Ausland identifiziert und die für die ambulante onkologische Versorgung und den Tätigkeitsbereich der NHO relevant erscheinenden Indikatoren für ein Indikatorenregister selektiert. Ergänzend wurde eine Literaturrecherche mittels Pubmed durchgeführt.

Das erstellte Indikatorenregister enthält knapp 200 Indikatoren (es bestehen jedoch erhebliche inhaltliche Überschneidungen) In den identifizierten QI-Systemen überwiegen klinische Qualitätsindikatoren; Indikatoren der Patientenorientierung sind kaum anzutreffen.

21

Derzeitige bzw. unmittelbar anstehende Arbeitsschritte

• Gespräche mit Vertretern von Selbsthilfeorganisationen:

– Information über QI-Projekt des WINHO

– Interview über Erwartungen der Patientenvertreter zu QI für die ambulante onkologische Versorgung

• Redaktionelle Aufbereitung des Indikatorenregisters

• In Zusammenarbeit mit einem Spezialisten für den Bereich der onkologischen Versorgung und der Fokusgruppe Qualitätsindikatoren:

– Adaption gesammelten QI an die ambulante onkologische Versorgung in D

– Detaillierte Spezifikation von Zähler und Nenner der einzelnen Indikatoren

22

Anhang

23

• Eingeschränkte Zuschreibbarkeit

Viele Faktoren, die sich auf Outcomes auswirken, stehen nicht unter Kontrolle der HOP, variieren aber zwischen den Praxen (Soziodemographie, Komorbidität, Gesundheitsverhalten z.B. in bezug auf Substanzkonsum, Ernährung, Bewegung…). Zudem sind an der Versorgung von Krebspatienten in aller Regel auch andere Einrichtungen/ Ärzte beteiligt.

Risikoadjustierung notwendig, aber problematisch, da hoher Aufwand, statistische Expertise benötigt, nur für bekannte und erhobene Konfounder machbar, unerreichbar hohe Fallzahlen erforderlich

• Geringe Sensitivität für Unterschiede und VeränderungenAufgrund der Probabilistik (nicht alle optimal behandelten Pat. überleben/bleiben rezidivfrei und nicht alle schlecht behandelten versterben frühzeitig) und dem seltenen und stark verzögerten Auftreten der Outcomes ist die statistische Power in aller Regel unzureichend – Es wären unerreichbar hohe Fallzahlen erforderlich um Unterschiede / Veränderungen der Versorgungsqualität sichtbar zu machen.

• Sie liefern kaum Hinweise für Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung (hierzu sind Prozessindikatoren erforderlich).

24

Probleme von Ergebnismaßen bei der einrichtungsbezogenen Qualitätsmessung

Anmerkung: Mit Ausnahme des Erfordernisses hoher Fallzahlen stehen die o.g. methodischen Probleme nicht nur einrichtungs- sondern ebenso auch sektorenbezogenen Vergleichen der Ergebnisqualität entgegen.