Peter Schröder-Bäck / Joseph Kuhn (Hrsg.)

Ethik in den Gesundheitswissenschaften

Eine Einführung

2016

Weinheim: Beltz-Juventa

ISBN: 978-3-7799-1577-5

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Public Health in Krisengebieten

Thomas Wilp & Joachim Gardemann

Einleitung

Internationale humanitäre Hilfe in Krisengebieten wird weltweit immer bedeutender. Diese Tatsache wird Menschen meist dann schlagartig ins Bewusstsein gerufen, wenn die Medien voll mit Bildern und Reportagen einer aktuellen humanitären Katastrophe sind, wie z. B. bei der Ebola-Katastrophe 2014/2015 in Westafrika, den Erdbeben in Nepal 2015 oder Haiti 2010 oder auch der humanitären Krise in und um Syrien. Humanitä-re Not- oder Soforthilfe ist eine kurzfristige Maßnahme, welche eine akute Unterversorgung, z. B. im Gesundheitswesen zu überbrücken versucht. Sie ist als professionelle Dienstleistung an ungewöhnlichem Ort zu verstehen. Die Entscheidung zu einer internationalen Nothilfeleistung wird in letzter Zeit leider zunehmend durch die Medienberichterstattung gesteuert, wel-che durch möglichst spektakuläre Bilder und Berichte von ausgewählten Katastrophenszenarios den öffentlichen Druck auf Organisationen und Behörden so stark erhöht, dass dann oft eher politisch motivierte Hilfs-maßnahmen in Gang gesetzt werden (Munz 2007).

In humanitären Katastrophen werden neben Hilfen materieller oder technischer Art immer häufiger auch sogenannte Fachexperten eingesetzt. Internationale humanitäre Krisen bedingen aufgrund ihrer Komplexität, dass Hilfskräfte der unterschiedlichsten Fachrichtungen, aus den verschie-densten Nationen, mit unterschiedlichstem kulturellem Hintergrund in kürzester Zeit gemeinsam zum Einsatz kommen.

In dem nachfolgenden Kapitel werden primär Herausforderungen an Gesundheitsfachleute und medizinische Hilfskräfte in internationalen Kri-seneinsätzen mit ethischer Relevanz betrachtet. Zunächst werden die Grundlagen der humanitären Hilfe sowie deren Problemfelder dargestellt, nachfolgend erörtern die Autoren die ethischen Probleme der humanitä-ren Hilfe und verknüpfen diese mit den ethischen Grundlagen des ersten Teils dieses Sammelbandes.

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Die Grundlagen der humanitären Hilfe

Humanitäre Grundsätze haben eine enge historische Verbindung mit den grundsätzlichen Prinzipien der internationalen Rotkreuz- und Rothalb-mondbewegung. Die sieben grundsätzlichen Prinzipien des Roten Kreuzes sind Menschlichkeit, Unparteilichkeit, Neutralität, Unabhängigkeit, Freiwil-ligkeit, Einheit und Universalität (IFRC 2012). Die humanitäre Hilfe orien-tiert sich in ihrer Arbeit primär an den vier als fundamental angesehenen Prinzipien der Menschlichkeit, Unabhängigkeit, Unparteilichkeit und Neu-tralität (Lieser 2006; Datts 2011). Generell werden nur Maßnahmen als „humanitär“ einzustufen sein, wenn sie den Prinzipien der Neutralität, Unparteilichkeit und Unabhängigkeit genügen. Hilfsmaßnahmen oder Tä-tigkeiten von Nichtregierungsorganisationen (NGOs), die dies nicht tun, sind demzufolge, unabhängig von der wohlmeinenden Absicht und der Wirksamkeit, im Letzten nicht humanitär (VENRO 2007).

Diese Definition der humanitären Hilfe macht es Hilfsorganisationen beispielsweise schwer, Kooperationen mit militärischen Partnern einzuge-hen. Eine zivil-militärische Zusammenarbeit birgt somit neben den sicher bestehenden Vorteilen (Logistik, Ressourcen, Manpower, Schutz etc.) auch erhebliche Nachteile (möglicher Verlust der Neutralität und der Un-parteilichkeit). Eine unbedachte zivil-militärische Kooperation (CIMIC) erzeugt Berichte und Bilder, die durchaus zu negativen Auswirkungen in anderen humanitären Krisen führen können und es den Helfern dort ge-gebenenfalls unmöglich machen, Zugang zu Bedürftigen und Verletzten in Gebieten zu erhalten, welche z. B. von Rebellen kontrolliert werden. Seit geraumer Zeit beobachten Nothilfeorganisationen besorgt häufig fälsch-lich als „humanitär“ bezeichnete Aktivitäten militärischer Kräfte in Kon-fliktgebieten, die sich auf ihre eigene Bewegungsfreiheit und Akzeptanz bei der Bevölkerung negativ auswirken (von Pilar 1999). Gleichzeitig scheint militärische Intervention, sei diese auch als noch so „humanitär“ gemeint oder fälschlich als solche definiert, immer primär von politischem Inter-esse getrieben. Für zivile Organisationen humanitärer Hilfe ist es daher schon allein zur Bewahrung eigener rechtlicher und ethischer Standpunkte und Prinzipien unmöglich, mit militärischen Einheiten zu kooperieren, die eine Partei im Konflikt darstellen oder unterstützen oder sich nicht ra-dikal den genannten humanitären Grundsätzen unterwerfen (Sphere Pro-ject 2011), um nicht die eigene, häufig dringend benötigte Neutralität zu verspielen. Somit bleibt festzuhalten, dass in der Katastrophenhilfe das humanitäre Prinzip der Unparteilichkeit Vorrang haben sollte, da es den Respekt vor der unbedingten Gleichheit aller Menschen, die darauf auf-bauende Gleichbehandlung aller Menschen und die angemessene Hilfe-

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leistung allein nach dem Maß der Not und Bedürftigkeit in sich vereint (Haug 1993).

Grundsätzliche Problemfelder der humanitären Hilfe

Verschiedene generelle Merkmale der internationalen humanitären Hilfe tragen erheblich zur Komplexität ethischer Problemsituation für Hilfskräf-te in humanitären Einsätzen bei. Daher werden im Nachfolgenden die fünf wichtigsten grundsätzlichen Merkmale der humanitären Hilfe mit ethi-schem Bezug dargestellt.

Ressourcenmangel

Humanitäre Nothilfe ist grundsätzlich durch einen Mangel an Ressourcen infrastruktureller, materieller und/oder personeller Art gekennzeichnet, so dass die Bedürfnisse der gesundheitlichen Versorgung der betroffenen Be-völkerung in der Regel nicht abgedeckt werden können. Die vorliegende Mangelsituation ist in der Regel tiefgreifend und beschränkt sich nicht ausschließlich auf die Gesundheitsversorgung. So sind eine unzureichende Nahrungsmittelversorgung, keine ausreichenden Sanitäreinrichtungen, nicht genügend Unterkünfte oder eine unzureichende Trinkwasserversor-gung häufig weitere Probleme. Dazu kommen unklare Sicherheitslagen der betroffenen Bevölkerungsteile, die mit Krisenszenarios assoziiert sind. Dieses trifft insbesondere für Krisensituationen zu, in denen es zu Mas-senbewegungen ganzer Bevölkerungsgruppen kommt. Humanitäre Hilfs-kräfte kämpfen in der Anfangsphase häufig mit der Problematik, die knap-pen Ressourcen in Form einer gerechten und sinnvollen Allokation zuzu-teilen (Michael/Zwi 2002). Neben der generellen Allokationsproblematik haben die medizinischen Hilfskräfte damit zu kämpfen, ihr medizinisches Wissen sowie den erlangten meist hohen Ausbildungsstand vor Ort an die verfügbaren Ressourcen der Diagnostik und Behandlung anzupassen.

In Krisenszenarien wendet man in der Regel eine sogenannte Triage zur Priorisierung der zu versorgenden Patienten an (Iserson/Moskop 2007). Die Triage gehört international zum vertrauten Alltagsinstrument eines jeden Nothelfers im Kontext der medizinischen Versorgung großer Men-gen an Notfallpatienten (de Waal 2010). Daher ist in der humanitären Nothilfe die Triage eine akzeptierte Methode der Zuteilung von knappen medizinischen Ressourcen und somit ein gängiges und nicht diskutables Instrument. Aufgrund des dargestellten Ressourcenmangels und der Not-wendigkeit der Triage in der Patienten-Priorisierung sind Hilfsorganisa-tionen und somit auch die Hilfskräfte gezwungen, ihre medizinische Ver-

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sorgung auf die vorliegende Katastrophensituation anzupassen (Hick/ Hanflingu/Cantrill 2012). Zu Beginn einer Krise mag die Triage noch ega-litären ethischen Prinzipien folgen, welche aufgrund der ad hoc entstehen-den Versorgungskapazitäten noch auf die Bedürfnisse Einzelner konzen-triert sein können. Während einer Katastrophe ist eine Verschiebung in der Ethik der Triage zu einer utilitaristischen Perspektive, welche auf die Bedürfnisse der Gesamtheit der zu versorgenden Population konzentriert, gerechtfertigt und ethisch notwendig (Lateef 2011).

Im Extremfall einer Katastrophe kann selbst die medizinische Triage der Priorisierung unterworfen sein. Dieser Fall tritt dann ein, wenn unter Ausschöpfung aller verfügbaren Ressourcen die Versorgung der sonst in einer Notfalltriage als „behandlungswürdig“ eingestuften Patientenpopu-lation nicht mehr gewährleistet werden kann (Merin et al. 2010). Solcher Ressourcenmangel, weit unter dem Level benötigter Ressourcen, führt zu komplexen ethischen Fragen (Merin et al. 2010) und somit häufig zu Di-lemmata.

Gesundheitliche Gesamtversorgung

Im Zusammenhang mit Ressourcenknappheit in Krisensituationen kommt es häufig zu politischen und infrastrukturellen Instabilitäten sowie weitrei-chenden gesundheitlichen Bedürfnissen, die die gesamte Bevölkerung ei-ner Krisenregion betreffen können. In diesem Zusammenhang muss be-achtet werden, dass humanitäre Helfer ihre Arbeit an die einsatzspezifi-schen Gegebenheiten anpassen müssen und dass Einwände und Bedenken der betroffenen Bevölkerung in Entscheidungsprozesse einfließen sollten (Brennan/Nandy 2001). Die Orientierung weg von einer individuellen Einzelpatientenversorgung hin zu einem Public-Health-Ansatz (Girod/ Beckman 2005; Schwartz et al. 2012) in Form einer gesundheitlichen Ge-samtversorgung der betroffenen Bevölkerung ist hierbei unumgänglich (Hakewill 1997; Tschudin/Schmitz 2003). Häufig stellt diese Umstellung auf einen bevölkerungsbezogenen Ansatz speziell für klinisch tätige Hilfs-kräfte, welche nicht über eine Public-Health-Ausbildung oder Public-Health-Kenntnisse verfügen, eine große Herausforderung dar (Hunt 2008; Lateef 2011) und wirft ethische Probleme auf (Schwartz et al. 2012). Als Extrembeispiel kann hier die Einführung/Verwendung einer hochwirksa-men antiretroviralen Therapie (HAART) zur Behandlung von HIV/AIDS durch eine NGO in einer solchen Krisensituation mit akuter Ressourcen-knappheit benannt werden. Hier kann es zu einem ethischen Dilemma zwischen Public-Health-Ethik (optimale Versorgung ganzer Bevölkerun-gen) und der individuellen medizinischen Ethik (optimale Versorgung eines einzelnen Patienten) bei nur begrenzt vorhandenen Ressourcen kommen

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(Benatar 2006). Solche ethischen Konflikte führen zur Verunsicherung der medizinischen Hilfskräfte, speziell wenn diese aus Gesundheitssystemen kommen, in denen Public-Health-Ansätze wesentlich geringeren Stellen-wert haben als die individuelle medizinische Patientenversorgung.

Abhängigkeitsverhältnisse

Im Verlauf humanitärer Hilfseinsätze kommt es zwangsläufig zu einem Ungleichgewicht der Verteilung humanitärer Zuwendung. Ebenso kommt es häufig zu Abhängigkeitsverhältnissen der betroffenen Bevölkerung von der gesundheitlichen Versorgung durch externe Hilfsorganisationen. Die Beziehung von Hilfsempfängern und Hilfsgebern ist von Natur her ein un-gleiches Verhältnis. Auf der einen Seite stehen die Hilfsorganisationen und deren individuellen Hilfskräfte, welche sich frei dazu entschieden ha-ben in der betreffenden Krisenregion tätig zu werden. Sie verfügen über die notwendigen Ressourcen und entscheiden über deren Verteilung. Auf der anderen Seite steht die betroffene oder vulnerable Bevölkerung, die in der Regel wenig Wahlmöglichkeiten hat und häufig auf sofortige Hilfe von außen zum Überleben angewiesen ist. Angesichts der beträchtlichen logis-tischen und technischen Weiterentwicklung der Nothilfewerkzeuge hat sich in den letzten Jahrzehnten das moralische Dilemma internationaler Hilfs-einsätze zunehmend von Fragestellungen der Hilfeleistung zu solchen der Hilfeverteilung verschoben (de Waal 2010). Für die Verteilungsgerechtig-keit besonders in der Nothilfe hat das humanitäre Prinzip der Unpartei-lichkeit Vorrang.

Weiterhin kommt es im Rahmen der Nothilfe vor, dass NGOs unbeab-sichtigt lokales Personal aus vorhandenen Gesundheitsdiensten abwerben und so pharmazeutische oder technologische Abhängigkeiten der betroffe-nen Bevölkerung hervorrufen. Zudem können Konflikte entstehen, wenn sich, z. B. im Rahmen von Flüchtlingsbewegungen, die nicht direkt betrof-fene Mehrheitsbevölkerung schlechter versorgt fühlt als die Flüchtlings-bevölkerung (Gardemann/Razum 2006). Die Schauplätze und Bedingungs-faktoren internationaler Nothilfe gestalten sich also zunehmend komple-xer und uneindeutiger und sie werfen beständig die Frage nach einer Ethik der humanitären Hilfe auf.

Wertvorstellungen und Normen

In den vergangenen Jahren hat man es in der humanitären Hilfe überwie-gend mit sogenannten „komplexen humanitären Krisen“ (Gardemann 2002) zu tun, in welchen die Problematik sich nicht auf die Intensität der Katastrophe an sich bezieht, sondern auf die Unfähigkeit, eine in gegensei-

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tiger Übereinstimmung getroffene, international einheitliche humanitäre Reaktion hervorzubringen (NOHA 1994). Immer schwieriger wird die Frage nach dem ethisch korrekten Handeln für die Mitarbeiter in der hu-manitären Hilfe, nicht nur vor Ort, sondern ebenso in den Geberländern.

In der internationalen Nothilfe bestehen zunächst einmal häufig Sprachbarrieren, die die Kommunikation und das gegenseitige Verständ-nis und die Arbeit erschweren können (Bjerneld et al. 2004; Hunt 2008). Speziell im humanitären Hilfseinsatz ist es aber ebenso von Bedeutung zu erkennen, ob Differenzen zwischen den religiösen und/oder kulturellen Rahmenbedingungen von Hilfsempfängern und NGOs bzw. Hilfskräften bestehen (Varghese 2010). Auch hier spielt wiederum die Neutralität, in diesem Fall die religiöse Neutralität, eine entscheidende Rolle. Sollte es Unterschiede geben, muss darauf geachtet werden, dass in anderen Kul-turräumen mit Gesundheit, Krankheit und Behinderung gegebenenfalls anders umgegangen wird (Kirmayer 2004; Hunt 2008; Chung 2012). Das Bewusstsein zu möglicherweise anders gelagerten Werten und Normen sowie das Eingehen auf sich hieraus ergebende Bedürfnisse der individuel-len Patienten ist ein wichtiger Aspekt der gesundheitlichen Versorgung (Schwartz et al. 2010; Sinding et al. 2010). Da das Handeln humanitärer Helfer in der Regel auf den ethischen Prinzipien der eigenen Werte- und Normenvorstellungen beruht (Parfitt 1999), ist eine Harmonisierung nur schwer zu erreichen (Jose 2010; Varghese 2010). Daher kann es vorkom-men, dass für die Helfer aus ihrem Heimatland selbstverständliche medi-zinische Interventionen oder Behandlungen im lokalen Setting infrage ge-stellt werden (Crigger/Holcomb 2007). Die Notwendigkeit der Anpassung der Versorgung an lokale, kulturelle oder auch politische Gegebenheiten (Wessells 2009) stellt somit eine weitere Herausforderung dar (Nazarchuk/ Legg 2008; Jose 2010). Hier sollte für humanitäre Helfer grundsätzlich der Gedanke der Menschlichkeit und nicht die eigene Religion, Kultur oder das eigene Ethikverständnis im Vordergrund stehen, wie dies als Grund-gedanke auch Kofi Annan im Kontext eines Weltethos vorschwebte (An-nan 2002).

Arbeitsbedingungen

Ein weiterer wichtiger Aspekt humanitärer Hilfseinsätze kennzeichnet die Arbeitsbedingungen und die Personalstruktur (People in Aid 2003). In hu-manitären Hilfseinsätzen ist davon auszugehen, dass das Bedürftigkeits-volumen und Dringlichkeit der gesundheitlichen Versorgung erhöht sind. Hilfskräfte arbeiten häufig sehr lange, beanspruchen kaum Pausenzeiten und haben dadurch in ihrer sehr knapp bemessenen Freizeit kaum Gele-genheit, ihre Arbeit sowie mögliche ethisch-moralische Konflikte zu re-

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flektieren. Als Resultat sind Übermüdung, Erschöpfung und Unkonzen-triertheit zu beobachten. Zusätzliche Belastungsfaktoren wie Emotionen, Spannung, Mangel an Deckung der gewohnten Grundbedürfnisse und Schlafentzug können humanitäre Helfer an psychische und körperliche Grenzen bringen.

Weiterhin besteht eine relativ hohe Frequenz des Wechsels an Hilfs-kräften vor Ort. Diese Wechselfrequenz erscheint aus Sicht der Hilfsorga-nisationen und ihrer meist freiwilligen Hilfskräfte sinnvoll und zwingend notwendig, vermindert jedoch in der Regel den organisatorischen Lern-effekt, die Kontinuität der bisherigen Organisationsabläufe sowie die Ent-wicklung einer tiefgehenden Expertise zum jeweiligen Katastrophengesche-hen (Loquercio/Hammersley/Emmens 2006). Ohne sorgfältige Planung zur Milderung der Auswirkungen von häufigen personellen Veränderun-gen kann es in humanitären Hilfseinsätzen dazu kommen, dass jedes neue eintreffende Team die Abläufe neu strukturiert. Ein zu häufiger Team-wechsel kann zu einem gestörten Verhältnis mit lokal ansässigen Akteuren führen und das gemeinsame kooperative Arbeitsverhältnis unnötig be-lasten.

Öffentliche Wahrnehmung der humanitären Hilfe

In den Industrienationen ist einer breiten Öffentlichkeit bewusst, dass vie-le politische Entscheidungen ethische Konflikte herausfordern (Atomener-gie, Gentechnik, Embryonenforschung etc.). Weniger bewusst ist den meis-ten Menschen, dass sich auch in der humanitären Hilfe ernste ethische Konflikte auftun. Internationale Nothilfe zugunsten notleidender Men-schen oder Bevölkerungen wird ex-ante als gut angesehen. Ethische Kon-flikte in der humanitären Hilfe erstaunen den Leser insofern, als das die humanitäre Hilfe in der öffentlichen Wahrnehmung zweifellos meistens oder gar ausschließlich zunächst positiv konnotiert wird. Die Teilnahme an humanitärer Hilfeleistung führt bei der überwiegenden Zahl der huma-nitären Helfer zu einer individuellen Erfüllung und Sinngebung, gleichzei-tig erhalten die Helfer aufgrund ihrer humanitären Tätigkeit in der Regel die uneingeschränkte Unterstützung der Gesellschaft und ihre Tätigkeit wird als etwas zweifellos Gutes anerkannt (DRK 2010). Weniger bekannt ist der Öffentlichkeit die alltägliche Realität der humanitären Hilfe mit re-gelmäßig auftretenden ethischen Konflikten und moralischen Bedenken, mit denen die humanitären Helfer zu kämpfen haben.

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Der „Humanitäre Imperativ“

Die humanitäre Hilfe ist ein moralisch begründeter Akt, welcher sich auf einer Ethik der Hilfe für diejenigen beruht, welche diese am dringendsten benötigen (Alkire/Chen 2004). Humanitäre Ethik basiert auf den Idealen der Nächstenliebe und der Gerechtigkeit. Humanitäre Helfer sollten sich dennoch in ihrer Entscheidungsfindung nicht nur auf das eigenethische Verständnis und Weltbild oder die durch ihren Berufsstand vermittelte Berufsethik stützen, vielmehr besteht die zwingende Notwendigkeit auch über anders gelagerte ethische Theorien und Konstrukte nachzudenken.

Welche ethischen Theorien sind aber geeignet, um als Grundlage sitt-lich fundierter Entscheidungsfindung bei der Arbeit im humanitären Ein-satz Anwendung zu finden? Sind dies die internationalen Richtlinien für medizinische Ethik des Weltärztebundes (WMA 2006), der Verhaltens-kodex für humanitäre Helfer (IFRC 1994), professionelle moralische Nor-men aus dem Heimatland der Hilfskräfte oder lokale kulturelle Werte und Normen der Krisennation selbst? Keine einzelne der in Teil 1 dieses Lehr-buchs genannten normativen ethischen Richtlinien oder Kodizes scheint für sich genommen geeignet, alle im Einsatz aufkommenden ethischen Fragen allgemeingültig zu beantworten. Vielmehr scheint eine Herange-hensweise, welche die lokalen Gegebenheiten ausreichend berücksichtigt (Hoffmaster 1994) und sich auf eine Vielzahl möglicher ethischer Theo-rien stützt, geeignet zu sein, dem individuellen Mitarbeiter im Umgang mit ethischen Dilemmata zu befähigen (Etienne/Powell/Amundson 2010).

Humanitäre Hilfe auf Makroebene postuliert eine universelle Ethik, die auf der Überzeugung basiert, dass alle Menschen aufgrund ihrer Zugehö-rigkeit zur Menschheit die gleichen Rechte auf einen gewissen Lebens-standard haben. Darauf aufbauend bezeichnet z. B. das Rote Kreuz in sei-nem „Code of Conduct“ die Erbringung humanitärer Hilfe als „Pflicht“ und „Imperativ“ und stellt diese Verpflichtung sowie das Recht der Betrof-fenen von Katastrophen, Hilfe zu empfangen, allen anderen Prinzipien voran. Im Gegensatz zu dem in Abschnitt 2 erläuterten Begriff der „Hu-manität“ beschreibt der Begriff des „Humanitären Imperatives“ die Vor-stellung eines ethischen Absolutums und impliziert so, dass auch die Ver-pflichtung, humanitäre Hilfe zu leisten, allen anderen Interessen voransteht (Slim 1997). Humanitäre Hilfe wird demzufolge von den durchführenden Hilfsorganisationen als grundsätzlich ethisch richtige Handlung gewertet. Wie jedoch in Teil 1 dieses Sammelbandes dargestellt, unterscheiden die Grundpositionen der Ethik zwischen zwei grundsätzlich verschiedenen Betrachtungsweisen, mit deren Hilfe die Erbringung humanitärer Hilfe zu bewerten ist. Auf der einen Seite steht hier die Deontologie (siehe auch in diesem Band das Kapitel von Rothhaar und Hähnel), welche davon aus-

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geht, dass eine Handlung per se ethisch gut ist, wenn diese Handlung auf bestimmten als ethisch und moralisch richtig empfundenen Normen be-ruht, und allein aufgrund der Pflicht, diese Normen zu erfüllen, ausgeführt wird. Eine solche Handlung wäre laut dem deontologischen Ansatz, unge-achtet ihrer Konsequenzen, immer ethisch gut. Auf der anderen Seite steht die Teleologie oder der sogenannte Konsequentialismus (siehe auch in diesem Band das Kapitel von Birnbacher), welcher die moralische Kor-rektheit einer Handlung daran misst, ob das Ergebnis der Handlung als ethisch gut und vertretbar wahrgenommen wird (Etxeberría 2001).

Der deontologische Standpunkt und sein scheinbar übergeordneter Status könnte nun zu der Annahme führen, dass das Abwarten zu einem offiziellen Hilfsersuchen eines von einer Katastrophe betroffenen Landes unnötig ist und aufgrund des „Humanitären Imperativs“ ohne jegliche Zu-stimmung humanitäre Hilfsmaßnahmen durchgeführt werden können, da diese – vorausgesetzt sie basieren auf den als richtig empfundenen Nor-men – aus deontologischer Perspektive immer ethisch korrekt wären. Die Umsetzung einer solchen „unangeforderten“ humanitären Hilfe würde je-doch in jedem Fall das rechtsverbindliche Souveränitätsprinzip des betrof-fenen Staates verletzen. Die mit dem „Humanitären Imperativ“ formulierte moralische Verpflichtung, humanitäre Hilfe zu leisten, bedeutet in diesem Fall also keineswegs ein automatisches und uneingeschränktes Anrecht humanitärer Akteure, in Katastrophengebieten tätig werden zu können. In diesem Zusammenhang muss jedoch auf die Verantwortung des Staates zum Schutz seiner Bürger hingewiesen werden. Kommt ein Staat dieser Verpflichtung nicht nach, hat die internationale Gemeinschaft rechtstreu-er Staaten die Verpflichtung, zu Intervenieren. Dieses Vorgehen wird als „responsibility to protect“ (R2P) bezeichnet (Hilpold 2014).

Ein teleologischer oder auch konsequenzialistischer Ansatz (siehe auch in diesem Band das Kapitel von Birnbacher) hätte gegenüber der deonto-logischen Perspektive für humanitäre Organisationen den Vorteil, dass grundlegende humanitäre Prinzipien der Neutralität, Unabhängigkeit, Unparteilichkeit und des „Humanitären Imperatives“ den spezifischen Be-dingungen einer jeden Katastrophe angepasst werden könnten. Die Be-wertung der humanitären Hilfe nur über ihre Ergebnisse (outcome) ist je-doch ebenso kritisch zu betrachten, da die Gefahr besteht, dass jedes Mit-tel zur Erreichung der gewünschten Ergebnisse als legitim betrachtet wird.

Die heutige Praxis und die gewandelten Bedingungen humanitärer Hil-fe zwingen auch humanitäre Organisationen zu verstärkten gedanklichen Bemühungen darüber, welche Wege in der humanitären Hilfe ethisch ver-tretbar sind und inwiefern es eine umfassende ethische Grundorientierun-gen überhaupt gibt oder geben kann, welche für die humanitäre Hilfe ins-gesamt verbindlich sein könnte. Viele humanitäre Organisationen, wie

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zum Beispiel das UNHCR, haben sich dazu entschlossen, vom recht star-ren deontologischen Ansatz zu einem flexibleren teleologischer Ansatz oder gemischten Ansatz zu wechseln (Stedman/Tanner 2003). Hierdurch wurde indirekt anerkannt, dass es bei einer strikten Einhaltung von starren Prinzipien im Katastrophenkontext zu kontraproduktiven Nebeneffekten kommen kann. Andere Organisationen, darunter besonders viele NGOs wie die internationale Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung, deren Ar-beit auf dem Menschenrechtsansatz basiert, beharren weiterhin auf der de-ontologischen Sicht (Slim 1997). Diese argumentieren häufig, dass die Ein-beziehung weiterer Faktoren neben dem überragenden ethischen Prinzip des „Humanitären Imperatives“ die Ziele und die Glaubwürdigkeit der hu-manitären Hilfe unterwandern und so ihre Durchführung gefährden würde.

Zusammenfassung

Der erste Teil dieses Lehrbuchs stellt eine Vielzahl unterschiedlicher ethi-scher Theorien und Annahmen dar. In diesem Kapitel des zweiten Teils haben die Autoren versucht, ethisch relevante Fakten und Probleme aus dem Bereich der gesundheitlichen Versorgung in internationalen Krisen-gebieten für die Leser verständlich darzustellen.

Viele NGOs haben für ihren Bedarf bereits ethische Verhaltensgrund-sätze entwickelt und es gibt zwischenzeitlich eine Reihe von organisa-tionsübergreifenden Leitlinien, welche Akteure in der humanitären Hilfe eine Orientierung in der humanitären Arbeit bringen sollen (Sommers-Flanagan 2007). Die zwei wohl bedeutendsten Dokumente in diesem Be-reich sind die „Humanitäre Charta und Mindeststandards in der humani-tären Hilfe“ aus dem Sphere Project (Sphere Project 2011) sowie der „Code of Conduct“ der internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung (ICRC 2007).

Neben diesen zwei Standardwerken humanitärer Nothilfe und den Be-rufsethiken gibt es weitere Ressourcen, welche dazu beitragen können, die Sensibilität und den Umgang mit ethischen Konflikten von Hilfskräften zu stärken. Zum Beispiel beleuchten Publikationen zu Menschenrechten (IASC 2002; Darcy 2007) oder solche zur psychischen Gesundheit humanitärer Hilfskräfte sowie Publikationen zur kulturellen Dimensionen der Gesund-heitsversorgung (Crigger/Holcomb 2007) viele Aspekte der ethischen Fra-gen der humanitären Hilfe. Sowohl die Vertrautheit mit den eigenen be-ruflichen ethischen Kodizes sowie die Auseinandersetzung mit Standard-werken der humanitären Hilfe, aber auch die Kenntnis unterschiedlicher ethischer Grundsätze und Theorien, können humanitären Hilfskräften helfen, im Einsatz mit kritischen Situationen besser umzugehen.

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Das Wichtigste

In Katastrophengebieten und somit in internationalen humanitären Einsätzen besteht in der Regel ein erheblicher Ressourcenmangel.

Zwischen humanitären Helfern und Hilfsempfängern besteht auf ver-schiedenen Ebenen eine massive Ungleichverteilung und somit häufig ein Abhängigkeitsverhältnis.

Wertvorstellungen und Normen zwischen den beteiligten Akteuren weisen häufig erhebliche Unterschiede auf.

Die Öffentlichkeit nimmt humanitäre Hilfe verzerrt, realitätsfern und häufig glorifiziert wahr.

Alle unter 1–4 benannten grundsätzlichen Probleme der humanitären Hilfe führen häufig zu ethischen Konflikten zwischen den Akteuren.

Verschiedene ethische Ansätze und Theorien bergen Vor-, aber auch Nachteile im Umgang mit ethischen Konflikten in der humanitären Hilfe.

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