Evaluation de la Dissémination du Niger au Mali des ......De 2006 à 2009, le collaboratif...

URC/HCI : PROTOCOLE DE RECHERCHE ET D’EVALUATION

Evaluation de la Dissémination du Niger

au Mali des meilleures pratiques de la

mise en œuvre du collaboratif

d’amélioration des soins obstétricaux et

néonataux essentiels.

Mai 2011

Principaux Investigateurs (PI): Zakari Saley

Maina Boucar

Co-investigateurs: Sabou Djibrina

Astou Coly

Karim Sangaré

Edward Broughton

Sonali Vaid

Mali Etude sur la dissémination Protocole Mai 2011 of 12

INTRODUCTION

Les résultats du Projet Amélioration des Soins de Santé (HCI) de l’USAID ont

montré que les collaboratifs des soins de santé ont un impact significatif sur les

individus, les équipes ainsi que les structures de santé. Les observations, dans

différents pays incluant le Niger, ont démontré la pertinence de l’approche

collaborative quant à l’amélioration des soins de santé. Les structures ayant

travaillé sur ces améliorations ont généralement atteint un niveau de taux

d’adhésion aux normes d’au moins 80% dans une durée de 8 à 18 mois. De plus, le

collaboratif a inspiré l’émergence d’un sentiment d’appartenance à un groupe dont

la mission est de se rapprocher des autres et d’améliorer les soins de santé1.

Les résultats du Projet HCI ont également démontré l’efficience du collaboratif

dans la diffusion de l’amélioration des soins vers d’autres régions d’un même pays

ou d’un système de santé. Alors que la diffusion au sein d’un pays a été étudiée, il

y a eu très peu, voir pas de recherches qui se sont intéressé au transfert d’un pays

à l’autre. Cette étude a pour but d’analyser comment une liste de changements a

été transférée du Niger au Mali, les méthodes appliquées pour reproduire cette

amélioration des soins et les coûts associés à son implémentation. Nous espérons,

à travers cela, améliorer notre compréhension des procédures permettant

d’appliquer ce transfert d’améliorations des soins d’un pays à un autre.

NOTICE

Les points de vue émis dans ce document ne reflètent pas nécessairement les idées de l’Agence Américaine pour

le Développement International (USAID) ou le Gouvernement Américain.

.


Le cadre de l’étude

L’enquête Démographie et de Santé (EDS) au Mali a révélé un taux de mortalité

maternelle de 464 pour 100,000 naissances vivantes. Le Projet HCI a pour but de

contribuer à la réduction de la morbidité et mortalité maternelle et néonatale par

l’application d’une approche d’amélioration des soins. De 2006 à 2009, le

collaboratif d’amélioration des Soins Obstétricaux et Néonataux Essentiels (SONE)

au Niger a couvert 7 des 8 régions du pays et a obtenu d’excellents résultats

concernant l’amélioration de la qualité des soins. Le collaboratif d’amélioration au

Mali a débuté à la fin 2009. Il est basé sur les acquis et les leçons apprises du

collaboratif SONE au Niger. Cette étude va examiner les processus et

l’appropriation d’un paquet de changements venant d’un autre pays ainsi que son

efficacité à améliorer la qualité des soins de manière plus rapide et efficiente.

Les Districts participant à ce collaboratif d’amélioration au Mali sont Kayes, Diéma

et l’hôpital régional dans la région de Kayes. En étroite collaboration avec le

Ministère de la Santé du Mali, des ONG et divers partenaires internationaux, HCI se

focalise sur l’amélioration des soins obstétricaux essentiels et soins néonataux au

sein des centres de santé communautaires, des maternités de référence. Cette

étude va se concentrer sur l’amélioration des soins au niveau des formations

sanitaires.

Cadre de l’étude

HCI Mali couvre 41 sur 57 formations sanitaires des districts sanitaires de Kayes et

Diema. En 2008, lors de la visite de l’équipe d’HCI Niger, le Ministère de la Santé du Mali

avait exprimé le besoin de disséminer l’application de la Gestion Active de la Troisième

Phase de l’Accouchement (GATPA) dans le pays vers des régions non couvertes comme

Kayes. La décision fut alors prise de disséminer la liste des changements du collaboratif


SONE du Niger vers la région de Kayes. Le choix des formations sanitaires s’est basé sur

la ruralité de même que l’accessibilité.

A la suite des discussions avec les responsables des deux districts et de la région, 17 des

34 centres de santé communautaires (CSComs) de Kayes et tous les 21 CSComs de

Diema, les deux CSRef et l’hôpital régional ont été choisis pour faire partie du

collaboratif.

La sélection des sites à Kayes était basée sur des critères tels que l’accessibilité

(particulièrement pendant la saison des pluies) ainsi que le nombre d’accouchements

ayant lieu dans les centres. Même si la ville de Kayes est relativement urbaine, les

discussions ont révélé que les résultats obtenus au niveau des centres de références

(CSRef) et de l’hôpital régional auraient un impact important en terme de volume

d’activités et de qualité des services.

Il est estimé que le collaboratif SONE aura un impact sur une population de 577,000

personnes sur les 1,687,116 qui vivent dans la région.

L’évaluation de base avant l’introduction du collaboratif s’est déroulée en octobre-

novembre 2009 et les résultats partagés avec les prestataires et les responsables

sanitaires (districts, région, Ministère) en Janvier 2010. Par la suite, les prestataires de

santé, incluant les matrones ont été formés dans les pratiques de la GATPA/SEN de

même que sur les méthodes d’amélioration de la qualité des soins. Des équipes

d’amélioration de la qualité ont été mises en place dans tous les sites du collaboratif et

des coaches ont été formés pour superviser/soutenir ces équipes. Les meilleures

pratiques et les leçons tirées de l’expérience du Niger ainsi que les étapes de la conduite

d’un collaboratif ont été partagées avec les différents acteurs (membres des équipes

d’amélioration, les coaches, les responsables sanitaires à différents niveau et les

partenaires exerçant dans la région). Ce partage a lieu lors des sessions d’apprentissage

qui se tiennent périodiquement chaque trois à quatre mois d’intervalle.


Questions de recherche

La nature, l’étendue des changements et les couts liés à la dissémination du collaboratif

SONE du Niger au Mali n’ont pas été évalués. L’objectif de cette étude est d’évaluer

comment un paquet de changements développé dans un pays peut être transféré dans

un autre. Plus particulièrement, le paquet de changements développé au Niger est-t-il

approprié au contexte Malien ? L’hypothèse nulle est que le paquet de changements

provenant du Niger n’a eu aucun effet significatif sur les indicateurs SONE du Mali. Cette

étude examinera aussi la rentabilité/efficience (cout-efficacité) de la mise en œuvre au

Mali du paquet de changements du Niger par rapport à celle des soins de la santé

maternelle et néonatale au Mali avant le début du collaboratif mais aussi par rapport a

celle du collaboratif au Niger. Les informations clés seront obtenues à l’aide d’entretiens

approfondis des équipes d’amélioration des sites du Mali et des Consultants HCI Niger

(staff HCI Niger appuyant le Mali), des discussions de groupe dirigées (focus group)

avec les coaches SONE/GATPA/SEN du Mali. Les couts liés au collaboratif seront extraits

des documents de gestions de HCI. Les questions spécifiques de recherche sont :

1. Quels sont les changements dont les sites du Mali se sont appropriés, Quelles

sont les perceptions des équipes d’amélioration et des coaches sur le paquet de

changement, Comment les changements ont-ils été adaptés par les sites du Mali

à leur contexte local, Qu’est-ce qui a facilité ou rendu difficile l’appropriation des

changements par les sites ?

2. Quelles améliorations y-a-t-il eu au niveau des indicateurs SONE dans les sites où

le paquet de changements a été introduit ?

3. Les indicateurs SONE ont ils évolué de la même manière au Mali et au Niger ?


4. Quel est le cout de la mise en œuvre du paquet de changements SONE au Mali à

travers le collaboratif SONE/GATPA/SEN?

5. Quelle est la rentabilité de la mise en œuvre du paquet de changements SONE au

Mali en termes d’indicateurs de la qualité et de résultats cliniques (nombre de cas

d’hémorragies évités)

Questions

Équipes d’amélioration de la qualité

1) Quelles méthodes avez-vous utilisées pour mettre en œuvre le paquet de

changements au Mali :

Formation

a. Quels éléments du paquet de formation clinique et de l’amélioration de la

qualité avez-vous mis en œuvre dans votre site (cf documents de

formation y compris la liste des intrants essentiels) ?

b. Quels changements avez-vous rajoutés ou supprimés dans ce paquet ?

c. Qui était impliqué dans les décisions de modifier le paquet?

d. Sur quelles bases avez-vous fait les modifications? (par exemple, des

données ont elles été utilisées pour justifier les changements?)

e. Quelles sont vos perceptions (utilité, facilité d’utilisation, adaptation à votre

niveau…) sur le paquet de formation ?

f. Quelles recommandations feriez-vous pour l’extension de ce paquet de

formation vers d’autres régions du Mali ?


Paquet du Niger

g. Quels éléments du paquet de changements testés au Niger avez-vous mis

en œuvre dans votre site (cf liste du Niger)?

h. Quels changements avez-vous rajoutés ou supprimés sur la liste du Niger?

i. Qui était impliqué dans les décisions de modifier le paquet de changements

du Niger?

j. Sur quelles bases avez-vous fait les modifications? (par exemple, des

données ont elles été utilisées pour justifier les changements?)

k. Quelles sont vos perceptions (utilité, facilité d’utilisation, adaptation à votre

niveau…) sur le paquet du Niger?

l. Quelles recommandations feriez-vous pour l’extension de ce paquet de

changements du Niger vers d’autres régions du Mali ?

2) Les éléments du paquet de changements acceptés par les équipes du Mali

a. Quelles méthodes avez-vous utilisées (ou préférées) pour échanger des

informations sur les améliorations entre les équipes des sites en plus des

sessions d’apprentissage?

b. Quels sont les défis auxquels vous avez fait face pendant la mise en œuvre

du paquet des changements (pendant le test des changements, pendant la

collecte, l’analyse et l’interprétation des données, la synthèse avant les

sessions d’apprentissage, le feedback/restitution après les sessions, la

réplication des changements appris pendant les sessions, fonctionnalité de

l’équipe, estimation de la perte sanguine,…)?


c. Quels soutiens (coaches ? SA ? ASACO ? …) ont été nécessaires pour

mettre en œuvre le paquet de changements?

3) Avez-vous fourni des efforts particuliers pour vous approprier le paquet de

changements? les quels ?

Equipe HCI du Niger

a. Quelles méthodes les équipes d’amélioration des soins du Mali ont-t-elles

utilisées pour mettre en œuvre le paquet de changements au Mali ?

b. Quel est le processus de formation ? (Durée et timing de chaque

collaboratif, sessions d’apprentissages et coaching)

c. Quelles structures avez-vous organisées pour favoriser, servir de support

et suivre les activités de dissémination du Niger au Mali?

d. Quels apports étaient nécessaires pour faciliter le collaboratif? Formation,

équipements, autres supports?

1) Comment le la liste de changements du Niger a-t-il été modifié pour être

implémenté au Mali?

2) Sur quelles bases les modifications ont elles été faites?

3) Comment la liste de changements a-t-elle affecté les couts associés aux

accouchements normaux et aux accouchements compliqués dans les sites du

collaboratif et en dehors des sites du collaboratif?

Comment [ac1]: A verifier?


« Coach » du Mali

1) Quels sont les principaux acquis (outils et compétences) que les formations et

sessions d’apprentissage vous ont donné?

2) Comment avez vous appliqué dans les sites ce que vous avez appris des

formations et des sessions d’apprentissage?

3) Quels facteurs (favorisant ou limitant) avez-vous rencontrés durant le soutien aux

équipes dans la mise en œuvre des activités d’amélioration des soins ?

4) Le contenu du paquet de changements transféré du Niger au mali était t-il

adapté pour Le Mali ? En quoi ?

5) Quels sont les bénéfices perçus du collaboratif ? (amélioration des soins ?

environnement de qualité ? motivation du prestataire ? efficience ? …)

6) Avez vous des recommandations pour mieux soutenir les équipes, pour être plus

efficace en tant que coaches, pour pérenniser le rôle de coaches dans le système

de santé au Mali?


I. METHODOLOGIE

1) Conception de l’étude

Cette étude va inclure une évaluation quantitative des résultats obtenus mais aussi une

évaluation qualitative destinée à mieux appréhender le processus de mise en œuvre et

d’adaptation de ces meilleures pratiques.

Nous proposons une étude rétrospective visant à mesurer les changements dans les

résultats des indicateurs SONE survenus depuis la mise en œuvre du collaboratif au

Mali. La composante qualitative de l’étude va décrire le processus par lequel le paquet

de changements est disséminé d’un pays à l’autre ainsi que la rentabilité / les économies

d’une telle mise en œuvre.

Des entretiens qualitatifs seront menés pour recueillir des informations sur les questions

mentionnées plus haut.

2) Indicateurs

Indicateurs Source de données

% d’accouchements ayant reçu les 3 gestes essentiels de la

GATPA

Formations sanitaires.

HCI Mali

% d’Hémorragie du Post Partum Formations sanitaires.

HCI Mali

Taux d’adhésion aux normes des soins essentiels au nouveau

né

Formations sanitaires.

HCI Mali

% de décès dus à l’hémorragie du post-partum (intra

hospitalier et pour les accouchements par voie basse à la

maternité)

Formations sanitaires de référence.

HCI Mali


3) Echantillonnage

Des informations concernant la mise en œuvre du collaboratif SONE/GATPA/SEN au

Mali seront collectées grâce à des entretiens approfondis avec les équipes

d’amélioration (Leader et deux autres membres de chaque équipe) présentes sur les 19

sites retenus dans l’échantillon (8 centres de santé communautaires dans chaque

district, les deux hôpitaux de district et l’hôpital régional) ainsi que les équipes de HCI

Niger. Deux groupes de discussions dirigées comprenant les 14 coaches du Mali se

réuniront afin d’étudier comment ils ont été affectés par le collaboratif ainsi que leur

perception. Les données GATPA/SEN seront collectées à partir de la base des données

HCI Mali.

4) Collecte de données

Les données quantitatives de cette étude seront collectées de la base de données du

collaboratif HCI Mali mise à jour mensuellement pour chaque site. Les couts de la mise

en œuvre du collaboratif GATPA/SEN -HCI seront fournis à partir des documents

comptables du Projet.

Les données qualitatives seront collectées durant :

- les interviews avec les équipes d’amélioration de la qualité dans les

8 centres de santé communautaires dans chacun des deux

districts ainsi que les trois hôpitaux de référence (soit 19 sites

au total).

- les groupes de discussions dirigées avec les 14 coaches

- les interviews avec les équipes d’appui de HCI Niger.

Trois spécialistes en techniques de groupes de discussions dirigées et des interviews en

profondeur seront embauchées par HCI pour mener les entretiens.


5) Questions éthiques

Toutes les personnes interviewées recevront des explications sur la nature de l’étude et

un formulaire de consentement leur sera soumis.

6) Analyse des données

Les variables indépendantes des indicateurs d’intérêt pour les groupes d’intervention et

contrôle seront comparées en utilisant des tests statistiques.

Les données seront analysées en comparant les variables avant et après l’introduction

du paquet de changements au Mali. Les données qualitatives seront analysées et les

données et les grands thèmes seront ressortis. Une analyse cout-efficacité sera faite

pour déterminer la rentabilité du paquet de changements.

Un arbre de décision sera utilisé pour déterminer la rentabilité du collaboratif. La

simulation de Monte Carlo pourra être utilisée pour déterminer l’intervalle de confiance

autour du point estimé et une analyse de sensibilité sera utilisée pour déterminer les

effets relatifs des modifications dans les données des variables sélectionnées.

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