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Expert Nailing System

Expert Humerus-Nagelsystem.Expert Humerusnagel undExpert Proximaler Humerusnagel.

Operationstechnik

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Synthes 1

WarnungDiese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin er-fahrenen Operateur wird dringend empfohlen.

Reinigung der InstrumenteIn der Literatur mit der Artikel Nr. 015.000.090 «Aufberei-tung und Pflege von Synthes-Instrumenten» sind detaillierteInformationen zur Reinigung der Instrumente zusammen ge-stellt.

Inhaltsverzeichnis

Bildverstärkerkontrolle

Einführung

Operationstechnik

Produktinformation

Eigenschaften 2

AO ASIF Prinzipien der Osteosynthese 4

Indikationen 5

Expert Humerusnagel Antegrade Insertion 6Verriegelung mit Spiralklinge 16Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung) 30

Expert Humerusnagel Retrograde Insertion 41

Expert Proximaler Humerusnagel 59

Implantate entfernen 77

Implantate 80

Instrumente 83

Literatur 89

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Thispatientha

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screws with h exalobular in ternal drive

acco

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toEN

ISO10664

Stardrive®

T25

0 mm 5 mm 10 mm 15 mm

2 Synthes Expert Humerus-Nagelsystem Operationstechnik

Eigenschaften

Die Verriegelung mit einer Spiralklingeoder Schrauben ermöglicht optimaleVerriegelung für jede anatomische Situa-tion und jeden Frakturtyp.

Spiralklinge– Winkelstabile Verriegelung im Hume-

rus kopf – Vergrösserte Oberfläche sorgt für

besseren Sitz, selbst bei einem osteo-porotischen Humeruskopf

Verriegelungsschrauben– Mögliche interfragmentäre Kompres-

sion für verbesserte Stabilisierung gerader und kurzer schräger Frakturen

Verschlussschraube– Ermöglicht winkelstabile Verriegelung

der Spiralklinge – Der Nagel kann um bis zu 15 mm

verlängert werden – Verhindert das Einwachsen von

Geweben und erleichtert die Nagel-extraktion

– Selbsthaltender Stardrive Antrieb füreinfache und zuverlässige Aufnahmeder Verschlussschraube

Fortschrittliche proximale Verriegelung

Verbesserte Stabilität


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Synthes 3

– Zwei Nägel, die für zahlreiche Fraktur- typen in Frage kommen– Expert Proximaler Humerusnagel für

proximale Frakturen – Expert Humerusnagel für dia phy-

säre und proximal-diaphysäre Kom-binationsfrakturen

– Sowohl für den linken als auch denrechten Humerus verwendbar

– Durchbohrte Nägel für einfache, geführte Insertion

– Der Expert Humerusnagel ist sowohlfür antegraden als auch für retro gra-den Zugang geeignet

Verriegelungsschraube– Doppelgewinde für zahlreichere Kon-

takt punkte zugunsten verbesserterStabilität

– Gewinde näher am Schraubenkopfsorgt für besseren Halt im Knochenund erhöht die Stabilität

– Titanlegierung TAN für verbessertemechanische Eigenschaften und höhere Ermüdungsfestigkeit

– Selbsthaltender Stardrive Antrieb fürmüheloses und sicheres Aufnehmender Verriegelungsschraube

Ein System für Humerusfrakturen

Verbesserte Stabilität

Distale Verriegelung– Expert Proximaler Humerusnagel:

Distale Verriegelung über Zielbügel– Expert Humerusnagel:

Neue Positionen und Winkel der Ver-riegelungslöcher für optimale Posi-tion der Verriegelungsschrauben beibeiden Zugängen. Sichere Fixationselbst kurzer distaler oder proximalerFragmente.



AO ASIF Prinzipien derOsteosynthese

1958 hat die AO ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteo synthe-se fragen) vier Grundprinzipien erarbeitet, die zu Leit linien fürdie Osteosynthese im Allgemeinen und die Marknagelung imBesonderen wurden.

Frakturreposition zur Wiederherstellung deranatomischen VerhältnisseBei Schaftfrakturen ist es wichtig, dass Länge, Rotation undAusrichtung wiederhergestellt werden. Bei metaphysärenFrakturen ist die Wiederherstellung der genauen anatomi-schen Verhältnisse wichtiger. Vor dem Einbringen des Nagelskann die Fraktur manuell reponiert werden, auf einem Repo-sitionstisch, mit einem Fixateur externe oder einem Distrak-tor. Ein Führungsdraht gibt den vorgeschriebenen Pfad inden Markraum vor und sichert die Ausrichtung der Frag-mente während der durchbohrte Nagel auf dem Draht einge-bracht wird. Die Insertion des Nagels erfolgt generell unterRöntgenkontrolle. Anschliessend wird der Nagel proximalund distal verriegelt, um die Reposition zu halten.

Stabilität in Abhängigkeit von der Art und derLokalisierung der Fraktur gefordertEin Marknagel wirkt als kontrollierende Innenschiene, die Mi-kro bewegungen der Fragmente jedoch nicht verhindert.Er schafft relative Stabilität, die zu einer indirekten Heilungdurch Kallusbildung führt. Der Expert Humerusnagel bietetsichere Fixation diaphysärer Frakturen und kann unter ante-gradem oder retrogradem Zugang implantiert werden. DieSpiralklinge, welche immer mit einer Verschlussschraube verriegelt wird, ermöglicht eine winkelstabile Verriegelung.

Erhalt der BlutversorgungIndirekte Reposition mit minimalinvasiver Fixation ergebeneine Operationstechnik, bei der das Weichteilgewebe geschont wird. Die Instrumente und Implantate des Expert Humerusnagelsystems erlauben eine perkutanere Technik,bei der das Gewebe weniger in Mitleidenschaft gezogenwird als bei anderen Behandlungsmethoden. Der intra medul-läre Zugang führt im Vergleich zur Plattenfixation zu geringe-rem Blutverlust.

Frühe MobilisierungMarknagelung gemäss AO-Technik bietet relativ stabile Frak-turfixation bei minimaler Einschränkung der Blutversorgungder Fragmente. Dies trägt zu einem verbesserten Umfeld fürdie Knochenheilung bei und beschleunigt für den Patientendie Wiederherstellung der ursprünglichen Mobilität undFunktion. Das einzigartige Konzept der Sprialklingenfixationbegünstigt die Stabilität selbst bei metaphysären Frakturenund/oder osteoporotischem Knochen.


Synthes 5

Indikationen

Expert Humerusnagel: Verriegelung mitSpiralklinge oder SchraubenDas Indikationsspektrum des Expert Humerusnagels umfasstHumerusschaftfrakturen bis etwa 5 cm proximal der Fossaolecrani bei geschlossenen Epiphysenfugen (AO/ASIF Klassifi-kation: A–C) für: – stabile oder instabile Frakturen – pathologische Frakturen – Refrakturen, manche verzögert heilende Frakturen und

Pseudarthrosen

Der Expert Humerusnagel kann sowohl antegrad als auch re-tro grad in den Humerusschaft eingebracht werden. Er ist für den linken und den rechten Humerus verwendbar.

Expert Proximaler Humerusnagel:Standardverriegelung mit SpiralklingeDas Indikationsspektrum des Expert Proximaler Humerus na-gel umfasst Humerusfrakturen bei Erwachsenen im sub -kapitalen Humerusbereich (AO/ASIF Klassifikation: A2, A3)oder mit gleichzeitigem Abbruch des Tuberculum majus(AO/ASIF Klassifikation: Extraartikuläre bifokale Frakturen B1,B2, B3) für: – stabile oder instabile Frakturen – pathologische Frakturen – Refrakturen, manche verzögert heilende Frakturen und

Pseudarthrosen

In ausgewählten Fällen kann diese Technik auch für proxi-male Gelenkfrakturen (AO-Klassifikation: C-Frakturen) geeignet sein, wenn das Kopfkalottenfragment gross genugund in sich nicht frakturiert ist.

Der Expert Proximale Humerusnagel wird antegrad in denproximalen Humerusschaft eingebracht und ist für den linkenund den rechten Humerus verwendbar.



Expert Humerusnagel Antegrade Insertion

1Patient lagern

Den Patienten in halbsitzender Position auf einen Schulter-tisch lagern. Alternativ kann der Patient in Rückenlage mit30° angehobenem Oberkörper gelagert werden. Die Schulterist unterpolstert. Der Operationstisch muss im Schulterbe-reich röntgenstrahlendurchlässig sein oder der entspre-chende Tischteil muss entfernt werden können. Die Darstel-lung des gesamten Oberarms einschliesslich Ellbogen undHumeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglichsein. Den frakturierten Arm auf einer Seitenstütze abstützen.

Es kann auch eine modifizierte laterale Position auf einemvollständig röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch in Fragekommen. Den C-Arm so positionieren, dass der gesamte Hu-merus in den AP und lateralen Strahlengängen dargestelltwerden kann. Den C-Arm auf der dem Operateur gegen-überliegenden Seite platzieren, senkrecht zur Längsachse desHumerusschafts in der Darstellung AP.

Eine «Y» laterale Darstellung des Schulterblatts erfassen, in-dem der C-Arm über einen Bogen von 90° geführt und derStrahl direkt glenoidal projiziert wird.


Synthes 7

2Nagellänge bestimmen

Instrument

03.010.022 Messlehre für Expert Humerusnagel

Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt wer-den. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humerus-kopf bis zur Fossa olecrani messen und 3–5 cm von der gemessenen Distanz abziehen.

Wichtiger Hinweis: Eine korrekte Längenbestimmung amfrakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen.

Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des proximalen Humerus positionieren. Die Messlehre für Expert Humerus na-gel mit der langen Haltezange parallel zum Humerus halten,sodass der darauf symbolisierte proximale Verriegelungs-schlitz an die gewünschte Stelle am proximalen Humerus zuliegen kommt. Die Haut über dem proximalen Humerus aman der Messlehre symbolisierten «Nagelkopf» markieren.




Den Bildverstärker über den distalen Humerus positionieren,das symbolisierte Nagelende der Messlehre an die markierteHautstelle platzieren und ein AP-Bild aufnehmen. Die Reposi-tion überprüfen und die Nagellänge auf dem Bild der Mess-lehre ablesen.

Hinweis: Die Nagelspitze sollte mindestens 25 mm vom kra-nialen Rand der Fossa olecrani entfernt positioniert werden.

Hinweis: Bei der Bestimmung der Nagellänge muss einemögliche Kompression berücksichtigt werden und es sollteein entsprechend kürzerer Nagel ausgewählt werden.Die Verriegelungsschraube im Kompressionsschlitz kann biszu 8 mm nach distal gleiten.

3Nageldurchmesser bestimmen

Instrument

03.010.023 Messlehre für Marknägel

Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägel überden Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre ander Stelle über dem Markraum liegt, die für den Nagel amengsten ist. Durchmesser an dem Kreis ablesen, der den Mar-k raum ausfüllt.

Wichtiger Hinweis: Die Lehre befindet sich nicht auf derHöhe des Humerus, und das beeinträchtigt die Genauigkeitder Messung.


Synthes 9

4Eintrittspunkt bestimmen

In bestimmten Fällen nach geschlossener Reposition mussder Humeruskopf mit einem Raspatorium oder einem Kirsch-ner draht temporär fixiert werden. Der Kopf ist richtig positio-niert, wenn die AP-Ansicht den maximalen Durch messer desHumeruskopfs zeigt. Um dies zu erreichen, sollte der Arm beicirca 25° Aussendrehung positioniert sein.

Die erste Inzision anterolateral zum Akromion vornehmenund den Musculus deltoideus in Längsrichtung spalten. DasTuberculum majus palpieren, die Supraspinatussehne identifi-zieren – aber nicht freilegen – und den mittleren Teil inLängsrichtung spalten. Eine zusätzliche Verletzung der Rota-torenmanschette unbedingt vermeiden. Der Arm kann überdem Brustkorb adduziert werden, um einen besseren Zugangzum proximalen Humerus zu erhalten.

Der Insertionspunkt des Expert Humerusnagels befindet sichfür die antegrade Insertion in der Verlängerung der zentralenHumerusschaftachse am Knochen-Knorpel-Übergang desHumeruskopfs und nicht am Tuberculum majus. Andernfallswäre der Sehnenansatzbereich des Supraspinatus betroffen.Bei richtiger Stellung des Humeruskopfs liegt der Punktknapp vor oder unter der Akromionspitze. Diese Stelle unterdem Bildverstärker mit einem 2,5 mm-Kirschnerdraht auf su-chen.

Wichtiger Hinweis: Bei frakturiertem Tuberculum majus (B-Typ) einen leicht medialeren Eintrittspunkt verwenden, umeine Insertion durch die Fraktur und eine nachfolgende Lateralisierung des Schafts zum proximalen Fragment zu ver-meiden.

Eintritts -portal

Inzision

Akromion

Clavicula




5Kirschnerdraht einbringen

Instrumente

292.260 Kirschnerdraht � 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl

393.105 Universalbohrfutter, klein, mit T-Griff

Mit dem kleinen Universalbohrfutter mit T-Griff einen2,5 mm-Kirschnerdraht am geeigneten Insertionspunkt inden proximalen Humerus einbringen und in den Markraumvortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts sowohl inder frontalen wie auch in der sagittalen Ebene mit dem Bild- verstärker kontrollieren.


Synthes 11

6aMarkraum eröffnen – Pfriem

Instrument

03.010.039 Pfriem, durchbohrt

Den durchbohrten Pfriem auf dem Kirschnerdraht an denKnochen platzieren. Pfriem unter Drehbewegung vorschie-ben. Pfriem und Kirschnerdraht entfernen.

Hinweis: Den Kirschnerdraht entsorgen. Nicht wiederver-wenden.

Wichtiger Hinweis: Darauf achten, mit dem Pfriem nichtbis zur Frakturstelle zu bohren, da die Fraktur sonst disloziertwerden kann.

6bMarkraum eröffnen – Spiralbohrer

Alternative Instrumente

360.050 Spiralbohrer � 10.0 mm, durchbohrt, Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter

03.010.038 Gewebeschutzhülse 10.0

Den Spiralbohrer auf den Kirschnerdraht und durch die Ge-webeschutzhülse gegen den Knochen führen. Bis aufdie Tiefe des Markraums bohren. Spiralbohrer und Kirschner-draht entfernen.


Wichtiger Hinweis: Wie beim Pfriem darauf achten, mitdem Spiralbohrer nicht bis zur Frakturstelle zu bohren, da dieFraktur sonst disloziert werden kann.




7Optional: Richtlinien für das Bohren

Instrumente

189.060 SynReam Markaufbohrsystem

352.032 SynReam Bohrdorn � 2.5 mm

Wahlweise einzusetzendes Instrument

03.010.093 Stössel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher 8.0 mm

Unter Bildverstärkung sicherstellen, dass die Frakturrepositionerhalten blieb. Den 2,5 mm-Bohrdorn auf die gewünschteEinbringungstiefe in den Markraum einbringen.

Beginnend mit dem � 8,5 mm-Bohrkopf gemäss der Präfe-renz des Operateurs auf einen Durchmesser aufbohren,der mindestens 1,0 mm grösser als der Nageldurchmesser ist(siehe nachstehende Tabelle). In Abstufungen von 0,5 mmaufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatemDruck vorschieben.

Wichtiger Hinweis: Keinen starken Druck auf den Bohrerausüben. Den Bohrer häufig teilweise zurückziehen,um Trümmer aus dem Markraum auszuräumen.


Synthes 13

Den Bohrer entfernen und dabei den Bohrdorn platziert lassen. Alle Expert Humerusnägel können auf dem Bohrdorn,der nicht ausgetauscht werden muss, eingebracht werden.

Die Haltezange oder den Stössel verwenden, um bei derBohrerentfernung den Bohrdorn zurückzuhalten.

Hinweis: Die Operationsstelle nach dem Bohren spülen, umverbliebene Späne zu entfernen und die Wahrscheinlichkeitheterotoper Ossifikation zu minimieren.

Wichtiger Hinweis: Bei Zertrümmerung im Areal, wo derRadialis im Sulcus nervi radialis in Kontakt zum Knochen ist,sollte nicht gebohrt werden.

Nageldurchmesser Nageldurchmesser(Schaftmitte) (Proximales Ende)

7,0 mm, 9,0 mm 9,0 mm

11 mm 11 mm

Option

Wahlweise einzusetzende Instrumente

105.596 Bohrinstrumentarium für den Humerus

351.920/930/940 Handbohrer für den Markraum

Optional kann mit den Markbohrern des Bohrinstrumentari-ums für den Humerus zusammen mit einem 2,5 mm- Bohrdorn gebohrt werden. Auch die Handbohrer könnenverwendet werden. Es gelten die gleichen Schritte und Emp-fehlungen wie für SynReam Bohrer.




8Insertionsinstrumente montieren

Instrumente

03.010.054 Zielbügel für Expert Humerusnagel

03.010.053 Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Humerusnagel

321.160 Ringgabelschlüssel � 11.0 mm

Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügelsauf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass dieSpitze des Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungs-schraube durch den Zielbügel in den Nagel eindrehen undmit dem Ringgabelschlüssel festziehen.


Synthes 15

9Nagel einbringen

Den Nagel auf dem Bohrdorn (sofern verwendet) unter leichtdrehenden Bewegungen am Zielbügel einbringen. DenNagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponierenund den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren.Vorsichtig vorgehen, damit insbesondere bei Frakturenim Bereich des mittleren bis distalen Schaftdrittels der Nervusradialis nicht verletzt wird.

Im Falle einer präoperativen Radialisparese kann es erforder-lich sein, den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzisionbeim Übergang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel dar-zustellen.

Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren.Den Nagel ganz in den Humeruskopf versenken, um eine Irri-tation der Schulter auch bei Abduktion zu verhindern (Impingement-Risiko). Wird ein Bohrdorn verwendet, muss ervor der Verriegelung entfernt werden.



Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu über-prüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Hand mar-kraumbohrer angezeigt ist oder ein kleinerer Nageldurchmes-ser. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen.

Wichtiger Hinweis: Vom Gebrauch eines Hammers beimEinführen des Nagels wird abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen an der Eröffnung erhöht.

Hinweis: Druck gegen den Ellbogen beim Vorantreiben desNagels verhindert die Diastasebildung und damit möglicher-weise verbundene Heilungsstörungen.



Expert HumerusnagelAntegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge

Insbesondere bei weit nach proximal verlaufenden Schaft-frakturen oder Kombinationen von Schaftfrakturen mit ipsilateraler, subkapitaler Humerusfraktur, aber auch bei osteoporotischem Knochen, lässt sich mit der Spiralklingen- verriegelung anstelle der Verriegelung mit Verriegelungs-schrauben eine deutlich höhere Stabilität im proximalen Frag-ment erzielen.

Für die Verriegelung mit einer Spiralklinge muss der Nagelstets zuerst am proximalen Ende verriegelt sein, damitdie Spiralklinge in die optimale Position platziert werden kann.

Wichtiger Hinweis: Nach erreichter Reposition den Arm desPatienten bis nach Abschluss der Verriegelung nicht be we-gen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.


Synthes 17

Proximale Verriegelung

1Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombinationeinbringen

Instrumente

03.010.055 Zielbügelaufsatz Spiralklinge für Expert Humerusnagel

03.010.086 Bohrbüchse 14.0/8.0, Länge 130 mm

03.010.087 Führungsbüchse 8.0/2.0 für Kirschnerdraht, Länge 140 mm

03.010.088 Trokar � 2.0 mm, Länge 150 mm

Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung auf denZielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel undNagel überprüfen und nötigenfalls die Verbindungsschraubefestziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.

Wichtiger Hinweis: Beim Positionieren der Spiralklinge indie Kopfmitte die Retroversion des Humeruskopfs beachten.

Nach der Hautinzision die Trokarkombination (Bohrbüchse,Führungsbüchse und Trokar) durch die mit «Spiral Blade»markierte Bohrung am Aufsatz bis zum Knochen einbringen.Den Trokar entfernen.

Wichtiger Hinweis: Lediglich die Haut inzidieren; in derTiefe stumpf präparieren, um Läsionen des Nervus axillarisund seiner Äste zu vermeiden.



Expert Humerusnagel Antegrade Insertion –Verriegelung mit Spiralklinge

2Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren

Instrumente

03.010.025 Kirschnerdraht � 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 240 mm, Stahl

03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge für Expert Humerusnagel

03.010.089 Spiralbohrer � 4.5 mm, durchbohrt

Den 2,0 mm-Kirschnerdraht durch die Führungsbüchse inden Humeruskopf einbringen und unter dem Bildverstärkerdie definitive Lage am Übergang vom mittleren zum unterenHumeruskopfdrittel kontrollieren, wobei der Draht bisnahe an die Gegenkortikalis reichen, diese aber nicht bis inden subchondralen Raum perforieren soll.

Das Längenmessgerät auf dem Kirschnerdraht vorschiebenbis der Bund am Kragen der Bohrbüchse anliegt und durchAblesen der Skala am Drahtende die Spiralklingenlänge be-stimmen. Das Längenmessgerät und die Führungsbüchseentfernen, der Kirschnerdraht muss im Knochen verbleiben.

Den durchbohrten Spiralbohrer über den Kirschnerdrahtschieben und aufbohren, um die laterale Kortikalis zu durch-dringen. Bohrbüchse und Spiralbohrer entfernen.


Synthes 19


3Spiralklinge montieren und einbringen

Instrumente

358.696 Einschlaginstrument für Spiralklinge, für UHN und PHN

358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für Humerusnägel

03.010.058 Kombihammer 400 g

Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument für Spi-ral klingen schieben, die Spiralklinge in der ermittelten Längean den Nocken des Einschlaginstruments befestigen und dieVerbindungsschraube festdrehen. Auf einen festen Sitz ach-ten.

Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über denKirschnerdraht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralenKortikalis einführen.

Die Ausgangsausrichtung des T-Handgriffs des Einschlag in-struments zum Zielbügelaufsatz gemäss der Anatomie desPatienten vornehmen. Beträgt der Abstand von der lateralenKortikalis zum Nagel weniger als 10 mm, den T-Griff im Ver-hältnis zur Parallele leicht im Uhrzeigersinn versetzen. Beträgtder Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel mehrals 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht imGegenuhrzeigersinn versetzen.

Die Spiralklinge von Hand oder mit vorsichtigen Hammer-schlägen in die gewünschte Position vorbringen. Dabeimacht der T-Griff eine 90°-Drehung im Uhrzeigersinn. DieLage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen.Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschraubenund den Kirschnerdraht entfernen.

Wichtiger Hinweis: Wenn mit einer Spiralklinge verriegeltwird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nichtrichtig gesichert.

Hinweis: Wenn bei der präoperativen Planung die Indikationfür eine 0 mm-Verschlussschraube gestellt wurde, Ziel- bügel, Zielbügelaufsatz und die Insertionsmontage für dieSpiralklinge platziert lassen, da die 0 mm-Verschlussschraubedurch den Zielbügel eingebracht werden kann.



Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Spiralklinge

OptionOptional kann im proximalen Verriegelungsloch eine4,0 mm-Verriegelungsschraube verwendet werden. Hinweisezur Verriegelung dieser Schraube siehe Seite 32. Abhängigvon ihrer Platzierung im Verhältnis zur Gelenkfläche kanndiese Schraube bikortikal oder unikortikal sein.

Wichtiger Hinweis: Bei Frakturen mit Abbruch des Tuber cu-lum majus (B-Frakturen) muss dieses immer reponiertund mitfixiert werden. Häufig werden kleine dislozierte Frak-turen durch die Basisplatte der Spiralklinge und die mehroder weniger intakte Rotatorenmanschette fixiert. Andern-falls kann dies entweder gedeckt oder über eine Erweiterungder kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittelseiner durchbohrten 4,0 mm-Titanschraube oder einer Zug- gurtungsosteosynthese möglich. Bei der Zuggurtungs osteo-synthese kann zum Beispiel eine Naht oder Drahtschlinge inden dafür vorgesehenen Bohrungen der Spiralklinge veran-kert werden. Bei schlechter Knochenqualität ist die Zuggur-tungstechnik vorzuziehen.


Synthes 21

Distale Verriegelung

Die Verriegelung am distalen Ende wird gewöhnlich mit Hilfedes röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebes oder inder «Freihandtechnik» durchgeführt.

Die für Fraktur und Anatomie am besten geeigneten distalenLöcher auswählen. Die Lage von N. medianus und Brachial ar-terie im medialen Sulcus intertubercularis im Auge behalten.Keine Verriegelungsschrauben in diesen Bereich einbringen.Im Zweifel eine grössere Hautinzision vornehmen, um dieStrukturen zu lokalisieren und beim Bohren und Einbringender Verriegelungsschrauben zu schützen. Bei einer regelmäs-sigen Fraktur und einer normgerechten Anatomie sollten fürden linken Humerus die beiden proximalsten Löcher verwen-det werden. Für den rechten Humerus sollten das proxi-malste und das distalste Loch verwendet werden.

Nachstehend wird die distale Verriegelung mit dem röntgen-strahlendurchlässigen Winkelgetriebe (511.300) beschrieben.

1Zielbügel positionieren und Bild einrichten

Die Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel überprüfenund nötigenfalls die Verbindungsschraube festziehen.

Die Position des distalen Fragments kontrollieren, da sichdurch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bildenkönnen.

Den Bildverstärker so mit den distalen Löchern des Nagels ineine Linie bringen, dass die Löcher als perfekte Kreise aufdem Bild sichtbar werden.

Wichtiger Hinweis: Zur korrekten Darstellung der rundenLöcher stets den Bildverstärker bewegen ohne dass der Armbewegt wird, da es sonst zu schwerer Fehlrotation kommenkann.




2Inzision durchführen

Die Einschnittstelle auf der Haut bestimmen und mit demSkalpell eine Hautinzision durchführen.

Wichtiger Hinweis: Lediglich die Haut inzidieren, die Dis sek-tion bis zum Knochen sollte stumpf erfolgen, um die Arteriabrachialis oder den Nervus medianus nicht zu verletzen.

3Bohren

Instrument

03.010.100 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL

Den Spiralbohrer in das röntgenstrahlendurchlässige Winkel-getriebe einsetzen und durch die Inzision bis zum Knocheneinführen.


Synthes 23


Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe so neigen,dass die Spitze des Spiralbohrers über dem Verriegelungslochzentriert ist. Der Bohrer soll den Kreis des Verriegelungslochsfast vollständig ausfüllen. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze desBohrers die posteriore Kortikalis knapp durchstösst.

Alternatives Instrument

03.010.103 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung

Falls kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe ver-fügbar ist, kann die standardmässige Freihandverriegelungs-technik mit dem Spiralbohrer für Schnellkupplung ange-wandt werden.

4Länge der Verriegelungsschrauben bestimmen

Instrumente

03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn. 03.010.100 bis 03.010.105

Den Spiralbohrer platziert lassen und die Antriebsmaschineentfernen. Die Spitze des Messstabs für Spiralbohrer direktauf dem Knochen platzieren. Die Skala des Messstabs amEnde des Spiralbohrers ablesen, um die Länge der Verriege-lungsschraube zu bestimmen.

Wichtiger Hinweis: Um Messfehler zu vermeiden, muss dieSpitze des Messstabs für Spiralbohrer an den Knochen an ge-presst werden.




Alternatives Instrument

03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063

Alternativ kann das Tiefenmessgerät verwendet werden. DenSpiral bohrer entfernen und das Tiefenmesgerät einbringen,um die ferne Kortikalis des Knochens mit dem Haken zu erfassen. Die Skala am Rand des Gehäuses ablesen, um dieLänge der Verriegelungsschraube zu bestimmen.


a

b

c

d

Synthes 25


5Verriegelungsschrauben einbringen

Instrumente

03.010.107 Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm

03.010.112 Haltehülse, mit Verschlussmechanismus

Eine geeignete Verriegelungsschraube einbringen und mitdem Schraubenzieher Stardrive (allein oder in Kombinationmit der Haltehülse) festziehen, bis der Schraubenkopf an deranterioren Kortikalis anliegt. Die Spitze der Verriegelungs-schraube sollte 1–2 mm über die posteriore Kortikalis hinaus-reichen.

Die Haltehülse wie nachstehend beschriebenverwenden:a) Die Haltehülse auf den Schaft des Schraubenziehers und

die Spitze des Schraubenziehers in den Antrieb der Verriegelungsschraube setzen.

b) Die Haltehülse in Richtung Verriegelungsschraube schieben, bis die Hülse die Verriegelungsschraube hält.

c) Die Haltehülse durch Anziehen im Gegenuhrzeigersinnverriegeln.

d) Die Haltehülse nach der Einbringung der Verriegelungs-schraube durch Lösen im Uhrzeigersinn und Abziehennach hinten freisetzen.

Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise ein-bringen.

Hinweis: Darauf achten, dass die Haltehülse bei der Reini-gung teilweise demontiert und auseinandergezogen wird,bevor sie zur Sterilisation in das Case gelegt wird.




Verschlussschraube in Nagel einbringen

Wenn mit einer Spiralklinge verriegelt wird, muss stets eineVerschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nicht richtig gesichert.

Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagelsvor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat-entfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aus-sparung am Gewinde, die verhindern soll, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen er-höhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen,bis sie sicher sitzt.

Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlänge-rung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfs- fall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzierender Spiralklinge im Kopf erlaubt.

Wichtiger Hinweis: Um die Gefahr des Verkantens zu mini-mieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Ge-winde des Nagels ausgerichtet ist.

Wichtiger Hinweis: Sicherstellen, dass Nagel und Ver-schlussschraube ganz in den Humeruskopf versenkt sind, so-dass die Schulterfunktion auch bei Abduktion nicht beein-trächtigt wird.


Synthes 27

0 mm-Verschlussschraube

Instrumente



Bei nicht tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraubemit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernungder Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen.Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschluss-schraube durch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagelsschrauben.




5 mm-, 10 mm- und 15 mm-Verschlussschraube

Instrumente

292.260 Kirschnerdraht � 2.5 mm mit Dreikantspitze



Bei tief eingebrachtem Nagel einen 2,5 mm Kirschnerdrahtdurch eines der kleinen Löcher am Zielbügelaufsatz ein brin-gen und die Länge der Verlängerung anhand einer AP-Auf-nahme des Nagelendes abschätzen. Die Verschlussschraubesollte nicht aus der Insertionsstelle hervorstehen. Verschluss-schraube auf die Nagelachse ausrichten, um möglichem Ver-kanten vorzubeugen. Die Verschlussschraube mit demSchraubenzieher Stardrive fest einschrauben.

Wichtiger Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegtwird bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Einstrittstelle verrutschen. Durch die dislozierteAusrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Ver-schlussschraube entstehen.


Nachbehandlung

Eine zusätzliche Schienung des Arms ist nicht erforderlich.

Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgt nachBeendigung der Narkosewirkung.

Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspan-nungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogenkann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotations be-wegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben.

Röntgenkontrolle

Röntgenkontrollen werden direkt postoperativ durchgeführt.Weitere Röntgenkontrollen erfolgen nach zwei, sechs undzwölf Wochen, darüber hinaus je nach Verlauf des Heilungs-prozesses.

Synthes 29



Expert HumerusnagelAntegrade Insertion –Verriegelung mit Schrauben(Standardverriegelung)

Bei guter Reposition des Frakturspalts kann die proximale Verriegelung zuerst erfolgen. Soll Kompression angelegt wer-den, siehe Abschnitt «Kompression», Seite 37.

Wichtiger Hinweis: Nach erreichter Reposition den Armdes Patienten bis nach Abschluss der Verriegelung nicht bewegen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.


Synthes 31


Die proximale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügelsund des aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes, der genauin der mediolateralen Ebene stehen sollte.

Standardmässig erfolgt die proximale Verriegelung durch dasproximale Verriegelungsloch (statisches Loch) und optionaldas superiore Ende des proximalen Schlitzes (Kompressions-loch).


Instrumente

03.010.091 Zielbügelaufsatz, Standard, für Expert Humerusnagel

03.010.063 Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm

03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063

03.010.069 Trokar � 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064

Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung auf den Ziel-bügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügelund Nagel überprüfen und nötigenfalls festziehen. Ebensodie Reposition kontrollieren.

Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchseund Trokar) durch das gewünschte Loch im Zielbügelaufsatz(STATIC oder COMP) einführen, eine Hautinzision vornehmenund den Trokar bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen.




Expert Humerusnagel Antegrade Insertion – Verriegelung mit Schrauben (Standardverriegelung)

2Bohren und Länge der Verriegelungsschraubebestimmen

Instrumente

03.010.060 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064

03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben

Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch beideKortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die mediale Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Längeder Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibriertenSpiralbohrer hinten an der Bohrhülse ablesen oder durchMessen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungs schrau-ben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Bohr-büchse fest gegen die Kortikalis drücken.

Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Son-den teil aus seinem Aussengehäuse nehmen und die Bohr-büchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierteSonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass derHaken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Knochens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülseablesen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraubezu bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Gewe-be schutzhülse fest gegen die Kortikalis drücken.

Hinweis: Um den Haken durch die Gewebeschutzhülse führen zu können, muss die Hülse des Tiefenmessgeräts ent-fernt werden.


Synthes 33



Instrument


Eine geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebe-schutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Star-drive festziehen, bis der Schraubenkopf an der lateralen Kor-tikalis aufliegt.

Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise einbringen, durch das andere Loch des Zielbügelaufsatzes (STATIC oder COMP).

Wichtiger Hinweis: In jedes Hauptfragment zwei Verriege-lungsschrauben einbringen, insbesondere in kurze Frag-mente.


Siehe Verriegelung mit Spiralklinge – Distale Verriegelung,Seite 21.




Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagelsvor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat-entfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aus-sparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen er-höhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen,bis sie sicher sitzt.

Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlänge-rung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfalleine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren derVerriegelungsschrauben in Regionen mit besserer Knochen-qualität erlaubt.





Synthes 35


Instrumente



Bei nicht tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraubemit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernungder Verbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen.Mit dem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm- Verschluss -schraube durch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagelsschrauben.





Instrumente





Wichtiger Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegtwird bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Einstrittstelle verrutschen. Durch die dislozierteAusrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Verschlussschraube entstehen.


Synthes 37

Kompression (optional)

Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus wenigerdruck-, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Fraktur ty-pen, bei denen eine dynamische Belastung an Femur und Ti-bia zur Fragmentadaptation führt, am Humerusschaft unterUmständen Heilungsprobleme zur Folge haben.

Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusam-menfügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zuschliessen oder eine interfragmentäre Kompression auszu-üben.

Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indika-tionen für die interfragmentäre Kompression: – Querfrakturen – Kurze Schrägfrakturen

Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Fraktur-typen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts undmöglicher Dislokationen: – Spiralfrakturen – Lange Schrägfrakturen – Längeninstabile Frakturen




Kompression erzeugen

Instrumente

03.010.113 Kompressionsschraube für Expert Humerusnagel



Den Humerus eröffnen und den Nagel wie vorstehend be-schrieben einbringen. Den Nagel um die Länge tiefer einbringen, die der Länge der geschätzten interfragmentärenStrecke entspricht. Es können maximal 8 mm Kompressionerzielt werden.


Synthes 39

Den Nagel im distalen Fragment unter Bildverstärkerkontrollewie unter Verriegelung mit Spiralklinge, distale Verriegelung(Seite 21) beschrieben verriegeln. Das proximale Fragmentunter Verwendung des Kompressionsschlitzes, wie unter Ver-riegelung mit Schrauben, proximale Verriegelung (Seite 31)beschrieben, verriegeln.

Die Kompressionsschraube in die Verbindungsschraube ein-bringen. Festziehen der Kompressionsschraube mit demRinggabelschlüssel bewegt die Schraube im Kompressions-schlitz und damit das distale Fragment in proximale Rich-tung. Dabei ist zu beachten, dass der Nagel während desKompressionsvorganges nach proximal gezogen wird (Impin-gementrisiko).

Zum Sichern der Reposition ist eine weitere Schraube in dasstatische Verriegelungsloch einzusetzen. Anschliessend Kom-pres sionsschraube und Verbindungsschraube entfernen undwie vorstehend beschrieben eine Verschlussschraube in dasNagelende einbringen.




Nachbehandlung


Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgtnach Beendigung der Narkosewirkung.

Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspan-nungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogenkann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotations-bewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung un-ter bleiben.

Röntgenkontrolle



Synthes 41

Expert Humerusnagel Retrograde Insertion

Bei retrograder Insertion wird der Expert Humerusnagel mitSchrauben verriegelt.

1Patient lagern

Den Patienten vorzugsweise in unterpolsterter Bauchlage amipsilateralen Tischrand positionieren. Den frakturierten Ober-arm auf einem zusätzlichen Armbrett oder Armbänkchen lagern, das am Tisch befestigt ist. Das Ellbogengelenk ist 90°gebeugt. Im Bedarfsfall kann es bis circa 120° gebeugt werden. In dieser Position ist das Operationsgebiet von dor-sal gut einsehbar.

Wichtiger Hinweis: Die Darstellung des gesamten Ober-arms einschliesslich Ellbogen und Humeruskopf muss in zweiEbenen im Bildverstärker möglich sein. Der hängende Unter-arm stellt in der Regel selbständig die korrekte Rotation ein.

Wenn der Allgemeinzustand des Patienten oder die Verlet-zungen eine Bauchlage nicht erlauben, kann die Operationauch in Seiten- oder Rückenlage erfolgen.

Bei der Seitenlagerung den zu versorgenden Arm über einemSchaumstoffkeil lagern. Die Beugung des Ellbogengelenks bisetwa 120° muss sichergestellt sein. Der Patient ist ausrei-chend abzustützen.

Bei Rückenlage durch Unterpolsterung des Patienten eine Position erzeugen, die der Seitenlagerung nahe kommt. DerHumerus wird, bei gleichzeitiger Flexion des Ellbogens,vom Assistenten unter Zug gehalten.

Die vollständige Darstellbarkeit des Humerus im Bildverstär-ker ist präoperativ zu überprüfen, was bei der Seiten-und der Rückenlagerung deutlich schwieriger ist als bei derBauchlage.



Expert HumerusnagelRetrograde Insertion

2Nagellänge bestimmen

Instrument


Die ungefähre Nagellänge kann präoperativ bestimmt wer-den. Die Länge des unfrakturierten Humerus vom Humerus-kopf bis zur Fossa olecrani messen und 5–6 cm von der gemessenen Distanz abziehen.

Wichtiger Hinweis: Eine korrekte Längenbestimmung amfrakturierten Arm kann nur bei korrekter Reposition erfolgen.

Den Bildverstärker für eine AP-Aufnahme des distalen Hume-rus positionieren. Die Messlehre mit der langen Haltezangeparallel zum Humerus halten, sodass der darauf symbolisierteproximale Verriegelungsschlitz an die gewünschte Stelleam distalen Humerus zu liegen kommt. Die Haut über demdistalen Humerus am an der Messlehre symbolisierten «Nagelkopf» markieren.


Synthes 43

Den Bildverstärker über den proximalen Humerus positionie-ren, das symbolisierte Nagelende der Messlehre an die markierte Hautstelle platzieren und ein AP-Bild aufnehmen.Reposition überprüfen und die Nagellänge auf dem Bildder Messlehre ablesen.

Hinweis: Die Nagelspitze sollte nur wenig in den Humerus-kopf hineinragen.

Hinweis: Bei der Bestimmung der Nagellänge muss poten-tielle Kompression berücksichtigt werden und es sollte einentsprechend kürzerer Nagel gewählt werden. Die Verriege-lungsschraube im Kompressionsschlitz kann bis zu 8 mmnach proximal gleiten.


Instrument


Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägelüber den Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre ander Stelle über dem Markraum liegt, die für den Nagelam engsten ist. Durchmesser an dem Kreis ablesen, der denMark raum ausfüllt.

Wichtiger Hinweis: Die Lehre befindet sich nicht auf derHöhe des Humerus, sodass die Genauigkeit der Messung be-einträchtigt ist.





Die Längsinzision der Haut beginnt beim 90° gebeugten Ell-bogen leicht distal des Olekranons. Die Trizepssehne inder Verlängerung des distalen Humerusschafts spalten. EinKnochenareal, beginnend am Oberrand der Fossa olecranietwa 40 mm nach proximal, soll eingesehen werden können.Das Ellbogengelenk nicht eröffnen.

Der Eintrittspunkt in den Markraum befindet sich im Zentrumeines gedachten Dreiecks zwischen der medialen und der lateralen suprakondylären Kante und dem Dach der Fossaolecrani.

Wichtiger Hinweis: Die Mittellinie muss genau getroffenwerden, da bei einem exzentrischen Eintrittspunkt bei der In-sertion übermässige Scherkräfte entstehen, mit der Folgevon Fissuren oder gar Frakturen.

5Markraum eröffnen

Instrumente

310.440 Spiralbohrer � 4.5 mm

332.062 Zapfenfräser

358.682 Projektilfräser

Zuerst mit dem Spiralbohrer drei Bohrungen senkrecht zumMarkraum durchführen.


Synthes 45

Mit dem Bohren fortfahren und den Bohrer kontinuierlichabsenken, bis sich der Spiralbohrer in der lateralen Ansicht ineiner Ebene mit dem Markraum befindet.

Mit dem Zapfenfräser und dem Projektilfräser eine Eintritts-pforte von mindestens 10 mm Breite und 20 mm Länge eröffnen. Der Zapfenfräser ermöglicht ein zügiges Auffräsen,der Projektilfräser erleichtert das Ausmodellieren der Öff-nung.

Die distale Kante des Insertionslochs so weit abschrägen undglätten, dass der Nagel ungehindert eingeführt werdenkann.

Wichtiger Hinweis: Der Markraum sollte mit grosser Sorg-falt eröffnet werden; andernfalls kann es leicht zu einer iatrogenen Fraktur kommen.





Instrumente




Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügelsauf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass die Spitzedes Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungsschraubedurch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit demRinggabelschlüssel festziehen.


Synthes 47

7Nagel einbringen

Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Be-wegungen am Zielbügel. Den Nagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponieren und den Frakturspalt unterBildverstärkerkontrolle passieren. Vorsichtig vorgehen,damit, insbesondere bei Frakturen im Bereich des mittlerenbis distalen Schaftdrittels, der Nervus radialis nicht verletztwird.

Im Falle einer präoperativen Radialisparese ist es erforderlich,den Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision beim Über-gang vom mittleren zum distalen Schaftdrittel zu explorieren.

Den Nagel soweit einbringen, bis die Nagelspitze leicht inden Humeruskopf hineinreicht.

Die Lage des Nagels mit dem Bildverstärker kontrollieren.



Bei stark erschwertem Vorantreiben des Nagels ist zu über-prüfen, ob eine Markraumerweiterung mit dem Hand mar-kraumbohrer angezeigt ist oder ein kleinerer Nageldurchmes-ser. Dies verringert das Risiko iatrogener Frakturen.

Wichtiger Hinweis: Vom Gebrauch eines Hammers beimEinführen des Nagels wird abgeraten, da dies das Risiko iatrogener Fissuren oder Frakturen am Insertionsloch erhöht.

Hinweis: Druck gegen den Humeruskopf beim Vorantreibendes Nagels verhindert die Diastasebildung und damit mög li-cherweise verbundene Heilungsstörungen.




Bei guter Reposition der Fraktur kann die proximale Verriege-lung zuerst erfolgen. Soll Kompression angelegt werden,siehe Abschnitt «Kompression», Seite 55.

Instrumente

03.010.103 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig

03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm





511.300 Röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe

03.010.100 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL

Gewöhnlich erfolgt die Verriegelung am proximalen Ende mitzwei Schrauben unter Verwendung des röntgenstrahlen-durchlässigen Winkelgetriebes (siehe Expert HumerusnagelAntegrade Insertion, Verriegelung mit Spiralklinge,distale Verriegelung, Seite 21) oder mittels Freihandtechnik.

Wichtiger Hinweis: Die geeigneten proximalen Verriege-lungslöcher auswählen und dabei beachten, dass der Haupt-stamm des Nervus axillaris circa 55 mm distal vom Akromionverläuft; auch die definitive Position des Nagels wie vomFrakturbild vorgegeben ist zu berücksichtigen.


Synthes 49


Die Position des proximalen Fragments kontrollieren, da sichdurch das Einbringen des Nagels ein Frakturspalt hätte bildenkönnen. Nötigenfalls das distale Fragment manipulieren,um den Frakturspalt zu schliessen. Geeigneten Spiralbohrer verwenden. Die Länge der Verriegelungsschraube mitdem Messstab oder dem Tiefenmessgerät bestimmen. Verrie- gelungsschraube geeigneter Länge mit dem SchraubenzieherStardrive und der Haltehülse einbringen.

Wichtiger Hinweis: Um den Stamm oder die Äste des Nervus axillaris nicht zu gefährden, sollte nach der Haut inzi-sion die darunter liegende Muskulatur stumpf präpariertund vorsichtig gespreizt werden.




Die distale Verriegelung erfolgt mit Hilfe des Zielbügels unddes aufgeschraubten Zielbügelaufsatzes. Gewöhnlich wirddistal doppelt parallel verriegelt, d. h. sowohl das statischewie auch das Kompressionsloch werden besetzt.


Instrumente



03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063

03.010.069 Trokar � 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064

Den Zielbügelaufsatz für Standardverriegelung auf den Ziel-bügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügelund Nagel überprüfen und nötigenfalls festziehen. Ebensodie Reposition kontrollieren.

Wichtiger Hinweis: Den Arm des Patienten bis nach Ab-schluss der Verriegelung nicht bewegen, da die Repositionandernfalls verloren gehen kann.

Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchseund Trokar) durch das gewünschte Loch im Zielbügelaufsatz(STATIC oder COMP) einführen, eine Stichinzision vornehmenund den Trokar bis zum Knochen einbringen. Den Trokar ent-fernen.


Synthes 51


2Bohren und Länge der Verriegelungsschraubebestimmen

Instrumente



Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch beideKortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die anteriore Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Längeder Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer hinten an der Bohrhülse ablesen oderdurch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungs-schrauben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern dieBohrbüchse fest gegen die Kortikalis drücken.

Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Son-den teil aus seinem Aussengehäuse nehmen und die Bohr-büchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierteSonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass derHaken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Kno-chens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülse able-sen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraube zubestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Gewebe- schutzhülse fest gegen die Kortikalis drücken.






Instrument


Eine geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebe-schutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Stardrivefestziehen, bis der Schraubenkopf an der posterioren Korti-kalis aufliegt. Die Spitze der Verriegelungsschraube sollte 1–2 mm über die anteriore Kortikalis hinausreichen.

Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise ein-bringen, durch das andere Loch des Zielbügelaufsatzes (STATIC oder COMP).

Wichtiger Hinweis: IIn jedes Hauptfragment zwei Verriege-lungsschrauben einbringen, insbesondere in kurze Frag-mente.


Synthes 53


Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagelsvor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat-entfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aus-sparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Ver-schlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen,bis sie sicher sitzt.

Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlänge-rung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfalleine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren derVerriegelungsschrauben in Regionen mit besserer Knochen-qualität erlaubt.


Wichtiger Hinweis: Sicherstellen, dass Nagel und Ver-schlussschraube ganz in den Humerusschaft versenkt sind,sodass die Ellbogenfunktion nicht beeinträchtigt wird.





Instrumente



Bei nicht tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraubemit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung derVerbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mitdem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraubedurch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagelsschrauben.


Instrumente






Synthes 55

Kompression (optional)

Im Vergleich zu Femur und Tibia ist der Humerus wenigerdruck-, jedoch mehr rotationsbelastet. So können Fraktur ty-pen, bei denen eine dynamische Belastung an Femur und Ti-bia zur Fragmentadaptation führt, am Humerusschaft unterUmständen Heilungsprobleme zur Folge haben.

Der Kompressionseinsatz erlaubt das kontrollierte Zusam-menfügen der Fragmente mit dem Ziel, den Frakturspalt zuschliessen oder eine interfragmentäre Kompression auszu-üben.

Somit bestehen für folgende Humerusschaftfrakturen Indika-tionen für die interfragmentäre Kompression: – Querfrakturen – Kurze Schrägfrakturen

Kontraindikationen einer Kompression sind folgende Fraktur-typen aufgrund des damit verbundenen Längenverlusts undmöglicher Dislokationen: – Spiralfrakturen – Lange Schrägfrakturen – Längeninstabile Frakturen




Kompression erzeugen

Instrumente




Den Humerus eröffnen und den Nagel wie vorstehend be-schrieben einbringen. Den Nagel um die Länge tiefer einbringen, die der Länge der geschätzten interfragmentärenStrecke entspricht. Es können maximal 8 mm Kompressionerzielt werden.


Synthes 57

Den Nagel im proximalen Fragment unter dem Bildverstärkerverriegeln. Das distale Fragment unter Verwendungdes Kompressionsschlitzes wie vorstehend beschrieben verrie-geln.

Die Kompressionsschraube in die Verbindungsschraube ein-bringen. Festziehen der Kompressionsschraube mit demRinggabelschlüssel bewegt die Schraube im Kompressions-schlitz und damit das distale Fragment in proximale Rich-tung. Dabei ist zu beachten, dass der Nagel während desKompressionsvorganges nach distal gezogen wird (Impinge-mentrisiko).

Zum Sichern der Reposition ist eine weitere Schraube in dasstatische Verriegelungsloch einzusetzen. Anschliessend Kom-pres sionsschraube und Verbindungsschraube entfernen undwie vorstehend beschrieben eine Verschlussschraube in dasNagelende einbringen.




Nachbehandlung


Die Überprüfung der Funktion des Nervus radialis erfolgtnach Beendigung der Narkosewirkung.

Mit aktiven und passiven Bewegungs- und Muskelanspan-nungsübungen im Bereich von Schulter und Ellbogenkann sofort begonnen werden, allerdings sollten Rotations-bewegungen gegen Widerstand bis zur Knochenheilung unterbleiben.

Röntgenkontrolle



Synthes 59

Expert Proximaler Humerusnagel(Antegrade Insertion)

Bei Frakturen des proximalen Humerus kann der Expert Proximaler Humerusnagel implantiert werden. Zur Erzielungguter Stabilität im Humeruskopf wird der Nagel mit einer Spi-ralklinge verriegelt.

1Patient lagern

Den Patienten in Strandstuhlposition auf einen Schultertischlagern. Alternativ kann der Patient in Rückenlage mit 30° angehobenem Oberkörper gelagert werden. Die Schulter istunterpolstert. Der Operationstisch muss im Schulterbereichröntgenstrahlendurchlässig sein oder der entsprechendeTischteil muss entfernt werden. Die Darstellung des gesam-ten Humerus einschliesslich Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Den frakturierten Armauf einer Seitenstütze abstützen.

Es kann auch eine modifizierte laterale Position auf einemvollständig röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch in Fragekommen. C-Arm so positionieren, dass der Humeruskopf inden Strahlengängen AP und lateral dargestellt werden kann.



Expert Proximaler Humerusnagel (Antegrade Insertion)


Instrument


Den Bildverstärker für eine lateromediale Aufnahme des Humerus positionieren. Die Messlehre für Marknägel überden Humerus halten, sodass die Durchmesserlehre an derStelle über dem Markraum liegt, die für den Nagel am engs-ten ist. Durchmesser an dem Kreis ablesen, der den Mark -raum ausfüllt.

Wichtiger Hinweis: Die Lehre befindet sich nicht auf derHöhe des Humerus, sodass die Genauigkeit der Messung be-einträchtigt ist.


Synthes 61


In bestimmten Fällen nach geschlossener Reposition mussder Humeruskopf mit einem Raspatorium oder einem Kirsch-ner draht temporär fixiert werden. Der Kopf ist richtig positio-niert, wenn die AP-Ansicht den maximalen Durch messer desHumeruskopfs zeigt. Um dies zu erreichen, sollte der Arm beicirca 25° Aussendrehung positioniert sein.

Die erste Inzision anterolateral zum Akromion vornehmenund den Musculus deltoideus in Längsrichtung spalten. DasTuberculum majus palpieren, die Supraspinatussehne identifi-zieren – aber nicht freilegen – und den mittleren Teil inLängsrichtung spalten. Eine zusätzliche Verletzung der Rota-torenmanschette unbedingt vermeiden. Der Arm kann überdem Brustkorb adduziert werden, um einen besseren Zugangzum proximalen Humerus zu erhalten.

Der Insertionspunkt des Expert Humerusnagels befindet sichfür die antegrade Insertion in der Verlängerung der zentralenHumerusschaftachse am Knochen-Knorpel-Übergang desHumeruskopfs und nicht am Tuberculum majus. Andernfallswäre der Sehnenansatzbereich des Supraspinatus betroffen.Bei richtiger Stellung des Humeruskopfs liegt der Punktknapp vor oder unter der Akromionspitze. Diese Stelle unterdem Bildverstärker mit einem 2,5 mm-Kirschnerdraht auf su-chen.

Wichtiger Hinweis: Bei frakturiertem Tuberculum majus (B-Typ) einen leicht medialeren Eintrittspunkt verwenden, umInsertion durch die Fraktur und nachfolgende Lateralisierungdes Schafts zu den proximalen Fragmenten zu vermeiden.

Clavicula

Akromion

Inzision

Eintritts -portal




4Kirschnerdraht einbringen

Instrumente

292.260 Kirschnerdraht � 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl


Mit dem kleinen Universalbohrfutter mit T-Griff einen2,5 mm-Kirschnerdraht am geeigneten Insertionspunkt inden proximalen Humerus einbringen und in den Markraumvortreiben. Die Position des Kirschnerdrahts sowohl in derfrontalen wie auch in der sagittalen Ebene mit dem Bild ver-stärker kontrollieren.

5aMarkraum eröffnen – Pfriem

Instrument


Den durchbohrten Pfriem auf dem Kirschnerdraht an denKnochen platzieren. Pfriem unter Drehbewegung vorschie-ben. Pfriem und Kirschnerdraht entfernen.




Synthes 63

5bMarkraum eröffnen – Spiralbohrer

Alternative Instrumente

360.050 Spiralbohrer � 10.0 mm, durchbohrt, Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter


Den Spiralbohrer auf den Kirschnerdraht und durch die Ge-webeschutzhülse gegen den Knochen führen. Bis aufdie Tiefe des Markraums bohren. Spiralbohrer und Kirschner-draht entfernen.



6Optional: Richtlinien für das Bohren

Instrumente

189.060 SynReam Markaufbohrsystem

352.032 SynReam Bohrdorn � 2.5 mm


03.010.093 Stössel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher 8.0mm

Unter Bildverstärkung sicherstellen, dass die Frakturrepositionerhalten blieb. Den 2,5 mm-Bohrdorn auf die gewünschteEinbringungstiefe in den Markraum einbringen.




Beginnend mit dem � 8,5 mm-Bohrkopf gemäss der Präfe-renz des Operateurs auf einen Durchmesser aufbohren,der mindestens 1,0 mm grösser als der Nageldurchmesser ist(siehe nachstehende Tabelle). In Abstufungen von 0,5 mmaufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatemDruck vorschieben.

Wichtiger Hinweis: Keinen starken Druck auf den Bohrerausüben. Den Bohrer häufig teilweise zurückziehen, umTrümmer aus dem Markraum auszuräumen.

Den Bohrer entfernen und dabei den Bohrdorn platziert lassen. Alle Expert Humerusnägel können auf dem Bohrdorn,der nicht ausgetauscht werden muss, eingebracht werden.

Die Haltezange oder den Stössel verwenden, um bei derBohrerentfernung den Bohrdorn zurückzuhalten.

Hinweis: Die Operationsstelle nach dem Bohren spülen, umverbliebene Späne zu entfernen und die Wahrscheinlichkeitheterotoper Ossifikation zu minimieren.

Wichtiger Hinweis: Bei Zertrümmerung im Areal, wo derRadialis im Sulcus nervi radialis in Kontakt zum Knochen ist,sollte nicht gebohrt werden.

Nageldurchmesser Nageldurchmesser(Schaftmitte) (Proximales Ende)

7,0 mm, 9,0 mm 9,0 mm

11,0 mm 11,0 mm

Option


105.596 Bohrinstrumentarium für den Humerus


Optional kann mit den Markbohrern des Bohrinstrumen tari-ums für den Humerus zusammen mit einem 2,5 mm-Bohr-dorn gebohrt werden. Auch die Handbohrer können verwen-det werden. Es gelten die gleichen Schritte undEmpfehlungen wie für SynReam Bohrer.


Synthes 65


Instrumente




Den Zielbügel seitlich orientieren, die Geometrie des Bügelsauf den Nagel ausrichten und sicherstellen, dass die Spitzedes Nagels auf den Zielbügel weist. Die Verbindungsschraubedurch den Zielbügel in den Nagel eindrehen und mit demRinggabelschlüssel festziehen.

8Nagel einbringen

Den Nagel auf dem Bohrdorn (sofern verwendet) unter leichtdrehenden Bewegungen am Zielbügel einbringen. DenNagel bis zum Frakturspalt einführen, die Fraktur reponierenund den Frakturspalt unter Bildverstärkerkontrolle passieren.

Die Nagelposition kontrollieren. Den Nagel ganz in den Hu-merus kopf versenken, um eine Irritation der Schulterstruktu-ren auch bei Abduktion zu verhindern (Impingement- Risiko).

Wird ein Bohrdorn verwendet, muss er vor der Verriegelungentfernt werden.




Der Nagel muss stets zuerst am proximalen Ende verriegeltsein, damit die Spiralklinge in die optimale Position platziertwerden kann.

Wichtiger Hinweis: Nach erreichter Reposition den Arm desPatienten bis nach Abschluss der Verriegelung nicht bewe-gen, da die Reposition andernfalls verloren gehen kann.


Instrumente





Den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung auf denZielbügel montieren. Die Verbindung zwischen Zielbügel undNagel überprüfen und nötigenfalls die Verbindungsschraubefestziehen. Ebenso die Reposition kontrollieren.

Wichtiger Hinweis: Beim Positionieren der Spiralklinge indie Kopfmitte die Retroversion des Humeruskopfs beachten.

Nach der Hautinzision die Trokarkombination (Bohrbüchse,Führungsbüchse und Trokar) durch die mit «Spiral Blade»markierte Bohrung am Aufsatz bis zum Knochen einbringen.Den Trokar entfernen.



Synthes 67

Proximale Verriegelung mit Spiralklinge

2Länge der Spiralklinge bestimmen und bohren

Instrumente

03.010.025 Kirschnerdraht � 2.0 mm

mit Dreikantspitze, Länge 240 mm, Stahl

03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge

für Expert Humerusnagel


Den 2,0 mm-Kirschnerdraht durch die Führungsbüchse inden Humeruskopf einbringen und unter dem Bildverstärkerdie definitive Lage am Übergang vom medialen zum unterenHumeruskopfdrittel kontrollieren, wobei der Draht bis nahean die Gegenkortikalis reichen, diese aber nicht bis in densubchondralen Raum perforieren soll.

Das Längenmessgerät auf dem Kirschnerdraht vorschiebenbis der Bund am Kragen der Bohrbüchse anliegt und durchAblesen der Skala am Drahtende die Spiralklingenlänge bestimmen. Das Längenmessgerät und die Führungsbüchseentfernen, der Kirschnerdraht muss im Knochen verbleiben.

Den durchbohrten Spiralbohrer über den Kirschnerdrahtschieben und aufbohren, um die laterale Kortikalis zu durch-dringen. Bohrbüchse und Spiralbohrer entfernen.




3Spiralklinge montieren und einbringen

Instrumente


358.697 Verbindungsschraube für Spiralklingen, für UHN und PHN


Die Verbindungsschraube in das Einschlaginstrument für Spi-ral klingen schieben, die Spiralklinge in der ermittelten Längean den Nocken des Einschlaginstruments befestigen und dieVerbindungsschraube festdrehen. Auf einen festen Sitz ach-ten.

Die Spiralklinge und das Einschlaginstrument über denKirschnerdraht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralenKortikalis einführen.

Die Ausgangsausrichtung des T-Handgriffs des Einschlag in-struments zum Zielbügelaufsatz gemäss der Anatomie desPatienten vornehmen. Beträgt der Abstand von der lateralenKortikalis zum Nagel weniger als 10 mm, den T-Griff im Ver-hältnis zur Parallele leicht im Uhrzeigersinn ansetzen. Beträgtder Abstand von der lateralen Kortikalis zum Nagel mehrals 10 mm, den T-Griff im Verhältnis zur Parallele leicht imGegenuhrzeigersinn versetzen.

Die Spiralklinge von Hand oder mit vorsichtigen Hammer-schlägen in die gewünschte Position vorbringen. Dabeimacht der T-Griff eine 90°-Drehung im Uhrzeigersinn. DieLage der Spiralklinge mit dem Bildverstärker überprüfen.Die Insertionsinstrumente für die Spiralklinge abschraubenund den Kirschnerdraht entfernen.

Wichtiger Hinweis: Wenn mit einer Spiralklinge verriegeltwird, muss stets eine Verschlussschraube in den Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiralklinge nichtrichtig gesichert.

Hinweis: Wenn bei der präoperativen Planung die Indikationfür eine 0 mm-Verschlussschraube gestellt wurde, Zielbügel,Zielbügelaufsatz und die Insertionsmontage für die Spiralklinge platziert lassen, da die 0 mm-Verschlussschraubedurch den Zielbügel eingebracht werden kann.


Synthes 69

Proximale Verriegelung mit Spiralklinge

OptionOptional kann im proximalen Verriegelungsloch eine4,0 mm-Verriegelungsschraube verwendet werden. Hinweisezur Verriegelung dieser Schraube siehe Seite 32. Abhängigvon ihrer Platzierung im Verhältnis zur Gelenkfläche kanndiese Schraube bikortikal oder unikortikal sein.

Wichtiger Hinweis: Bei Frakturen mit Abbruch des Tuber cu-lum majus (B-Frakturen) muss dieses immer reponiert undmitfixiert werden. Häufig werden kleine dislozierte Frakturendurch die Basisplatte der Spiralklinge und die mehr oder we-niger intakte Rotatorenmanschette fixiert. Andernfalls kanndies entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kra-nialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer durch-bohrten 4,0 mm-Titanschraube oder einer Zuggurtungs os-teosynthese möglich. Bei der Zuggurtungsosteosynthesekann zum Beispiel eine Naht oder Drahtschlinge in den dafürvorgesehenen Bohrungen der Spiralklinge verankert werden.Bei schlechter Knochenqualität ist die Zuggurtungstechnikvorzuziehen.




Die distale Verriegelung des Expert Proximaler Humerusnagelerfolgt als angezielte Verriegelung mit dem Zielbügelaufsatzfür Spiralklingenverriegelung.

1Trokarkombination einbringen

Instrumente


03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063

03.010.069 Trokar � 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064

Die Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchseund Trokar) durch eines der distalen Löcher im Zielbügelauf-satz einführen, eine Hautinzision vornehmen und den Trokarbis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen.



Synthes 71


2Bohren und Länge der Verriegelungsschraubenbestimmen

Instrumente



Den kalibrierten Spiralbohrer einbringen und durch beideKortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die mediale Kortikalis knapp durchstösst. Die benötigte Längeder Verriegelungsschraube entweder direkt am kalibriertenSpiralbohrer hinten an der Bohrhülse ablesen oder durchMessen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrau-ben bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Bohr-büchse fest gegen die Kortikalis drücken.

Zur Verwendung des Tiefenmessgeräts den skalierten Son-den teil aus seinem Aussengehäuse nehmen und die Bohr-büchse aus der Gewebeschutzhülse entfernen. Die skalierteSonde durch die Gewebeschutzhülse einbringen, sodass derHaken des Tiefenmessgeräts die ferne Kortikalis des Knochens erfasst. Skala am Rand der Gewebeschutzhülseablesen, um die geeignete Länge der Verriegelungsschraubezu bestimmen. Zur Vermeidung von Messfehlern die Gewin-de schutzhülse fest gegen die Kortikalis drücken.

Wichtiger Hinweis: Tiefe Perforation vermeiden, um denNervus radialis nicht zu verletzen.






Instrument


Eine geeignete Verriegelungsschraube durch die Gewebe-schutzhülse führen und mit dem Schraubenzieher Stardrivefestziehen, bis der Schraubenkopf an der lateralen Kortikalisaufliegt. Die Spitze der Verriegelungsschraube sollte 1–2 mmüber die mediale Kortikalis hinausreichen.

Die zweite Verriegelungsschraube auf die gleiche Weise ein-bringen.

Hinweis: Wegen der Beweglichkeit der Haut in diesem Bereich können die distalen Verriegelungsschrauben leichtdurch eine einzige Hautinzision eingebracht werden.


Synthes 73


Da der Expert Proximaler Humerusnagel mit einer Spiral-klinge verriegelt wird, muss stets eine Verschlussschraube inden Nagel eingebracht werden; andernfalls wird die Spiral-klinge nicht richtig gesichert.

Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagelsvor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantat-entfernung. Während der Einbringung wird wegen der Aus-sparung am Gewinde, die verhindert, dass sich die Verschlussschraube lockert, bei den letzten Umdrehungen erhöhter Widerstand spürbar. Verschlussschraube anziehen,bis sie sicher sitzt.

Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlänge-rung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfalleine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren derSpiralklinge im Kopf erlaubt.







Instrument



Bei nicht tief eingebrachtem Nagel eine Verschlussschraubemit 0 mm Verlängerung einschrauben. Nach Entfernung derVerbindungsschraube den Zielbügel am Nagel belassen. Mitdem Schraubenzieher Stardrive die 0 mm-Verschlussschraubedurch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagelsschrauben.


Synthes 75


Instrumente





Wichtiger Hinweis: Wenn der Arm des Patienten bewegtwird bevor die Verschlussschraube richtig sitzt, kann der Nagel von der Einstrittstelle verrutschen. Durch die dislozierteAusrichtung können Schwierigkeiten beim Platzieren der Verschlussschraube entstehen.




Nachbehandlung

Bei stabilen Verhältnissen (A-Frakturen) ist keine Ruhig stel-lung erforderlich.

Mit Physiotherapie kann sofort begonnen werden. Rotations-übungen sollten erst nach der dritten Woche durchgeführtwerden.

Bei Zweifeln hinsichtlich der Stabilität des Tuberculum majussollte die anfängliche Physiotherapie auf Pendelübungen undpassive Abduktion und Elevation beschränkt werden. SobaldStabilität des Tuberculums erreicht ist, sollte zu aktiven undaktiv unterstützten Drehbewegungen ermutigt werden.

Röntgenkontrolle



Synthes 77

Implantate entfernen

1Verschlussschraube, Spiralklinge undVerriegelungsschrauben entfernen

Instrumente






Eine stumpfe Dissektion durchführen, um die Verriegelungs-implantate darzustellen.

Die Gewebeeinwüchse aus dem Stardrive-Antrieb der Ver-schlussschraube und der Verriegelungsschrauben entfernen.Die Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher Stardriveentfernen.

Das Einschlaginstrument mit der Verbindungsschraube fürSpiralklinge an der Spiralklinge festschrauben. Das Einschlag-instrument von Hand gegen den Uhrzeigersinn drehen, umdie Spiralklinge zu entfernen. Falls Widerstand spürbar wird,kann die Verbindungsschraube allein verwendet werden.Die Spiralklinge mit leichten, kontrollierten Schlägen mit demKombihammer herausschlagen.



Implantate entfernen

Mit dem Stardrive Schraubenzieher und der Haltehülse mitVerschlussmechanismus alle Verriegelungsschrauben bis aufeine entfernen.


Synthes 79

2Verbindungsschraube anbringen und Nagel entfernen

Instrumente



03.010.059 Führungsstange für Kombihammer 400 g

Verbindungsschraube am Nagel befestigen. Die letzte Verrie-gelungsschraube und anschliessend den Nagel entfernen.

Wenn Widerstand spürbar wird, die Führungsstange auf dasEnde der Verbindungsschraube schrauben und den Nagel mitleichten, kontrollierten Hammerschlägen herausschlagen.

Wichtiger Hinweis: Das Anbringen der Verbindungs-schraube am Nagel, bevor die letzte Verriegelungsschraubeentfernt wird, verhindert, dass sich der Nagel während derMontage der Instrumente im Markraum dreht.

Hinweis: Darauf achten, dass die Haltehülse mit Verschluss-mechanismus bei der Reinigung teilweise demontiertund auseinandergezogen wird, bevor sie zur Sterilisation indas Graphic Case gelegt wird.



Implantate

Nägel

Expert Humerusnagel, steril

Länge 7,0 mm 9,0 mm 11,0 mmmm Durchmesser Durchmesser Durchmesser

190 04.001.218S 04.001.418S 04.001.618S

200 04.001.220S 04.001.420S 04.001.620S

210 04.001.222S 04.001.422S 04.001.622S

220 04.001.224S 04.001.424S 04.001.624S

230 04.001.226S 04.001.426S 04.001.626S

240 04.001.228S 04.001.428S 04.001.628S

250 04.001.230S 04.001.430S 04.001.630S

260 04.001.232S 04.001.432S 04.001.632S

270 04.001.234S 04.001.434S 04.001.634S

280 04.001.236S 04.001.436S 04.001.636S

290 04.001.238S 04.001.438S 04.001.638S

300 04.001.240S 04.001.440S 04.001.640S

310 04.001.242S 04.001.442S 04.001.642S

320 04.001.244S 04.001.444S 04.001.644S

Expert Humerusnagel, steril

Länge 7,0 mm 9,0 mm 11,0 mmmm Durchmesser Durchmesser Durchmesser

150 04.001.210S 04.001.410S 04.001.610S

Alle Implantate sind in TAN (Ti-6Al-7Nb) erhältlich

Expert ProximalerHumerusnagel

Expert Humerusnagel


Synthes 81

Verriegelungsimplantate für Expert Humerusnägel

Verriegelungsschrauben Stardrive � 4,0 mm, blau

Artikel Nr Länge (mm)

04.005.408 18

04.005.410 20

04.005.412 22

04.005.414 24

04.005.416 26

04.005.418 28

04.005.420 30

04.005.422 32

04.005.424 34

04.005.426 36

04.005.428 38

04.005.430 40

04.005.432 42

04.005.434 44

04.005.436 46

04.005.438 48

04.005.440 50

04.005.442 52

04.005.444 54

04.005.446 56

04.005.448 58

04.005.450 60



Implantate

Spiralklingen, golden

Artikel Nr. Länge (mm)

462.634 34

462.636 36

462.638 38

462.640 40

462.642 42

462.644 44

462.646 46

462.648 48

462.650 50

462.652 52

462.654 54

Verschlussschrauben, goldenErmöglicht winkelstabile Fixierung der Spiralklinge

Artikel Nr. Verlängerung (mm)

04.001.000 0

04.001.001 5

04.001.002 10

04.001.003 15

Alle Verriegelungsimplantate sind auch steril erhältlich (Artikelnummer um S ergänzen).


Synthes 83

Instrumente

292.260 Kirschnerdraht � 2.5 mmmit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl

310.440 Spiralbohrer � 4.5 mm, Länge 145/120 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

319.970 Schraubenpinzette, selbsthaltend, Länge 85 mm


321.170 Stiftschlüssel � 4.5 mm, Länge 120 mm

332.062 Zapfenfräser, Länge 130 mm, für Schnellkupplung

358.682 Projektilfräser, für Schnellkupplung

Standardinstrumentarium



Instrumente



360.050 Spiralbohrer � 10.0 mm, durchbohrt,Länge 190/140 mm, 3-lippig, für Dreibackenbohrfutter



03.010.023 Messlehre für Marknägel, Länge 365 mm

03.010.025 Kirschnerdraht � 2.0 mmmit Dreikantspitze, Länge 240 mm, Stahl


Synthes 85







03.010.059 Führungsstange für Kombihammer 400 g



Instrumente

03.010.060 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert,Länge 340 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr. 03.010.064


03.010.064 Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr. 03.010.063

03.010.069 Trokar � 3.2 mm, zu Nr. 03.010.064

03.010.072 Tiefenmessgerät für Verriegelungs s-chrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr. 03.010.063




Synthes 87



03.010.090 Längenmessgerät für Spiralklinge für Expert Humerusnagel


03.010.103 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung

03.010.106 Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn. 03.010.100 bis 03.010.105




Instrumente

69.001.300 Graphic Case für Expert Humerusnagel,ohne Inhalt

Graphic Case



03.010.100 Spiralbohrer � 3.2 mm, kalibriert,Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL

Wahlweise einzusetzendes Instrumentarium


Synthes 89

Literatur

Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger R(1991) AO Manual of Internal Fixation. 3rd Edition. Berlin:Springer

Riemer BL, D’Ambrosia R, Kellam JF, Butterfield SL and BurkeSJ (1993) The anterior acromial approach for antegrade in-tramedullary nailing of the humeral diaphysis. Orthopaedics16 (11): 1219-1223

Hessmann MH, Blum J, Hofmann A, Kuechle R and Rom-mens PM (2003) Internal Fixation of proximal Humeral Frac-tures: Currents Concepts. European Journal of Trauma 29:253-261

Hessmann MH, Hansen WS, Krummenauer F, Pol TF, Rom-mens PM (2005) Locked Plate Fixation and IntramedullaryNailing for Proximal Humerus Fractures: A BiomechanicalEvaluation. Journal of Trauma 58(6):1194-1201

Bono CM, Grossmann MG, Hochwald N and Tornetta P(2000) Radial and Axillary Nerves, Anatomic Considerationsfor Humeral Fixation. Clinical orthopaedics and related research 273: 259-264


Synthes 91


0123 016.

000.

691

SE_

0431

85 A

A

3005

0089

©

Syn

thes

20

06

Expe

rt, S

tard

rive

und

Vario

Cas

e si

nd M

arke

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chen

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Syn

thes

Ä

nder

unge

n vo

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alte

n

Überreicht durch:

Ö016.000.691öAAGä


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