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Falk Gastro-Kolleg

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Helicobacter pylori-Infektion

Zusammenfassung

Die Helicobacter pylori (H. pylori)-Infektion ist eine chronische bakterielle Infektion mit ausschließlichem Befall der Magenschleimhaut. Das Duodenum wird nur dann infiziert, wenn sich darin metaplastisches Magenepithel entwickelt hat. Die chronische Infektion mit H. pylori ist mit einer bedeutenden Morbidität und Mortalität behaftet. Die Infektion mit H. pylori führt in allen Fällen zu einer chronischen Gastritis, und etwa �0% der infizierten Menschen entwickeln klinisch evidente Symptome oder Komplikationen. Die H. pylori-Infektion ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung von Duodenal- und Magengeschwüren mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz der Ulkuserkrankung von 5–�5%. Die Kenntnis darüber hat zu einer revolutionären Änderung des Therapie-konzepts beim peptischen Ulkus geführt. Die peptische Ulkuskrankheit ist heute durch eine 7-tägige Eradikationstherapie heilbar.H. pylori ist auch der wichtigste Risikofaktor für das distale Adenokarzinom des Magens und das primäre Magenlymphom (MALT-Lymphom). Während das MALT-Lymphom im Frühstadium durch die H. pylori-Eradikation komplett geheilt werden kann, bleibt die erfolgreiche Bekämpfung des Magenkarzinoms den Bemühungen für die Umsetzung einer Präventionsstrategie vorbehalten. Neben den Magenerkrankungen gibt es eine Vielzahl von extragastralen Krankheiten, die mit der H. pylori-Infektion assoziiert werden. Nach derzeitigem Kenntnisstand und nach Ausschluss anderer Ursachen, ist nur die Immunthrombozytopenie sowie eine ander-weitig nicht zuzuordnende Eisenmangelanämie der H. pylori-Infektion anzulasten mit daraus resultierender Behandlungsindikation. Die Übertragung der Infektion erfolgt in der Regel in der frühen Kindheit durch einen Mensch-zu-Mensch-Kontakt meist innerhalb der Familie und bevorzugt durch die Mutter. Der Übertragungsmodus kann sowohl oral-oral als auch fäkal-oral sein. Aufgrund der verbesserten hygienischen Bedingungen ist derzeit in Deutschland und in den meisten anderen europäischen Ländern ein rückläufiger Trend der H. pylori-Infektion zu verzeichnen. Bei Jugendlichen liegt die Durchseuchungsprävalenz bei etwa �0%, bei Erwachsenen über 50 Jahren jedoch weiterhin bei über 30%.

Prof. Dr. Dr. h. c. P. MalfertheinerKlinik für Gastroenterologie, Hepatologie und InfektiologieOtto-von-Guericke Universität LeipzigLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

Titelbild: Helicobacter pylori und das Ulcus-Leiden

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Der Nachweis der Infektion erfolgt an Biopsien der Magenschleimhaut, die im Rahmen der Gastroduodenoskopie gewonnen werden, mittels histologischer und/oder mikrobio-logischer Verfahren sowie des Urease-Schnelltests. Für die klinische Praxis eignen sich besonders nicht-invasive Testverfahren, unter denen der �3C-Harnstoff-Atemtest als Gold- standard angesehen wird. Der H. pylori-Antigennachweis im Stuhl besitzt inzwischen eine vergleichbare Treffsicherheit. Die serologische Bestimmung von Antikörpern zeigt einen stattgehabten Kontakt mit dem Keim an, aber kann nicht unterscheiden, ob die Infektion aktuell noch weiter besteht.Die Therapie setzt sich aus einer 7-tägigen Kombinationstherapie zusammen, die aus einem starken Säuresekretionshemmer (Protonenpumpeninhibitoren; PPI) und � Antibiotika (Clarithromycin/Amoxicillin oder Clarithromycin/Metronidazol) besteht. Bei Fehlschlagen dieser Erstlinientherapie gibt es Reserveschemata, aus denen die erneute Therapie ausgewählt wird. Bei zweimaligem Versagen muss eine Resistenzbestimmung von H. pylori mit gezieltem Einsatz der als empfindlich getesteten Antibiotika mittels �3C-Harnstoff-Atemtest erfolgen.An einer Therapieoptimierung wird weiter geforscht, und die Entwicklung eines Impfstoffs bleibt nach wie vor im Visier.

Schlüsselwörter

H. pylori-Infektion | Krankheitsmanifestationen | Pathogenese | Diagnose | Therapie | chronische Gastritis | Ulcus duodeni | Ulcus ventriculi | Magenkarzinom | Gastritis

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

4�

Helicobacter pylori-Infektion

Einleitung

Die Entdeckung von Helicobacter pylori (H. pylori) durch Robin J. Warren und Barry J. Marshall �98� hat die Schlüsselrolle dieser Infektion für die Ulkuspathogenese aufge-zeigt [�, �], wofür die Entdecker �005 mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet wurden. Die beiden Wissenschaftler setzten mit ihrer Entdeckung der bis dahin dog-matisch geführten Meinung ein Ende, dass der Magen im Wesentlichen steril und gas-troduodenale Ulzera die Folge von Stress, Rauchen und ungesunder Lebensführung seien [3]. Die H. pylori-Infektion hat darüber hinausgehend noch eine vielschichtige Verknüpfung mit weiteren Erkrankungen erfahren [4]. Im Vordergrund steht dabei die zentrale Bedeutung von H. pylori bei der Entstehung des Magenkarzinoms [5].

Pathogenese

H. pylori besiedelt die Schleimhaut des gesamten Magens von der Kardia bis zum Pylorus und führt ohne therapeutische Einflussnahme in der Regel zu einer lebens-lang bestehenden Entzündung in allen Abschnitten des Magens. Es handelt sich dabei um eine chronisch aktive Entzündung der Magenschleimhaut. Die Chronizität wird durch die Infiltration der Magenschleimhaut mit Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und die Aktivität durch Infiltration mit neutrophilen Gra-nulozyten bestimmt [6]. Die Ausprägung der Entzündung und der gastralen Schädigung variieren in Abhän-gigkeit von Pathogenitätsfaktoren der jeweiligen H. pylori-Stämme und vom individu-ellen Reaktionsmuster des Wirts. Auch Umweltfaktoren und Ernährungsgewohnheiten nehmen einen modulierenden Einfluss darauf.

Die Ausstattung von H. pylori mit Pathogenitätsfaktoren ist vielseitig. Einige Faktoren wie die Urease und die Flagellen erlauben dem Keim die Besiedelung des Zielorgans, andere üben eine toxische Schädigung aus, wieder andere induzieren und verstärken die Entzündungsreaktion (Abb. �).Die hohe Ureaseaktivität ist eine Besonderheit des Keims, die auch diagnostisch ge-nutzt wird. Mittels Urease baut sich der Keim in dem feindlichen Magenmilieu eine Art Schutzschild gegen die aggressive Säureeinwirkung auf. Die unipolar entspringenden Flagellen gewähren dem Keim eine hohe Beweglichkeit in dem viskösen Mukusgel, das den Magenepithelien schützend aufgelagert ist. Unter den entzündungsinduzie-renden Faktoren nimmt die sogenannte cag-Pathogenitätsinsel eine zentrale Rolle ein. Die cag-Pathogenitätsinsel besteht aus 3� Genen, die in ihrer Gesamtheit ein so-genanntes Typ-IV-Sekretionssystem ausbilden und CagA (Zytotoxin-assoziiertes Anti-gen) in die Magenepithelzellen hineininjiziert. Dadurch werden intrazelluläre Signal-wege angestoßen, die in einer erhöhten Freisetzung von Entzündungsmediatoren resultieren. Etwa 70% der H. pylori-Stämme der in Deutschland betroffenen Menschen sind mit der cag-Pathogenitätsinsel ausgestattet.

H. pylori verfügt auch über ein vakuolisierendes Zytotoxin (VacA), das eine direkte schädigende Wirkung am Magenepithel ausübt und bildet unter anderem ein neutro-phil aktivierendes Peptid (NAP) sowie eine Reihe von Adhäsionsmolekülen. Die lange Liste von Pathogenitätsfaktoren [7, 8, 9, �0] ist in Tabelle � aufgeführt.

P Der Zusammenhang zwischen Helicobacter pylori und dem Ulkus-leiden: eine Nobelpreis-würdige Entdeckung.

P H. pylori führt unbehandelt zu einer lebenslang bestehenden Entzündung aller Abschnitte des Magens.

P Die CagA-Pathogenitätsinsel ist der wichtigste bakterielle Pathogenitäts-faktor.

4�

Das Reaktionsmuster des Wirts ist geprägt durch Polymorphismen verschiedener ent-zündungsrelevanter Gene, die insbesondere das Interleukin-�β und das TNF-α ein-schließen. Die Polymorphismen dieser Gene spielen eine besonders wichtige Rolle bei der Entstehung des Magenkarzinoms [��].

Mukus

Epitheliale Zellen

Submukosa

H+

pH1

pH7

UreaseCagA-Antigen

Zytotoxin (VacA)

Phospolipase

Blutgefäße

ZytokineIL8/IL1ß

Proteasen

Makrophagen

T-Zellen

Histamin PAF

PMN

LeukotrieneProstaglandine

Mastzellen-

degranulierung

B-Zellen

IgA

TNFIL-8 IL-6

iceA

Bab A, B

NAP

MastzellenO2-Radikale

Pathophysiologie der H. pylori-Infektion

Tab. 1Liste der Pathogenitätsfaktoren von H. pylori

Pathogenitätsfaktor Funktion Gene

CagA-Antigena

Teil der Cag-Pathogenitätsinsel, induziert erhöhte Entzündungs-aktivität

CagA

Zytotoxina Vakuolisierung der Zellen VacA

Neutrophiles aktivierendes Peptid

Aktivierung der neutrophilen Granulozyten

NAP

Adhäsine Anheftung an Magenmukosa babA�, alpA, alpB

Urease

Säureschutz, Freisetzung von Sauerstoffradikalen aus Phago-zyten, Beweglichkeit, Chemotaxis

ureA, ureB, ureD-L

Flagellen „Mobilität“, Proteinfaltung, Nickeleinbau, -transport

aA, aB

Hitzeschockproteine Verstärkt Entzündungsreaktion hspA, hspB

Proteine der äußeren Membran

Unklar oipA

iceAa Verstärkte Kolonisierung iceA�, iceA�

a Höhere Prävalenz in Stämmen von Patienten mit Ulkus

P Reaktionsmuster des Wirts werden durch Zytokin-Poly- morphismen mitbestimmt.

Abb. 1

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Hinsichtlich der Lokalisation unterscheidet man eine Antrum-prädominante Gastritis und eine Korpus-prädominante Gastritis. Bei der Antrum-prädominanten Gastritis ist die Entzündung im Magenantrum deutlich stärker ausgeprägt. Der geringe Befall des Ma-genkorpus bei diesem Ausprägungsphänotyp erlaubt es, eine intakte Säurebildung beizubehalten. Häufig kommt es dabei sogar zu einer verstärkten Säureproduktion infolge der veränderten Freisetzung der Hormone Somatostatin und Gastrin. Durch Abnahme von Somatostatin kommt es zur vermehrten Bildung von Gastrin und da-durch zu einer Zunahme der gastralen Säuresekretion. Dies ist die typische Konstella-tion, wie sie in der Pathogenese beim Ulcus duodeni angetroffen wird (Abb. �). Bei der Korpus-prädominanten Gastritis mit Ausprägung einer Atrophie der Drüsenkörper und Verlust der Parietalzellen (= Belegzellen) kommt es hingegen zur verminderten Säureproduktion.

Unbehandelt schreitet die Korpusgastritis fort und führt bei zunehmender Schädi-gung des Drüsenkörpers (Atrophie) zu Funktionsverlust, Hypo- oder sogar Achlorhy-drie. Die Entstehung der Atrophie wird teils durch einen verstärkten Entzündungspro-zess, teils durch die Ausbildung eines Autoimmunprozesses gegen Bestandteile der Parietalzellen erklärt. Das Vollbild der Magenschleimhautatrophie im Magenfundus und -korpus mit dem klassischen klinischen Bild der perniziösen Anämie ist nach neu-em Erkenntnisstand häufig durch H. pylori initiiert. Die Konstellation der chronisch atrophischen Gastritis mit Lokalisation im Magenkorpus prädisponiert für das Magen-karzinom. Die familiäre Prädisposition, die häufig mit Polymorphismen der entzün-dungsrelevanten Gene (IL-�β) assoziiert ist, und spezielle Virulenz des Keims (insbe-sondere CagA), sind etablierte Faktoren mit erhöhtem Risiko für das Magenkarzinom [5, ��]. Die H. pylori-Eradikation führt zur Heilung der chronisch aktiven Entzündung, und der Prozess der Atrophieentwicklung kann dadurch gestoppt werden. In wel-chem Ausmaß und bis zu welchem Grad allerdings die Atrophie reversibel ist, entzieht sich bislang unserer Kenntnis.

Die Krankheitsmanifestationen, die in unterschiedlich starkem kausalem Zusammenhang mit der H. pylori-Infektion stehen, werden im Abschnitt „Indikationen zur Behandlung der H. pylori-Infektion“ abgehandelt.

P Antrum-prädominante Gastritis: verstärkte Säureproduktion. Korpus-prädominante Gastritis: verminderte Säureproduktion.

Abb. 2

Prädominante H. pylori-Infektion der Antrummukosa

Gastritis

Gastrale Metaplasie

Duodenitis

Ulcus duodeni

Fakultative Faktoren

• Umweltfaktoren

Gesteigerte Virulenz von ulzerogenen H.p.-Stämmen(z. B. CagACytotoxin-positiv)

H. p. –Kolonisierung im Duodenum

Illustration

GesteigerteSäureproduktion

• GenetischePrädisposition

P Auch die atrophische autoimmune Gastritis oft durch H. pylori verursacht.

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Epidemiologie und Übertragungswege

Die Prävalenz der H. pylori-Infektion weist große regionale Unterschiede auf. In Europa ist die Durchseuchung in den Ländern des Mittelmeerraums und des Ostens am höchsten. In Ländern wie Rumänien oder der Türkei sind Kinder zu 60% und mehr mit H. pylori infiziert, während die H. pylori-Prävalenz bei Jugendlichen zwischen dem �6. und �0. Lebensjahr in der Schweiz bei 7,3% und in Deutschland bei 9,4% [��, �3, �4] liegt. Mit zunehmendem Alter steigt die Durchseuchungsprävalenz, d. h. pro Lebensjahr ist ein Anstieg der H. pylori-Prävalenz um 0,3–�% zu erwarten, in Entwicklungsländern sogar um �,9%. Die höhere Prävalenz der H. pylori-Infektion bei höherem Alter beruht auf einem Kohortenphänomen. Dies bedeutet, dass ältere Geburtsjahrgänge in der Kindheit einem wesentlich höheren Infektionsrisiko ausgesetzt waren, als dies für jün-gere Jahrgänge zutrifft. In den Ländern der westlichen Welt ist in Zukunft von einem Prävalenzrückgang um �0–�5% im Erwachsenenalter auszugehen [��].

Die Infektion mit H. pylori wird in der Regel im Kindesalter erworben. Während die Infektion im �. Lebensjahr noch selten ist, steigt sie im �. Lebensjahr sprunghaft an und wird, wie aus einer Studie in Südamerika hervorgeht, vor allem zwischen dem �. und 3. Lebensjahr (�0% versus 3�%) erworben [�3]. Die Übertragung der Infektion ist stark abhängig vom sozioökonomischen Status und den hygienischen Bedingungen in der Kindheit. Beengte Wohnverhältnisse, fehlende Warmwasserversorgung, Ge-meinschaftstoiletten sowie eine Magenerkrankung der Eltern wurden als wichtigste Risikofaktoren identifiziert [�4]. Am häufigsten wird die Infektion von der Mutter auf das Kind übertragen.

Der intrafamiliäre Infektionsweg der H. pylori-Übertragung ist häufig. Es zeigt sich, dass Eltern und Geschwister H. pylori-positiver Kinder in einem viel höheren Maße ebenfalls H. pylori-positiv sind als die Familienangehörigen von H. pylori-negativen Kindern [�5]. Die Übertragung bei Ehepartnern ist im Gegensatz zu Kindern eine eher seltene Gegebenheit. Nach erfolgreicher Eradikationstherapie im Erwachsenenalter ist die Zahl der echten Reinfektionen sehr gering [�6, �7].

Der Magen des Menschen stellt das entscheidende Reservoir für die H. pylori-Infektion dar. Die Übertragungswege sind entweder oral-oral oder fäkal-oral. Auch eine gastro-orale Übertragung unter Kleinkindern ist möglich.Bisher gelang es nur in Einzelfällen H. pylori aus dem Speichel oder Zahnplaque anzu-züchten. Auch mithilfe der PCR als Nachweismethode sind Speichel und Zahnplaque nicht mit ausreichender Sicherheit als Übertragungsquelle von H. pylori zu identifizie-ren gewesen. Eine kulturelle Anzüchtung von H. pylori aus dem Stuhl gelang bisher ebenfalls nur in Einzelfällen [�8]. Auch die PCR als Nachweismethode erbrachte aufgrund inhibito-rischer Faktoren im Stuhl keinen entscheidenden Fortschritt bei den Stuhluntersu-chungen. Im Gegensatz dazu lassen sich mithilfe der ELISA-Technik spezifische Anti-gene von H. pylori im Stuhl feststellen [�9]. Dadurch kann diese Methode zur weiteren Klärung des fäkal-oralen Transmissionswegs künftig beitragen. Als weiterer Übertra-gungsmodus wird die gastro-orale Route diskutiert. Danach kann die Übertragung durch den Magensaft erfolgen, wenn endemisches Erbrechen im Rahmen von Virus-infektionen bei Kindern auftritt. Es gibt wenige Beobachtungen, die eine Übertragung des Bakteriums durch Wasser möglich erscheinen lassen. Bei peruanischen Kindern wurde die Möglichkeit einer In-fektion über das Wasser beschrieben, in dem H. pylori in kokkoider Form zu überleben vermag. Eine Untersuchung aus Brasilien ist hingegen zu konträren Ergebnissen ge-kommen. Hier wurde keine Konkordanz zwischen einer H. pylori- und einer Coryne-bacterium parvum-Infektion bei Kindern gefunden. Die C. parvum-Infektion gilt als Maß für die bakterielle Kontamination von Trinkwasser [�0].

P Infektion mit H. pylori in der Regel in der Kindheit erworben.

P Übertragung der Infektion in Abhängigkeit vom sozioökonomischen Status und den hygienischen Bedingungen in der Kindheit.

P Echte Reinfektionen beim Erwachsenen selten.

P Es gibt mehrere Übertragungswege.

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Immer wieder wird die Frage aufgegriffen, inwieweit eine Erstinfektion im Erwachse-nenalter auftreten kann. Ein Beitrag dazu beschäftigt sich mit dem berufsbedingten Infektionsrisiko. Eine epidemiologische Studie aus Brasilien zeigt einen Anstieg der H. pylori-Seroprävalenz von �3,4% bei Studenten zu Beginn des Medizinstudiums auf 38,6% bei Ärzten im Praktikum [��]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Unter-suchung aus Griechenland, wo medizinisches und nicht-medizinisches Personal in Krankenhäusern im 5-Jahres-Verlauf untersucht wurde. Die initiale Seroprävalenz lag bei 45,5%. Nach 5 Jahren war bei �4,8% der vorerst negativen Personen eine Serokon-version zu verzeichnen. Diese war signifikant höher beim medizinischen Personal ge-genüber dem nicht-medizinischen Personal [��].

H. pylori-Diagnostik

Für keine Infektion gibt es eine vergleichbare Vielfalt von diagnostischen Verfahren und Testprinzipien [�3]. Es stehen sowohl nicht-invasive (�3C-Harnstoff-Atemtest, Stuhlantigentest, Antikörper-tests) als auch invasive Tests (Ureaseschnelltest, Histologie, Kultur) zur Verfügung (Tab. �).

Die Testprinzipien basieren entweder auf dem direkten Nachweis (Kultur, Histologie) oder auf dem Nachweis von Bakterienbestandteilen (Stuhlantigentest) oder von bak-teriellen Stoffwechselprodukten (Ureaseschnelltest, �3C-Harnstoff-Atemtest). Nur der Nachweis von Antikörpern im Blut ist als indirekte Methode zu betrachten. Alle direkten Methoden haben gemeinsam, dass sie eine aktuell bestehende Infektion mit H. pylori nachweisen können, während der Antikörpernachweis auch positiv ausfallen kann, wenn die Infektion schon Monate oder Jahre zurückliegt und zwischenzeitlich beseitigt wurde.

Diagnostischer Standard der nicht-invasiven Diagnostik sind daher weiterhin der �3C-Harnstoff-Atemtest und der Stuhlantigentest [�3, �4, �5]. Der �3C-Harnstoff-Atemtest beruht in seinem Prinzip auf der hohen Ureaseaktivität von H. pylori. Durch die Urease wird ein oral zugeführter �3C-Harnstoff, ein stabiles Isotop des Kohlenstoffs, hydrolysiert, wodurch Ammoniak (NH3) und markiertes Koh-lendioxid (�3CO�) entsteht. In der Ausatmungsluft kann der Anteil des freigesetzten markierten Kohlendioxids entweder massenspektrometrisch oder über Infrarottech-nik gemessen werden und zeigt im Falle seines Nachweises über einer bestimmten Schwellgrenze das Vorliegen der H. pylori-Infektion an. Die Durchführung des Tests ist einfach, indem in der basalen Atemprobe und 30 Minuten nach Einnahme der

P Medizinisches Personal hat erhöhtes H. pylori-Risiko.

Tab. 2Diagnostische Verfahren

Invasive Nachweisverfahren (an Biopsiematerial)

• Ureaseschnelltest • Histologie (HE-, Warthin-Starry-, GIEMSA-Färbung) • direkte Mikroskopie • Kultur • PCR

Nicht-invasive Nachweisverfahren

• �3C-Harnstoff-Atemtest • Antikörpertests • Stuhlantigentest • Speicheltests • Fadentest • PCR aus Magensaft, Speichel

P H. pylori-Nachweis durch nicht-invasive und invasive Tests.

P 13C-Harnstoff-Atemtest und Stuhlantigentest sind die wichtigsten nicht-invasiven Tests.

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Testmahlzeit eine �. Atemprobe entnommen wird. Die Atemproben können auch in ein entsprechend ausgerüstetes Labor versandt werden. Unter allen verfügbaren Tests kann bei intakter Anatomie des oberen Gastrointestinaltrakts dieser Test heute als Referenztest angegeben werden. Er liegt in seiner Sensitivität und Spezifität bei über 90% und ist absolut vergleichbar mit dem endoskopiebasierten direkten Nachweis-verfahren [�6].

Für die Beurteilung des �3C-Harnstoff-Atemtests ist es besonders wichtig, dass neben der Einhaltung des Abstands zur Eradikationstherapie (mindestens 4 Wochen) auch die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) mindestens � Woche, besser �4 Tage vor Durchführung des Tests, unterbrochen wird. PPI führen nicht nur zu einer Umverteilung der Bakteriendichte in den verschiedenen Magenabschnitten, sondern hemmen gleichzeitig auch die bakterielle Urease, wodurch es sehr leicht zu falsch negativen Testergebnissen kommen kann [�5].

Die endoskopische Untersuchung erlaubt auch die kulturelle Anzüchtung aus Biop-sien, die hinsichtlich Spezifität den Goldstandard darstellt, aber in der Routine ledig-lich dann gefordert ist, wenn eine Resistenztestung aufgrund einer erfolglosen Eradi-kationsbehandlung zwingend wird [�7, �8]. Die Biopsate für den kulturellen Nachweis müssen in einem geeigneten Transportmedium in ein mikrobiologisches Labor ge-bracht werden. Die Anzüchtung dauert in der Regel 6–7 Tage, und für die Resistenz-bestimmung kommt entweder ein Agardilutionstest oder ein E-Test infrage, wobei folgende Antibiotika berücksichtigt werden müssen: Clarithromycin, Metronidazol, Amoxicillin, Chinolone, Rifabutin und Tetracycline.

Der H. pylori-Antigennachweis im Stuhl

� kommerziell erhältliche Stuhlantigentests haben eine ausreichende Sensitivität und Spezifität, sind jedoch auf ein Labor mit ELISA-Technik angewiesen [�9]. Erste Ergeb-nisse eines laborunabhängigen Stuhlantigenschnelltests haben ergeben, dass die Sensitivität nicht an die der laborgestützten ELISA-Tests heranreicht. Somit kann der Stuhlantigenschnelltest im derzeitigen Entwicklungsstand noch nicht für die Praxis empfohlen werden [�3].

Nicht-invasive Diagnostik (vorwiegend in der Praxis)

Alle bisher entwickelten Schnelltests, die laborunabhängig ein Ergebnis in der kli-nischen Praxis oder sogar in der Eigenanwendung des Patienten liefern, beruhen auf immunologischen Tests. Bislang hat keiner dieser Tests im Blut, im Urin oder im Spei-chel die klinisch notwendige diagnostische Zuverlässigkeit zur Empfehlung für die klinische Praxis erreicht [�3].

Invasive Diagnostik (beim Spezialisten)

Die invasive Routinediagnostik beruht auf endoskopisch entnommenen Biopsien für den Ureaseschnelltest und die Histologie. Wegen des individuell sehr unterschied-lichen Säuresekretionsverhaltens und der daraus resultierenden unterschiedlichen Kolonisationsdichte empfiehlt es sich, immer Biopsien sowohl aus dem Magenantrum, ca. 3–5 cm präpylorisch und aus dem Magenkorpus, oberes Korpusdrittel, zu entneh-men (je � Biopsie für HUT, je � Biopsien für Histologie). Fällt in der klinischen Routine der Ureaseschnelltest positiv aus, ist eine Histologie nicht zwingend notwendig, es sei denn, die Biopsien wurden aus endoskopisch suspekten Läsionen entnommen, die einer weiteren histologischen Beurteilung bedürfen. Bei negativem Ureaseschnelltest empfiehlt es sich, eine histologische Untersuchung anzuschließen, da die Histologie eine höhere Sensitivität als der Ureaseschnelltest hat. Außerdem erhält man Informa-tionen über die Aktivität der Gastritis oder über eventuelle Sonderformen. Die Fär-bung der histologischen Präparate erfolgt mit Hematoxylin-Eosin (HE), für den Keim-nachweis eignen sich besonders die Warthin-Starry-Silberfärbung und GIEMSA-

P 13C-Harnstoff-Atemtest: Abstand zu Eradikationstherapie und Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren beachten.

P Anzüchtung des Keims aus Biopsien zur Resistenzbestimmung.

P Biopsien aus Magenantrum und -korpus: Helicobacter-Urease-Test (HUT) und Histologie. Beurteilung der Histologie nach dem Sydney-System.

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Färbung. Die histologische Beurteilung erfolgt nach der „updated“ Sydney-Klassi- fikation. Diese erlaubt neben dem Nachweis der H. pylori-Infektion auch die Charakterisierung der Gastritis [6] (Abb. 3).

Peptische Ulkusblutung und Gerinnungsstörung

Bei der peptischen Ulkusblutung ist eine exakte H. pylori-Diagnostik von besonderer Bedeutung, da nur durch Beseitigung der Infektion das Ulkusrezidiv und eine mög-liche erneute Ulkusblutung vermieden werden kann. Es empfiehlt sich, bereits bei der initialen Endoskopie nach adäquater Blutstillung (70% der Ulkusblutungen stehen be-reits spontan bei der Erstuntersuchung) Biopsien für einen Ureaseschnelltest und die Histologie zu entnehmen. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass der Ureaseschnell-test deutlich weniger sensitiv ist, wenn sich Blut im Magen findet [30, 3�]. Andere konnten dies nicht bestätigen und fanden bei Patienten mit einer peptischen Ulkus-blutung eine rasche Abnahme der Sensitivität aller direkten Methoden innerhalb we-niger Tage nach Beginn der H. pylori-supprimierenden Therapie [3�]. Bei Vorbehand-lung mit einer säuresupprimierenden Therapie sollten auch Biopsien aus dem Magenfundus entnommen werden. Wenn Patienten mit peptischer Ulkusblutung unter Antikoagulation stehen, ist man auf nicht-invasive Tests angewiesen. Serologische Tests sind nicht ausreichend sensi-tiv und spezifisch. Es empfiehlt sich, einen Harnstoff-Atemtest oder einen Antigen-stuhltest möglichst noch am Tag der Diagnose der peptischen Ulkusblutung durchzu-führen. Auch der H. pylori-Antigenstuhltest ist ab etwa dem 3. Tag nach einer Therapie mit H. pylori-supprimierenden Medikamenten nicht ausreichend sensitiv.

Kontrolle über Therapieerfolg

Wenn eine Pause aller H. pylori-supprimierenden Medikamente von mindestens 4 Wochen gewährleistet ist, sind alle direkten Tests in gleicher Weise wie in der prä-therapeutischen Situation auch für die Therapiekontrolle geeignet. Am günstigsten erfolgt die Therapiekontrolle mit dem Atemtest oder dem Stuhltest [3�]. Die endosko-pische Überprüfung bleibt zwingend zum Malignitätsausschluss beim Magenulkus oder zur Überprüfung der Ulkusheilung nach einer Blutung.

Problemsituationen

Zustand nach MagenteilresektionVerschiedene H. pylori-Tests wurden bei Z. n. Billroth-I- oder -II-Resektion validiert. Da diese Zustände mit einer verminderten Säuresekretion einhergehen und zudem häufig mit einem vermehrten Gallereflux verbunden sind, zeigte sich hier erwartungsgemäß

Abb. 3

AtrophieÄtiologie

PathogenetischeAssoziation

Akute GastritisChronische GastritisSpezielle Formen

-Pangastritis

-Antrum- Korpus-

Graduierende Variable

Nichtgraduie-rende Variable

Entzündung

Intest. Metaplasie

H. pylori

Aktivität

spezifisch

unspezifisch

Ätiologie Topographie Morphologie

gastritis gastritis

Das „Sydney-System“– Histologischer Teil

P Kontrolle des Therapieerfolgs: Atemtest, Stuhlantigentest. Endoskopie nach Ulkusblutung und bei Verdacht auf Malignität.

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eine deutlich verminderte Sensitivität der Tests. Der H. pylori-Nachweis ist aber gerade auch in dieser Situation von Bedeutung, einerseits, wenn es zu rezidivierenden Ulzera im Anastomosenbereich kommt, andererseits wegen des erhöhten Risikos für das Ma-genkarzinom. Aufgrund der verminderten Säuresekretion empfiehlt es sich, Biopsien aus dem Fundus zu entnehmen, da hier noch das Maximum der verbliebenen Säure-sekretion stattfindet. In jedem Fall sollte der Ureaseschnelltest durch eine histolo-gische Untersuchung ergänzt werden. Ein Harnstoff-Atemtest erlaubt in dieser Situa-tion keine verlässliche Aussage.

Indikation zur Eradikation

„Test-and-Treat“-Strategie für Patienten unter 45 Jahren (in der Allgemeinpraxis)

Patienten unter 45 Jahren mit persistierenden dyspeptischen Beschwerden und ohne Alarmsymptome können mit einer Test-and-Treat-Strategie behandelt werden. Diese Strategie ist in vielen Studien als effektiv und sicher bestätigt [33, 34, 35]. Die Test-and-Treat-Strategie ist nicht indiziert, wenn Refluxsymptome überwiegen, wenn Patienten nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen. Bei Vorliegen von Alarmsym-ptomen müssen diese Patienten unabhängig vom Alter zur weiteren Abklärung en-doskopiert werden. Alarmsymptome sind: unerklärter Gewichtsverlust, Dysphagie, wiederholtes Erbrechen, gastrointestinale Blutung oder Anämie, pathologische Be-funde bei der körperlichen Untersuchung, Malabsorption, Begleiterkrankungen mit möglicher Beteiligung des Magen-Darm-Trakts.

Die Diagnose der H. pylori-Infektion wird bei dieser Strategie mit nicht-invasiven Methoden vorzugsweise durch einen �3C-Harnstoff-Atemtest oder alternativ mittels H. pylori-Antigennachweis im Stuhl gestellt. Wird eine H. pylori-Infektion nachgewiesen, folgt eine Eradikationstherapie. Die Eradikationskontrolle mit einem der beiden nicht-invasiven Tests wird 4 Wochen nach Therapieende empfohlen.Mit der Test-and-Treat-Strategie kann ein großer Teil der Patienten einschließlich all derer mit peptischer Ulkuskrankheit zunächst erfolgreich von Allgemeinmedizinern oder Internisten behandelt werden. Jedoch muss man sich im Klaren darüber sein, dass sich ein Teil der Patienten trotz einer erfolgreichen H. pylori-Eradikation erneut mit Beschwerden vorstellen wird. Solche Patienten oder Patienten, bei denen die Be-schwerden oder die Infektion durch eine Eradikationstherapie nicht erfolgreich be-handelt werden konnten, müssen weiter beim Gastroenterologen abgeklärt werden.

Indikationen zur H. pylori-Eradikation (beim Spezialisten)

Patienten mit Oberbauchbeschwerden, die nicht die Kriterien für eine Test-and-Treat-Strategie erfüllen oder mit anderen Verdachtsdiagnosen im oberen Gastrointestinal-trakt, werden beim Spezialisten (Gastroenterologe, endoskopierender Internist) einer endoskopischen Abklärung unterzogen. Die Indikation zur H. pylori-Eradikation er-folgt abhängig von der Diagnose. Entsprechend der großteils evidenzbasierten Kennt-nis in der letzten Maastricht-Konsensuskonferenz [33] werden aktualisiert folgende Indikationen für eine Eradikationstherapie empfohlen (Tab. 3, Tab. 4):

P Test-and-treat-Strategie bei Dyspepsie ohne „Alarmsymptome“.

P Indikation zur H. pylori-Eradikation abhängig von der Diagnose.

Tab. 3Eine H. pylori-Eradikation ist dringend empfohlen

• bei Patienten mit peptischen Ulzera• bei MALT-Lymphom des Magens• bei atrophischer Gastritis• nach Resektion eines Magenkarzinoms• bei Angehörigen ersten Grades von Patienten mit Magenkarzinom• auf Patientenwunsch nach Aufklärung über individualisierte Risiko-Nutzen-

Analyse zur Eradikationstherapie

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Peptische Ulkuskrankheit: Bei Patienten mit einer H. pylori-assoziierten peptischen Ulkuskrankheit mit und ohne Komplikationen sollte immer eine Eradikationstherapie durchgeführt werden. Hierbei ist es nicht relevant, ob aktuell Ulzera nachweisbar oder diese bereits abgeheilt sind. Durch die Eradikationstherapie wird die mit der H. pylori assoziierte Gastritis geheilt und Rezidiven mit Ulzera und deren Komplikati-onen vorgebeugt [3, 36]. MALT-Lymphom: Bei Patienten mit MALT-Lymphomen des Magens trifft die H. pylori-Eradikationstherapie den primären Trigger für die Proliferation der Lymphomzellen. Für das niedrigmaligne MALT-Lymphom ist inzwischen die H. pylori-Eradikation die Therapie der Wahl. Durch die Eradikationstherapie können etwa 80% der MALT- Lymphompatienten geheilt werden [37]. Funktionelle Dyspepsie: Bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie führt eine H. pylori-Eradikation bei einem kleinen Anteil zu einer andauernden Symptomver-besserung. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass �� Monate nach einer Eradikationstherapie �0% [38] mehr Patienten beschwerdefrei waren als in der Plaze-bokontrolle. Andere Therapien der funktionellen Dyspepsie, einschließlich der Dauer-therapie mit Säureblockern oder antinociceptiven Medikamenten, erreichen ebenfalls nur ein Ansprechen von etwa �0% gegenüber Plazebo-behandelten Patienten [34]. Vorteil der H. pylori-Eradikation gegenüber den anderen Therapieformen ist, dass durch die Eradikationstherapie auch der entscheidende Risikofaktor für die Entste-hung von peptischen Ulzera, der atrophischen Gastritis und des Magenkarzinoms be-seitigt wird. Eine Eradikationstherapie wird deshalb bei der funktionellen Dyspepsie als erster Schritt empfohlen.H. pylori und NSAR/ASS: H. pylori und NSAR/ASS sind unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung der peptischen Ulkuskrankheit oder Ulkusblutungen, aber mit sich verstärkendem Risiko, wenn sie gemeinsam vorkommen [39]. Eine H. pylori-Eradikati-on vor einer Therapie mit NSAR oder ASS reduziert das Risiko für die Entstehung von peptischen Ulzera oder dyspeptischen Beschwerden [40] und ist deshalb sinnvoll. Al-lerdings kann die Eradikationstherapie nicht die Heilung von gastralen oder duode-nalen Ulzera bei Patienten beschleunigen, die eine Therapie mit Säueblockern erhal-ten, wenn diese weiter NSAR einnehmen. Bei Patienten, die Ulzera unter einer niedrig dosierten ASS-Therapie entwickeln, wird eine H. pylori-Testung empfohlen. Bei Hoch-risikopatienten ist allerdings die H. pylori-Eradikation allein nicht ausreichend, um wiederholte Ulkusblutungen zu verhindern. Für diese Patienten ist eine Dauerthera-pie mit PPI zusätzlich angezeigt. H. pylori und GERD: H. pylori hat keinen relevanten Effekt auf den Verlauf der GERD. Patienten, die eine Langzeittherapie mit PPI brauchen, sollen einer Eradikationsthera-pie zugeführt werden [33]. H. pylori und extraalimentäre Erkrankungen: H. pylori kann zur Aktivierung von Thrombozyten beitragen. Es gibt daher einen möglichen Kausalzusammenhang mit der Entstehung der idiopathischen Thrombozytopenie [4�]. Mehrere Studien konnten zeigen, dass es durch eine H. pylori-Eradikation zu einer signifikanten Reduktion der Thrombozytenaktivierung kommt. Bei einem Teil der Patienten mit idiopathischer Thrombozytopenie kommt es nach einer Eradikationstherapie zu einem signifikanten Anstieg der Thrombozytenzahlen [4�, 43]. Eine Eradikationstherapie wird deshalb empfohlen. Eine weitere Indikation stellt ein nicht erklärbarer Eisenmangel dar. Bei H. pylori-positiven Kindern und Erwachsenen mit Eisenmangelanämie unklarer Ursa-che kann mittels der Eradikation die durch den Keim gestörte Eisenresorption wieder

Tab. 4Eine H. pylori-Eradikation ist sinnvoll

• bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie• vor einer Dauertherapie mit ASS oder NSAR• bei Patienten mit Komplikationen (Blutung oder Ulzera) unter einer

Dauertherapie mit ASS oder NSAR• bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) unter Dauer-

therapie mit PPI• bei Patienten mit idiopathischer Thrombozytopenie• bei Patienten mit Eisenmangelanämie nach Ausschluss anderer Ursachen

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normalisiert werden [44, 45]. Viele weitere Zusammenhänge zwischen verschiedenen Erkrankungen und der H. pylori-Infektion wurden in den letzten Jahren in unkontrol-lierten klinischen Studien beschrieben, haben jedoch nicht den Grad ausreichender wissenschaftlicher Evidenz erreicht. Eine Empfehlung zur Eradikation kann deshalb hier nicht abgeleitet werden [33]. Magenkarzinomprävention: Obwohl H. pylori seit �994 von der WHO zum defini-tiven Karzinogen erklärt wurde, kann derzeit eine generelle Empfehlung zur H. pylori-Eradikation mit dem Ziel der Prävention der Karzinomentstehung noch nicht ausge-sprochen werden. Es gilt Risiken und Nutzen einer Eradikationstherapie gegeneinander abzuwägen. Auch gesundheitsökonomische Aspekte sind zu berücksichtigen. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand wird maximal etwa �% aller Menschen, die mit Helico-bacter infiziert sind, ein Magenkarzinom entwickeln. Würde jede H. pylori-Infektion zur Vorbeugung von Magenkarzinomen behandelt, müssten folglich �00 Patienten therapiert werden, um ein Karzinom zu verhindern. Die Evidenz, dass die H. pylori- Infektion der Hauptrisikofaktor in der Pathogenese des Magenkarzinoms ist, ist in den letzten Jahren enorm angewachsen. Neben epidemiologischen, histomorpholo-gischen, biologischen und molekulargenetischen Hinweisen konnte in einzelnen kli-nischen Studien gezeigt werden, dass durch H. pylori-Eradikation die Entstehung des Magenkarzinoms verhindert werden kann [46]. Neben dem Risiko der Karzinomentstehung ist die atrophische Gastritis auch mit einer Vitamin-B��-Mangelanämie (perniziöse Anämie) und vom Grad der Atrophie ab-hängig mit erhöhten Homocysteinspiegeln assoziiert. Die H. pylori-Eradikation ist bei Nachweis einer atrophischen Gastritis immer indiziert. Bei Patienten nach Resektion eines Magenkarzinoms sollte ebenfalls eine Eradikation erfolgen. Auch Verwandte ersten Grades eines an Magenkarzinom erkrankten Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Magenkarzinoms und sollten einer H. pylori-Eradikationstherapie zugeführt werden.

Therapie der H. pylori-Infektion

Die Behandlung der H. pylori-Infektion erfolgt heute primär durch eine sogenannte Dreifachtherapie, die aus einem potenten Säuresekretionshemmer (PPI) und � Antibi-otika in der bevorzugten Kombination von Clarithromycin mit Amoxcillin oder von Clarithromycin mit Metronidazol besteht. Die Therapiedauer ist bei Erstanwendung dieser Behandlung in der Regel 7 Tage. Die Kombination von Säurehemmung und Antibiotika beruht auf der Notwendigkeit, den pH-Wert über 5 anzuheben, um die Bioverfügbarkeit der Antibiotika (Clarithromycin und Amoxicillin) zu gewährleisten [47]. Die Säuresuppression führt außerdem zu einer erhöhten lokalen Konzentration der Antibiotika, u. a. durch die Reduktion des sezernierten Magensaftvolumens. Zwar haben PPI in vivo als Monotherapie und in der üblicherweise eingesetzten Dosis keine direkte Wirkung auf den Keim, allerdings verfügen PPI in vitro bei entsprechender Kon-zentration über einen direkten bakteriziden Effekt, sodass ein direkter Synergismus mit den Antibiotika auch in vivo nicht auszuschließen ist. Bei adäquater Anwendung der Therapie erlaubt die derzeitige Dreifachtherapie, einen Behandlungserfolg bei etwa 90% der infizierten Patienten zu erzielen [47]. Die wichtigsten Gründe für ein Therapieversagen liegen zum einen in der ungenügenden Compliance der Patienten und zum anderen in der Antibiotika-Resistenz. Für die ungenügende Compliance sind unerwünschte Nebenwirkungen der Antibiotika und eine unzureichende Aufklärung der Patienten die wesentlichen Gründe. Die Verfügbarkeit von speziellen Kombinati-onspackungen kann dem Problem der Compliance Abhilfe leisten. Die Aufklärung über mögliche unerwünschte Nebenwirkungen ist ebenfalls eine wichtige Maßnah-me, damit der Patient nicht frühzeitig von selbst die Behandlung beendet. Bei den Nebenwirkungen muss auf die Amoxicillin-assoziierte Diarrhö hingewiesen werden. Nur in seltenen Fällen mit schweren Diarrhöen sollte eine Abklärung auf eine pseu-domembranöse Colitis erfolgen. Bei Metronidazol und Makroliden treten in erster Li-nie Geschmacksstörungen auf, die allerdings nach Absetzen der Therapie auch rasch wieder abklingen. Auf Alkohol muss bei Einnahme von Metronidazol wegen des be-kannten „Antabuse“-Effekts komplett verzichtet werden. Allergien können prinzipiell bei allen verwendeten Antibiotika beobachtet werden, am häufigsten sind sie jedoch bei Amoxicillin.

P Behandlung der H. pylori-Infektion durch Dreifachtherapie: Protonen-pumpeninhibitor plus 2 Antibiotika.

5�

Die Antibiotika-Resistenz ist die wichtigste Ursache für das Therapieversagen. Aus die-sem Grund ist es notwendig, dass man für die Empfehlung der Primärtherapie Kennt-nis zur primären Resistenzlage in den verschiedenen Regionen hat. In Deutschland liegt die Clarithromycin-Resistenz beim Erwachsenen bei etwa 4% [48, 49]. Aus die-sem Grund ist die Kombination von PPI in Standarddosis � x täglich, Clarithromycin � x 500 mg und Amoxicillin � x �000 mg pro Tag als Primärtherapie empfohlen. Trotz der relativ hohen Metronidazol-Resistenz, die bei etwa 30% liegt, kann auch die Kom-bination PPI in Standarddosis � x täglich, Clarithromycin � x 500 mg und Metronidazol � x 400 mg pro Tag weiter als Erstlinienoption mitgeführt werden, da durch den Syner-gismus der Substanzen trotz dieser Resistenzlage ebenfalls noch ein Behandlungs-erfolg von nahezu 90% erwartet werden kann.

Andere mögliche negative Einflüsse auf den Therapieerfolg haben das Ausmaß der Metabolisierung von PPI durch das polymorphe Enzym Cytochrom P450 �C�9 bei Pa-tienten. Sogenannte rasche Metabolisierer haben einen geringeren säurehemmenden Effekt des PPI, und dies führt zu einem schlechteren Eradikationserfolg [47].Patienten im höheren Alter und bei eingeschränkter Nierenfunktion haben bei glei-cher Dosierung höhere Serumspiegel, was wiederum zu einer Verstärkung des Effekts dieser Medikamente führt. Ein weiterer wichtiger Faktor für den Behandlungserfolg ist auch die mit der H. pylori-Infektion assoziierte Krankheitsmanifestation. So sprechen Patienten mit einer funktionellen Dyspepsie schlechter auf die Behandlung an als Pa-tienten mit einer Ulkuserkrankung oder Patienten mit einem MALT-Lymphom [50]. Auch Virulenzfaktoren des Keims, wie das CagA spielen im Eradikationsergebnis eine gewisse Rolle. So ist gezeigt worden, dass insbesondere bei der früher häufig verwen-deten Zweifachtherapie CagA-negative Stämme schwieriger zu therapieren sind [50].

Bei einem Therapieversagen wird eine �-wöchige Vierfachtherapie (PPI-Bismut-Tetra-cyclin-Metronidazol) empfohlen. Eine weitere Therapie bei erneutem Versagen sollte jedoch obligat resistenzgesteuert erfolgen (Anzüchtung vor Ort oder Versand in ein Speziallabor via Portagerm-Transportmedium). Falls keine Makrolid-Resistenz vorliegt, kann nach erfolgloser Vorbehandlung ggf. erneut mit PPI-Amoxicillin-Clarithromycin therapiert werden. Dann wird allerdings eine längere Therapiedauer von �0–�4 Tagen empfohlen. Alternativ kann eine PPI-Amoxicillin-Hochdosiskombination (PPI in 3 x täg-lich doppelter Standarddosis, Amoxicillin 3 x � g) � Wochen lang oder eine PPI-Amoxi-cillin-Rifabutin-Kombination für �–� zwei Wochen ins Auge gefasst werden. Die Er-folgsraten liegen um 70–80%. In Deutschland nicht verfügbar ist eine wirksame Kombination mit PPI-Bismut-Tetracyclin-Furazolidon. Das letzt genannte Antibiotikum muss über die internationale Apotheke bezogen werden. PPI-Amoxicillin-Levofloxa-cin wurde noch nicht in großem Umfang getestet, kann aber ebenso erwogen wer-den [50]. Zu beachten ist auch hier eine stetige Zunahme der Fluorchinolon-Resistenz (aktuell etwa �0%). Alle Drittlinientherapien (d. h. nach zweimaligem Versagen) sollten nach Möglichkeit dem Spezialisten überlassen bleiben, um unnötige weitere Fehl-therapien zu vermeiden.

Die Behandlung der H. pylori-Infektion gestaltet sich unabhängig von dem assoziier-ten Krankheitsbild. Das unkomplizierte Ulcus duodeni bedarf deshalb ebenfalls nur einer 7-tägigen Therapie mit dem Eradikationsschema und keiner darüber hinausge-henden Weiterbehandlung mit einem PPI. Im Gegensatz dazu ist die Weiterführung einer PPI-Therapie bei einem Ulcus ventriculi über die 7 Tage hinaus empfohlen, weil die Abheilung des Geschwürs sich andernfalls verzögert. Beim MALT-Lymphom ist eine über die Eradikationstherapie hinausgehende Begleittherapie nicht erforderlich.

Der Eradikationserfolg soll in jedem Fall frühestens 4 Wochen nach Beendigung der Eradikationstherapie durch eine adäquate Diagnostik mittels Atemtest oder Stuhlan-tigentest überprüft werden. Nur beim Magenulkus und MALT-Lymphom im Frühstadi-um müssen endoskopische Kontrolluntersuchungen im Follow-up der Patienten miteingesetzt werden, da es neben der erfolgreichen Eradikation auch zu prüfen gilt, ob neoplastische Veränderungen vorliegen.

P Bei adäquater Therapie Behand-lungserfolg in etwa 90%. Antibiotika-Resistenz ist wichtigste Ursache für Therapieversagen.

P Nach Therapieversagen Vierfachtherapie anwenden.

P Behandlung der H. pylori-Infektion unabhängig von dem assoziierten Krankheitsbild.

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Fragen zur Helicobacter pylori-InfektionFrage 1:Wie kann man sich mit Helicobacter pylori infizieren?

w Durch Kontakt von Mensch zu Menschw Durch ungekochtes Wasserw Oral-oralw Fäkal-oralw A, c und d sind richtig

Frage 2:Welches ist die Hauptansteckungsquelle für die H. pylori-Infektion?

w Toilettew Kontaminierte Nahrungw Geschwisterw Mutterw Lebenspartner

Frage 3:Welcher Virulenzfaktor von H. pylori ist am meisten für eine verstärkte Entzündungsreaktion in der Magenschleimhaut verantwortlich?

w Flagellenw VacAw CagA-Pathogenitätsinselw Lewis-Antigenew Urease

Frage 4:Welcher der Wirtsfaktoren ist am wichtigsten für die Ausprägung einer Korpusatrophie und Hypochlorhydrie?

w Blutgruppenantigenew IL-�β-Polymorphismusw Hypergastrinämiew TNFα-Polymorphismusw B und d sind am wichtigsten

Frage 5:Welche Methode ist am geeignetsten eine H. pylori-Infektion nicht-invasiv nachzuweisen?

w Stuhlantigentestw H. pylori-Antikörpernachweis im Serumw Antikörpernachweis im Speichelw �3C-Harnstoff-Atemtestw A und d sind gleichwertig

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

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Frage 6:Welches diagnostische Nachweisverfahren verfügt über die höchste Spezifität?

w Histologiew Ureaseschnelltestw �3C-Harnstoff-Atemtestw Antikörpernachweisw Kulturelle Anzüchtung des Keims

Frage 7:Für welchen der folgenden Zusammenhänge haben Warren und Marshall den Nobelpreis erhalten?

w H. pylori als wichtigste Ursache für die peptische Ulkuskrankheitw H. pylori als wichtigster Risikofaktor für das Magenkarzinomw H. pylori als Ursache dyspeptischer Beschwerdenw H. pylori und Urtikariaw H. pylori und systemische Erkrankungen

Frage 8:Welche Indikation zur H. pylori-Eradikation stimmt nicht?

w Peptische Ulkuskrankheitw Funktionelle Dyspepsiew Immunthrombozytopenische Purpuraw Chronisch koronare Herzerkrankungw Prävention des Magenkarzinoms

Frage 9:Was ist falsch im Zusammenhang zwischen der H. pylori-Infektion und der Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Aspirin (ASS)?

w Vor Einnahme von NSAR kann die H. pylori-Eradikation die Entstehung von Ulzera und Ulkuskomplikationen verhindern

w Nach einer stattgehabten Aspirin-induzierten Ulkusblutung kann die H. pylori-Eradikation das Ulkusrezidiv signifikant vermindern

w Das Risiko für eine Ulkusblutung ist bei Vorliegen einer H. pylori-Infektion und der gleichzeitigen Einnahme von NSAR und Aspirin signifikant erhöht

w Nach einer NSAR-induzierten Ulkusblutung genügt die H. pylori-Eradikation, um ein erneutes Blutungsrezidiv zu verhindern

w Patienten mit einem Risikoprofil für die Entwicklung eines Ulkus sollten eine Eradikationstherapie und PPI-Magenschutztherapie erhalten

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

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Frage 10:Ab wann ist es zwingend, eine Resistenzbestimmung vor Einleitung einer H. pylori-Therapie durchzuführen?

w Vor Beginn jeder Therapiew Nach Versagen der Erstlinientherapiew Nach zweimaligem Versagen einer Eradikationstherapiew Wenn in der Anamnese die Einnahme von Antibiotika aus anderen

Gründen bekannt istw Wenn zusätzlich NSAR oder blutdrucksenkende Mittel einge-

nommen werden

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt