Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem InfektDr. med. Roland Widmer, Präklinik, Klinikum Bogenhausen

Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

Grund der Vorstellung

Seit 2 Monaten Singultus, seit einer Woche zunehmende Dyspnoe, massive Verschlechterung 2 Stunden vor Aufnahme. Husten mit putridem Auswurf.

Am Vortag Punktion durch Hausarzt im Bereich der rechten Clavicula, hier Schwellung und Rötung

Vorgeschichte

Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (Plattenepithelkarzinom) rechts mit Pneumonektomie und Bestrahlung 2002, seither keinerlei Anhalt für Rezidiv.

Prostatakarzinom unter hormonablativer Therapie

Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

Körperlicher Untersuchungsbefund

Tachypnoischer 75-jähriger Patient in erheblich reduziertem AZ, über der linken Lunge grobblasige RG‘s, rechts kein Atemgeräusch nach Pneumonektomie

Cor & Abdomen, Nierenlager, Integument unauffällig

Rötung und Schwellung unterhalb der rechten Clavicula

Vitalparameter

Vitalparameter: RR 140/80 mmHg, Puls 110/min, AF 22/min, Temperatur 36,0°C, Sättigung 99% unter 12 l O2/min.

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Labor

Blutgase (unter 12 l O2 /min): pH 7,37, pCO2 41,8, pO2 244 mmHg, Bicarbonat 24mmol/l, BE -1, Lactat 0,8 mmol/l

Leuko 25/nl, Neutrophile 95%, CRP 357 mg/l, Hb 10,2 g/gl, Thrombos 790/nl, Quick 68% ansonsten unauffällig.

U-Status: pH6, Leukos -, Nitrit -, Erys -, Glucose -

Röntgen-Thorax (Liegendaufnahme)

Vorbekannte Totalverschattung der rechten Lunge nach Pneumonektomie, Minderbelüftung links, kein Infiltrat. Sonographisch schmaler Pleuraerguß links.

Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

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Punktion des Pleuraergusses linksKlarer Erguß, pH 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ

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Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

Punktion des Pleuraergusses links

Klarer Erguß, pH 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ

Punktion der Pneumonektomiehöhle rechts

Putrides Sekret, pH 6,16, Zellen nicht bestimmt, LDH 24000 U/l, grampositive Haufenkokken

Mikrobiologie: Staphylokokkus aureus (Wildtyp)

Blutkultur

Staphylokokkus aureus (Wildtyp)

Diagnose

Sepsis bei Empyem der Pneumonektomiehöhle rechts durch Staph. aureus

Phlegmone der Thoraxwand rechts infraclavikulär: „empyema necessitatis“

Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

Ersttherapie in der Präklinik

Anlage einer großlumigen Pleuradrainage und Entleerung der Höhle

Antibiose zunächst Piperazillin/Tazobactam und Clarithromycin (noch in Unkenntnis des Keimes), Volumen

Wegen fulminanter Verschlechterung Intubation/Katecholamine

Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt

Weiterer Verlauf

Intensivtherapie über 4 Wochen mit mehreren Extubationen und Reintubationen.

Antibiose mit Piperazillin/Tazobactam, Moxifloxazin, Clindamycin

Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) mit Entfernung von Fibrinbelägen

Komplikationen: Nierenversagen, HIT II

schließlich Entscheidung des Patienten gegen eine weitere Intensivtherapie und Verlegung auf Normalstation mit Änderung des Therapiezieles in eine palliative Behandlung

10 Tage nach Verlegung Exitus letalis

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Take home message

Empyeme von Pneumonektomiehöhlen sind selten (5% aller Pneumonektomien)

meistens treten Empyeme von Pneumonektomiehöhlen innerhalb von 3 Monaten nach Pneumonektomie auf, meist durch Bronchusstumpfinsuffizienz

Ein verzögertes Postpneumonektomieempyem (> 3 Monate) ist noch seltener und entsteht meist hämatogen

diagnostische Hinweise

„empyema necessitatis“

fehlende Mediastinalverlagerung zur Pneumonektomieseite

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CT-Topogramm vor 1 Jahr aktuelles CT-Topogramm

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Thorax CT vor 1 Jahr aktuelles Thorax-CT