Fallvorstellung

Endokarditis

Deutsches Herzzentrum München

Dr. Klaus Tiroch

Patient am 06.11.01 vom KH Wasserburg:

•59 jähriger Mann•seit 3 Wochen

•Fieber•Müdigkeit •Nachtschweiß•Gewichtsverlust 10 kg wegen Appettitlosigkeit•keine Splenomegalie•Hausarzt hat ein neues Herzgeräusch festgestellt•vorher rez. HNO Infekte (USA Aufenthaltes)•im KH Wasserburg Blutkultur Streptococcus sanguis•Therapie: Penicillin 10 Mega und Gentamycin 250 mg 1-1-1 i.v.

Patient:

•3/6 spindelförmiges Sofortdiastolikum über dem Aorteareal mit Fortleitung in die Karotiden•keine Roth spots •Leukozyten 12.4 Mill/ml•CRP 172 mg/l•keine Splinter Blutungen•keine Osler Knoten•kein Wasserhammerpuls, Blutdruck 135/61 mmHg•kein Musset Kopfnicken•Echo am 06.11.01: Darstellung einer endokarditischen Aortenklappe mit Vegetationen ventrikelwärts, verbunden mit einer Aorteninsuffizienz Grad III•HK am 06.11.01: Aorteninsuffizienz Grad III•TEE am 07.11.01: Bestätigung des Befundes

Infective Endocarditis in Adults

The New England Journal of Medicine 2001; Vol. 345, No 18: P. 1318-1330

Calderwood et. al.

Die typische Lesion, die Vegetation, besteht aus einer Ansammlung von Thrombozyten, Fibrin, Microorganismen und Entzündungszellen

Meistens ist die Klappen des linken Herzens betroffen, aber v.a. bei i.v. Drogenabhängigen können auch die Klappen des linken Herzens betroffen sein

Es betrifft meistens die Herzklappen, aber auch ein Septumdefekt, die Chordae tendineae oder das mural Endocardium können in Mitleidenschaft gezogen werden.

Eine erhöhte Inzidenz der Endokarditis findet man bei mangelhafter Zahnhygene, Langzeithämodialye, Diabetes mellitus sowie Infection mit dem Humanen Immunodefizienz Virus (HIV)

Jährliche Inzidenz der community-acquired Nativklappen-Endokarditis in den neuesten Studien •1.7 to 6.2 Fälle auf 100,000 Person-Jahre •bei i.v. Drogen etwa 150 to 2000 auf 100,000 Personen-Jahre •mittlere Männer:Frauen Ratio, 1.7:1

Unterteilung in akute und subakute-chronische Verläufe.

Das mittlere Alter der Patienten ist angestiegen •von 30 to 40 Jahren während der preantibiotischen Ära •auf 47 to 69 Jahre heutzutage

Kardiovasculäre Faktoren, die zu einer infectiösen Endocarditis prädisponieren, sind •Mitralklappenprolaps 100 auf 100.000 P.-J•Rheumatische Herzerkrankung •Kunstklappe (kumulatives Risiko 1 Prozent nach 12 Monaten und 2 bis 3 Prozent nach 60 Monaten nach dem chirurgischen Eingriff; Kunstklappen mehr als Bioklappen)

Nosokomiale Infektionen machen 7% bis 29% der Fälle aus

5 bis 7 % der Endokarditispatienten haben sterile Blutkulturen

Komplikationen:

•Klappeninsuffizienz•Thrombembolien sowie infektiöse Embolie (z.B. ins ZNS)•Hirn oder Milzabszeß•Herzinsuffizienz•Rhythmusstörungen (v.a. Leitungsblock)•Pericarditis mit Hämoperikard oder Perikarderguß•Fistel innerhalb des Herzenz

Therapie:

•antibiotisch•Antikoagulantien/Thrombozytenaggregationshemmer sind kontraindiziert wegen Erhöhung des Risikos einer intrazerebralen Blutung

•außer bei Kunstklappen Weiterführung der Markumarisierung; Absetzten bei Hirnsymptomatik

•Chirurgischer Klappenersatz vor kardialer Dekompensation

•Mortalität wird von 56% bis 86% auf 11% bis 35% gesenkt (Griffin; Mills; Croft; Richardson)

Mortalität:

•abhängig von Microorganismus, Klappenbefall, Zeitverlauf sowie Grunderkrankungen

•4% bis 16% für vergrünende Streptococcen•15% bis 25% für Strep. Bovis•25% bis 47% für Staph. Aureus•5% bis 37% für Q Fieber•etwa 50% für Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter oder Pilze•im Mittel 20% bis 25% bei Klappen des li. Herzen•im Mittel 10% bei Klappen des rechten Herzen

Rezidive:

•meistens innerhalb von 2 Monaten •etwa 2% bei unkomplizierter Endokarditis•8% bis 20% bei Endokarditis durch Enterokokken•10% bis 15% bei Kunstklappen