Fallvorstellungen Medical RetinaSAoO 2019

Dr. med. Christine Schäfer

Fall 1, 17 jährige Patientin

A Patientin kommt zur Routinekontrolle

B Patientin kommt zur Kontrolle bei Diabetes

C Patientin kommt zur Kontrolle nach NH-OP

D Patientin kommt zur Kontrolle nach Sportunfall

E Patientin kommt zur Kontrolle nach Herpes Zoster-Infektion

Warum kommt die Patientin zur Kontrolle?

Gleichentags beim Handball mit Wucht Arm/Ellbogen gegen rechtes Auge bekommen

Subjektiv „gräulicher“ Schatten im Gesichtsfeld, leichte Visusminderung, kaum Schmerzen

Bisher blande Augenanamnese, gesund

Anamnese

OD OS

Visus cc 0.3 1.0

IOD mmHg 16 14

VAA VK +ansonsten regelrecht, Lens klar

FD Berlin ÖdemBlutungenansonsten regelrecht, Netzhautanlage

Befund

Fundus

OCT

Lokale TherapieOD 3x Pred forte AT, 3x Nevanac AT

Systemische Therapie100mg Pednisolon für 3 Tage, ausschleichende DosierungMagenschutz

Verlaufskontrolle in 1 Tag

Procedere

OCT Verlauf 1 Tag später

OCT Verlauf 5 Tage später

OCT Verlauf 2.5 Wochen später

OCT Verlauf 5 Wochen später

OCT Verlauf

1. Tag

2. Tag

5. Tag

Nach 2.5 Wochen

Nach 5 Wochen

Visus cc 0.3

Visus cc 0.3

Visus cc 0.1

Visus cc 0.5

Visus cc 1.0

FD klinischer Verlauf, 2. Tag, nach 2.5 Wochen

Gesichtsfeld

Stumpfes Bulbustrauma durch Tennisbälle, Schneebälle, Sektkorken, Faustschläge, Finger, Tischkanten usw.

Unterschiedliche Verletzungen abhängig von einwirkender Gewalt und Zustand des Auges vor der Verletzung

Viele der Verletzungsfolgen können auch ohne okuläre Traumata auftreten und bedürfen dann teils andersartiger Therapie

Contusio bulbi

HyposphagmaRuptur BindehautgefässSchwere Verletzungen: Skleraruptur,Fremdkörperverletzung, fortgeleitet von Orbitahämatom

BindehautchemosisMögliche Manifestation von schwerer Verletzung: intraokulärer

Fremdkörper, Bulbusruptur, Orbitafraktur

HornhautödemVerletzung von Descemet-Membran und/oder Endothel

Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte)

SklerarupturDirekt am Ort der Gewalteinwirkung oder gegenüberAn Prädispositionsstellen: zwischen Äquator und geraden

Augenmuskeln, am Limbus, im Bereich von N. opticus, im Bereich alter OP-Zugänge

HyphämaRuptur von Iris- und/oder Ziliarkörpergefässen

Iridodialyse, Pupilloplegie

Linsendislokation, traumatische Cataract

Contusio bulbi (vordere Augenabschnitte)

GlaskörperblutungBulbusruptur, Ruptur von ziliaren, chorioidalen oder retinalen Gefässen

Netzhautrisse, Netzhautablösung

Netzhautblutung, NetzhautödemIsolierte Blutungen (präretinale, intraretinal, subretinal), Berlin Ödem

(Schwellung der NH-Schichten)Sekundärreaktionen: zystoides Makulaödem, Makulaforamen,

epiretinale Gliose, Pigmentepithelveränderungen

Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)

Aderhautblutung

SehnervDirektes Trauma: Kompression, Verletzung durch Fremdkörper,

Knochenfragmente, Abriss, ÖdemIndirekt durch Beeinflussung der Blutversorgung

Contusio bulbi (hintere Augenabschnitte)

A kein besonderes Risiko

B erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung

C erhöhtes Risiko für eine Glaukom Entwicklung

D erhöhtes Risiko für eine Netzhautablösung

E erhöhtes Risiko für Cataract, Glaukom und Netzhautablösung

Welches Risiko besteht bei schwerer Contusio bulbi im Verlauf?

Visusbeeinträchtigung abhängig von Schwere und Lokalisation der Verletzung

Erforderliche Kontrolle von Visus, IOD, VAA, FD, Ausschluss von Bulbusberstung

Notwendige Kontrollen im Verlauf wegen erhöhtem Risiko für Cataract, Glaukom, Netzhautkomplikationen

Take Home Message Contusio bulbi

2014 Vorstellung bei subjektiv seit einigen Wochen zunehmenden Schatten am rechten Auge, Visus subjektiv stabil. Nimmt nur Befeuchtung.

Bisher blande Augenanamnese, beginnende Cataract.

Arterielle Hypertonie behandelt.

Fall 2, 82-jährige Patientin

OD OS

Visus cc 0.6 0.8IOD appl 14 14

VAA regelrecht, Cataract

Befunde

A unauffällige Befunde

B V.a. Linsenluxation

C V.a. Glaskörperblutung

D V.a. Netzhautablösung

E V.a. Ziliarkörpermelanom

Verdachtsdiagnose?

OD OS

FD Papille vital, randscharf, Makula zarte Pigmentverschiebungen, Peripherie Netzhautanlage

Befunde

V.a. malignes Ziliarkörpermelanom

Zuweisung zu Tumorzentrum in Lausanne

Dort Bestätigung von Diagnose, Tumor 17.5x15.6 mm, Dicke 7.7 mmStaging T3 N0 M0

4-malige BestrahlungAlle 3 Monate augenärztliche KontrolleAlle 6 Monate allgemeinärztliche Kontrolle

Procedere

Subjektiv gleichbleibender Visus, sehr trockene Augen

Visus cc OD 0.8pIOD OD 10 mmHgVAA

FD OD Tumor regredient, keine Amotio, Tumoroberfläche zystisch

Verlauf 4 Monate nach Bestrahlung

Primärbefund3 Monate nach Bestrahlung

Subjektiv rechts langsam schlechterer Visus, Trockenheit besser

Visus cc OD 0.6pIOD OD 20 mmHgVAA OD OL-Ptose, Cilienverlust medial, deutliche Zunahme von

Cataract und hinterer Schalentrübung, Tumormasse deutlich regredient

FD OD Tumormasse regredient,keine Amotio, Vernarbungen

-> Planung von Cat-OPaWdP erst in 6 Monaten

Verlauf 1 Jahr nach Bestrahlung

Subjektiv weitere Visusminderung, ansonsten keine Beschwerden

Visus cc OD 0.4pIOD OD 30 mmHgVAA OD beginnende Rubeose am Pupillarsaum und im Kammerwinkel,

Tumormasse regredient, Dicke 4.7 mmFD OD klinisch idem

-> keine Fluoreszenzangiographie aufgrund deutlicher hinterer Schalentrübung mgl und sinnvoll

-> Kurzfristige Anti-VEGF-Injektion bei Neovaskularisations-Glaukom-> OD 2x Cosopt AT-> OD Cataract-OP, danach Fluoreszenzangiographie, ggf. ALK

Verlauf 1.5 Jahre nach Bestrahlung

OD Lucentis Injektion off labelOD Cataract OperationLokale Therapie mit Cosopt weiter

IOD OD im Verlauf im Normbereich

Fluoreszenzangiographie: OD periphere NH-Ischämie, Makula ERF-> ALK

Procedere

Fluoreszenzangiographie 1.5 Jahre nach Bestrahlung

Fundusfoto nach 1. Sitzung ALK

Subjektiv stabil

Mehrfache ALK-Ergänzungen

Visus cc OD 0.5IOD OD Normbereich, auch nach Absetzen von CosoptVAA OD regelrecht, keine RubeoseFD OD Tumormasse stabil, NH stabil

Weiterer Verlauf

Fluoreszenzangiographie 3 Jahre nach Bestrahlung

Augenbefunde stabil

Deutliche Verschlechterung von Allgemeinzustand, Rückenschmerzen

Herd in Leber, der von HA beobachtet wurde, grösser, fraglAbsiedlungen

-> weitere Abklärungen geplant

Multiple Metastasen generalisiert, vermutlich des Ziliarkörpermelanoms-> nur palliative Behandlung

3 ¼ Jahre nach Bestrahlung

10% aller Uveamelanome85% Aderhautmelanome -> häufigster maligner intraokulärer Primärtumor

des Erwachsenen, 6-7/1‘000‘000 Einwohner, Männer= Frauen, Erkrankungsgipfel zwischen 50.-60. Lebensjahr, bei jüngeren Patienten häufig aggressiverer Verlauf

Risikofaktoren kaukasische Rasse, blaue Irisfärbung

Wahrscheinlichkeit der Metastasierung und der konsekutiven Mortalität durch klinische, histopathologische und zytogenetischePrognoseparameter beeinflusst; Vorhandensein von chromosomalenAnomalien in Melanomzellen sind grösster Risikofaktor

5 Jahres Mortalität je nach Tumorcharakteristika 10-50%Häufigste Metastasierung in Leber, danach Lunge

Malignes Ziliarkörpermelanom

ProtonenbestrahlungBrachytherapieLokale ResektionEnukleationThermotherapie

-> Therapieentscheid abhängig von Tumorlokalisation, Tumorgrösse, Allgemeinzustand des Patienten

Regelmässige allgemeinmedizinische UntersuchungPalliative Chemo-/Immuntherapie bei Metastasierung

Therapie Ziliarkörpermelanom

Monate bis Jahre nach Bestrahlung durch chronische Gefässwandschädigung

Okklusive Vaskulopathie mit ischämischen Arealen, Mikroaneurysmata, retinalen Blutungen, Netzhautödem, Makulaödem und Exsudaten

Strahlenretinopathie auch ausserhalb von Zentrum des Strahlenfeldes

Strahlenretinopathie auch nach Behandlung nicht ophthalmologischer Tumoren (z.B. perkutane Strahlentherapie bei NNH-Tumoren)

Strahlenretinopathie

A keine besonderen Komplikationen bekannt

B erhöhtes Risiko für eine Strahlenretinopathie

C erhöhtes Risiko für ein Neovaskularisationsglaukom

D erhöhtes Risiko für eine Cataract Entwicklung

E erhöhtes Risiko für NH-Komplikationen, Glaukom und Cataract

Welche mgl. Komplikationen gibt es nach Bestrahlung eines Ziliarkörper Melanoms?

Prognose und Therapie abhängig von Tumorgrösse, Tumorlokalisation, Metastasierung, Allgemeinzustand des Patienten

Notwendige regelmässige augenärztliche UND allgemeinärztliche Kontrollen

Nach Bestrahlung an mögliche Komplikationen denken.

Take Home Message Ziliarkörpermelanom

Besten Dank für die Aufmerksamkeit!

Fallvorstellungen Medical Retina SAoO 2019